TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Mª DEL MAR RAMOS PRIETO
Fisioterapeuta por la E.U.F. DE A CORUÑA ÍNDICE
PRÓLOGO.
PARTE I: “TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON SEGÚN
LA MEDICINA OCCIDENTAL”.
- INTRODUCCIÓN,
- DEFINICIÓN,
- ETIOLOGÍA,
- FACTORES DE RIESGO,
- EPIDEMIIOLOGÍA,
- FISIOPATOLOGÍA,
- ANATOMÍA
PATOLÓGICA,
- CLÍNICA,
- EVOLUCIÓN Y
PRONÓSTICO,
- ESCALAS DE
VALORACIÓN,
- DIAGNÓSTICO,
- TRATAMIENTO,
- ENLACES Y
ASOCIACIONES,
PARTE II: “TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD DE PARKINSON SEGÚN LA M.T.Ch”.
- DEFINICIÓN,
- TRATAMIENTO,
- INVESTIGACIÓN,
PARTE III: “GLOSARIO”.
PARTE IV: “BIBLIOGRAFÍA”...
PRÓLOGO:
En este trabajo se ha procurado plasmar el distinto abordaje que
se hace de la enfermedad de Parkinson en la medicina occidental y en la
medicina tradicional china.
Obviamente, se ha encontrado mayor cantidad de literatura basada
en su tratamiento occidental, dado que los tratamientos orientales son
empíricos, basados en la experiencia ancestral y en la experiencia propia, de
los que no existe justificación científica. Este hecho dificulta el accceso a
dichos conocimientos y el que se abra paso como un tratamiento de práctica
usual en hospitales occidentales. Sin embargo, la acupuntura está ganando mayor aceptación e
integración en prácticas médicas del mundo occidental.
1. INTRODUCCIÓN
James Parkinson (1755-1824) fue
la primera persona que describió sistemáticamente 6 individuos con síntomas de
la enfermedad que lleva su nombre. Él no examinaba a sus pacientes, pero sí los
observaba a diario. Tras tres largas décadas de experiencia
clínica, publica lo que sería su trabajo médico más
conocido, Essay on the shaking palsy (1817), en
él describe la enfermedad que denominó “parálisis agitante”. Para él se trata de una enfermedad
caracterizada por: «Movimientos involuntarios de carácter tembloroso, con
disminución de la fuerza muscular que afectan a partes que están en reposo y
que incluso provocan una tendencia a la inclinación del cuerpo hacia delante y
a una forma de caminar a pasos cortos y rápidos. Los sentidos y el intelecto
permanecen inalterados».
El trabajo permaneció en el olvido,
hasta que 60 años después de su descubrimiento, Jean Martin Charcot fija el término como "La enfermedad de Parkinson".
2. DEFINICIÓN
La enfermedad de
Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa idiopática crónica (persiste durante un extenso período de tiempo) y progresiva (sus síntomas
empeoran con el tiempo), que afecta al sistema nervioso en el área encargada de coordinar
la actividad, el tono muscular y los movimientos.
La lesión primaria es la
degeneración y muerte de las neuronas situadas en la zona de unión entre el
cerebro y la médula espinal, el tronco del encéfalo, particularmente las que se
hallan en un núcleo llamado sustancia negra – nombre que recibe por
producir la melanina, pigmento que le confiere esta coloración oscura- y, de
hecho, sólo en una porción de este núcleo que se denomina la parte compacta.
Por tanto, la pérdida de dichas neuronas hace que el núcleo palidezca.
A medida que las
neuronas pigmentadas de la sustancia negra desaparecen, se deja de producir la dopamina,
aminoácido que en el cerebro actúa como neurotrasmisor, encargándose de
trasmitir información desde la sustancia negra a otras zonas del cerebro que
forman entre sí un circuito de conexiones. Así, los niveles de dopamina
disminuyen, pero sólo cuando desaparece el 60 u 80% de
estas células comienzan a hacerse evidentes los primeros síntomas: temblores,
rigidez muscular, bradicinesia (lentitud de movimientos) o acinesia (ausencia
de movimientos), inestabilidad postural, o
deterioro del equilibrio. A medida que se vuelven más pronunciados, los
pacientes pueden tener dificultad para caminar, hablar o completar otras tareas
sencillas.
