RUPTURA TOTAL DEL TENDÓN DEL MÚSCULO SUPRAESPINOSO.UNA VISIÓN FUNCIONAL

Diego Chamorro*
Licenciado en Kinesiología y Fisioterapia

Anatomía funcional del tendón

El tendón  es una estructura de tejido conectivo denso que tiene origen en la hoja blastodérmica media (mesodermo) y está conformado por fibras colágenas tipo I, de disposición longitudinal, paralelas al eje y de diámetros diversos. También se observan fibras transversales y algunas elásticas.
Las fibras se disponen en haces envueltos por una cubierta conjuntiva, entre ellas se encuentran células alargadas de naturaleza fibroblásticas con un núcleo redondo ,un citoplasma con un desarrollado aparato de Golgi y una membrana celular en contacto con fibras colágenas. Estas células denominadas tendinositos son capaces de elaborar matriz intercelular, especialmente colágeno.

La irrigación es rica y se produce a través de capilares que proceden del músculo, del hueso o del tejido conjuntivo laxo que lo envuelve. Los haces al no penetrar ejecutan la nutrición a distancia. Por su parte la riqueza que existe de corpúsculos neurotendinosos de Golgi alojados entre las fibras colágenas producen un influjo propioceptivo importante.

La disposición arquitectónica de un tendón varía según pertenezca a un músculo largo o corto. En el primer caso la fibras adquieren forma en espiral cuando están en reposo, en cambio en el caso de músculo corto es en paralelo, disposición que también adquiere el tendón  del músculo largo cuando este se contrae y tracciona. El espiralado permite que la contracción traccione  en forma suave y paulatina. En músculos anchos como en el caso de aponeurosis la disposición es en enrejado.

En cuanto a su cobertura el tendón es envuelto por una vaina constituida por una lámina sinovial que presenta dos hojas: una interna, el epitenón, que se une al tendón a través de tejido laxo y una externa, peritenón, que se une a estructuras vecinas, esta última presenta en medio un pliegue, mesotenón, por el cual transcurren los vasos nutricios.

Anatomía y biomecánica del músculo supraespinoso

Anatómicamente el músculo supraespinoso tiene su origen en los dos tercios internos de la fosa supraespinosa del omóplato para dirigirse hacia fuera y abajo hasta la faceta superior del troquiter del húmero. En el trayecto se relaciona por detrás con la espina de la escápula y el acromión, por delante con la apófisis coracoides y por arriba con el ligamento acromiocoracoideo formando un anillo rígido inextensible, dando lugar a una corredera por donde discurre el tendón y que es responsable de un gran número de patologías.

La función del supraespinoso es altamente discutida. Antaño con los trabajos de Kapandji se creía que el músculo era una fuente de depresión de la cabeza humeral y a su vez un motor primario de la abducción del hombro. Hoy esto se discute debido al avance de los estudios electromiográficos y al ingreso de los conceptos vertidos por los autores pioneros de las cadenas musculares.

Lo que podemos afirmar es que pensar en el supraespinoso como una entidad única  autosuficiente es un reduccionismo teórico y fáctico. Como primer paso es necesario colocarlo funcionalmente con los otros tres músculos del manguito rotador (infraespinoso, redondo menor y subescapular) y proseguir sumando otros músculos como el dorsal ancho, pectorales, serrato anterior, trapecio, bíceps braquial  y la lista continúa hacia todas las direcciones.

Siguiendo a Kapandji el supraespinoso participa en conjunto con el deltoides en los primeros 90 grados de abducción y si bien no lo declara indispensable para lograr el movimiento, si lo considera capaz de realizarlo por si mismo encontrando su fuerza máxima  a los 90 grados.
Hoy lo que se discute es la importancia funcional del músculo y a partir de esto es que exponemos los siguientes datos:

-L Payne y cols, ASJN 1997, “el supraespinoso no es necesario para el funcionamiento normal de los movimientos, inclusive actúa menos que el resto de los músculos del maguito”.

-El músculo supraespinoso no deprime le cabeza humeral solo la coapta, para lo primero actúan el subescapular, el redondo menor, infraespinoso y la porción larga del bíceps.

-Las cuplas musculares más importantes del hombro no incluyen al supraespinoso en sus componentes.

