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Ejercicio, diabetes mellitus y medio acuático

Pedro José Román Prieto
Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte
Facultad de Ciencias del Deporte
Estudiante de Diplomatura en Fisioterapia
Facultad de Medicina
Universidad de Extremadura

RESUMEN

La diabetes es un disturbio metabólico crónico caracterizado por la mayor o menor capacidad del organismo de utilizar glucosa. Como consecuencia, aumentan los niveles de glucemia, produciendo síntomas típicos. Afecta aproximadamente 150 millones de personas de todo el mundo. Este número puede aumentar al doble en los próximos 25 años. Estas alteraciones metabólicas se producen por un desequilibrio endocrino como consecuencia de la carencia de insulina efectiva disponible, que interfiere a su vez con la actividad de otras hormonas. Esta patología se clasifica en diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2. Si bien ambas tipologías son diferentes entre sí, tanto la diabetes tipo 1 como la tipo 2, están influenciadas por componentes ambientales y existe evidencia que hay susceptibilidad genética en ambas, como así también un mayor riesgo de padecer patologías cardíacas. Si bien en la actualidad se conocen más claramente los beneficios del ejercicio en el paciente con diabetes, ya en la época del médico indio Sushruta (600 a. C.), se consideraba al ejercicio como medio de utilidad terapéutica para la diabetes. En 1919 algunos investigadores ya habían demostrado que la actividad física disminuye la glucemia, y poco después del descubrimiento de la insulina en 1921, se señaló que el ejercicio potenciaba el efecto hipoglucemiante de esta hormona. Los beneficios a medio y largo plazo de la práctica regular de actividad física contribuyen a disminuir los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular (incrementados en el paciente con diabetes), a través de la mejora del perfil lipídico, normalización de la tensión arterial, aumento de la circulación colateral, disminución de la frecuencia cardíaca en reposo y durante el ejercicio. También ocurren cambios que favorecen el cuidado y autocontrol por parte del paciente, y consecuentemente contribuyen a mejorar la calidad de vida. Más aún, se ha comprobado que los sujetos de edad avanzada que permanecen físicamente activos, logran niveles de control glucémico, similar a personas jóvenes no entrenadas o sedentarias. Otro de los beneficios no mencionado usualmente, es el aumento de la autoestima y la autoconfianza, principalmente en el inicio de la enfermedad. Actualmente se están empezando a potenciar los programas de actividad física en el medio acuático para poblaciones especiales, siendo las personas con diabetes un grupo potencial en que los beneficios conseguidos pueden ser aumentados debido a las características propias del agua.

ABSTRACT

The diabetes is a chronic metabolic disturbance characterized by greater or smaller capacity of the organism to use glucose. Like consequence, they increase the levels of glucemia, producing typical symptoms. It affects approximately 150 million people worldwide. This number can increase to the double in next the 25 years. These metabolic alterations take place by a endocrino imbalance as a result of effective insulin available deficiency, that interferes as well with the activity of other hormones. This pathology classifies in diabetes type 1 and diabetes type 2. Although both tipologys are different to each other, as much the diabetes type 1 as type 2, they are influenced by environmental components and thus exists evidence that is genetic susceptibility in both, like also a greater risk of suffering cardiac pathologies. Although in the present time the exercise benefits are known more clearly in the patient with diabetes, already at the time of the Indian doctor Sushruta (600 b. C.), was considered to the exercise a means of therapeutic utility for the diabetes. In 1919 some investigators already had demonstrated that the physical activity diminishes glucemia, and shortly after the discovery of the insulin in 1921, it was indicated that the exercise harnessed the hipoglycemiant effect of this hormone. The benefits to middle and length term of the regular practice of physical activity contribute to diminish the factors of risk for the development of the cardiovascular disease (increased in the patient with diabetes), through the improvement of the lypidic profile, normalization of the arterial tension, increase of the collateral circulation, diminution of the cardiac frequency in rest and during the exercise. Also they happen changes that favor the care and automatic control on the part of the patient, and consequently contribute to improve the quality of life. Still more, it has been verified that the age subjects outpost which they physically remain active, obtain levels of control glycemic, similar to not trained or sedentary young people. Another one of the benefits usually not mentioned, is the increase of the self-esteem and the self-confidence, mainly in the beginning of the disease. At the moment physical activity programs for special populations in the water are increasing, and the patients with diabetes are potencial group in the which achieved benefits may increase because of the typical characteristics of the water.

Palabras Clave: diabetes mellitus, insulina, actividad física, glucemia, medio acuático

INTRODUCCIÓN

Durante el ejercicio, el consumo de oxígeno de todo el cuerpo puede aumentar hasta 20 veces y aún mayores incrementos pueden ocurrir en los músculos que se ejercitan.

Para satisfacer sus necesidades de energía bajo estas circunstancias, el músculo esquelético utiliza en muy altas tasas sus propias reservas de glucógeno y triglicéridos, así como los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis de los triglicéridos del tejido adiposo y de la glucosa liberada del hígado.

Para conservar la función del sistema nervioso central, los niveles de glucosa sanguínea son extraordinariamente bien mantenidos durante el ejercicio.

La hipoglucemia durante el ejercicio ocurre raramente en individuos no diabéticos.

Los ajustes metabólicos que ayudan a mantener una glucemia normal durante el ejercicio en gran parte están mediados hormonalmente.

Una reducción en la insulina plasmática y la presencia de glucagón parecen ser necesarias para el aumento temprano en la producción de glucosa hepática durante el ejercicio; mientras que durante ejercicio prolongado un incremento en los niveles plasmáticos de glucagón y catecolaminas parecen jugar el papel principal.

Estas adaptaciones hormonales fundamentalmente se pierden en pacientes insulino deficientes con diabetes de Tipo 1.

Como consecuencia, cuando estos individuos tienen muy poca insulina en su circulación debido a una terapia incorrecta, durante el ejercicio una liberación excesiva de hormonas que actúan de manera opuesta a la insulina pueden aumentar los de por sí ya altos niveles de glucosa y cuerpos cetónicos, pudiendo precipitar una cetoacidosis diabética.

Por el contrario, la presencia de niveles altos de insulina, debidos a la administración exógena de insulina, puede disminuir o hasta prevenir la elevada movilización de glucosa y otros substratos inducida por el ejercicio dando como resultado una hipoglucemia.

Circunstancias similares existen en pacientes con diabetes de Tipo 2 bajo terapia de insulina o sulfonilurea; sin embargo, en general durante el ejercicio la hipoglucemia tiende a ser un problema menor en esta población. Es más, en pacientes con diabetes de Tipo 2, el ejercicio puede mejorar la sensibilidad a la insulina y colaborar en la reducción de los niveles de glucosa a los rangos normales.

El propósito de esta revisión bibliográfica es el de actualizar y cristalizar el pensamiento actual acerca del papel del ejercicio en pacientes con diabetes de Tipo 1 y de Tipo 2.

Con la publicación de nuevas revisiones y estudios clínicos, se vuelve cada vez más claro que el ejercicio puede ser una herramienta terapéutica para una variedad de pacientes con, o en riesgo de tener diabetes; pero como con cualquier otra terapia, sus efectos tienen que entenderse completamente.

Desde un punto de vista práctico, esto significa que se requiere que el equipo de salud que atiende al paciente con diabetes comprenda cómo analizar los riesgos y los beneficios del ejercicio en un paciente en particular. Es más, el equipo, que está compuesto de médicos, profesionales de la actividad física y el deporte, enfermeros, nutricionistas, profesionales de la salud mental, y el paciente, pero que no necesariamente excluye a otros profesionales, se beneficiarán al trabajar con un individuo con el conocimiento y entrenamiento en fisiología del ejercicio.

Finalmente, se ha visto claramente que el papel de este equipo será el de educar a los médicos de atención primaria y a otros involucrados en el cuidado de un paciente determinado.

Así, se comenta la aplicación de un programa de ejercicio específico de actividad acuática, así como las estrategias y recomendaciones prácticas, y se analizan con especial consideración los ajustes del tratamiento y la adaptación a las complicaciones tardías, de modo que los pacientes con diabetes puedan practicar ejercicio en el medio acuático con la máxima eficacia y seguridad.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE ANTES DEL EJERCICIO

Antes de comenzar un programa de ejercicios, ya sea en el agua o no, el individuo con diabetes mellitus debe someterse a una detallada evaluación médica con estudios de diagnóstico apropiados.

Este examen debe observar cuidadosamente la presencia de complicaciones macro y microvasculares, las cuales pueden empeorar debido al programa de ejercicios, con el riesgo incrementado existente cuando el individuo se encuentra en el medio acuático.

La identificación de áreas de interés permitirá la prescripción de ejercicios individualizada, la cual reducirá el riesgo para el paciente.

Una cuidadosa historia médica y examen físico deberán enfocarse en los síntomas y signos de la enfermedad que afectan al corazón y los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y el sistema nervioso.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Una prueba de esfuerzo puede ayudar a averiguar si el paciente, que está a punto de iniciar un programa de ejercicios de moderada a alta intensidad (ver Tabla 1), se encuentra en riesgo de tener una enfermedad cardiovascular, con base en los siguientes criterios:

  • > 35 años de edad
  • > 10 años de duración de diabetes de Tipo 2
  • > 15 años de duración de diabetes de Tipo 1
  • Presencia de cualquier factor de riesgo adicional de enfermedad arterial coronaria
  • Presencia de enfermedad microvascular (retinopatía o nefropatía, incluyendo microalbuminuria)
  • Enfermedad vascular periférica
  • Neuropatía autónoma

En algunos pacientes que muestren cambios inespecíficos en el electrocardiograma (ECG) en respuesta al ejercicio, o que tienen cambios no específicos en el segmento ST y en la onda T en un ECG en reposo, pruebas adicionales como la prueba de esfuerzo con radio nucleótidos pueden realizarse.

