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Alteraciones de la articulación temporomandibular

Leidy Johanna Valencia Alzate*
*Estudiante de Fisioterapia octavo semestre
Universidad Santiago de Cali -Colombia

RESUMEN:
La articulación temporomandibular permite movimientos funcionales de la boca necesarios para la alimentación y el habla. Cuando se presenta una disfunción en esta articulación se limita la movilidad de la boca y por ende la funcionalidad de la persona afectada. Las alteraciones más comunes son el síndrome de la articulación temporomandibular, las fracturas, luxaciones/ subluxaciones, bruxismo y artritis, las cuales se caracterizan por producir dolor, inflamación, limitación de la movilidad articular y desequilibrio muscular.

La fisioterapia cumple un papel vital en el tratamiento de estas alteraciones al buscar mantener, optimizar y potencializar el movimiento de la articulación temporomandibular por medio de técnicas para modular el dolor, aumentar la movilidad articular, reequilibrar la fuerza de los músculos, pero principalmente para recuperar la funcionalidad de las personas afectadas optimizando de esta forma su estilo de vida.

PALABRAS CLAVES: Articulación temporomandibular, alteraciones, evaluación, tratamiento, fisioterapia

INTRODUCCIÓN:

El presente articulo es un informe de resultados sobre una investigación realizada acerca de la articulación temporomandibular, la cual es una de las más importantes del cuerpo humano al permitir movimientos funcionales necesarios para la alimentación y el habla.

ANATOMIA

La articulación temporomandibular se encuentra situada entre la mandíbula y el hueso temporal del cráneo.

Mas específicamente esta conformada por la fosa mandibular del hueso temporal (convexa) y el cóndilo mandibular (cóncavo) unidos por el disco articular que favorece la adaptación de estas estructuras. Además están protegidas por la cápsula articular que se describe como laxa y delgada por encima del disco, pero tensa por debajo de este.

La articulación temporomandibular permite movimientos de elevación ( cierre boca),depresión ( apertura boca), propulsión o protrusión ( deslizamiento anterior), retropulsión o retracción ( deslizamiento posterior) y desviación lateral o diducción.

Los principales ligamentos con los que cuenta la articulación son:

Ligamento temporomandibular que se sitúa desde la apófisis cigomática del hueso temporal y tubérculo articular hasta la cara lateral del cuello mandibular Se encarga de limitar el descenso, retropulsión y diducción mandibular, además de reforzar la porción lateral de la cápsula articular.

Ligamento esfenomaxilar que se sitúa desde la espina del hueso esfenoides hasta la língula en la cara lateral de la mandíbula y se encarga de mantener el cóndilo, el disco y el hueso temporal en íntimo contacto, además limita la propulsión excesiva de la mandíbula.

Ligamento estilomaxilarque se sitúa desde la apófisis estiloides del hueso temporal hasta el ángulo de la mandíbula. Se encarga de separar las glandular salivares parótida y submandibular, mantiene el cóndilo, disco y el hueso temporal en contacto.

Los movimientos de la articulación temporomandibular están controlados por músculos, entre los que resaltan:

Músculo masetero que se origina en el arco zigomático y se inserta en la apófisis coronoides de la mandíbula, esta inervado por el nervio trigémino en su rama mandibular. Se encarga de la elevación de la mandíbula y aprieta los dientes.

Músculo temporal que se origina en la fosa temporal y se inserta en la apófisis coronoides y rama anterior de la mandíbula, esta inervado por la división mandibular del nervio trigémino. Se encarga de elevar y retraer la mandíbula al mover el maxilar hacia el mismo lado de la masticación de la comida.

Músculo pterigoideo lateral que se origina en el ala mayor del esfenoides y fosa pterigoidea lateral y se inserta en el cuello del maxilar y cartílago articular, esta inervado por la división mandibular del nervio trigémino; cuando se contrae bilateralmente protruye y deprime la mandíbula, cuando se contrae unilateralmente de forma alternada produce movimientos laterales de mandíbula.

Músculo pterigoideo medial que se origina en la superficie medial de la fosa pterigoidea lateral y tuberosidad del maxilar y se inserta en la superficie medial de la mandíbula, cerca del ángulo; esta inervado por la rama mandibular del nervio trigémino. Ayuda a elevar la mandíbula, si se contrae bilateralmente ayuda a la protrusión, si se contrae unilateralmente protruye el mismo lado, si se contrae alternadamente produce movimientos de trituración al comer.