Etiopatogenia

En el estudio microscópico se constatan rupturas, fragmentaciones o dilaceración de las fibrillas de colágenos, estableciéndose  2 causas patogénicas:

Causa degenerativa
La lesión inicial consistiría en una alteración de la sustancia fundamental relacionada con la disminución de la concentración de polisacáridos y la fusión de las fibrillas de colágenos. Paralelamente se observa una reducción de la densidad celular con menor capacidad sintética. La degeneración primitiva, que comienza precozmente, es provocada por una mala vascularización generando una fragilidad en el tendón tras los polimicrotraumatismos repetidos. Aquí encontraríamos la respuesta de por qué la mayoría de los problemas tendinosos aparecen próximos a la inserción. Según Smith, el tendón está poco vascularizado en su unión períostica evidenciando una zona de debilidad que favorecería la lesión.
 En este contexto cabe recordar que se reconoce al fragmento ubicado a un centímetro de la inserción humeral de supraespinoso como una zona crítica por su avascularidad. Esta situación se ve favorecida  por la disminución de la movilidad en las principales articulaciones de la zona como ser escapulohumeral, esternoclavicular y acromioclavicual debido al paso del tiempo y sus consecuencias, presentándose en forma predominante en mujeres posmenopáusicas.

Causa traumática
La lesión inicial sería la disociación de las fibrillas de colágeno seguida por una ruptura por efecto traumático.
En cuanto a datos epidemiológicos se sabe que los desgarros totales son raros en personas menores de 40 años, debiéndose a traumatismos de alta intensidad, en cambio es frecuente en mayores de 60 años (25 %, Essentials, Walter Grenne. 2001) debido casi exclusivamente a causas degenerativas y desencadenamiento microtraumático. En base a esto podríamos plantear la hipótesis de que la ruptura del tendón es debido, en la mayoría de los casos,  a causas degenerativas.

Proceso degenerativo de los tendones

El proceso degenerativo tiene un determinado orden de progresión prácticamente insoslayable y que diferenciamos en grados:

1- Tendinosis: antes conocidas como tendinitis y descripta como procesos inflamatorios que hoy se descartan porque los estudios han demostrado que no existe signo  inflamatorio alguno (excepto en procesos agudos que ya no entrarían dentro de la categoría de degeneración) evidenciándose si  un proceso de cambio en el colágeno y de allí el cambio de conceptualización.
Para conocer el origen de la tendinosis tenemos que remitirnos a los polimicrotraumatismos repetidos sumados a envejecimiento del propio tejido por el paso del tiempo.

2- Calcificaciones: los hematomas producidos por los desgarros parciales o las congestiones en la corredera subacromial pueden desencadenar la aparición de depósitos de calcio con una tendencia clara a la cronificación y predisponiendo a las rupturas totales.
En personas mayores de cuarenta años podemos afirmar que no existe ruptura del tendón del supraespinoso sin haber sufrido anteriormente problemas en la bolsa serosa.

3- Rotura: como expusimos anteriormente está aceptado que las rupturas en personas jóvenes se deben a agentes traumáticos de alta intensidad y en personas mayores al proceso degenerativo principalmente del colágeno.

Proceso de curación del tendón

El tendón lesionado requiere para su recuperación una densa unión fibrosa de los extremos separados así como extensibilidad y flexibilidad, demandando abundante síntesis de colágeno y  dando lugar al riesgo de un aumento de la producción y la consecuente fibrosis que dificultaría el deslizamiento. La progresión consta de las siguientes etapas:

- 1º y 2º semana: el tendón se adhiere al tejido circundante y forma una sola masa.
- 3º semana: se separa en diferentes grados de los tejidos que lo rodean.
- 4º y 5º semana: las fuerzas de tensión son las que predominan buscando direccionar las fibras en correcta orientación.

Propuesta de rehabilitación funcional para ruptura total del tendón del supraespinoso

Objetivos
- Disminuir el dolor.
- Eliminar las contracturas de defensa y los espasmos musculares.
- Combatir el ascenso de la cabeza humeral pregonando por el recentrado dinámico.
- Mantener los rangos de movimientos en la mayor angulación posible.
- Incentivar el trabajo muscular haciendo hincapié en los músculos estabilizadores,   sinergistas y las cuplas de fuerza.

Técnicas y procedimientos
Masoterapia
El trabajo debe focalizarse en las zonas de contracturas defensivas que se activan ante el dolor iniciando un círculo vicioso que es necesario eliminar para que no interfiera en la rehabilitación.

