eFisioterapia

Eva Compés Molina

Universidad: UEM (2006-2009)

Col. Profesional C.A.Madrid Nº 7792

RESUMEN

Objetivo: realizar una revisión de los trabajos ya existentes que hayan estudiado la efectividad del uso del biofeedback en el tratamiento de la incontinencia urinaria.

Material y método: Se ha realizado una búsqueda sistemática de ensayos clínicos, aleatorizados o no y revisiones sistemáticas anteriores, publicados desde el año 2000 hasta la actualidad. No se han establecido límites en cuanto al tipo de incontinencia pero sí respecto al sexo de los sujetos. En este caso únicamente hemos tenido en cuenta los sujetos de género femenino, por ser más habitual este problema entre ellas. Asimismo queremos reseñar que hemos incluido estudios que probaran la eficacia del biofeedback solo o en comparación con otras terapias. Hemos obtenido los datos de CINHAL, Medline y Cochrane.

Resultados:

Conclusiones: Existen bastantes estudios que comparan el uso del BFB en la rehabilitación del SP, pero muchos de ellos no siguen una sistemática muy exhaustiva y ofrecen pocas evidencias de más efectividad que otras técnicas como el feedback manual del terapeuta. Dentro de estas limitaciones, podemos decir que el BFB mejora la percepción de las pacientes en cuanto a su problema, y objetivamente, es también más efectivo que no hacer ningún tratamiento o que la reeducación muscular del SP sin biofeedback.

ABSTRACT

Objective: To conduct a review of existing work has studied the effectiveness of the use of biofeedback in the treatment of urinary incontinence.

Material and Methods: We conducted a systematic search of clinical trials, randomized or not, and previous systematic reviews published since 2000 until today. There are no established limits on the type of incontinence but about the gender of the subject. In this case we have considered only the female subjects, being most common problem between them. We would also note that we have included studies proving the effectiveness of biofeedback alone or in comparison with other therapies. We obtained data from Medline and Cochrane.

Results: We found a total of 9 studies and 5 revisions of which are selected 6 prospective studies and retrospective and 4 systematic reviews, all published between 2000 and 2010. Among them are a study comparing treatment with biofeedback (BFB) with oxybutin and placebo, 1 which compares with BFB therapy exercises performed by the patient without supervision, 1 which compares the performance of exercises with physiotherapist, 1 which compares with Interferential stimulation by another with the use of vaginal cones, and a final that includes verbal feedback treatment compared with BFB and self-treatment. Regarding the reviews, tell displayed treatments such as bladder retraining classical, placebo, educational interventions, exercise at home, or no intervention in comparison with the BFB associated or not to re-educate the muscles of the SP.

Conclusions: There are several studies comparing the use of biofeedback in the rehabilitation of the SP, but many do not follow a very thorough and little systematic evidence more effectively than other techniques such as hand feedback from the therapist. Activity of these limitations, we can say that the BFB improves the perception of patients regarding their problem and objectively, is also more effective than no treatment or SP muscle re-education without biofeedback.

INTRODUCCIÓN

Se define incontinencia urinaria (IU) como la pérdida involuntaria de orina, que es objetivamente demostrable, con suficiente grado de severidad como para que suponga un problema higiénico o social. Está frecuentemente acompañada de depresión, estigmatización y una percepción de pérdida de calidad de vida por quien la padece.

Sin embargo, una elevada proporción de sujetos que la sufren, no comentan su problema con ningún miembro del colectivo sanitario, puede que por vergüenza o porque desconocen que exista algún tratamiento efectivo (1).

Hay distintos tipos de IU. El más común entre las mujeres es la IU de esfuerzo, con una prevalencia estimada del 8 al 33%. Se define como la “pérdida involuntaria de orina que sucede cuando la presión intravesical excede la presión uretral y no hay actividad del detrusor” (2). La pérdida de orina se origina por un aumento de la P abdominal debida a la risa, la tos, estornudos, etc debido a una incompetencia del esfínter (3).

El segundo tipo más común es la IU de urgencia, que es padecida por el 22% de las mujeres que sufren IU. Es la pérdida involuntaria de orina asociada a un deseo imperioso de orinar que es percibido de forma brusca. Este tipo de IU está asociada a dos posibles disfunciones: hiperactividad del detrusor o hipersensibilidad, que está asociada a una relajación uretral excesiva (1).