El músculo digástrico permite el descenso de la mandíbula con ayuda de la gravedad.

Los músculos cervicales están íntimamente relacionados con la articulación temporomandibular de manera funcional.

PROCESO EVALUATIVO CLÍNICO

Observación y screening

Se observa la postura de la columna cervical y de la cara.
Se interroga al paciente acerca del dolor articular.
Se analiza la simetría facial
Se observa la lengua en busca de mordeduras o anormalidades
Se observa la movilidad de la lengua
Se observan los dientes (aparatos ortopédicos, bruxismo, alteraciones)
Se observa oclusión dental enfatizando en la alineación.
Se ausculta la articulación a la apertura y cierre de la boca.
Se observa movilidad de la columna cervical.

Palpación y anatomía superficial

Movilidad: El dedo meñique del examinador con la porción palmar hacia adelante en el meato auditivo externo bilateralmente. Se pide al paciente cerrar la boca y se siente con los dedos la dinámica articular.
Palpación del ligamento temporomandibular
Examen de la simetría mandibular
Examen de la simetría entre las apófisis mastoides
Palpación de hueso hioides mientras el paciente traga en busca de dolor
Palpación y movilización del cartílago tiroides.
Palpación de la columna cervical (óseo-muscular)
Palpación de músculos de la masticación verificando simetría y función
Evaluación de posición de reposo, longitud de frenillo y lengua

Movimientos activos y pasivos

Apertura y cierre de la boca: Este movimiento normalmente es fluido y en la línea media. La apertura midiéndose desde los incisivos del maxilar superior hasta los de la mandíbula debería ser de 35 a 45mm, funcionalmente corresponde a dos o tres articulaciones interfalangicas proximales de los dedos flexionadas dentro de la boca. Al cerrar la boca debería quedar un espacio entre los dientes de 2 a 4 mm.

Desplazamiento lateral de la mandíbula: Se pide al paciente que mueva de un lado a otro la mandíbula, se mide desde un punto fijo entre los maxilares superiores hasta un punto móvil entre los incisivos mandibulares.

Protrusión de la mandíbula: Se pide al paciente que desplace hacia adelante la mandíbula, debe ser realizado con facilidad y debería ser de 5mm midiendo desde los incisivos maxilares como punto fijo, hasta los incisivos mandibulares como punto móvil.

Pruebas Contráctiles

Carga ( mordisco forzado): Consiste en pedir al paciente que muerda con fuerza un objeto blando como por ejemplo algodón, ubicado entre sus dientes posteriores y que mantenga la posición.
Resultado: Aumento de dolor si existe tensión en la cápsula y ligamentos.
Si no aumenta el dolor representa una reducción en la carga del tejido retrodiscal.

Carga ( retracción forzada): El examinador empuja la mandíbula del paciente en dirección posterosuperior, primero en la línea media y después hacia derecha e izquierda.
Resultado: Evalúa el tejido retrodiscal y puede proporcionar falsos negativos si los músculos fuertes de la masticación inhiben el movimiento mandibular.

Pruebas clínicas especiales

Reflejo masetérico: Evalúa la integridad del nervio trigémino.
Método: La boca del paciente relajada y abierta en posición de reposo. El examinador ubica su pulgar en la barbilla del paciente y le da golpecitos con el martillo de reflejos.
Resultado: la respuesta normal consiste en el cierre de la boca del paciente

Prueba de Chvostek: Determina la integridad del nervio facial
Método: El examinador golpea suavemente la glándula parótida.
Resultado: Será positivo si se produce un tic de los músculos faciales.

Pruebas de los músculos de la masticación

Para que estas pruebas sean exitosas se deben seguir ciertos principios:

1-La boca debe estar abierta aproximadamente 1cm.
2- La cabeza debe estar fijada para evitar compensaciones.
3- La fuerza aplicada debe ser gradual
4- Se debe evitar contactar directamente la articulación temporomandibular para que el paciente no confunda el dolor producido por el contacto con el presentado por la patología.

Músculo Temporal: El examinador palpa el recorrido del músculo en la parte lateral de la cabeza y le pide al paciente que eleve y retraiga la mandíbula mientras se le aplica resistencia con un depresor de lengua ubicado entre los dientes. El depresor de lengua se estira luego de terminado el movimiento.

Músculo Masetero: El examinador palpa el recorrido muscular sobre las mejillas y le pide al paciente que cierre su boca mientras se aplica resistencia en la mandíbula con un depresor de lengua.