RECUERDO
ANATOMOPATOLÓGICO
Las actividades motoras más complejas del cuerpo se encuentran
reguladas por la corteza cerebral, ganglios basales y cerebelo; las tres áreas
funcionan casi siempre con cierta relación entre sí. Los ganglios basales se
encuentran en la profundidad de los hemisferios cerebrales y en la parte alta
del mesencéfalo, y están compuestos por grandes fondos comunes separados de
neuronas, que se encuentran organizadas para regular los movimientos SEMIVOLUNTARIOS COMPLEJOS (andar, girar, correr y desarrollar posturas corporales para la
ejecución de funciones específicas). Existe gran multitud de conexiones
neuronales entre estos ganglios y las otras partes del sistema de regulación
motora. Ésta permite a los ganglios intervenir en la mayor parte de los
movimientos corporales estereotipados, subconscientes, y abarcan frecuentemente
la contracción simultánea de muchos grupos musculares.
Los ganglios basales están compuestos de núcleo caudado y putamen, que
constituyen a su vez el cuerpo estriado, globo pálido y núcleo subtalámico o
cuerpo de Lewy:
- Cuerpo estriado: regula los movimientos intencionales burdos del
cuerpo que ocurre a nivel sub y consciente, ayudando también a la regulación de
los movimientos corporales.
- Globo pálido: regula la posición basal sobre las grandes partes del
cuerpo cuando empezamos a ejecutar un tipo de movimiento complejo.
- Núcleo subtalámico: junto con la sustancia negra y núcleo rojo parecen
ejercer el control sobre algunos aspectos del proceso de la marcha y algunos
otros tipos de gandes movimientos corporales rítmicos.
Todos estos circuitos, en definitiva, sirven para la elaboración del
curso de movimientos automáticos, semiautomáticos, regulación del tono y
armonización de la actitud motora, si falla alguno de estos elementos
aparecerán impulsos desinhibidos o un aumento del tono muscular anormal.
3. ETIOLOGÍA
· Etiología del síndrome parkinsoniano o secundario: será aquél cuya causa de la alteración es debida a factores conocidos:
- Etiología infecciosa y postinfecciosa: encefalitis
letárgica.
Justo después de la primera Guerra Mundial, una enfermedad viral,
la encefalitis letárgica, atacó a casi 5 millones de personas en todo el mundo,
y luego desapareció abruptamente en la década de 1920. Conocida en los Estados
Unidos como la enfermedad del sueño, esta enfermedad mató a la tercera parte de
sus víctimas y llevó al parkinsonismo postencefalítico a muchas otras.
Esto dio como resultado una forma particularmente grave de trastorno del
movimiento que a veces apareció años después de la enfermedad inicial. En 1973,
el neurólogo Oliver Sacks publicó Awakenings (Despertares), un relato de su
trabajo al final de la década de 1960 con pacientes postencefalíticos
sobrevivientes en un hospital de Nueva York. Usando el entonces medicamento
experimental levodopa, el Dr. Sacks fue capaz de "despertar"
temporalmente a estos pacientes de su estado estatuario. En casos raros, otras
infecciones virales, incluidas la encefalomielitis equina occidental,
encefalomielitis equina oriental, y la encefalitis B japonesa, han causado
síntomas parkinsonianos
- Por fármacos: neurolépticos, bloquedores de receptores
dopaminérgicos, metildopa, etc.
El uso de ciertos medicamentos a
veces produce una forma reversible de parkinsonismo, como la clorpromazina y el
haloperidol, que se recetan en los pacientes con trastornos psiquiátricos.
Algunos medicamentos usados para trastornos estomacales (metoclopramida),
alta presión arterial (reserpina), y epilepsia (valproato) también pueden
producir síntomas parkinsonianos. Suspender los medicamentos o reducir las
dosis generalmente hace que los síntomas desaparezcan.
- Demencia
parkinsoniana-complejo de Guam.
Esta enfermedad se produce entre
las poblaciones Chamorro de Guam y las Islas Mariana y puede estar acompañada
por una enfermedad de la neurona motora que se asemeja a la esclerosis lateral
amiotrófica (enfermedad de Lou Gehrig). El curso de la enfermedad es rápido y
la muerte se produce típicamente en 5 años.
- Degeneración
córticobasal.