Es bastante frecuente que los pacientes presenten la llamada IU mixta, que supone tener una combinación de las dos anteriores.

Un último tipo es la llamada IU por rebosamiento, que se caracteriza por pérdidas de orina con distensión de la vejiga pero sin activación del detrusor. Éste es altamente distensible, pero no contráctil, por lo que la orina es drenada cuando el volumen es elevado (3).

El suelo pélvico (SP) o periné está constituido por una serie de estructuras musculares sobre las cuales se asientan órganos abdominales inferiores tales como parte del intestino grueso, la vejiga o el útero. La debilidad de estos músculos, supone la causa más importante de incontinencia urinaria (IU) de esfuerzo, prolapsos (genitales, rectales o vesicales) y disfunciones sexuales (4).

Un conjunto de mecanismos de control aprendidos y reflejos gobiernan las funciones de almacenamiento y micción. Estos procesos implican actividad eferente y aferente de las ramas simpática y parasimpática del sistema nervioso autónomo. Cuando experimentamos la necesidad de orinar, el circuito simpático y el somático disminuyen su actividad y aumenta la del parasimpático. Esto ocasiona la contracción del detrusor. El cerebro y los centros corticales median en estos procesos periféricos (5).

La debilidad del SP puede deberse a diversas causas:

• En el embarazo, el peso y el efecto relajante de algunas hormonas (relaxina) pueden debilitarlo.
• El parto provoca lesiones músculo-aponeuróticas y neurológicas durante el expulsivo.
• La falta de estrógenos desde la menopausia desencadena la pérdida de tono en la musculatura del SP.
• Intervenciones quirúrgicas sobre el periné o el abdomen.
• Obesidad.
• Estreñimiento.
• Tos crónica.
• Profesiones de riesgo (deportistas, cantantes, músicos de viento,…).
• Desconocimiento o falta de conciencia de la región perineal y de su participación en la fisiología sexual, urológica y digestiva (4).

La estimación de la prevalencia de la IU varía en función de la definición y del método de obtención de datos, pero en general, se puede decir que afecta al 19% de las mujeres de edades comprendidas entre los 19 y 44 años, al 25% de aquellas que están entre los 45 y 65, y al 30% de las mayores de 65 años (6). Es importante remarcar que la IU, en función de la severidad con que se padezca, puede suponer una seria merma en la percepción de la calidad de vida de las pacientes (7,8).

El tratamiento conservador de la incontinencia urinaria es definido como toda terapia que no tiene relación con el tratamiento farmacológico ni quirúrgico. Comprende principalmente las modificaciones de los hábitos de vida y la fisioterapia. Dentro de la fisioterapia, podemos hablar, en genérico, de la reeducación perineal, que comprende programas de fortalecimiento de la pared abdominal y suelo pélvico, asociadas o no a otras técnicas de refuerzo muscular tales como conos vaginales, electroestimulación o el biofeedback (9).

El biofeedback, objeto de nuestro estudio, constituye un medio válido por el cual el paciente mejora la función de su SP. Con el biofeedback los ejercicios musculares del suelo pélvico se realizan asistidos por un equipo más o menos sofisticado que traduce la contracción muscular en una señal gráfica, acústica o ambas, para que el paciente y el fisioterapeuta puedan percibir el trabajo realizado. Las ventajas del biofeedback en rehabilitación perineal son varias:

1. Facilita el aprendizaje porque ayuda al reconocimiento de las estructuras del suelo pélvico, facilitando su aislamiento e integrándolas en los mecanismos conscientes.

2. Posibilita la autoevaluación del trabajo que se realiza.

3. Crea una fuerte motivación en el paciente.

4. Es posible el control por parte del fisioterapeuta del trabajo realizado.

5. Se puede programar un trabajo personalizado de acuerdo a las necesidades del paciente (4).

El biofeedback puede ser utilizado para mantener, fortalecer, dirigir o eliminar una acción o una reacción del organismo (10).

De forma específica, el biofeedback es empleado en la educación vesical como tratamiento de la inestabilidad vesical, de la debilidad del SP, de la enuresis y de las alteraciones funcionales de la micción tales como la disinergia.