En pacientes diabéticos que planean participar en modalidades de ejercicio de baja intensidad (< 60% de la frecuencia cardíaca máxima), como por ejemplo caminar, el médico deberá utilizar su juicio clínico para decidir si recomienda una prueba de esfuerzo.

Los pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida deben someterse a una evaluación supervisada de respuesta isquémica al ejercicio, umbral isquémico y la probabilidad de desencadenar arritmia durante el ejercicio.

En muchos casos, se debe evaluar la función sistólica del ventrículo izquierdo en reposo y durante el ejercicio.

A todo ello hay que añadir que la frecuencia cardíaca puede variar en función de la posición adoptada por el paciente en el agua y de la temperatura de la misma, en caso de decidir que se realice dicha prueba en este medio.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA (EAP)

La evaluación de la EAP se basa en signos y síntomas, incluyendo claudicación intermitente, pies fríos, pulsos ausentes o disminuidos, atrofia de tejidos subcutáneos y pérdida de vello.

El tratamiento básico para la claudicación intermitente es no fumar y un programa de ejercicio supervisado.

La presencia de los pulsos pedio y tibial posterior no descarta cambios isquémicos en el empeine.

Si en el examen físico existen dudas acerca del flujo sanguíneo en el empeine o en los dedos del pie, se deben realizar presiones en los dedos y Doppler de presión en el tobillo.

RETINOPATÍA

Para los pacientes que presentan una retinopatía proliferativa diabética (RPP) activa, la actividad física extrema puede precipitar hemorragia vítrea o un desprendimiento de retina.

Estos individuos deben evitar el ejercicio anaeróbico y el ejercicio que involucre esfuerzos similares a la maniobra de Vasalva, por ello hay que mostrar especial cuidado en actividades acuáticas intensas, así como en apnea prolongada y a profundidades inadecuadas.

Basado en la experiencia de la Clínica Joslin, se ha utilizado el grado de retinopatía diabética para clasificar el riesgo del ejercicio y para diseñar individualmente la prescripción del ejercicio.

Se reproduce la Tabla 2, con algunas modificaciones menores, de la Guía del profesional de la salud para la diabetes y el ejercicio (Health Professionals Guide to Diabetes and Exercise).

Tabla 2. Consideraciones para limitar la actividad física en personas con Retinopatía Diabética (RD).

NEFROPATÍA

No se han desarrollado recomendaciones específicas de ejercicio para los pacientes con nefropatía incipiente (microalbuminuria > 20 mg/min excreción de albúmina) o con nefropatía evidente (> 200 mg/min).

A menudo los pacientes con nefropatía evidente poseen una reducida capacidad para realizar ejercicio, lo que les lleva a autolimitarse en su nivel de actividad.

Aunque no existe una clara razón para limitar formas de actividades de baja a moderada intensidad, en estos individuos sí se debería prohibir ejercicios extenuantes o de alta intensidad.

Por esta razón, en estos pacientes sería muy aconsejable la práctica de ejercicios dirigidos en medio acuático bajo la supervisión del profesional de la actividad física, en los que se haga especial hincapié en la intensidad y duración del ejercicio, resultando muy acertado el empleo de material auxiliar y el trabajo en piscina poco profunda en que el individuo disponga de apoyo en el suelo el mayor tiempo posible.

Esto permitirá trabajar la resistencia aeróbica y la fuerza muscular, así como también se pueden incluir ejercicios de flexibilidad y agilidad.

NEUROPATÍA: PERIFÉRICA (NP)

La neuropatía periférica puede provocar una pérdida de sensación protectora en el pie.

Una significativa NP es un indicador de una limitación para realizar ejercicio en bipedestación.

El ejercicio repetitivo y la insensibilidad del pie pueden llevar en último caso a ulceraciones y fracturas.

Este inconveniente se ve limitado en el medio acuático, gracias a la acción de la gravedad fundamentalmente, además de las diferentes posiciones adoptadas por el cuerpo del paciente en el agua ya que permiten desplazarse en posición horizontal.

En los pacientes diabéticos, el riesgo de úlcera neuropática en los pies parece depender no tanto de la actividad física total sino de la variabilidad en dicha actividad, según un estudio realizado por Armstrong y cols.

Examinaron a 100 pacientes diabéticos con neuropatía concomitante, deformidad o antecedentes de ulceración en extremidades inferiores o de amputación parcial del pie.

Los pacientes utilizaban un monitor continuo computarizado de actividad, con el cual se recolectaron datos durante un mínimo de 25 semanas (o hasta la ulceración), y se produjeron úlceras en 8 pacientes.

En función de los resultados obtenidos, los investigadores sugieren que los pacientes diabéticos que desarrollan úlceras pédicas pueden tener una menor actividad física general que los que no sufren ulceración, pero la calidad de tal actividad puede ser más variable.

Es posible que pueda reducirse el riesgo de ulceración mediante la modulación de los máximos y mínimos de actividad física de estos pacientes, así como la incorporación a programas de actividad física acuática.

La evaluación de la NP puede hacerse revisando los reflejos tendinosos profundos, sentido vibratorio y sentido de posición.

La sensación al tacto se puede llevar a cabo de una mejor forma utilizando monofilamentos.

La incapacidad para detectar sensación usando el monofilamento 5.07 (10 g) indica la pérdida de sensación protectora.

En la Tabla 3 se listan una serie de ejercicios recomendados y contraindicados para pacientes con pérdida de sensación protectora en los pies.

Tabla 3. Ejercicios para pacientes diabéticos con pérdida de sensación protectora.

NEUROPATÍA: AUTÓNOMA

La presencia de una neuropatía autónoma puede limitar la capacidad individual al ejercicio e incrementa el riesgo de un evento cardiovascular adverso durante el ejercicio.

La neuropatía autónoma cardíaca (NAC) puede estar indicada por una taquicardia en reposo (> 100 latidos por minuto), ortostasis (un descenso en la presión arterial sistólica > 20 mm Hg al ponerse de pie) y por otros disturbios en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo, los cuales incluyen en la piel, pupilas y los sistemas gastrointestinal y genitourinario.

La muerte súbita y la isquemia miocárdica silenciosa han sido atribuidas a las NAC en pacientes diabéticos.

La escintigrafía miocárdica con Talio en reposo y en ejercicio es un método apropiado no invasivo que se utiliza para detectar la presencia y extensión de enfermedades macrovasculares de las arterias coronarias en estos individuos.

Es muy probable que en los pacientes con neuropatía autónoma desarrollen hipotensión e hipertensión después del ejercicio vigoroso, particularmente cuando comienzan un programa de ejercicios.

Debido a que estos individuos pueden tener problemas con la termorregulación, se les debe aconsejar evitar hacer ejercicio en ambientes muy calientes o fríos y que estén muy atentos a una adecuada hidratación.

Además, si se trata de un programa terapéutico aprovechando el medio acuático, habrá que vigilar la temperatura tanto del agua como del ambiente, huyendo de los extremos y favoreciendo pausas a lo largo de la sesión para la hidratación del paciente.

PREPARACIÓN PARA EL EJERCICIO

Preparar al individuo con diabetes para que pueda disfrutar de un programa de ejercicios seguro es tan importante como el ejercicio en sí.

El individuo joven con buen control metabólico puede participar de manera segura en la mayoría de las actividades.

Se debe exhortar a los adultos y ancianos con diabetes a que sean físicamente activas. El proceso del envejecimiento lleva a la degeneración de los músculos, ligamentos, huesos, y articulaciones; y la falta de su uso y la diabetes pueden empeorar el problema.

Estos problemas se ven pormenorizados en el agua, aunque habrá que recabar información y pruebas acerca del dominio del individuo sobre el medio acuático. Un escaso dominio puede desembocar en alteraciones metabólicas contraproducentes para el desarrollo de la enfermedad, con complicaciones agudas en casos determinados; además, se va a adoptar una intensidad de trabajo inadecuada para la consecución de los objetivos pretendidos con el programa de ejercicio.

Antes de comenzar cualquier programa de ejercicios, el individuo con diabetes debe ser evaluado cuidadosamente para detectar cualquier complicación descrita anteriormente.

Una recomendación estándar para los pacientes diabéticos, al igual que para los individuos no diabéticos, es que el programa de ejercicios incluya un período adecuado de calentamiento y enfriamiento.

Un calentamiento debe consistir de 5 – 10 minutos de actividad aeróbica (caminar, pedalear, etc.) a niveles de intensidad bajos. La sesión de calentamiento es para preparar los músculos, corazón y pulmones para un aumento progresivo de la intensidad del ejercicio. Después de un breve calentamiento los músculos deben estirarse gentilmente durante otros 5 – 10 minutos. Se deben estirar principalmente los músculos que van a ser utilizados en la sesión activa de ejercicios, sin embargo lo óptimo es calentar todos los grupos musculares. El calentamiento activo puede llevarse a cabo antes o después del estiramiento. Si se va a tratar de un programa de actividades acuáticas, esta fase de calentamiento activo se llevará a cabo tanto “en seco” (fuera del agua) como dentro del vaso (sentado en el bordillo, desplazándose por el espacio, con ayuda de material auxiliar,…).

Después de la sesión activa, el enfriamiento debe estructurarse de manera similar al calentamiento. El enfriamiento debe durar al menos 5 – 10 minutos y reducir la frecuencia cardíaca gradualmente hasta sus niveles previos al ejercicio.

Existen varias contraindicaciones que son particularmente importantes y específicas para el individuo con diabetes.

El ejercicio aeróbico puede recomendarse pero tomando medidas de precaución para el ejercicio que involucre los pies, esto es esencial para muchos pacientes con diabetes. La utilización de gel o plantillas de aire, así como calcetines de poliéster o mixtos (poliéster – algodón) para evitar ampollas y para mantener los pies secos es importante para reducir el trauma a los pies. El uso de un adecuado calzado es esencial y a los individuos con neuropatía periférica se les debe enfatizar eso. A los individuos se les debe enseñar a revisar cuidadosamente la presencia de ampollas y otros posibles daños de sus pies, antes y después del ejercicio. Un brazalete o una etiqueta en el zapato de identificación como diabético deberá ser claramente visible cuando realice ejercicio,... Estas indicaciones deberán mantenerse rigurosamente en un programa de ejercicio en medio acuático una vez que ha finalizado la sesión de trabajo, asegurando un secado y cuidado idóneo de pies para garantizar bienestar en el resto de actividades de la vida diaria y evitar complicaciones.

