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Impingement subacromial y su tratamiento

AUTOR: GORKA JOSE ARTOLA AGUIRRE

Recuerdo anatómico:

  • Es la articulación con mayor movilidad de todo el cuerpo humano.
  • Es una articulación con tres grados de movimiento.
  • La cintura escapular engloba 5 elementos funcionales articulares:

-Articulación Esternocostoclavicular:
-Ligt esternoclavicular ant. Reforzado por ECM.

- Ligt. Esternoclavicular post.

-Ligt. Interclavicular.

- Ligt. Costoclavicular.

-Articulación Acromioclavicular; participa escasamente en los movimientos del hombro.

- Ligamento Acromioclavicular; recubre la articulación.

- Ligamento Coracoclavicular; ligamento trapezoide y ligamento conoideo: dan principalmente estabilidad.

- Ligt. Coracoacromial.

-Articulación glenohumeral; enartrosis.

  • Cavidad cóncava del omóplato: cavidad glenoidea.
  • Cavidad convexa; la cabeza humeral.

La cabeza del húmero se mantiene en la cavidad glenoidea gracias a manguito de los rotadores:
-Supraespinoso (SPE).

- Infraespinoso (IEP)
- Subescapular.

- Redondo menor.

Los tendones de estos músculos, se fusionan con la cápsula y la refuerzan.

  • La cavidad glenoidea de la cápsula se ve agrandada y aumentada en profundidad por el rodete glenoideo.
  • La cápsula artc recubre las partes articulares de los huesos;

- En la escápula se fija por fuera del rodete glenoideo y sobre el mismo por arriba y por atrás.

- En el húmero, se fija al cuello anatómico.

Ligamentos de la artc. Escapulohumeral:

  • Ligamento Coracoglenoideo.
  • Ligamento Glenohumerales sup, med e inf.
  • Ligamento Coracohumeral.
  • En bipedestación, la cabeza del húmero que se encuentra introducida en la glenoides, mira hacia adentro, arriba y atrás.
  • El rodete glenoideo; fibrocartilaginoso, iguala las irregularidades de la concavidad. Es el que adapta la convexidad de la cabeza humeral a la convexidad de la glenoides del omóplato. Se encuentra también formado por fascículos de la cabeza larga del bíceps.

Musculatura periférica periarticular.

 

  • Los tendones de los músculos que van del omóplato al troquín y troquiter, intervienen como ligamentos activos de la articulación y constituyen el anclaje de la cabeza humeral a la glena. Son hacia arriba y atrás:

- SPE, ISP y redondo menor
- El subescapular hacia delante.

Orígenes e inserciones de la músculos del manguito de los rotadores.

  • SPE; fosa supraespinosa a troquiter
  • IEP; fosa infraespinosa a troquiter
  • Redondo menor; de parte media del borde lateral de la escápula a la porción más inferior del troquiter.
  • Subescapular; de cara anterior de la escápula a troquín.

Bolsas serosas periarticulares

  • Subescapular.
  • Bicipital.
  • Subdeltoidea o subacromiocoracoidea.
  • Subcoracoidea.
  • Infraespinoso; que a menudo falta.

Compromiso subacromial.

  • En 1972, Neer cambia el termino “hombro doloroso”, por “síndrome de roce o Impingement”.
  • Anteriormente Codman le habia llamado “síndrome subacromial”
  • Impingement; lo define como la irritación mecánica de los tendones del manguito de los rotadores, debido al roce de 1 ó más componentes del arco acromial; acromión, apofisis coracoides y articulación acromioclavicular.