Los objetivos del biofeedback son:

• Captar por algún procedimiento la actividad de los esfínteres y del SP y hacerla aparente de algún modo al paciente.
• Ensayar cómo modificar dicha actividad hasta encontrar la respuesta adecuada.
• Repetir los ensayos correctos una y otra vez hasta conseguir automatizarlos.

Antes de iniciar el programa de biofeedback, la paciente recibe una explicación sobre el proceso que motiva sus molestias y sobre el tratamiento al que se la va a someter, lo que cabe esperar del mismo y se pondrá especial énfasis en solicitar su colaboración activa, secreto del éxito de toda técnica de entrenamiento vesical.

Se colocan electrodos de superficie (antes se colocaban electrodos de aguja intrarrectales o intrauretrales pero ya se han quedado obsoletos (11), por ser más cruentos y complejos de colocar) a ambos lados del ano y un tercero en brazo o pierna que hará de toma de tierra. Una vez conectados los electrodos al equipo, se invita a la paciente a que contraiga el periné y, poco a poco, con paciencia y empatía, se le enseña a abandonar la contracción de los rectos abdominales, glúteos, y así todos los músculos agonistas a la pura contracción del SP. Cuando la paciente realiza satisfactoriamente este primer paso, comenzamos a enseñar la relajación, pues en el tratamiento de la IU de esfuerzo es fundamental la contracción perineal, pero en el tratamiento de la inestabilidad vesical o la disinergia es fundamental la relajación del SP. Las sesiones suelen durar unos veinte minutos y se invita a la paciente a practicar en casa diariamente durante quince minutos por la mañana y por la tarde entre sesiones (4).

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática de estudios y revisiones anteriores referidas al uso y efectividad del biofeedback solo o en comparación con otras terapias de la IU. Para este propósito no se tuvo en cuenta el tipo de IU pero sí el sexo de los pacientes, que fueron en todos los casos, mujeres, por ser éstas las que proporcionalmente padecen más este problema. Se localizaron los artículos utilizando las bases de datos CINAHL, Cochrane y Medline, y se dieron como válidos aquellos que estuvieran publicados entre los años 2000 y 2010. Se excluyeron trabajos que no estuviesen en inglés, francés o español y aquellos que no era posible obtener íntegramente de forma gratuita. Se utilizaron las siguientes palabras en inglés:

Biofeedback, urinary incontinenece, treatment y physical therapy.

RESULTADOS

Se han seleccionado un total de 12 trabajos de los 18 identificados en la búsqueda entre 2000 y 2010 en las bases Medline, Cochrane y CINAHL que cumplían los criterios de inclusión, excluyendo aquellos que aparecían repetidos y los que no se consideraron trascendentales o concluyentes para la revisión. De estos 12 artículos, 7 son estudios y 5 revisiones anteriores.

Estudios que comparan no tratamiento con el Biofeedback

Se realizó un estudio aleatorizado con 130 mujeres de una media de 60 años, en el que se hicieron tres grupos: uno recibió tratamiento con ejercicios del suelo pélvico, otro con biofeedback y un tercero no recibió tratamiento alguno. En los dos casos en que se realizó intervención, se observó una reducción estadísticamente significativa de los episodios de incontinencia (11).

Asimismo, encontramos en una revisión que de siete estudios que ponen estos aspectos en comparación, en seis de ellos, la mejora de los síntomas es estadísticamente superior cuando se aplica el BFB (5).

Estudios que comparan el BFB con placebo y oxybutin

En un estudio regido por Berghmans en 2000, se evidencia que el tratamiento con BFB es significativamente más efectivo que el placebo, pero, al encontrar un único estudio, considera que no hay suficiente evidencia científica( 1).

Hallamos tres estudios posteriores (2004) en la revisión de Teunissen, que ponía en comparación el placebo, el oxybutin y el BFB y que concluye que el BFB reduce la IU en un 80.7%, el oxybutin un 68.5% y el placebo el 39.4%. Por tanto, se deduce el BFB como el método más eficaz de los tres (12).

Estudios que comparan el BFB unido la reeducación de músculos del SP (RMSP) y esta última sola.

Encontramos tres estudios que midieran estas diferencias. Uno se ellos tenía como sujetos a niños y concluye que no hay diferencias significativas entre ambos, pero que los dos modifican positivamente la IU (13). En otro de ellos, se observa, después del tratamiento con BFB y RMSP, se consiguen mayores presiones del detrusor, aunque esto no se traduce en una mayor tasa de curación (11). Y un último estudio hallado en una revisión, concluye que el BFB con RMSP mejora pero no resuelve la IU (6).