La hidratación apropiada también es esencial ya que la deshidratación puede afectar negativamente los niveles de glucosa sanguínea y el funcionamiento del corazón. El ejercicio en calor requiere atención especial en el mantenimiento de la hidratación. Se recomienda una hidratación adecuada antes de iniciar el ejercicio (ejemplo, 500 ml de líquido consumidos dos horas antes del ejercicio).

Durante el ejercicio los líquidos deben tomarse al comienzo y después de manera frecuente en cantidades suficientes, o la máxima cantidad que se pueda tolerar, para compensar las pérdidas por el sudor, las cuales se ven reflejadas en la pérdida de peso corporal.

Se deben tomar precauciones cuando la persona se ejercita en ambientes extremadamente calientes o fríos.

Ejercicios de alta resistencia en los que se usan pesos pueden ser aceptables para los diabéticos jóvenes pero no para individuos mayores o quienes han padecido diabetes por mucho tiempo. Los programas de entrenamiento con pesas moderados en los que se usan pesos livianos y varias repeticiones se pueden usar para mantener o mejorar la fuerza del tren superior en casi todos los pacientes con diabetes.

En el agua resulta muy eficaz el trabajo con elementos propulsores (manoplas, aletas, paletas,…) y el juego con la profundidad y los desplazamientos, pudiendo introducir la música para marcar ritmos de acción y aumentar la motivación.

EJERCICIO Y DIABETES DE TIPO 2

Los posibles beneficios del ejercicio para el paciente con diabetes de Tipo 2 son sustanciales y los estudios recientes enfatizan la importancia de programas de ejercicios a largo plazo para la prevención y el tratamiento de esta común anormalidad metabólica y sus complicaciones.

Los efectos metabólicos específicos pueden destacarse como se indica a continuación.

CONTROL GLUCÉMICO

Varios estudios longitudinales han demostrado consistentemente un efecto beneficioso del ejercicio regular sobre el metabolismo de los carbohidratos y la sensibilidad a la insulina, los cuales se pueden mantener por al menos cinco años.

Estos estudios utilizaron regímenes de ejercicios a una intensidad del 50 – 80% VO2 máx de tres a cuatro veces por semana durante 30 – 60 minutos por sesión.

Las mejoras en la HbA1c fueron generalmente del 10 – 20% de los valores iniciales y fueron más pronunciados en pacientes con diabetes de Tipo 2 moderada y en aquéllos quienes eran más propensos a tener problemas de resistencia a la insulina.

Desafortunadamente lo que sí parece una constante, es que muchos de estos estudios presentan problemas de aleatorización de los sujetos y falta de sujetos o grupos control, además de que están influenciados con cambios en los estilos de vida asociados a la enfermedad.

No hay disponibles datos acerca de los efectos del ejercicio de resistencia sobre la fuerza para pacientes con diabetes de Tipo 2, y mucho menos en el medio acuático, aunque los resultados preliminares en sujetos no diabéticos y en pacientes con diabetes de Tipo 1 sugieren un efecto benéfico.

Parece entonces que los programas de ejercicios regulares a largo plazo son posibles para los pacientes con una deficiente tolerancia a la glucosa o una diabetes de Tipo 2 no complicada, en la que se pueden lograr tasas aceptables de adherencia.

Aquellos estudios con la mejor adherencia han utilizado un período inicial de supervisión, seguido de programas en casa de ejercicios relativamente poco formales pero con evaluaciones de seguimiento frecuentes.

Una buena cantidad de esos programas han demostrado mejoras relativas perdurables en el VO2 máx durante muchos años con pequeñas complicaciones durante ese tiempo.

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

En los pacientes con diabetes de Tipo 2, el Síndrome de Resistencia a la Insulina continúa ganando terreno como un importante factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria prematura, particularmente con hipertensión concomitante, hiperinsulinemia, obesidad central, y en donde se pueden esconder algunas anormalidades metabólicas como hipertrigliceridemia, niveles bajos de HDL, niveles alterados de LDL, y niveles elevados de ácidos grasos libres (Lerman y cols).

La mayoría de los estudios demuestran que estos pacientes poseen bajos niveles de condición física comparados con sujetos control (Hays y col, entre otros), aún cuando se les ha equiparado de acuerdo al grado de actividad física que realizan en su propio ambiente, y que esta pobre condición física se asocia con muchos de los factores de riesgo cardiovascular (Supina y cols; Kaplan y cols).

El mejoramiento de muchos de estos factores de riesgo se ha asociado a disminución en los niveles de insulina plasmática y es muy probable que muchos de los efectos benéficos del ejercicio en los factores de riesgo cardiovascular estén relacionados con la mejoría en la sensibilidad a la insulina.

HIPERLIPIDEMIAS

Se ha demostrado consistentemente que el ejercicio físico regular es efectivo para reducir los niveles de triglicéridos ricos en lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).

Sin embargo, los efectos del ejercicio regular en los niveles de colesterol LDL no han sido documentados consistentemente.

Con una excepción importante, la mayoría de los estudios no han logrado demostrar una mejoría significativa en los niveles de HDL en los pacientes con diabetes de Tipo 2, tal vez debido a las relativamente modestas intensidades de ejercicio que han usado.

HIPERTENSIÓN

Existe evidencia que relaciona la resistencia a la insulina en pacientes con hipertensión.

Los efectos del ejercicio en la reducción de los niveles de presión sanguínea han sido demostrados de manera más consistente en sujetos hiperinsulinémicos.

FIBRINOLISIS

Muchos pacientes con diabetes de Tipo 2 tienen disminuida la actividad fibrinolítica asociada con niveles altos del Inhibidor del Plasminógeno Activado I (PAI-1), que es el principal inhibidor natural del Activador Tisular del Plasminógeno (TPA).

Los estudios han demostrado una asociación entre la condición física y la fibrinólisis.

Todavía no existe un consenso claro de si los resultados del entrenamiento físico mejoran la actividad fibrinolítica en estos pacientes.

OBESIDAD

Se han recolectado datos que sugieren que el ejercicio podría incrementar la pérdida de peso y en particular el mantenimiento del peso cuando se usa junto con un adecuado plan de alimentación en el que se controla el consumo calórico.

Existen pocos estudios específicos que investiguen este tema en pacientes con diabetes de Tipo 2 y mucha de la información disponible es complicada debido al uso de dietas poco normales y otras intervenciones del comportamiento. Así, Plotnikoff y cols obtienen una relación negativa significativa entre el Índice de Masa Corporal (IMC) y el nivel de actividad física para un grupo de 1614 adultos con diabetes tipo 2 de Canadá.

Los estudios de particular interés son aquéllos en los que se sugiere un efecto desproporcionado del ejercicio en la pérdida de grasa intraabdominal, cuya presencia ha sido asociada muy de cerca con anormalidades metabólicas.

Los datos acerca de la efectividad de los ejercicios contra resistencia en la reducción del peso y la incapacidad percibida son prometedores, pero en particular hacen falta estudios en pacientes con diabetes de Tipo 2.

PREVENCIÓN DE LA DIABETES TIPO 2

Se ha acumulado una gran evidencia que apoya la hipótesis de que el ejercicio, entre otras terapias, puede ser útil en la prevención o en retardar la aparición de la diabetes de Tipo 2.

Actualmente, se lleva a cabo un gran estudio aleatorizado prospectivo del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH) para clarificar la factibilidad de este enfoque.

Además, los estudios asocian la diabetes con dietas altas en grasas y bajas en carbohidratos y fibra, así como con una prevalencia incrementada de distribución central de adipocitos (Lerman y cols, entre otros).

Y en la población de mayor edad la diabetes también se asocia significativamente con hipertrigliceridemia, lo que aumenta la prevalencia de enfermedad coronaria isquémica. Por ello, el papel de la dieta, combinada con ejercicio, en la prevención de la diabetes tipo 2 es fundamental.

Del mismo modo, debería ser considerada la predisposición hacia una muerte temprana causada por una dieta inadecuada en estudios de individuos mayores con diabetes.

EL EJERCICIO Y LA DIABETES DE TIPO 1

Los principales problemas que presenta un diabético Tipo 1 son un aumento de la glucemia en sangre que pasa a la orina, una disminución de reabsorción de agua, un aumento del consumo de grasas y de la acidosis (McArdley, 1990), por lo que es necesario un aporte externo de insulina con el objeto de disminuir la hiperglucemia.

El ejercicio físico aumenta la sensibilidad de la membrana celular en cuanto a lo que es la permeabilidad para la captación de la glucosa, que es otra de las dificultades que presentan los diabéticos insulino – dependientes.

Numerosos estudios indican que es necesario que exista insulina en sangre para que se produzca el metabolismo de la glucosa; así, Dorchy realizó una investigación en la que analiza la captación de glucosa durante la realización de un ejercicio físico de tipo aeróbico (50% VO2 máx) durante 30 minutos. Compara diabetes Tipo 1 sin dosis de insulina (A), con dosis habitual (B) y con dosis muy alta (C), obteniéndose los siguientes resultados: (A) no aumentaron la captación de insulina, (B) aumentaron mucho la captación y (C) aumentaron en menor medida dicha captación. Al mismo tiempo se observa que el ejercicio aumenta la permeabilidad glomerular como resultado de un aumento de la hemodinámica renal y de aumentar la superficie de los poros; por tanto, van a necesitarse menores cantidades de insulina para obtener los mismos beneficios.

Parece ser que la disminución de la concentración de la insulina en sangre que se produce después de haber realizado un ejercicio es debida a la estimulación de la insulinasa, que ayuda a aumentar la permeabilidad de la membrana celular.