Compromiso del espacio subacromial:

  • Se puede dar un conflicto de espacio entre las estructuras que discurren por el espacio subacromial; t. largo del bíceps, bolsa serosa subacromial o el manguito de los rotadores.
  • Estos discurren por este espacio como cuerdas que pasan por una argolla=se deshilachan=tendinosis=calcificación= rotura.
  • Por lo que: el tratamiento del tendón dañado tiene como objetivo:

DISMINUIR EL DOLOR Y REGENERAR LOS TEJIDOS

Estadios del impingement según Neer:

  • Estadio 1: Edema y hemorragia del manguito rotador y de la bursa subacromial. Pacientes menores de 25 años. Debido al sobreuso.
  • Estadio 2: Tendinosis, fibrosis y engrosamiento del manguito rotador. Pacientes entre 25 y 40 años.
  • Estadio 3: Reacción ósea con cambios crónicos degenerativos del manguito rotador. Pacientes de más de 50 años. Se ve disminuido el espacio subacromial.

INCIDENCIA:

  • Microtraumatismos.
  • Traumatismo directo.
  • Deporte
  • Movimiento repetitivo, patología laboral.

Abordaje diagnóstico:

  • Anamnesis: - tipo de paciente.

- demanda
- sintomatología: dolor, debilidad, limitación funcional, inestabilidad, gravedad, localización, circustancias que lo desencadenan.

- mecanismo de producción: microtraumatismos, atraumático, traumatismo directo,…

El dolor:

  • Cuando es derivado glenohumeral y subacromial; el paciente lo indica en tercio superior del brazo, inserción deltoidea o subacromial.
  • Cuando es patología acromioclavicular; lo indica señalando “a punta de dedo” dicha articulación.
  • En lesiones del manguito; dolor en cara ant del hombro de predominio nocturno, se ve aumentado a la rotación externa y es incapaz de realizar la rotación interna. Pierde abd y anteversión, ambas son dolorosas y hay crepitaciones durante las mismas. Es un proceso agudo y parcial en jóvenes y crónico, amplio o total en mayores y ancianos.
  • Mediante ECODOPLER , se ha demostrado que existe una zona hipovasculada en la porción distal del SPE; 1 cm proximal a su inserción: “zona crítica” y tiene una estrecha relación con los fenómenos degenerativos del manguito.

Exploración clínica:

  • Visual y comparativa con el otro hombro.
  • Paciente en sedestación y mmss en posición neutra; palparemos: línea subacromial, troquín y corredera bicipital.
  • Paciente en rotación interna y ligamento externo de hombro; troquiter.
  • También palparemos articulación acromioclavicular, trapecio y columna cervical.

Movimientos a valorar de forma activa, resistida y pasiva:

  • Movimientos puros:

- Flexo-ext de hombro.

- Abd-add.

- Rot int y ext

- Flexo-ext de codo.

  • Movimientos combinados:

- Gesto de peinado
- Ascender mano por espalda; estirará SPE, ISP y Redondo menor. (trasp 8)
- Tocar oreja contraria; comprometerá el espacio subacromial.

Pruebas exploratorias:

  • Test del subescapular.
  • TEST del SEP de Jobe.
  • TEST del IEP TEST de Impingement de Neer Test de Yergason.

En la tendinitis del manguito de los rotadores:

  • B. funcional: dolor a la rotación interna de hombro por estiramiento de rotadores externos.
  • B.A.: libre
  • B.M.: maniobra de ABD +.
  • Palpación dolorosa en troquiter con el brazo en rotación interna.

En la tendinosis del bíceps:

  • B.Funcional: dolor a la elevación de hombro y a la extensión del mismo, con codo extendido, por elongación del bíceps.
  • B.A.: libre.
  • B.M.: la maniobra de flex-supinación resistida +.
  • Con el hombro en posición neutra, palpación dolorosa en la corredera bicipital.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Rx: muestra signos indirectos; la dimensión del espacio subacromial, en un adulto es de más o menos 14mm. Calcificaciones de partes blandas; nos indican que la patología lleva bastante tiempo de evolución.
  • La ecografía; permite valorar la presencia de roturas, cicatrices o de hematomas musculares.
  • La R.M.N.; es la prueba de imagen más útil para ver las partes blandas, tanto el para valorar el estado de los tendones como el de los músculos.