Estudios que comparan el tratamiento con BFB y la RMSP sin supervisión

En un estudio randomizado y controlado sobre 40 mujeres, de edades no especificadas, con IU de Esfuerzo, se objetivó una disminución de la frecuencia urinaria y una mejora subjetiva de los síntomas en aquellas pertenecientes al grupo sobre el que se hizo terapia con BFB (11).

En otro estudio se crearon dos grupos que recibieron terapia intensiva durante 12 semanas con fisioterapeuta y RMSP y, posteriormente, se las instó a seguir el tratamiento en casa, un grupo con BFB y otro sólo con los ejercicios aprendidos, durante un año. De él se deduce que las mujeres que han usado BFB modificaron la actividad de su SP durante el tratamiento intensivo, y las mujeres del otro grupo, lo hicieron posteriormente (14).

Estudios que comparan BFB y el tratamiento con corrientes interferenciales

Encontramos un estudio que se realizó en 67 mujeres con IU de esfuerzo. A un grupo se le aplicó IF 0-100Hz durante 15 min, tres veces por semana y al otro, se le hacía ejercicios de Kegel con BFB en un periodo exactamente igual. El resultado del estudio evidencia que no existen diferencias en el grado de mejora de la intensidad de la IU, ni en la fuerza muscular ni en la calidad de vida (15).

Estudios que comparan BFB con el uso de conos vaginales

Hallamos un estudio en el que se analizaron 120 mujeres con IU de Esfuerzo. Al grupo de tratamiento con BFB, se pautan dos sesiones de 20 min por semana y una aplicación simultánea de estimulación eléctrica de 35 Hz, y al grupo que fue tratado con conos, se les facilitaron unos conos cerámicos y se les indicó cómo y cuánto usarlos en función de la situación basal del SP de cada mujer. Se evaluaron aspectos tales como pad test, máxima fuerza contráctil y duración y máxima presión de cerrado uretral. Como conclusión tenemos que no existen diferencias significativas entre ambos grupos (16).

Estudios que comparan BFB con feedback verbal y autotratamiento

El objeto de este estudio fueron 474 mujeres mayores de 55 años con IU de Urgencia. Se hicieron 3 grupo: uno con tratamiento en clínica con BFB dirigido por una enfermera y 3 series de 15 ejercicios diarios además de estrategias y cambio de hábitos, el segundo recibió todo lo anterior salvo el BFB y un tercero recibió únicamente una serie de recomendaciones escritas y ejercicios para hacer en casa. Después del tratamiento, el grupo primero obtuvo una disminución en la frecuencia de escapes y subjetivamente, las mujeres, tanto del primer grupo como del segundo, manifestaron una mejora en los resultados y una satisfacción respecto a sus progresos mayor que las del tercer grupo (17).

DISCUSION

Esta revisión bibliográfica se encuentra limitada en varios aspectos. Uno de ellos es que no hemos hecho distinciones entre los resultados dependiendo de los distintos tipos de IU lo cual hace más inespecíficos los datos obtenidos. Además, algunos de los estudios tienen un número limitado de participantes y muchos de ellos no hacen distinción de resultados en función de la edad de los mismos. Son también variables, tanto las técnicas utilizadas como los tiempos de tratamiento, lo que dificulta en gran medida la extrapolación de datos para compararlos con estudios similares.

Una característica intrínseca a este tipo de tratamiento que afecta en gran medida a los resultados que se obtengan de la aplicación del mismo, es que está muy influenciado por la motivación, psicología y dedicación tanto del fisioterapeuta como del paciente. Consideramos que estos son aspectos muy subjetivos que se escapan a la necesidad de parámetros mensurables imprescindibles para cualquier estudio científico.

Por lo tanto, después de la revisión, podemos afirmar que el BFB es un método de tratamiento de la IU que, en ningún caso es perjudicial ni tiene efectos indeseables, que es efectivo en un porcentaje de casos aceptable, pero que es necesario seguir estudiando en más profundidad para determinar su grado de efectividad y demostrar si ofrece alguna ventaja adicional sobre otras terapias utilizadas en el tratamiento de la IU.

BIBLIOGRAFÍA

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