Los pacientes con diabetes de Tipo 1 que no presentan complicaciones y con un adecuado control de los niveles de glucosa sanguínea (ver sección anterior) pueden realizar todos los niveles de ejercicio, incluyendo actividades de ocio, deportes recreativos y actividades competitivas profesionales.

La capacidad para ajustar el régimen terapéutico (insulina y dieta) para permitir una segura participación y un alto rendimiento, se ha reconocido recientemente como una estrategia importante de manejo en estos individuos.

En particular, se acepta completamente el papel que juega el paciente en recolectar sus propios datos de los niveles de glucosa sanguínea en respuesta al ejercicio para posteriormente utilizar esta información para mejorar su rendimiento y seguridad.

Se puede evitar la hipoglucemia, la cual puede aparecer durante, inmediatamente después, o tras varias horas una vez finalizado el ejercicio.

Esto necesita que el paciente tenga un adecuado conocimiento de las respuestas metabólicas y hormonales del ejercicio y un buen manejo de las destrezas de cuidado personal.

El incremento en la utilización de la terapia intensiva de insulina ha proporcionado a los pacientes flexibilidad para realizar ajustes apropiados de la dosis de insulina para varias actividades.

Ya no es apropiada la recomendación rígida del uso de suplementación con carbohidratos calculada de la intensidad y duración planeada del ejercicio, sin considerar el nivel de glucemia al inicio del ejercicio, o las respuestas metabólicas previas medidas en respuesta al ejercicio, ni la terapia de insulina del paciente. Un enfoque como éste frecuentemente logra neutralizar los efectos benéficos del ejercicio en la reducción de la glucemia en los pacientes con diabetes de Tipo 1.

Las guías generales que contribuyen a la regulación de la respuesta glucémica al ejercicio pueden resumirse como se indica a continuación:

  1. Control metabólico antes del ejercicio:
    • Evitar ejercicios si la glucosa sanguínea en ayunas es > 250 mg/dl y hay cetosis presente, o si los niveles de glucosa son > 300 mg/dl, sin importar si hay o no hay cetosis.
    • Ingerir carbohidratos si los niveles de glucosa son < 100 mg/dl
    1. Monitorización de la glucosa sanguínea antes y después del ejercicio:
      • Identificar cuándo son necesarios cambios en la ingesta de alimentos o de insulina.
      • Aprender cuál es la respuesta glicémica ante diferentes condiciones de ejercicio.
      1. Ingesta de alimentos:
        • Consumir carbohidratos cuando sea necesario para evitar una hipoglucemia.
        • Alimentos cuya base sean los carbohidratos deben estar fácilmente disponibles durante y al finalizar el ejercicio.

        Existe una relación directa entre el ejercicio físico y el grado de mortalidad o la aparición de complicaciones asociadas a la diabetes mellitus Tipo 1, unido a otros factores de riesgo como son la edad, el peso, la hipertensión, problemas coronarios, neuropatías, neuropatías, accidentes cerebrovasculares, tabaquismo o alcohol.

        Se ha observado que hay un mayor riesgo de padecer una grave dificultad en personas sedentarias que en personas activas; según Moy y otros, el grupo sedentario es 3 veces más propenso a padecer alguna enfermedad asociada.

        Las razones de esto parece ser consecuencia de que los sujetos sedentarios tienen una mayor dificultad para mantener el metabolismo lipídico y disminuir el colesterol, lo cual se incrementa si el individuo es fumador ya que la nicotina puede aumentar la glucemia y acentuar la hipertrigliceridemia.

        Como la diabetes se relaciona con un aumento en el riesgo de una enfermedad macrovascular, se debe evaluar el papel benéfico del ejercicio en el mejoramiento de factores de riesgo conocidos para la aterosclerosis.

        Esto es particularmente cierto ya que el ejercicio logra mejorar el perfil lipoproteico, reducir la presión sanguínea y mejorar la condición física cardiovascular.

        Así, un entrenamiento regular realizado 3 o 5 días a la semana, durante 1 hora, con ejercicios aeróbicos a una intensidad entre el 60 – 80% de la frecuencia cardíaca máxima (McCargar y cols), producen una mejora de la condición física del paciente con diabetes Tipo 1, ya que retrasa la aparición de la fatiga, aumenta el VO2 máx, disminuye la frecuencia cardíaca y el porcentaje de masa grasa.

        Sin embargo, se tiene que mencionar que muchos estudios han fallado en demostrar un efecto independiente del ejercicio en el mejoramiento del control glucémico, evaluado mediante HbA1c en pacientes con diabetes de Tipo 1.

        Es más, estos estudios han sido muy importantes para cambiar el enfoque del ejercicio en pacientes con diabetes de un control de la glucosa a una importante modificación del comportamiento con múltiples beneficios.

        El reto es desarrollar estrategias que les permita a los individuos con diabetes de Tipo 1 participar en las actividades consistentes con su estilo de vida y cultura de una manera segura y alegre.

        En general, los principios recomendados para manejar el ejercicio en adultos con diabetes de Tipo 1, libres de complicaciones, también se aplican a los niños, con la salvedad de que los niños pueden ser propensos a una mayor variabilidad en los niveles de glucosa sanguínea.

        En los niños, se necesita poner particular atención a cómo mantener el control glucémico en las condiciones normales de juego, y para ello puede que se requiera la colaboración de los padres, maestros, y entrenadores.

        En el caso de los adolescentes, los cambios hormonales pueden contribuir para dificultar el control de los niveles de glucosa sanguínea.

        A pesar de estos problemas, queda claro que con instrucciones adecuadas en el manejo personal y el tratamiento de la hipoglucemia, el ejercicio puede ser una experiencia segura y reconfortante para una gran mayoría de niños y adolescentes con diabetes mellitus dependientes de insulina.

        EFECTOS METABÓLICOS

        La administración de insulina de forma exógena produce unas reacciones metabólicas sobre la glucosa, pero es importante analizar qué consecuencias trae la realización de ejercicio físico sobre estas reacciones en los hidratos de carbono, lípidos y proteínas.

        En la mayoría de los estudios analizados se comparan los efectos que produce el ejercicio físico en diabéticos Tipo 1, en poblaciones de control (no diabéticos) o en diabéticos Tipo 2, incluso dentro del grupo de Tipo 1 se ha analizado si existen diferencias entre diabéticos compensados o no compensados y si la duración de la enfermedad incluye o no.

        Dichos ejercicios normalmente se realizan en un cicloergómetro o tapiz rodante y se compara la reacción a diferentes intensidades de esfuerzo.

        Cabe destacar, entre otros resultados, el estudio llevado a cabo por Krahulec y otros, en el que 20 diabéticos Tipo 1 participaron en un programa de entrenamiento durante 8 semanas con 3 sesiones semanales.

        La prueba realizada consistía en 2 series de 10 minutos de ejercicio en cicloergómetro al 80% del VO2 máx, con una recuperación entre repeticiones de 5 minutos.

        Se observó que no se produjeron cambios significativos en el metabolismo lipídico y de hidratos de carbono.

        También, la realización de ejercicio físico puede producir alteraciones sobre el metabolismo proteico; así se ha demostrado que tras la realización de 20 minutos de ejercicio moderado en un ergómetro, en los que se ha comparado la secreción de proteínas en la orina en 34 diabéticos Tipo 1 (14 controlados y 14 no controlados) y 8 sujetos control, produjeron modificaciones sólo en los controlados (Hoogenberg y col).

        Al mismo tiempo, el ejercicio submáximo provoca una anormal subida de la albuminuria en los diabéticos Tipo 1, como consecuencia del aumento de concentración de catecolaminas en plasma (efecto hormonal que será tratado posteriormente); esto parece guardar una estrecha relación con la acumulación de ácido láctico tras el ejercicio, según Bertoluci y cols.

        EFECTOS HORMONALES

        Según se decía anteriormente, parece existir una correlación entre la tasa de la albúmina y la producción de hormonas, fundamentalmente de las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), estudiando las respuestas de 13 diabéticos Tipo 1 normoalbuminúricos, 13 microalbuminúricos y 12 sujetos control.

        Todos realizaron un ejercicio en cicloergómetro (600 Kpm), durante 20 minutos, observándose que la tasa de adrenalina y noradrenalina que basalmente eran semejantes en los tres grupos, postejercicio aumentó en los dos grupos de diabéticos (Bertoluci y cols).

        Por tanto, la adrenalina va a ser una hormona esencial en uno de los síndromes que más acompaña al cuadro de los diabéticos insulino – dependientes que es la hipoglucemia.

        Sandoval y cols concluyen, en un estudio realizado con 27 diabéticos Tipo 1 sometidos a un clamp hipoglucémico de 2 horas un día después de haber realizado 2 sesiones de ejercicio de 90 minutos al 30 – 50% del VO2 máx o sin haber realizado ejercicio previo, que los episodios repetidos previos de ejercicio prolongado de intensidad baja o moderada, atenúan las respuestas autonómicas y metabólicas contrarregulatorias a la hipoglucemia inmediata en la diabetes Tipo 1.

        EFECTOS SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

        Aunque en principio una persona diabética Tipo 1 no tiene por qué tener asociada una cardiopatía, el aumento de la presión sanguínea, el aumento de la glucemia, el acúmulo de colesterol y triglicéridos, se convierten en factores de alto riesgo para esta población, incluso en una de las principales causas de mortalidad en los diabéticos Tipo 1.

        El ejercicio realizado regularmente puede tener repercusiones sobre el descenso de la presión arterial (Schneider y cols), y sobre la disminución de triglicéridos, aunque esto último solo se ha comprobado en diabéticos Tipo 2.

        Se ha observado que existe una relación directa entre la presión sanguínea (sistólica) y el ritmo cardíaco, y que los diabéticos Tipo 1 presentan una mayor presión sistólica comparándolos con un grupo de control (Dobos y cols); por tanto, disminuyendo la primera se obtienen mejoras en la frecuencia cardíaca al realizar un ejercicio físico.