La degeneración córticobasal se
debe a la atrofia de áreas cerebrales múltiples, incluidos la corteza cerebral
y los ganglios basales. Los síntomas iniciales pueden aparecer de un lado del
cuerpo, pero finalmente afecta ambos lados. Los síntomas son similares a los
encontrados en la enfermedad de Parkinson, incluso la rigidez, el deterioro del
equilibrio y la coordinación y la distonía. Otros síntomas pueden
comprender deterioros cognitivos y visuales-espaciales, apraxia (pérdida de la
capacidad de hacer movimientos familiares y decididos), habla vacilante y
entrecortada, mioclonus (espasmos musculares), y disfagia (dificultad para
tragar). A diferencia de la enfermedad de Parkinson, generalmente la
degeneración córticobasal no responde a los medicamentos.
- Por tóxicos: manganeso, cobalto, cianuro, CO, etc.
Algunas toxinas, como el polvo de manganeso, bisulfuro de carbono
y monóxido de carbono, pueden causar parkinsonismo. El producto químico MPTP
también causa una forma permanente de parkinsonismo que se asemeja bastante a
la enfermedad de Parkinson. Los investigadores descubrieron esta reacción en la
década de 1980 cuando los adictos a la heroína en California que habían tomado
una droga ilícita contaminada con MPTP comenzaron a presentar síntomas graves
de parkinsonismo. Este descubrimiento, el cual demostró que una sustancia
tóxica podría dañar el cerebro y producir síntomas parkinsonianos, causó un
descubrimiento espectacular en la investigación de Parkinson: por primera vez
los científicos fueron capaces de simular la enfermedad de Parkinson en
animales y realizar estudios para aumentar la comprensión de la enfermedad.
- Traumatismos craneales.
También conocido como encefalopatía postraumática o “síndrome del
boxeador golpeado" a veces los síntomas parkinsonianos pueden
desarrollarse luego de una grave lesión craneana o trauma craneal frecuente que
se produce por boxear y otras actividades. Este tipo de trauma también
puede causar una forma de demencia llamada pugilística.
- Neoplasias cerebrales.
- Vascular: arterioesclerosis, infartos múltiples
cerebrales.
A veces conocido como pseudoparkinsonismo, parkinsonismo vascular
o parkinsonismo aterosclerótico, el parkinsonismo arterioesclerótico involucra
daños en el cerebro debido a múltiples derrames cerebrales pequeños. El temblor
es raro en este tipo de parkinsonismo mientras que es habitual la demencia, la
pérdida de aptitudes y habilidades mentales. Los medicamentos contra el
Parkinson brindan poca ayuda a los pacientes con esta forma de parkinsonismo.
- Metabólico: hipoparatiroidismo, calcificación de los
ganglios basales, degeneración hepatocerebral crónica.
- Otros.
· Parkinsonismo sintomático o parkinsonismo plus: cuando
los síntomas del Parkinson aparecen en el curso de otra enfermedad:
- Enfermedad de Alzheimer.
- Enfermedad de Wilson.
- Parálisis supranuclear progresiva.
A veces llamada síndrome de
Steele-Richardson-Olszewski, es un trastorno cerebral progresivo y raro que
causa problemas con el control de la marcha y el equilibrio. Las personas
a menudo tienden a caerse tempranamente en el curso de PSP. Uno de los
signos más obvios de la enfermedad es la incapacidad de mover adecuadamente los
ojos. Algunos pacientes describen este efecto como una imagen borrosa.
Los pacientes con PSP a menudo muestran alteraciones del ánimo y la conducta,
que comprenden depresión y apatía al igual que una demencia leve. Los
síntomas de PSP están causados por un deterioro gradual de las células
cerebrales en el tallo cerebral. A menudo se diagnostica mal debido a que
algunos de sus síntomas son muy parecidos a los de la enfermedad de Parkinson,
la enfermedad de Alzheimer, y otros trastornos cerebrales. Generalmente los
síntomas de PSP no responden a los medicamentos.
- Atrofia multisistémica.