Con técnicas de presiones profundas con deslizamiento, fricciones y amasamientos sobre zonas musculares como trapecio, deltoides,  pectorales, esternocleidomastideo, ínterescapulares y cervicodorsal. Por las compensaciones que potencialmente existen se debe tener en cuenta también el hombro contralateral y la zona lumbosacra.

Una variante a tener en cuenta es el masaje transversal profundo de Ciriax que se utilizan en zonas tendinosas dolorosas como pueden ser el resto del manguito retador, la inserción coracoides del pectoral menor y la inserción distal del deltoides.

También es importante mencionar las técnicas de normotensión miofascial pero sin un contacto directo sobre el muñón del hombro sino a través de técnicas reflejas a distancias en la fascia braquial (prolongación del deltoides), la axilar, pectoral, supraespinal y la zona cervicodorsal en la aponeurosis que constituye el ligamento nucal.

Tracción
Sobre columna cervicodorsal:
Realizada manualmente con el paciente en decúbito supino, con una mano de toma deprimiendo el mentón y la otra en la zona occipital, se ejecuta  la tracción, a la que se le puede agregar movimientos leves de rotación y lateralidad.

Sobre la articulación glenohumeral:

Útil para lograr el descenso de la cabeza humeral, se practica con el paciente en decúbito supino con el miembro a trabajar por fuera de la camilla. La fijación de la escápula es automática por estar apoyada y por ende las manos del terapeuta toman la zona distal del brazo y la muñeca. Desde allí llevar la articulación a posición funcional y  traccionar progresivamente y en forma indolora.

Recuperación del rango de movimiento

Movilización pasiva: este tipo de movilidad no suele estar demasiado restringida pero de estar presente debe trabajarse para recobrar la totalidad del rango.

Desarrollada enteramente por el terapeuta. Debe respetarse la progresión en las posturas, iniciando en decúbito, pasando por sedente para terminar en ángulos amplios en bipedestación.

Ejercicios pendulares: considerados de acuerdo al autor como actividad pasiva, autoasistida o activa, su importancia radica en la combinación automática de esas tres condiciones. Presenta características analgésicas, miorrelajantes y de recuperación de rango de movimiento. De acuerdo a los diferentes trabajos de investigación se deben ejecutar a partir de una apertura que va desde los 60º a 90º con el paciente en decúbito prono o en bipedestación con apoyo alto.

Isometría: ejercicio básico de fortalecimiento muscular que es de suma utilidad para mantener y recuperar la actividad contráctil. En el caso de la ruptura de supraespinoso su importancia radica en la contracción de los rotadores internos y externos que se practican contra la pared y con una apertura de 30º para trabajar sobre plano escapular.

Rehabilitación articular y muscular activa

A) Para deprimir y recentrar la cabeza del húmero e inhibir el componente ascendente del deltoides.

Rotación interna: para trabajo específicamente de descenso humeral. Se realiza el movimiento con el paciente sentado con el codo pegado al cuerpo y partiendo de una posición neutra se realiza el ejercicio llevando la mano hacia el abdomen. La resistencia estará dada en forma manual, con tensores tipo thera-bands o mecánica.

Los músculos que trabajan son: el dorsal ancho, pectoral mayor, redondo mayor y subescapular, interesándonos mayormente este último.
                         
Rotación externa: movimiento que debe ser realizado en decúbito lateral sobre el hombro opuesto iniciándose con el miembro superior pegado al cuerpo con flexión de codo y en posición baja. Desde allí se ejecuta la actividad levantando el antebrazo. La resistencia estará dada por el peso del antebrazo y la mano pudiendo posteriormente agregar carga a través de mancuernas.
                        

Flexión de codo: para trabajar el bíceps braquial. Debemos colocar al paciente en posición sedente con el brazo pegado al cuerpo y el antebrazo en supinación. Desde allí realizar una flexión de codo. La resistencia estará dada por el peso del miembro, mancuernas o tensores.

                                            
                                
B) Para estabilizar cintura escapular

Ejercicios de push up plus: alcanzaron un lugar preponderante en los últimos años siendo un método eficaz para estabilizar la articulación escápulo-torácica (fundamental en los movimientos del hombro por encima de los 90º).

Según los últimos estudios la fase plus del ejercicio sería suficiente para lograr eficiencia en la función evitando la primera etapa que puede ser nociva para las restantes articulaciones del complejo. Aquí haremos referencia a un tipo específico, que es la fase plus del pup estándar. Con el paciente en bipedestación y sus manos apoyadas en la pared a 90º de elevación se solicita una proyección anterior del muñón del hombro.