        Varios estudios realizados sobre la respuesta de la presión sanguínea al ejercicio en insulino – dependientes, concluyen que, en general, los Tipo 1 tienen una mayor presión sanguínea y diastólica que sujetos no diabéticos y que, cuando estos niveles son muy altos durante le ejercicio, puede ser una advertencia de una cardiopatía y nefropatología futura (5 años después) (Nordgren y cols).

        EFECTOS SOBRE EL SISTEMA RENAL

        Otro de los problemas que suelen ir unidos a la diabetes mellitus Tipo 1 es una disfunción renal, que puede comprobarse por algunos indicadores muy significativos como son el aumento en la secreción de la transferían en comparación con sujetos no diabéticos, una mayor secreción de noradrenalina y mayor concentración de sodio y litio (Dobos y cols).

        Existe otro factor ya comentado anteriormente que es fundamental para prever una posible patología renal y es el aumento de la concentración de albúmina en orina (Garg y cols), tanto en las mediciones realizadas en la orina posterior a la noche como en la postejercicio.

        EFECTOS SOBRE EL SISTEMA RESPIRATORIO

        Lo único que se ha observado como respuesta al ejercicio en diabéticos Tipo 1 es que un ejercicio moderado y continuo produce un aumento del VO2 máx (Schneider y cols) que se encuentra disminuido por el estilo de vida que normalmente tienen estos sujetos (sedentarismo) y no por una patología, en comparación con la población no diabética.

        Por otro lado se ha observado que existe una diferencia en cuanto al trabajo mecánico de los músculos inspiratorios entre diabéticos Tipo 1 y no diabéticos, con niveles más altos en el primero grupo, en condiciones similares de ventilación (Henriksson).

        EFECTOS SOBRE EL SISTEMA MUSCULAR

        Según demuestran las investigaciones realizadas al respecto, la realización de un ejercicio físico produce mejoras sobre el metabolismo del músculo esquelético, que se traduce en un incremento de la actividad mitocondrial de un 40 a un 50%, así como del número de capilares.

        El programa de entrenamiento al que se sometió a los diabéticos Tipo 1 consistió en un ejercicio de 30 a 60 minutos, 3 a 5 sesiones semanales, a una intensidad del 70 al 80% del VO2 máx; la actividad enzimática incrementó a partir de la 6ª u 8ª semana 3 o 4 veces más que un sujeto no entrenado, pero si se interrumpe el ejercicio los beneficios se pierden a partir de la 4ª o 6ª semana de inactividad, sobre todo en cuanto a la actividad enzimática se refiere y más lentamente se decrementa la capilarización y el VO2 máx (Wanke y cols).

        También es importante tener en cuenta que existen diferencias de vascularización de los músculos entre los diabéticos insulino – dependientes y los sujetos control, siendo menor en éstos el riego sanguíneo durante el ejercicio (Menon y cols).

        EJERCICIO EN LOS ADULTOS MAYORES

        Existe un cúmulo de evidencia que sugiere que la pérdida progresiva en la condición física, la masa muscular y la fuerza que acompañan el proceso de envejecimiento es prevenible si se realiza ejercicio físico regularmente.

        La reducción a la sensibilidad a la insulina con el envejecimiento también se debe en parte a la falta de actividad física.

        El trabajo en el agua con este tipo de población proporciona mayores posibilidades de consolidar un hábito regular de ejercicio físico, ya que incrementa la adherencia a la actividad debido a la consecución de éxito en las sesiones y favorece la experimentación de sensaciones y situaciones imposibles de vivenciar con otro tipo de ejercicio.

        La población en riesgo de diabetes de Tipo 2 es más susceptible a tener bajos niveles de actividad física.

        Cierto número de estudios recientes acerca del entrenamiento físico han incluido números significativos de adultos mayores. Estos pacientes han respondido bien al entrenamiento y a las respuestas metabólicas, a los niveles de adherencia al menos como el resto de la población en general y a una aceptable incidencia de complicaciones.

        Parece entonces que manteniendo mejores niveles de condición física en esta población llevará a que existan menos enfermedades vasculares crónicas y a que mejore la calidad de vida (Brown y col).

        Así, en una encuesta de autocontrol de la diabetes realizada por Glasgow y cols sobre una población final heterogénea de 2056 adultos (59 años de edad media) con diabetes en EE.UU., se informó de una calidad de vida de los participantes de moderada a baja, debido a multitud de factores, entre los que destacan los reducidos niveles de actividad física realizada.

        Por tanto, se podría sugerir que si se iniciaran programas de actividad física de intensidad moderada con una población de individuos adultos diabéticos, se obtendrían mejores resultados en la calidad de vida en relación con factores médicos, demográficos y de autocontrol de la enfermedad, que serían mayores si además se tratase de un programa de actividad física en el medio acuático.

        PRESCRIPCIÓN Y APLICACIÓN DE PROGRAMAS DE EJERCICIO

        La prescripción del ejercicio es una práctica individual en la cual se debe lograr la correcta interacción entre el conocimiento científico y las técnicas de comportamiento.

        Su aplicación debe realizarse de una forma flexible, con el objetivo de incrementar la adherencia a largo plazo al programa propuesto y la consecución de los objetivos individuales marcados inicialmente.

        Si bien se basa en la ciencia, y en su evidencia, la finalidad de la prescripción es lograr un cambio de comportamiento del individuo para que incorpore el ejercicio dentro de sus hábitos.

        El profesional que prescribe ejercicio debe intervenir sobre el perfil de salud y el comportamiento de un individuo que ha tomado la decisión de iniciar la práctica de ejercicio físico regular, y para ello deberá aplicar todas las herramientas disponibles con el fin de reforzar sus motivaciones.

        En el caso del paciente con diabetes, el objetivo de salud adquiere una gran importancia al ser el ejercicio una parte del tratamiento.

        Además, aporta otra serie de efectos positivos asociados a la prevención de complicaciones, como son la mejora de la forma física, reducción del riesgo cardiovascular, disminución de la grasa corporal y, en algunos casos, la mejora del control glucémico, todos ellos aumentados si se trata de un programa de actividades en el medio acuático.

        También produce interesantes beneficios psicológicos, de gran ayuda para facilitar la adaptación a la enfermedad.

        Por otro lado, no se debe olvidar que la práctica de ejercicio físico puede comportar una serie de riesgos, considerándose además los derivados de la presencia de un medio que en principio puede resultar hostil en el caso de programas acuáticos.

        La recomendación de que los pacientes con diabetes participen en programas de ejercicio se basa en el hecho de que los beneficios superan ampliamente los riesgos.

        La prescripción de ejercicio debe considerar los potenciales riesgos y conseguir los máximos beneficios mediante una adecuada selección de los individuos, un buen diseño del programa de ejercicio, monitorización del proceso y una correcta educación del paciente.

        ELEMENTOS DE LA CONDICIÓN FÍSICA RELACIONADOS CON LA SALUD

        Habitualmente, se ha considerado el nivel de condición cardiorrespiratoria del individuo como un indicador de salud.

        En realidad, los cambios en el estado clínico de un individuo no siempre se asocian a cambios en su consumo de oxígeno.

        Estudios recientes demuestran que la participación en programas de ejercicio de intensidad suave a moderada (los cuales tienen un bajo efecto sobre el consumo máximo de oxígeno) puede tener un efecto beneficioso en la prevención de diferentes enfermedades, incluyendo enfermedad cardiovascular, hipertensión o diabetes tipo 2, tal como se indica en referencias anteriores.

        Por ello, en el diseño de un programa de ejercicio se deben tener en cuenta todos los elementos de la condición física relacionados con la salud, no sólo aquellos relacionados con el consumo de oxígeno.

        Estos elementos son:

        • Resistencia cardiorrespiratoria: capacidad de realizar trabajos que impliquen la participación de grandes grupos musculares a lo largo de períodos prolongados. Es básica en el mantenimiento de la salud cardiovascular.
        • Fuerza – resistencia muscular: capacidad del músculo para realizar una tensión o fuerza submáxima de forma repetida o para mantener una contracción muscular durante un período prolongado.
        • Flexibilidad: capacidad funcional de las articulaciones de moverse a lo largo de todo su arco de movimientos.
        • Composición corporal: se utiliza el porcentaje de masa corporal grasa como indicador para evaluar la composición corporal de una persona. Los porcentajes óptimos se sitúan por debajo del 15% en hombres y del 22% en mujeres. Se considera obeso cuando el porcentaje es superior al 25% en hombres y al 33% en mujeres.

        El programa de ejercicio debe fraccionarse mediante la práctica de diferentes tipos de ejercicio que permitan trabajar cada uno de estos elementos de la condición física que provocarán beneficios para la salud.

        Para el caso de los programas de actividades en el medio acuático se van a conseguir desarrollar todos estos elementos, pero unos en mayor medida que otros.

        Por eso, a continuación se van a describir los factores e indicaciones principales a tener en cuenta para la prescripción de programas más incidentes en la salud de los pacientes con diabetes teniendo en cuenta que el medio físico de ejecución es el agua.

        Por otro lado, existen otros elementos de la condición física, como son la velocidad, el equilibrio, la coordinación o la potencia, que no están relacionados con la salud, sino con el rendimiento físico.

        Estos elementos no serán objetivos directos del programa de entrenamiento.

        Para conseguir la mejora de estos elementos de la condición física, la prescripción de ejercicio deberá considerar factores como son el tipo de ejercicio, duración, intensidad, el ritmo de progresión o el horario del ejercicio.

        Estos factores se denominan componentes de la prescripción de ejercicio físico.

        La adaptación de estos factores, según las características y necesidades de cada paciente, permite la seguridad y la efectividad de ejercicio al paciente diabético.

        PROGRAMA PARA LA MEJORA DE LA RESISTENCIA CARDIORRESPIRATORIA

        La resistencia cardiorrespiratoria es considerada como el componente más importante de la forma física.