Músculo Pterigoideo lateral: El examinador palpa el músculo en su sitio de inserción en el cuello del maxilar y se le pide al paciente que protruya y deprima la mandíbula mientras el examinador aplica resistencia en la parte anterior de la barbilla

Músculo Pterigoideo medial: El examinador palpa el músculo por dentro de la boca en el cuello del maxilar; después procede a pedirle al paciente que eleve y protruya la mandíbula mientras aplica resistencia con un depresor de lengua.

Músculo Digástrico y fibras posteriores del músculo Temporal: El examinador pide al paciente que sostenga mientras se le aplica resistencia al maxilar inferior hacia delante desde la superficie lingual de los dientes anteriores inferiores.
Se realiza una coaptivación muscular cuando el digástrico deprime la mandíbula y el temporal la eleva.

Juego articular ( movimientos accesorios)

Distracción: El paciente se encuentra sentado con la espalda y hombros apoyados y la boca ligeramente abierta. El examinador fija la cabeza del paciente con una mano y con el pulgar de la otra mano dentro de la boca sobre los molares inferiores tracciona hacia abajo.
Si existe restricción hay hipomovilidad general.

Deslizamiento anterior: El paciente se encuentra sentado con la espalda y hombros apoyados y la boca ligeramente abierta. El examinador fija la cabeza del paciente con una mano y con la otra agarra el maxilar y lo desplaza hacia delante.
Si existe restricción hay incapacidad de abrir la boca completamente

Deslizamiento lateromedial: El paciente se encuentra en posición supina con la boca ligeramente abierta. El examinador fija con una mano la cabeza del paciente y con el pulgar de la otra dentro de la boca desplaza hacia los lados la mandíbula.

ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

La función de la articulación temporomandibular se ve afectada por patologías ocasionadas por diversas causas entre las cuales resaltan la incongruencia articular que la predispone a desequilibrios y el disbalance muscular.
Entre las alteraciones más comunes encontramos:

  • Síndrome de la articulación temporomandibular
  • Fracturas
  • Luxaciones
  • Bruxismo
  • Artritis

SÍNDROME DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Es un estado doloroso que afecta la articulación temporomandibular encargada de permitir los movimientos de la boca. La enfermedad afecta los músculos que rodean la articulación y los de la columna cervical.
Este síndrome se caracteriza por causar:

Dolor en la musculatura comprometida
Inflamación
Espasmos musculares
Chasquidos al movimiento de la articulación
Sensación de bloqueo
Movimiento limitado

Muchas veces la causa exacta del síndrome no es clara. Las posibles causas incluyen:

Tensión excesiva
Alineación dental defectuosa
Movimiento desequilibrado de la articulación
Posición o desplazamiento anormal de la articulación mandibular o del disco
Inflamación de la articulación
Movimiento excesivo o limitado
Lesiones traumáticas de mandíbula o cara

Los factores predisponentes pueden ser el estrés, hábitos orales inadecuados, el género (femenino), la edad (procesos degenerativos en el adulto mayor)condiciones medicas (fibromialgia, artritis)o dentaduras postizas mal alineadas.

Se puede diagnosticar de diversas formas entre las cuales encontramos:

Examen de los dientes, articulaciones y músculos de la cara y cabeza
Palpación de las articulaciones mandibulares y los músculos de la cara y cabeza
Pruebas de movilidad articular y contractilidad
Radiografías de la articulación mandibular
Artrograma (Radiografía tomada después de inyectar un medio de contraste.
Tomografía computarizada (placas del interior de la articulación mandibular)
Resonancia magnética ( toma imágenes del interior de la articulación mandibular)

El tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular se enfoca en disminuir en dolor e incrementar la movilidad articular.

El tratamiento médico incluye recomendaciones sobre dieta blanda, relajantes musculares, analgésicos no esteroideos, infiltración de medicamentos y antidepresivos si se requieren.
El tratamiento quirúrgico consiste en artroplastia o condilotomia.
El tratamiento odontológico consiste en ortodoncia.
El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como termoterapia, crioterapia, ultrasonido, TENS, entre otros; cinesiterapia activa y pasiva, estiramientos musculares, masajes, higiene postural y técnicas de relajación y control.

FRACTURAS

Solución de continuidad parcial o total de la mandíbula cuando esta se somete a una fuerza superior a la que soportaría
Las zonas de debilidad mandibular son: Cuerpo, ángulos y cuellos condilares.