                             
Ejercicios de remo: ejercicio para realizar con el paciente sentado con los miembros inferiores extendidos (en el suelo) o flexionado (paciente sentado en una silla). Se ejerce un movimiento de extensión de brazos buscando a su vez la aducción escapular. La resistencia está dada por tensores o mecánicamente en aparatos de gimnasia.

C) Para movimientos analíticos
Elevación anterior: preferentemente se trabaja una vez logrado el reposicionamiento de la cabeza humeral y la suficiencia de los depresores.
Contracción concéntrica: ejercicio clásico de elevación pero en plano escapular respetando la siguiente progresión: decúbito supino, sedestación y bipedestación. Es posible que en algún momento del movimiento exista un bloqueo doloroso, en tal caso se debe asistir para lograr completar el rango total y evitar compensaciones. Cuando el movimiento activo sea posible la resistencia estará dada por la gravedad y luego por mancuernas de diversos pesos.
Posición cero: Saha introdujo este término para conceptualizar una técnica que consiste en un trabajo excéntrico desde una elevación de 150º en plano escapular y que presenta las siguientes ventajas:

• Apertura fisiológica de la cápsula evitando la capsulitas secundaria
• No hay conflicto óseo porque el troquiter se aleja del acromion
• El manguito esta protegido porque el infraespinoso y el subescapular están en tensión mínima
• El componente ascensorial del deltoides se neutraliza

El ejercicio consiste en mantener la posición unos cuantos segundos para luego ir progresando hacia posiciones mas alta y bajas alejándose progresivamente de los 150º.

Rehabilitación funcional propia

En la continuidad de la rehabilitación que el sujeto debe realizar por fuera del consultorio de fisiatría creemos productivo dar una visión diferente a la que se ve con mayor frecuencia. En este sentido las tareas que se le solicita al paciente que realice en su hogar tienen una importancia trascendental en el proceso de recuperación, ya que si tomamos en cuenta la cantidad de tiempo que la persona pasa en consultorio debemos tener claro que en realidad es menor a un 10% del total del día. Es por esto que cumplir una pauta de tratamiento buscando un objetivo amplio incluye inevitablemente la vida cotidiana del paciente como parte integrante de la rehabilitación. Error grosero estaremos cometiendo si trabajamos una patología en una zona y no un sujeto con un problema específico en un segmento determinado, la idea tan mentada pero tan poco aplicada del ser bio-psico-social-histórico.

En base a este pensamiento creemos importante plantear los siguientes interrogantes:
- ¿El paciente realiza los ejercicios encomendados?
- ¿Los ejecuta correctamente?
- ¿Cuenta con los materiales necesarios?
Ante esto nuestra propuesta es la actividad funcional propia, actividad porque son los diferentes actos que el sujeto realizará, funcional porque intentará reestablecer mediante la reeducación las funciones de la cotidianeidad de la persona, y  propia porque va a estar dirigida a recuperar toda la potencialidad de ese paciente dentro de las cosas que le son particulares a él.
Ventajas:

• Al ser una búsqueda de actividades propias, se percibe el objetivo en forma más clara.
• Aumenta la motivación porque se intentan recuperar cuestiones explícitamente importantes para esa persona.
• Al ser actividades ya conocidas no corremos el riesgo que equivoque la técnica.
• La apreciación de progresos y establecimiento de límites son más claros y sencillos para explicar y comprender.

Las acciones que se le recomendarán al paciente tendrán en cuenta las diferentes áreas de su vida, y entre ellas se tomarán como parámetros:

- Laboral: de acuerdo al trabajo en el que se desempeña la persona se va encomendando la vuelta progresiva a la normalidad planteando los límites necesarios.
- Hogareñas: comenzará con las actividades de menor esfuerzo como aquellas que no representan elevar el miembro por encima de los 90º ni rotaciones muy profundas para luego y a través de las evaluaciones periódicas ir avanzando.
- Cuidados personales: de acuerdo a las posibilidades se brindarán opciones para higienizarse, peinarse, vestirse, etc.
- Recreativas: ya sea actividades deportivas o de cualquier otro tipo, lo esencial es ofrecer un espectro de oportunidades para que el abandono sea minimizado.