La atrofia de sistemas múltiples se refiere a un grupo de
trastornos progresivos lentos que afecta los sistemas nerviosos central y
autónomo. La atrofia de sistemas múltiples puede tener síntomas parecidos a la
enfermedad de Parkinson. También puede adoptar una forma que
principalmente produce mala coordinación y hablar arrastrando las palabras, o
puede tener una mezcla de estos síntomas. Otros síntomas pueden ser
dificultades para respirar y tragar, impotencia masculina, estreñimiento y
dificultades para orinar. El trastorno anteriormente llamado síndrome de
Shy-Drager se refiere a la atrofia de sistemas múltiples con hipotensión
ortostática prominente, una caída de la presión arterial cada vez que la
persona se pone de pie. La atrofia de sistemas múltiples con síntomas
parkinsonianos a veces se denomina degeneración estriatonigral, mientras que la
atrofia de sistemas múltiples con mala coordinación y habla arrastrada a veces
se denomina atrofia olivopontocerebelar.
- Hidrocefalia normotensiva.
Es un aumento anormal de
líquido cefalorraquídeo (LCR) en los ventrículos o cavidades cerebrales. Se
produce cuando el flujo normal de LCR del cerebro y de la médula espinal se
bloquea de alguna manera. Esto hace que los ventrículos aumenten de tamaño,
colocando presión en el cerebro. Los síntomas comprenden problemas al
caminar, deterioro del control de la vejiga que lleva a la frecuencia urinaria
o incontinencia y deterioro mental progresivo y demencia. La persona también
puede tener movimientos más lentos en general o puede quejarse que sus pies
están "atascados." Estos síntomas a veces pueden confundirse
con la enfermedad de Parkinson. Las ecografías craneanas, la
monitorización de la presión intracraneal y otras pruebas pueden ser útiles
para distinguir la hidrocefalia con presión normal de la enfermedad de
Parkinson y otros trastornos. La hidrocefalia con presión normal a veces
puede tratarse con la implantación quirúrgica de una derivación de LCR que
drene su exceso hacia el abdomen, donde se absorbe.
- Enfermedad de Creultzfeldt-Jacob.
- Enfermedad de Huntington.
- Demencia con cuerpos
de Lewy.
Es un trastorno neurodegenerativo
asociado con depósitos anormales de proteínas (cuerpos de Lewy) encontrados en
ciertas áreas del cerebro. Los síntomas pueden variar desde síntomas
parkinsonianos tradicionales como bradicinesia, rigidez, temblor y marcha
arrastrada, a síntomas similares a los de la enfermedad de Alzheimer. Estos
síntomas pueden fluctuar, o crecer y menguar dramáticamente. Las alucinaciones
visuales pueden ser uno de los primeros síntomas y los pacientes pueden sufrir
otras perturbaciones psiquiátricas como delirios y depresión. También
pueden producirse problemas cognitivos tempranamente en el curso de la
enfermedad. La levodopa y otros medicamentos antiparkinsonianos pueden ayudar
con los síntomas motores de la demencia con cuerpos de Lewy, pero pueden
empeorar las alucinaciones y los delirios.
- Neuroacantocitosis, etc.
· Enfermedad de Parkinson: su etiología sigue
siendo desconocida; no se ha aclarado aún el papel que juegan diversos factores
como el genético, aunque se sabe de su implicación, y se baraja la posibilidad
de la relación con factores infecciosos y ambientales. Parece aceptada que
existe una susceptibilidad genética de padecer la enfermedad sobre la que
actuarían factores exógenos y endógenos que unido al envejecimiento natural
desencadenarían la enfermedad, ya que se sabe que la probabilidad de tener
hijos de padres afectados desarrollen la enfermedad es del 19% aproximadamente.
Actualmente las investigaciones se centran en la
búsqueda genética y toxicoambiental de la etiología de la enfermedad, ya que se
ha descubierto una sustancia química denominada abreviadamente MPTP, que al ser
ingerida desencadena un trastorno similar a la enfermedad de Parkinson.
En el campo genético se han publicado unos
trabajos de investigadores que forman parte del Equipo Europeo de Estado de
la Susceptibilidad Genética de la Enfermedad de Parkinson, en la que se
muestran la relación de los relacionados con la enfermedad, y la aparición de
brotes autosómicos familiares de la misma.