        Esto se debe al gran número de beneficios que produce y a la reducción de los factores de riesgo cardiovascular que se ocasionan al incrementar su nivel.

        Según el American College of Sports Medicine (ACSM) y la American Diabetes Association (ADA), los componentes que debe incluir una prescripción de ejercicio físico para la mejora de la resistencia cardiorrespiratoria son:

        • Tipo (o tipos) de ejercicio.
        • Intensidad.
        • Duración.
        • Frecuencia.
        • Ritmo de progresión.
        • Horario.

        Tipo de ejercicio

        Se consideran idóneas las actividades aeróbicas, aquéllas de carácter más o menos intenso que implican la participación de grandes grupos musculares durante períodos prolongados, considerándose idóneo el medio acuático para la realización de las mismas.

        El ejercicio aeróbico aumenta la utilización de glucosa y sensibiliza a la acción de la insulina.

        Uno de los objetivos de la prescripción es lograr un incremento del consumo calórico total del individuo.

        El mínimo debe ser de unas 700 Kcal por semana, siendo recomendado superar las 2.000 Kcal.

        Para ello es necesario adaptar los diferentes componentes de la prescripción (frecuencia, intensidad, duración y tipo de ejercicio) teniendo siempre en cuenta las características de cada paciente (tabla 1).

        Así, la práctica de la natación con una intensidad moderada (50 – 70 %) conlleva un consumo calórico de 300 – 440 Kcal por hora.

        El programa acuático debe incluir 3 – 5 sesiones semanales, y las sesiones deben ser relativamente largas (entre 60 y 90 minutos), porque los períodos de calentamiento y vuelta a la calma son mayores y todas las actividades se realizan más lentamente (García Bataller, 2006).

        Teniendo esto en cuenta, se logra alcanzar las 2.000 Kcal semanales anteriormente apuntadas.

        Las actividades aeróbicas que requieren carrera o saltos se consideran de alto impacto (tabla 2). Generalmente, estas actividades se asocian a una mayor incidencia de lesiones musculoesqueléticas (especialmente en principiantes o con sobrepeso).

        Este riesgo se hace especialmente evidente en ancianos y, en cualquier caso, debe ser considerado en pacientes con neuropatía periférica.

        No obstante, en programas de fitness acuático, aquaeróbic,…, todas estas actividades se convierten en actividades de bajo impacto, permitiendo a todos los pacientes realizarlas sin riesgo elevado y ampliando el abanico de posibilidades de tareas a desarrollar, con una mayor motivación y seguridad.

        En las etapas iniciales de un programa de ejercicio, puede ser preciso un control estricto de la intensidad del ejercicio (sobre todo en pacientes con complicaciones de la diabetes).

        Para ello se indicarán actividades que puedan realizarse con una intensidad constante. Entre estas actividades, se incluye nadar, caminar o bicicleta estática (cada vez más presente en programas acuáticos por los beneficios conseguidos por la presencia del agua).

        Intensidad

        Es el porcentaje de la capacidad máxima a la que se debe realizar el ejercicio. Es el componente del ejercicio más difícil de prescribir, y hay que considerar para su cálculo, en el caso de programas acuáticos, la profundidad del vaso, las corrientes generadas, el empleo de materiales,…

        También, en la prescripción de la intensidad, siempre se debe tener en cuenta la duración del ejercicio. El producto de la intensidad y la duración se denomina volumen de entrenamiento y se considera como el factor determinante de la mejora de la condición física.

        De ello deriva que la mejora sea similar cuando se realizan actividades de baja intensidad pero de larga duración que cuando la duración es corta pero la intensidad es alta, siempre y cuando el coste total de la actividad (expresado en kcal) sea similar.

        Además, es indiferente si la actividad es continua o discontinua.

        El efecto de un ejercicio fraccionado en diferentes sesiones a lo largo de un día es equivalente al que se realiza en una sola sesión.

        Por ello, los métodos de entrenamiento recomendados para programas acuáticos en pacientes diabéticos son continuo uniforme extensivo y fraccionado (interválico) extensivo largo.

        Por otro lado, los ejercicios realizados con alta intensidad se asocian a un mayor riesgo cardiovascular y de lesiones musculoesqueléticas y, además, suelen tener unos niveles de adherencia más bajos que aquellos realizados con baja intensidad.

        De acuerdo con el American College of Medicine Exercise (ACSM) se necesita realizar ejercicios con un mínimo del 55 - 65% de la frecuencia cardíaca máxima (FC máx) para conseguir mejoras en el consumo de oxígeno de un individuo.

        Esto depende de las condiciones de cada individuo y, por ello, aquellas personas con un bajo nivel de forma física al inicio del programa de entrenamiento pueden conseguir una gran mejora al realizar ejercicios por debajo del 55-65% de la FC máx.

        En cambio, individuos con un buen nivel de entrenamiento requerirán intensidades superiores.

        En conclusión, el ACSM recomienda intensidades de ejercicio para adultos sanos alrededor del 55-90% de la FC máx.

        Dado el incremento de riesgo asociado al aumento de la intensidad en el ejercicio, los programas de ejercicio para pacientes con diabetes deberán primar la prescripción de ejercicios con baja o moderada intensidad.

        Si las complicaciones de la diabetes lo permiten, se recomienda que el ejercicio sea prescrito con una intensidad que corresponda al 55-79% de la FC máx, o bien al 40-74% de la FC de reserva.

        Se suelen utilizar diferentes métodos para prescribir y monitorizar la intensidad del ejercicio. Éstas son la frecuencia cardíaca, el consumo de oxígeno y la escala de percepción del esfuerzo (EPE). Los pacientes normalmente encuentran fácil la utilización tanto de la frecuencia cardíaca como de la EPE y por tanto serán los métodos más indicados.

        El uso de la frecuencia cardíaca como método en la prescripción del ejercicio se basa en la relación lineal existente entre el ritmo cardíaco y la intensidad del ejercicio.

        A medida que se incrementa la intensidad de un ejercicio, aumenta también la frecuencia cardíaca del individuo (esto ocurre en ejercicios aeróbicos continuos).

        La prescripción se realiza a partir de la FC máx, la cual de forma ideal se debería obtener como resultado de una prueba de esfuerzo.

        Esto sería recomendable para los pacientes con complicaciones cardiovasculares, neuropatía autonómica o aquellos tratados con medicaciones que puedan alterar la respuesta cardíaca al ejercicio (como betabloqueadores).

        En la mayoría de los casos no es posible conocer la verdadera FC máx y, por lo tanto, se deberá estimar mediante una ecuación:

        FC máx = 220 – edad (en años)

        Los dos métodos más comunes para prescribir los objetivos de frecuencia cardíaca durante el ejercicio son el método del porcentaje de la FC máx y el método del porcentaje de la FC de reserva.

        El método del porcentaje de la FC máx se basa simplemente en multiplicar la FC máx por los porcentajes recomendados (por 0,55 y 0,79) para determinar el límite máximo y mínimo de frecuencia cardíaca durante el ejercicio.

        El método del porcentaje de la FC de reserva necesita conocer la FC de reposo del individuo y la FC máx (real o teórica). Los límites máximo y mínimo se establecerán según las siguientes fórmulas:

        Límite bajo: 0,4 (FC máx – FC de reposo) + FC de reposo
        Límite alto: 0,74 (FC máx – FC de reposo) + FC de reposo

        Además, hay que tener en cuenta que la FC máx varía como consecuencia de la posición del cuerpo, por lo que si se trata de ejercicios en posición horizontal en el agua, esta FC obtendrá valores de 10 pulsaciones menos aproximadamente (Maynar, 2004).

        También, como resultado de la temperatura del agua se pueden obtener valores de FC disminuidos en 2 – 3 unidades si está relativamente fría (y viceversa), pero como ya se ha indicado con anterioridad, se debe intentar buscar una temperatura idónea para la ejecución de estos programas (27’5 – 29’5 º C).

        Por otro lado, el uso de escalas de percepción del esfuerzo (EPE) es otro método válido para prescribir y monitorizar la intensidad del ejercicio.

        Habitualmente, se suele utilizar junto con la monitorización de la frecuencia cardíaca y de forma única en aquellos pacientes en los que no es clínicamente indicado conocer la frecuencia cardíaca.

        La escala más utilizada suele ser la escala de Borg 6-20 (tabla 3).

        Duración

        Su relación es inversa a la intensidad del ejercicio. Para programas de 3 a 5 sesiones semanales con intensidad ligera o moderada (55-79% de la FC máx) se aconsejan sesiones de 20 a 60 minutos de ejercicio de resistencia cardiorrespiratoria, aunque se deben alargar incluso hasta los 60 – 90 minutos si consideramos la sesión en su conjunto porque las fases de calentamiento (en seco y en el agua) y vuelta a la calma serán mayores, y con pausas para la restauración de la FC y el aporte de hidratos de carbono y agua.

        Existe la posibilidad de fraccionar el ejercicio en varias sesiones en un mismo día. De este modo, se alcanzan beneficios similares a los de una sola sesión de ejercicio. Para ello, cada una de estas sesiones ha de tener una duración superior a los 10 minutos.

        Frecuencia

        La mejora cardiorrespiratoria se produce a partir de la realización de dos sesiones de entrenamiento semanales.

        Por otro lado, se ha comprobado que los beneficios no se incrementan al realizar más de cinco sesiones semanales.

        El trabajo muscular produce efectos beneficiosos sobre el control glucémico, que se mantienen de las 12 hasta las 72 horas posteriores a su realización (esto depende de la intensidad y la duración del ejercicio).

        Para aprovechar al máximo estos efectos, se pautará realizar ejercicio un mínimo de 3 días a la semana (días no consecutivos), siendo recomendado realizar hasta cinco sesiones semanales.

        Si existen dificultades para adaptar la medicación o la dieta al ejercicio, se recomendará realizarlo a diario.

        De este modo, se producirán menos oscilaciones en el control glucémico debidas a la variabilidad del ejercicio.