Reeducación sensitiva-perceptiva-motriz

Generalmente conocida como propiocepción, estará orientada a la recuperación del miembro superior con el objetivo director de recuperar la función prensil. Se deben tomar en cuenta tres aspectos para la estimulación sensomotriz:

• La estabilización del complejo articular del hombro mediante un trabajo de ajuste multidireccional y el recentrado dinámico de la cabeza humeral.
• La coordinación muscular global de los miembros superiores.
• El control de los movimientos de prensión mediante la vista y el tacto.

Las técnicas que se pueden utilizar son variadas y están supeditadas a las posibilidades del paciente, entre ellas se pueden tomar en cuenta los ejercicios en cadena cinemática cerrada, técnicas de contracción-relajación, patrones globales, maniobras pasivas específicas y prácticas de estabilizaciones dinámicas.

Presentación de caso clínico

Paciente de sexo femenino de 62 años de edad que ingresa al servicio de  fisiatría con diagnóstico médico de cervicobraquialgia derecha y ruptura total del tendón del supraespinoso derecho. El tratamiento es a través de antiinflamatorios no esteroides  y reposo laboral (tareas administrativas)
Antecedentes patológicos personales:
. Hipertensión arterial medicada con amlodipina
. Cirugía de pies bilateral por hallux valgus
. Fractura de húmero izquierdo de 40 años de antigüedad
. Cervicoartrosis cervical

Estudios complementarios:

Radiografías cervicales, frente y perfil

Radiografías bilateral de hombros frente y perfil

Ecografía  bilateral de hombro

La paciente presentaba dolor cervicobraquial derecho focalizado en cara ántero superior de hombro y cara interna de brazo de tres meses de evolución con reagudización periódica ante la actividad cotidiana por tanto se refleja en una impotencia funcional  en las actividades de la vida diaria.

La exploración física arroja los siguientes datos:
- Los movimientos pasivos son de amplitud completa excepto la rotación externa  60º y la abducción 130º ambas restringida por el dolor.
- Los movimientos activos que están limitados son:
- Elevación anterior 110º
- Abducción 80º
- Rotación externa 50º
Tanto la rotación interna como la extensión son normales y toleran y vencen resistencia
- En el  contexto funcional se practicaron las siguientes pruebas:
- Mano nuca: negativa, solo con la asistencia del otro miembro.
- Mano espalda: limitada, llega la mano hasta el sacro
- Mano hombro opuesto: positivo, llega sin dificultades.

Rehabilitación

Se ejecutó el plan de recuperación músculoarticular y de reeducacion sensoriomotriz  por un período de cuatro meses con una frecuencia primaria de quince sesiones continuadas en días hábiles hasta la erradicación del dolor para luego completar el resto del tratamiento con una frecuencia de tres veces por semana combinado con la recuperación funcional en las actividades laborales, hogareñas y recreativas propias del paciente.
Las actividades funcionales propias se plantearon en dos etapas:

1) Hasta la recuperación del movimiento por encima de los 90º grados y la recuperación muscular para cargar pesos.
    - Laborales: como la persona se encontraba con baja médica se buscó darle trabajos de lectoescritura.
    - Hogareñas: comer en forma totalmente autónoma, limpieza de utensillos de cocina (platos, vasos, cubiertos, etc.), manejo de materiales varios de bajo peso
    - Cuidados personales: bañarse, maquillarse y vestirse evitando peinarse y colocarse el corpiño abrochándolo por atrás.
    - Recreacionales: la paciente no realizaba actividades recreacionales significativas, por ello se comenzó a persuadirla de la importancia del ejercicio.

2) Preparación para el regreso a la vida cotidiana
    - Laborales: se intensifica la actividad anterior y sobre el final vuelta a las actividades profesionales.
    - Hogareñas: trabajo más intenso como manejo de materiales con aumento de cargas progresivas por toda la amplitud de los movimientos.
    - Cuidados personales: se busca la posibilidad de peinarse y abrochar el corpiño por detrás.
    - Recreacionales: la paciente comienza actividad aeróbica de caminata y ejercitación guiada en medio acuático.

 Al finalizar este periodo se vieron los siguientes resultados:

- Reducción considerable de dolor presentándose ocasionalmente en zona cervicodorsal cuya intensidad no impide la ejecución de las actividades.
- Recuperación manifiesta y suficiente de los movimientos
- Desarrollo muscular acorde con las exigencias de la vida diaria aunque no existe posibilidad de esfuerzos elevados aun.

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