Así pues, varios son los procesos celulares que
podrían contribuir a la muerte celular de la dopamina, sin embargo, aún no se
ha determinado su causa real:
· El Parkinson causado por la oxidación de la MPTP (metil fenil
tetrahidropiridina), causada por la enzima monoaminidasa convirtiéndose en tóxica:
Los radicales libres son
inestables debido a que carecen de un electrón. En un
intento por reemplazar el electrón que falta, los radicales
libres reaccionan con las moléculas circundantes
(especialmente en metales tales como el hierro), en un proceso llamado oxidación. Se
considera que la oxidación ocasiona daño a los tejidos, incluidas las neuronas. Normalmente,
los antioxidantes,
productos químicos que protegen a las células de este daño,
mantienen bajo control el daño producido por los radicales libres. Las
pruebas de que los mecanismos oxidativos pueden ocasionar o contribuir a la enfermedad
de Parkinson incluyen el hallazgo de que los pacientes con la enfermedad tienen
niveles elevados de hierro en el cerebro, en especial
en la sustancia negra, y niveles decrecientes de ferritina, que sirve
como mecanismo protector rodeando o formando un círculo alrededor del hierro y aislándolo.
· Por su parte, otros científicos han sugerido que la enfermedad de
Parkinson puede ocurrir cuando una toxina externa o interna destruye selectivamente las neuronas dopaminérgicas. Un factor de riesgo ambiental tal como la exposición a pesticidas, o una toxina en el suministro de
alimentos, es un ejemplo de la clase de desencadenante externo que pudiera,
hipotéticamente, ocasionar la enfermedad
de Parkinson. La teoría se basa en el hecho de que hay cierto
número de toxinas, tales como 1-metil-4-fenil-1,
2, 3, 6-tetrahidropiridina (MPTP) y medicamentos neurolépticos, que se
saben inducen síntomas de Parkinson en los seres humanos. Sin embargo, hasta la
fecha, ninguna investigación ha proporcionado prueba definitiva de que una toxina sea la causa de la enfermedad.
· Una teoría relativamente nueva explora el papel de los factores genéticos en el desarrollo
de la enfermedad de Parkinson. De un 15 a un 25 por ciento de los pacientes de
Parkinson tienen un familiar cercano que ha experimentado síntomas de Parkinson
(tal como el temblor). Después de que los estudios en animales demostraran que MPTP
interfiere con el funcionamiento de las mitocondrias dentro de las células nerviosas, los
investigadores se interesaron en la posibilidad de que el deterioro en el ADN de las mitocondrias puede ser
la causa de la enfermedad de Parkinson. Las mitocondrias son organelas esenciales
que se encuentran en todas las células animales que convierten la energía de los alimentos en combustible para las células, y son fuentes principales de radicales libres (moléculas que dañan
membranas, proteínas, ADN y otras partes de la célula. Este daño a menudo se
conoce como estrés oxidativo. Se han detectado cambios relacionados con el
estrés oxidativo, incluido el daño de radicales libres al ADN, proteínas y grasas
en los cerebros de pacientes con enfermedad de Parkinson).
· Por último, otra teoría propone que la enfermedad
de Parkinson ocurre cuando, por causas desconocidas, el desgaste de las neuronas productoras
de dopamina normal,
relacionado con la edad, se acelera en ciertas personas. Esta teoría se sustenta en
el conocimiento de que la pérdida de mecanismos protectores antioxidativos está
asociada con la enfermedad de Parkinson y el envejecimiento.
· Otra investigación sugiere
que el sistema de eliminación celular de proteínas puede fallar en las personas
con Parkinson, haciendo que las proteínas se acumulen (cuerpos de Lewy–
depósitos inusuales o agregados de la proteína alfa-sinucleína, junto con otras
proteínas) en niveles perjudiciales y que desencadenen la muerte celular.
Estudios adicionales han encontrado indicios de que agregados de proteínas que
se desarrollan dentro de las células cerebrales de personas con la enfermedad
pueden contribuir a la muerte neuronal, y que la inflamación o la
sobreestimulación de las células (debido a toxinas u otros factores) pueden
jugar un papel en la enfermedad. Sin embargo, el papel preciso de los
depósitos de proteínas sigue siendo desconocido. Algunos investigadores
hasta especulan que la acumulación de proteínas es parte de un intento fallido
de proteger a la célula, manteniendo “encerradas” a las proteínas perjudiciales
para que las células puedan funcionar.