Tratamiento. Conservador en la tendinitis del manguito de los rotadores:

1ª fase:
Es un proceso inflamatorio: Crioterapia, u.s. (dosis), antiinflamatorios. Esta contraindicada otra diatermia: m.o., o.c.

2ª fase:
Cyriax+U.S.+Crioterapia. Cinesiterapia, bajo tracción manual de la escapulohumeral + cinesiterpia escapulotorácica, de forma pasiva. Inmediatamente del tto de diatermia; Hidroterapia, ejercicios de Codman y mecanoterapia.

3ª Fase:

  • Potenciación: reequilibrar deltoides respecto a la musculatura intrínseca de la articulación.
  • Isométricos, estabilizadores.
  • Isotónicos. Cadena Cinética Cerrada. y C.C.Abierta.
  • Kabat
  • Propiocepción
  • Reeducación al esfuerzo.

Tto quirúrgico: “acromioplastia ant+sutura del manguito de los rotadores”
Sólo se realizará en casos crónicos:

  • Dolor incipiente e incapacitante en el que ha fracasado el tto conservador.
  • Ha de tener B.A. completo
  • Abordaje, en espacio subacromial.

Incisiones:
- “corte de sable”, desinsertando el deltoides. Se prolonga 5 cm por la cara ant del húmero.

- A través del deltoides.

Se profundiza hasta bolsa serosa subacromiodeltoidea. Liberando adherencias.

Se introduce regla curva bajo acromión, apalancando cabeza humeral hacia abajo, creando así espacio suficiente para la descompresión subacromial. Si la bolsa serosa subacromial está lesionada, se extirpa.

Osteotomía, acromionectomía de la parte ant del acromión (sentido anteromedial a anterolateral).

Regularizar la cara humeral del acromión. Revisar aspecto del manguito=SUTURA

Curso postoperatorio, según intervención quirúrgica:

  • En la sutura del manguito el paciente sale de quirófano con “slim” o si ha sido rotura masiva del manguito; férula de abd regulable, para 4 sems
  • la sutura ha de ser muy sólida, ya comenzaremos inmediatamente la cinesiterapia pasiva.

Tto quirúrgico via artroscópica:
Indicada en “síndrome crónico de roce”; mediante la misma se realiza la DESCOMPRESIÖN SUBACROMIAL
- Al día siguiente a la cirugía:
- Pendulares
- Cinesiterapia pasiva-asistida
- 2ª semana: Cinesiterapia actv.

- 4-6 semanas ; se intensifican los ejercicios de estiramiento final y de resistencia.

En la rotura simple del manguito de los rotadores:
- A las 24h; movilización pasiva en flexión y rotación externa, para evitar:
- adherencias,
- atrofia por desuso
- perdida de la efectividad de la sutura.
- A las 6 semanas; iniciar ejercicios isométricos suaves de rot ext, dentro de los límites del dolor.

- A las 12 semanas; movimientos activos suaves.

- Proteger la reparación tendinosa de fuerzas importantes durante 6-12 meses.

En la rotura compleja, masiva, del manguito de los rotadores:
- Hay que mantener el brazo a 90º de abd con una ortesis durante 4 semanas.

- A los pocos días de la intervención, se realizará movilización pasiva por encima de la cabeza y ejercicios de Codman.

- A las 6 sems, continuar el proceso de rehabilitación igual que en la rotura simple. Cinesiterapia.

- En general, el paciente debe saber y comprender antes de la intervención quirúrgica, que la duración del tratamiento rehabilitador oscilará entre 3 y 6 meses o más dependiendo de la gravedad de la lesión.

Bibliografía:

- El hombro. Monografías medico-quirúrgicas del aparato locomotor. SECOT.
- Campbell. Cirugía ortopédica.

- Apley - Solomon. Manual de ortopedia y fracturas.

- I. A. Kapandji. Fisiología articular.

- Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. JBJS 1972.

- F.M. Kaltenborn. Fisioterapia manual extremidades. Ed Mc Graw-Hill
- Fisioterapia del complejo artc del hombro. Escuela universitaria de fisioterapia de la ONCE. Ed MASSON