Se caracteriza por presencia de:

Dolor
Hematoma
Inflamación
Alteración de la sensibilidad
Crepitación
Deformidad
Impotencia funcional

El tratamiento de las fracturas mandibulares se enfoca en estabilizar la estructura y buscar la funcionalidad.

El tratamiento quirúrgico consiste en reducción de los fragmentos con placas, alambres, fijadores intra medulares y fijadores externos.
El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como ultrasonido, crioterapia, termoterapia, cinesiterapia activa y pasiva, higiene postural, estiramientos musculares y reequilibrio muscular.

LUXACIÓN / SUBLUXACIÓN

Se pueden encontrar tres situaciones:

Hipermovilidad articular: Al abrir la boca el cóndilo sobrepasa la eminencia y se produce una translocación de la articulación. Se caracteriza por presentar chasquido sin dolor ante el movimiento.

Subluxación: Existe desplazamiento condilar pero persiste el contacto entre las superficies articulares. Se caracteriza por presentar chasquido con dolor ante el movimiento y excesiva apertura oral.

Luxación: Las superficies articulares están separadas completamente. Requiere reducción.
Se caracteriza por presentar dolor sin chasquido ante el movimiento, excesiva apertura oral y bloqueo.

La luxación/ subluxación se puede deber a:

Bruxismo
Hábitos neuróticos
Hábitos laborales inadecuados
Osteoartrosis
Hiperlaxitud ligamentosa
Traumatismos

El tratamiento de la luxación mandibular busca la reducción de las estructuras, disminución del dolor y recuperación de la movilidad.

El tratamiento medico consiste en formular Miorrelajantes y reducir la luxación.
El tratamiento fisioterapéutico consiste en aplicación de modalidades físicas como ultrasonido y termoterapia, masajes, cinesiterapia activa, higiene postural, estiramientos musculares y reequilibrio muscular

BRUXISMO

Es una afección que consiste en hacer rechinar o juntar fuertemente los dientes superiores y los inferiores ejerciendo presión sobre los músculos, los tejidos y otras estructuras que rodean la mandíbula lo cual puede llevar a que se presente:

Dolor en la articulación
Inflamación
Dolor de cabeza
Dolor de oído
Daño en los dientes

El tratamiento busca reducir el dolor, prevenir el daño dental permanente y disminuir este comportamiento al máximo

El tratamiento odontológico consiste en el uso de férulas o placas nocturnas
El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como termoterapia y crioterapia, técnicas de relajación, masajes de los músculos faciales, mandibulares, del cuello y del hombro, estiramientos musculares para equilibrar la acción muscular e higiene postural.

ARTRITIS
Es una enfermedad en la cual se presenta inflamación de las membranas sinoviales de evolución gradual que suele extenderse a las estructuras circundantes
Se caracteriza por presentar:

Dolor y sensibilidad en la mandíbula
Dolor facial
Dolor de cabeza
Hinchazón
Limitación del movimiento

El tratamiento busca reducir la sintomatología y conservar la función al máximo.

El tratamiento medico consiste en formular analgésicos y antiinflamatorios
El tratamiento fisioterapéutico incluye termoterapia, masajes, cinesiterapia activa y pasiva, higiene postural y recomendaciones acerca de la dieta.

CONCLUSIONES

La articulación temporomandibular es incongruente en cuanto a la unión de sus carillas articulares predisponiendo a la irritación de los tejidos que activan el movimiento de la boca, causando disfunción.

Las alteraciones de la articulación temporomandibular pueden deberse a diversas causas entre las que resaltan las lesiones traumáticas, la mala alineación dental y el estrés, por esta razón su tratamiento debe orientarse a la rehabilitación integral de la persona afectada.

Es importante que el tratamiento de las alteraciones de la articulación temporomandibular sea multidisciplinario e incluya principalmente al medico general, medico cirujano si se requiere, odontólogo, fisioterapeuta y psicólogo, para brindar un enfoque integral a la recuperación funcional de la persona afectada.

El tratamiento fisioterapéutico cumple un papel importante en la rehabilitación del paciente con alteraciones de la articulación temporomandibular al enfocar la intervención hacia la funcionalidad, buscando no solo la mejoría, mantenimiento o potenciación de las cualidades físicas necesarias para el movimiento, si no que a su vez aportando a la independencia de la persona optimizando su calidad de vida y permitiéndole participar activamente en la sociedad.

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