GENES
QUE ESTÁN LIGADOS A LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Varios genes ya han sido ligados
definitivamente a la enfermedad de Parkinson. El primero en ser identificado
fue la alfa-sinucleína. En la década de 1990, los investigadores de NIH y de
otras instituciones estudiaron los perfiles genéticos de una extensa familia
italiana y de tres familias griegas con enfermedad de Parkinson familiar y
encontraron que su enfermedad estaba relacionada con una mutación en este gene.
Encontraron una segunda mutación de la alfa-sinucleína en una familia alemana
con Parkinson. Estos hallazgos impulsaron estudios sobre el papel de la
alfa-sinucleína en la enfermedad, lo que llevó al descubrimiento de que cuerpos
de Lewy de personas con la forma esporádica de la enfermedad contenían
agregados de la proteína alfa-sinucleína. Su descubrimiento reveló un enlace
potencial entre las formas hereditaria y esporádica de la enfermedad.
En 2003, investigadores que estudiaban la
enfermedad de Parkinson heredada descubrieron que la enfermedad en una familia
extensa estaba causada por la triplicación del gen de alfa-sinucleína normal en
una copia del cromosoma 4. Esta triplicación causó que personas de la
familia afectada produjeran demasiada alfa-sinucleína normal. Este
estudio mostró que un exceso de la forma normal de la proteína podría producir
la enfermedad, igual que lo hace la forma anormal.
Otros genes ligados a la enfermedad de
Parkinson son la parkina, DJ-1, PINK1 y LRRK2. Parkina, DJ-1 y PINK-1 causan
formas raras y de inicio temprano de la enfermedad de Parkinson. El gen
de parkina se traduce como una proteína que normalmente ayuda a las células a
descomponer y reciclar las proteínas. DJ-1 normalmente ayuda a regular la
actividad del gen y a proteger las células del estrés oxidativo.
PINK1 codifica a una proteína activa en las mitocondrias. Las mutaciones de
este gen parecen aumentar la susceptibilidad al estrés celular.
LRRK2, que se traduce como una proteína
llamada dardarina, fue identificada originalmente en varias familias inglesas y
vascas y causa una forma de inicio tardío de la enfermedad.
Estudios subsiguientes han identificado este gen en otras familias con
Parkinson al igual que en un pequeño porcentaje de personas que aparentemente
tenía la enfermedad esporádica.
Los investigadores continúan estudiando
las funciones e interacciones normales de estos genes con el fin de encontrar
pistas sobre cómo se desarrolla la enfermedad de Parkinson. También han
identificado un número de otros genes y regiones cromosómicas que pueden jugar
un papel en la enfermedad, pero aún no es clara la naturaleza de estos enlaces.
4. FACTORES DE RIESGO
Ningún
factor de riesgo se ha demostrado plenamente aún que sea detonante de la
enfermedad, pero estadísticamente, los factores relacionados son:
· Edad: la media de comienzo son 55 años aproximadamente; se debe
probablemente a la pérdida progresiva de neuronas de la sustancia negra con la
edad, que en individuos con susceptibilidad genética podría desencadenar la
enfermedad.
· Factores genéticos:
- Sexo: afecta en un 50% más a los hombres que a las
mujeres.
- Raza: es
menos frecuente en los pacientes de raza negra, lo que hace pensar que la
melanina puede proteger.
· Tabaquismo: hasta la flecha el único factor claro relacionado con la
incidencia de la enfermedad; los enfermos de Parkinson fuman menos que la
población general, el significado es desconocido; se cree que está relacionado
con la personalidad premórbida del enfermo de Parkinson que lo predispone a no
fumar.
· Otros:
- El uso de agua de pozo, granjas y exposición a
herbicidas y pesticidas, traumatismos, estrés, personalidad depresiva,
estreñimiento pueden favorecer la aparición de la enfermedad.
- También parece más
frecuente en zonas con industrias de aleación de acero y molinos de pulpa de
madera.
- El consumo de café y alcohol, reducen el riesgo de padecerla.
5. EPIDEMIOLOGÍA
La
determinación de los datos epidemiológicos de la enfermedad de Parkinson no es
fácil debido a la dificultad de identificación en estados precoces de la
patología, así como a la confusión que puede surgir con algunos trastornos
propios de la senilidad, como son la marcha y postura semejantes a la
enfermedad asociados a temblor senil, etc.