        Además, se requiere que la sesión tenga lugar durante las primeras horas de la mañana con el fin de que el ejercicio informal (realizar las compras, tareas domésticas,…) realizado previamente a la sesión sea siempre el mismo, y no acudiendo nunca en ayuno, sino con una carga previa de hidratos de carbono, y con la medicación adecuada si es necesario.

        En pacientes obesos, y con el objetivo de incrementar el gasto calórico, será preferible programar de 6 a 7 sesiones semanales.

        Además, en las primeras semanas, si se realizan ejercicios que comporten un desplazamiento del peso corporal (correr, deportes de equipo o actividades de alto impacto), se aconseja realizar el ejercicio en días alternos, o bien alternar un día de este tipo de ejercicio con otro que no suponga cargar con el propio peso (natación, bicicleta o actividades de bajo impacto).

        Ritmo de progresión

        Los mecanismos de adaptación al ejercicio obligan a revisar periódicamente la prescripción de ejercicio inicial.

        La velocidad en el ritmo de progresión depende de varios factores, como el nivel de entrenamiento, edad, peso, estado de salud (presencia de complicaciones de la diabetes), preferencias personales y, por supuesto, los objetivos individuales marcados inicialmente.

        Se establecerán tres etapas de progresión: inicial, de mejora y de mantenimiento.

        1. Etapa inicial

        Se trata de una etapa de adaptación al ejercicio y al medio en la que se deberán incluir ejercicios suaves de gimnasia y familiarización junto con actividades aeróbicas de bajo impacto y realizadas con baja intensidad, siempre en vaso poco profundo.

        El objetivo es preparar al individuo para la práctica de ejercicio evitando lesiones y experiencias desagradables producidas por el ejercicio (fatiga, agujetas o malestar general, miedos).

        La duración inicial de las sesiones será de más de 10 – 15 minutos, que deberían aumentar progresivamente.

        Por lo general, esta etapa dura de cuatro a seis semanas, siempre según la capacidad de adaptación del paciente, ya que en personas con un nivel de condición cardiorrespiratoria bajo se deben prever de seis a 10 semanas, mientras que si la condición inicial es buena bastará con dos o tres semanas.

        1. Etapa de mejora de la condición aeróbica

        Suele ser la fase más larga, normalmente de cuatro a seis meses.

        En ésta se producen las mejoras más importantes y evidentes.

        De igual forma que en la etapa inicial, esta fase tendrá una mayor duración en personas de edad avanzada, de muy bajo nivel de condición aeróbica o que sufran complicaciones de la diabetes.

        La duración del ejercicio se incrementará en 15 a 60 minutos cada 2-3 semanas hasta llegar a los objetivos programados. La intensidad se incrementa dentro del intervalo (de 55 a 79%), según la adaptación individual de cada individuo.

        1. Etapa de mantenimiento de la condición aeróbica

        El objetivo principal de esta fase es el mantenimiento del nivel alcanzado en las etapas iniciales.

        El esquema de trabajo será similar al diseñado para la etapa de mejora, pero variando la prescripción con el fin de mantener la motivación del individuo.

        PROGRAMA PARA LA MEJORA DE LA FUERZA Y LA RESISTENCIA MUSCULAR

        El ejercicio de fuerza – resistencia muscular se refiere a las formas de ejercicio que utilizan la fuerza muscular para mover un peso o trabajar contra una resistencia.

        Este tipo de ejercicio proporciona diferentes beneficios a las personas con diabetes.

        En otras épocas se había considerado este tipo de ejercicio como peligroso en los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular o con complicaciones microvasculares o neurológicas.

        Actualmente, es considerado como un tipo de ejercicio seguro siempre que se tomen las precauciones adecuadas; se trata de realizar una adecuada selección y supervisión de los individuos.

        Los beneficios que este tipo de ejercicio produce son la mejora de la fuerza y de la resistencia muscular, aumento de la flexibilidad, aumento de la sensibilidad a la insulina y de la tolerancia a la glucosa, mejoría en la composición corporal y disminución de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

        La seguridad de este tipo de ejercicios esta bien documentada en pacientes geriátricos, con enfermedad cardiovascular o con diabetes.

        Para ello, los pacientes deben aprender a realizar los ejercicios correctamente. En el agua hay que poner en juego correctamente los principios fundamentales del medio sobre el trabajo a lo largo de la sesión, teniendo como referente los indicadores biológicos y adoptando una respiración coordinada con el movimiento. En la tierra (y a veces también el agua) se deben mover los pesos mientras espiran el aire de los pulmones de forma rítmica, sin retener la respiración, y se debe inspirar en la fase de relajación y espirar cuando se mueve el peso. Es de gran importancia evitar realizar la maniobra de Vasalva.

        Además, se debe comenzar el ejercicio con un adecuado calentamiento, así como finalizarlo con un período de enfriamiento progresivo.

        Estos períodos tendrán una duración de 10 a 15 minutos y consisten en realizar unos minutos de ligera actividad aeróbica y unos cuantos ejercicios de estiramiento.

        Con ello se consigue preparar la musculatura para el ejercicio y adaptar el ritmo cardiovascular al ejercicio que se va a realizar.

        Tipos de ejercicio

        Se incluyen ejercicios gimnásticos que utilizan el propio cuerpo como resistencia, diferentes tipos de gomas elásticas o muelles, tubos elásticos, pesos libres (pesas o barras), máquinas que proporcionan resistencia mediante poleas, cadenas, cilindros hidráulicos o sistemas electromagnéticos.

        Casi todos estos elementos también se pueden emplear en el medio acuático, donde además se deben introducir los conceptos de flotación y presión hidrostática, resistencia del agua, inercia debida a las corrientes, acción – reacción en los movimientos, y variación de las palancas de los miembros.

        Por tanto, la profundidad del vaso es fundamental, al igual que el empleo de material, que puede ser de resistencia (guantes, mancuernas de potencia, gomas), de flotación (cinturón, churro, pesas de agua, tobilleras, pelotas), lastrado (muñequeras, tobilleras), y de soporte para las sesiones (step acuático).

        Se clasifican los ejercicios según la resistencia sea constante (si la carga se mantiene a lo largo del ejercicio) o variable (si la resistencia cambia a lo largo del ejercicio, especialmente al utilizar poleas).

        Por su parte, las contracciones musculares se clasifican en isométricas o estáticas (la fuerza se aplica sin movimiento), isotónica o dinámica (la fuerza aplicada produce movimiento) o isocinética (cuando una fuerza variable es aplicada para mover una resistencia a velocidad constante).

        Intensidad

        Para establecer las cargas de trabajo iniciales, se utilizan diferentes métodos. Uno de los más seguros es comenzar con la resistencia más baja que pueda ser utilizada para llevar a cabo entre 6 y 10 repeticiones.

        En todo momento, el pulso cardíaco y la presión arterial deberán mantenerse dentro de valores normales.

        La voz del paciente puede ser un indicador eficaz de la intensidad del ejercicio en el agua durante el desarrollo del mismo, sin necesidad de tener que interrumpir la sesión, y reajustándola sobre la marcha.

        Si el paciente tolera la resistencia correctamente se deberá incrementar inicialmente el número de repeticiones hasta llegar primero a 10 – 15 y después hasta 15 – 20 repeticiones (incrementos cada 1 – 2 semanas).

        Después de este período, y si el paciente tolera bien el ejercicio y la resistencia, demostrando realizar correctamente los ejercicios, el número de series de cada ejercicio será incrementado de 2 a 3, aumentando también la resistencia utilizada.

        Habitualmente, en el agua se emplearán elementos para modular la intensidad como la superficie de impulsión, las posiciones de trabajo, la amplitud de movimientos, los cambios de dirección y los desplazamientos. Si se utilizaran pesos serían de 1 a 2,5 kg para los ejercicios del tren superior y de 2,5 a 5 kg para los del tren inferior.

        El número de ejercicios realizados dependerá del número de series y del total de repeticiones en cada serie.

        El espacio de recuperación entre series debe ser suficiente para lograr una recuperación total.

        Normalmente, se establecen de 1-2 minutos en entrenamientos con intensidad moderada y de hasta 2-5 minutos cuando la intensidad es alta.

        Para aquellos pacientes que deben limitar su entrenamiento a utilizar resistencias ligeras, los programas de fitness acuático o los circuitos pueden ser una buena opción.

        En este tipo de ejercicio se alternan ejercicios realizados con musculatura de la parte superior con otros realizados con la parte inferior y cortos períodos de recuperación entre series (habitualmente de 30 a 60 segundos).

        Los ejercicios se realizan con intensidad media – baja, y se harán unas 10 – 15 repeticiones en cada ejercicio.

        En cualquier caso, se deben realizar ejercicios que incluyan todos los grupos musculares:

        – Piernas y caderas (glúteos, cuádriceps, bíceps femoral y gemelos).

        – Pectorales (pecho).

        – Hombros (deltoides y trapecio).

        – Espalda (dorsal).

        – Brazos (bíceps y tríceps).

        – Abdominales.

        Para cada grupo muscular se debe mantener un período de recuperación de como mínimo 48 horas.

        Se recomienda un mínimo de dos sesiones por semana para producir efectos fisiológicos positivos.

        La mejora de la fuerza y la resistencia muscular se basa en dos principios básicos: principio de la sobrecarga y principio de la resistencia progresiva.

        El principio de la sobrecarga establece que la fuerza y la resistencia de un músculo sólo se incrementan cuando el músculo se contrae durante un período determinado hasta su máxima capacidad de fuerza o de resistencia, es decir, con cargas superiores a las que normalmente tiene que vencer.

        El músculo mejora su funcionalidad (se adapta) después de llegar a un estado de fatiga.

        El principio de resistencia progresiva indica que la resistencia que un músculo debe vencer para mejorar su capacidad funcional debe ser aumentada progresivamente hasta encontrar su grado de desarrollo deseado.

        CONCLUSIONES

        Los recientes estudios sobre la Actividad Física y la Salud subestiman el papel que juega la actividad física en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades.