Los
investigadores creen que al menos 500 000 personas en los Estados Unidos
padecen actualmente la enfermedad de Parkinson, aunque algunos cálculos son
mucho mayores. Cada año se diagnostican cerca de 50 000 norteamericanos con
enfermedad de Parkinson.
La sociedad paga un precio
enorme por la enfermedad. Se calcula que el costo total para el país excede los
$6,000 millones anualmente. El riesgo de la enfermedad aumenta con la
edad, por ello los analistas esperan que el impacto económico y en la salud
pública de esta enfermedad aumente a medida que la población envejezca.
La incidencia de la
enfermedad (número de casos nuevos al año) en España, varía entre 5 y 20 casos
nuevos por 100 000 habitantes al año. Aparecen entre 3 100 y 8 000 casos nuevos
por año, y se calcula un total de entre 80 000 y 120 000 aproximadamente de
casos existentes.
La prevalencia de la
enfermedad está condicionada por la incidencia, la supervivencia de la
población afectada y por el envejecimiento de la población general.
Aunque
aparece en personas en todo el mundo, un número de estudios ha encontrado una
mayor incidencia en los países desarrollados, posiblemente debido a la
mayor exposición a pesticidas u otras toxinas en esos países. Otros
estudios han encontrado un riesgo aumentado en personas que viven en áreas
rurales y en aquéllos que trabajan en ciertas profesiones, aunque
los estudios hasta la fecha no son concluyentes y no son claras las razones de
los riesgos aparentes.
La edad promedio de inicio es de 60 años, y la incidencia aumenta significativamente
con la edad. Sin embargo, alrededor del 5 al 10 por ciento de las
personas con enfermedad de Parkinson tiene una enfermedad de “inicio temprano”
que comienza antes de los 50 años de edad. Las formas de inicio temprano
de la enfermedad generalmente son heredadas, aunque no siempre, y algunas han
sido ligadas a mutaciones genéticas específicas. Las personas con uno o
más familiares con la enfermedad tienen un aumento del riesgo de contraer ellos
mismos la enfermedad, pero el riesgo total aún es solamente 2 a 5 por ciento a
menos que la familia tenga una mutación genética conocida para la
enfermedad. Se estima que entre el 15 y 25 por ciento de las personas con
la enfermedad sabe que tiene un pariente con la enfermedad.
En casos
muy raros, los síntomas parkinsonianos pueden aparecer en las personas antes de
los 20 años. Esta enfermedad se llama parkinsonismo juvenil. Se ve
más comunmente en Japón pero se ha encontrado también en otros países.
Generalmente comienza con distonía y bradicinesia, y los síntomas a
menudo mejoran con el medicamento levodopa. El parkinsonismo juvenil a
menudo es hereditario y a veces está ligado con un gen mutado de parkina.
En la
mayoría de los casos tiene carácter esporádico y su causa es desconocida. Puede
ser familiar o hereditaria en el 1-2% de los casos.
Recientemente
se ha descrito una mutación (gen Dardarina) especialmente relevante en España,
ya que se ha detectado en un 6% de los pacientes con enfermedad de Parkinson
espontánea en el País Vasco.
6. FISIOPATOLOGÍA
La lesión más característica es la
despigmentación de la sustancia negra del locus coeruleus (formaciones
pigmentarias del tronco cerebral), causada por la pérdida de neuronas en estas
regiones. En las neuronas que aparecen indemnes se observan unos cuerpos
eosinófilos citoplasmáticos llamados cuerpos de Lewy, de forma redondeada, con
una zona central densa y un halo periférico.
El principal trastorno bioquímico es la
disminución del contenido de dopamina de la sustancia negra y cuerpo estriado.
Todas las enzimas que intervienen en la síntesis de dopamina también están
disminuidas, mientras que son normales las que influyen en su catabolismo. Sin
embargo, hay que resaltar que los receptores dopaminérgicos del núcleo estriado
permanecen funcionales, lo que permite la terapia sustitutiva de dopamina, que
es la base fundamental del tratamiento farmacológico de la enfermedad de
Parkinson. De esta manera se pierde el equilibrio dopamina-ACTH a favor de ésta
última.