        Recomiendan que los individuos acumulen 30 minutos de actividad física moderada la mayoría de los días de la semana.

        En el contexto de la diabetes, se está volviendo cada vez más claro que la epidemia de diabetes de Tipo 2 que aniquila al mundo se asocia con niveles disminuidos de actividad física y un incremento en la prevalencia de obesidad.

        De esta forma, la importancia de la promoción de la actividad física es un componente vital para la prevención, así como para el manejo de la diabetes de Tipo 2 tiene una alta prioridad.

        La actividad física regular es una importante parte del manejo de individuos con diabetes, particularmente en aquéllos con tipo 2.

        La actividad física regular reduce el riesgo de muchas enfermedades para las cuales las personas con diabetes están predispuestas, incluyendo hipertensión arterial, enfermedad coronaria y obesidad.

        El ejercicio puede facilitar unos óptimos niveles de glucemia y lípidos, ayudar en el manejo del peso y prevenir las complicaciones.

        Debe también reconocerse que el beneficio del ejercicio en mejorar las anormalidades metabólicas que ocurren en la diabetes de tipo 2 es probablemente mayor cuando se utiliza tempranamente en su progresión desde la resistencia a la insulina a la disminución de la tolerancia a la glucosa, manifestada por hiperglucemia, requiriendo tratamiento con agentes orales y finalmente a insulina.

        Para las personas con diabetes de Tipo 1, el énfasis tiene que estar en el ajuste del régimen terapéutico para permitir una participación segura en todas las formas de actividad física consistentes con los deseos de un individuo y sus metas.

        Los mejores deportes son aquéllos que requieren esfuerzos físicos progresivos, que están distribuidos en varias horas e involucran grandes masas musculares.

        Recomendaciones específicas para el tipo de ejercicio y precauciones para pacientes con neuropatía, retinopatía y nefropatía deberían ser pautadas para asegurar una gran adherencia.

        Se requiere de una adecuada terapia insulínica para permitir todos los beneficios de la actividad muscular sobre la asimilación de glucosa, y para alcanzar el mismo nivel de performance que un individuo sin diabetes.

        En el caso de un insuficiente control metabólico, el ejercicio puede provocar episodios hipoglucémicos severos o llevar a una cetoacidosis.

        La modificación en la alimentación o en la cantidad de insulina depende de varios factores, tales como los niveles de glucosa, régimen y sitio de inyección de la insulina, tipo de medicación, momento e intensidad de la actividad, entrenamiento, cantidad y tipo de carbohidratos ingeridos, etc.

        Al principio en el programa de entrenamiento, tales ajustes están hechos bajo la supervisión del especialista en diabetes para asegurar la predicción e interpretación de los resultados.

        El control de la glucemia debe ser monitoreado detalladamente y modificaciones en la dieta y en la insulina son necesarias frecuentemente.

        Es importante que los nutricionistas deportivos trabajen para establecer una buena rutina con el médico y el profesional de la actividad física y el deporte para que el practicante alcance un manejo apropiado.

        Por último, todos los pacientes con diabetes deben tener la oportunidad de obtener beneficios de los muchos efectos valiosos del ejercicio, incluyendo los programas de actividad física en el medio acuático, que se espera que progresivamente vayan teniendo mayor presencia dentro de las previsiones de centros sanitarios en cuanto al tratamiento de esta patología.

        REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

        • Armstrong, DG et al. Actividad física y riesgo de úlceras en los pies en pacientes diabéticos. Diabetes Care. 2004; Vol. 27 (8): 1980 – 84.
        • Bertoluci, MC, Friedman, G, Schaan, BD, Ribeiro, JP, Schmid, H. Intensity – related exercise albuminuria in insulin – dependent diabetic patients. Diabetes – Res – Clinic – Pract. 1993; Vol. 19: 217 – 25.
        • Brown, DW, Brown, DR, Heath, GW, Balluz, L, Giles, WH, Ford, ES et al. Associations between physical activity dose and health – related quality of life. Medicine Science Sports Exercise. 2004; Vol. 36 (5): 890 – 6.
        • Chacón, F. Repercusiones del ejercicio en la diabetes mellitus insulín – dependiente (DMID). Archivos de Medicina del Deporte. 1998; Vol. 15, Nº 66: 313 – 9.
        • Colberg, S. Exercise and the clinical management of type 1 diabetes. Clinical Exercise Physiology. 2000; Vol. 2, Nº 2: 92 – 9.
        • Dobos, M, Madacsy, L, Yasar, SA, Breckner, M, Kornen, A, Szucs, L et al. Red cell sodium – lithium countertransport and blood pressure in children with insulin – dependent diabetes mellitus. Diabetes – Res – Clinic – Pract. 1994; Vol. 26: 15 – 20.
        • García Bataller, A. Apuntes “Curso Profesor de Natación”. RFEN. Madrid. 2006.
        • Garg, SK, Chase, HP, Shapiro, H, Harris, S, Osberg, IM. Exercise versus overnight albumin excretion rtes in subjects with type I diabetes. Diabetes – Res. Clin. Pract. 1996; Vol. 28: 51 – 5.
        • Glasgow, RE, Ruggiero, L, Eakin, EG, Dryfoos, J, Chobanian, L. Quality of life and associated characteristics in a large national sample of adults with diabetes. Diabetes Care. 1997; Vol. 20 (4): 562 – 7.
        • Hays, LM, Clark, DO. Correlates of physical activity in a sample of older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care. 1999; Vol. 22 (5): 706 – 12.
        • Henriksson, J. Effects of physical training on the metabolism of skeletal muscle. Diabetes Care. 1992; Vol. 15: 1701 – 11.
        • Hoogenberg, K, Dullaart, RP. Abnormal plasma noradrenaline response and exercise induced albuminuria in type 1 (insulin – dependent) diabetes mellitus. Scand. Journal Clinic Lab. Investigation. 1992; Vol. 52: 803 – 11.
        • Hu, F, Sigal, R. Walking compared with vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in woman. JAMA. 1999; Vol. 282: 1433 – 9.
        • Kaplan, MS, Newsom, JT, McFarland, BH, Lu, L. Demographic and psychosocial correlates of physical activity in late life. American Journal Preventive Medicine. 2001; Vol. 21 (4): 306 – 12.
        • Krahulec, B, Adamka, J, Krahulcova, J, Vozar, J. A 2 month period of physical training in insulin – dependent diabetics. Vnitr – Lek. 1995; Vol. 41: 49 – 52.
        • Lerman, IG, Villa, AR, Martínez, CL, Cervantes, L, Aguilar, CA, Wong, B et al. The prevalence of diabetes and associated coronary risk factors in urban and rural older Mexican populations. Journal American Geriatry Society. 1998; Vol. 46 (11): 1387 – 95.
        • Maynar, M. Apuntes “Fisiología del Ejercicio”. Licenciatura Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. UEX. Cáceres. 2004.
        • McArdley, WD, Katch, FI, Katch, WL. Fisiología del ejercicio. Energía, nutrición y rendimiento humano. Alianza, 1990.
        • McCargar, LJ, Tauton, J, Pare, S. Benefits of exercise training for men with insulin – dependent diabetes mellitus. Diabetes Education. 1991; Vol. 17: 179 – 84.
        • Menon, RK, Grace, AA, Burgoyne, W, Fonseca, VA, James, IM, Dandona, P. Muscle blood flor in diabetes mellitus. Evidence of abnormality alter exercise. Diabetes Care. 1992; Vol. 15: 693 – 5.
        • Moy, CS, Songer, TJ, Laporte, RE, Dorman, JS, Kriska, AM. Insulin – dependent diabetes mellitus, physical activity, and death. American Journal Epidemiology. 1993; Vol. 137: 74 – 81.
        • Nordgren, H, Freyschuss, U, Persson, B. Blood pressure response to physical exercise in healthy adolescents and adolescents with insulin – dependent diabetes mellitus. Clinical Sciency Colch. 1994; Vol. 86: 425 – 32.
        • Pearte, CA, Gary, TL, Brancati, FL. Correlates of physical activity levels in a sample of urban African Americans with type 2 diabetes. Ethn Dis. 2004; Vol. 14 (2): 185 – 8.
        • Pinelli, L, Pietrobelli, F. Nutrition and exercise in children with diabetes. Diab. Nutr. Metab. 1999; Vol. 12: 102 – 7.
        • Plotnikoff, RC, Taylor, LM, Wilson, PM, Courneva, KS, Sigal, RJ, Birkett, N et al. Factors Associated with Physical Activity in Canadian Adults with Diabetes. Medicine Science Sports Exercise. 2006; Vol 38 (8): 1526 – 34.
        • Sandoval, DA et al. Ejercicio y respuesta a la hipoglucemia en la diabetes tipo 1. Diabetes. 2004; Vol. 53 (7): 1798 – 806.
        • Schneider, SH, Khachadurian, AK, Amorosa, LF, Clemow, L, Ruderman, NB. Ten – year experience with an exercise – based outpatient life – style modification program in the treatment of diabetes mellitus. Diabetes Care. 1992; Vol. 15: 1800 – 10.
        • Sherpherd, P, Kahn, B. Transportadores de la glucosa y acción insulínica. Consecuencias para la resistencia insulínica y la diabetes mellitus. The New England Journal of Medicine. 1999; Vol. 341 (4): 248 – 57.
        • Supina, AL, Guirguis, LM, Majumdar, SR, Lewanczuk, RZ, Lee, TK, Toth, EL et al. Treatment gaps for hipertension management in rural Canadian patients with type 2 diabetes mellitus. Clinical Therapy. 2004; Vol. 26 (4): 598 – 606.
        • Wanke, T, Formanek, D, Auinger, M, Merkle, M Lahrmann, H, Zwick, H et al. Mechanical load on the inspiratory muscles during exercise hiperpnea in patients with type I (insulin – dependent) diabetes mellitus. Diabetología. 1992; Vol. 35: 425 – 8.