Eferencias de la sustancia negra llegan a las
células ganglionares de las astas anteriores de la médula espinal; la sustancia
negra recibe aferencias excitantes de muchos campos de la corteza cerebral, y
del núcleo estriado aferencia inhibitoria, por lo tanto, cuando por un déficit
de neurotrasmisión dopamínica no son transmitidas las excitaciones por las
células ganglionares a las astas anteriores para a los movimientos
involuntarios, aparece uno de los síntomas principales de la enfermedad: la acinesia.
Otro de sus síntomas es la rigidez o
hipertonía que se explica por un incremento de la actividad alfa; esto
condiciona una actitud plástica de los músculos.
El tercer síntoma característico es el temblor.
Este se origina porque a través de las vías piramidales se envían continuamente
estímulos de reposo a las células gnaglionares de las astas anteriores,
transfiriéndoles un estado de mayor excitabilidad; a estas descargas
sincronizadas se oponen estímulos inhibitorios procedentes del sistema cuerpo estriado-sustancia
negra, también llamado nigroestriado, por lo que ante una deficiencia de este
último se produce el temblor de reposo rítmico.
7. ANATOMÍA PATOLÓGICA
En un examen macroscópico,
anatomopatológico, se observa una despigmentación de la sustancia negra – locus
coeruleus en el mesencéfalo y una acusada pérdida neuronal de más del 80%
de estas zonas, así como la presencia de los cuerpos de Lewy en el citoplasma
de las neuronas de esta región. Idénticas lesiones aparecen en otros núcleos
del sistema nervioso, como son los núcleosdopaminérgicos hipotalámicos, sistema
noradrenérgico, sistema serotonérgico y colinérgico. La afectación de estos sistemas
puede estar relacionada con la aparición de estados depresivos y deterioro
mental, que a veces aparecen en el curso de la enfermedad. No
existen anormalidades llamativas a nivel cortical de la sustancia blanca.
A nivel microscópico, la pérdida en la SNc es de al menos
un 50% con respecto al cerebro normal. Aunque la EP tiene un inicio focal y
conserva cierta asimetría clínica a lo largo de la evolución, el recuento
celular no suele mostrar asimetría significativa en el número de neuronas entre
ambas sustancias negras. La pérdida neuronal es preponderante a nivel de la
región lateral y ventral de la SNc. Este patrón relativamente selectivo es
diferente al observado durante el envejecimiento, donde se aprecia una pérdida
preferente de la población de neuronas situadas en la zona medial. Por tanto,
el proceso de muerte neuronal en la EP no puede considerarse simplemente una
acentuación de la pérdida neuronal asociada al envejecimiento normal.
Los cuerpos de Lewy constituyen el principal marcador
histopatológico de la EP, aunque, en realidad, es característico de otras tres
entidades, cuales son la demencia con cuerpos de Lewy, la enfermedad de
Shy-Drager y la disfagia por cuerpos de Lewy, relacionados respectivamente con
la presencia de estas inclusiones neuronales a nivel de la corteza, neuronas
simpáticas de la médula espinal y núcleo dorsal del vago. Concretamente en la
EP, los cuerpos de Lewy aparecen diseminados en muchas estructuras del sistema
nervioso, tales como los núcleos catecolaminérgicos del tronco encefálico
(locus ceruleus y rafe), núcleo basal de Meynert (colinérgicos), núcleo
pedúnculo pontino, hipotálamo, núcleo intermedio lateral de la médula espinal,
etc. Los cuerpos de Lewy están compuestos por un elevado número de proteínas,
entre las que destaca en la actualidad la -sinucleína debido a la
reciente constatación de familias con EP con mutación en el gen que codifica
esta proteína.
Estudios recientes han
mostrado que las personas con Parkinson también tienen pérdida de las
terminaciones nerviosas que producen el neurotransmisor norepinefrina. La
norepinefrina, estrechamente relacionada con la dopamina, es el mensajero
químico principal del sistema nervioso simpático, la parte del sistema nervioso
que controla muchas funciones automáticas del cuerpo, como el pulso y la
presión arterial. La pérdida de norepinefrina puede ayudar a explicar varias de
las características no motoras vistas en la enfermedad de Parkinson, inclusive
la fatiga y anormalidades con la regulación de la presión arterial.
8. CLÍNICA
a) SINTOMATOLOGÍA
INICIAL
La
sintomatología que puede aparecer al inicio de la enfermedad es muy variada, si
bien el signo más característico para su diagnóstico es el temblor que suele
comenzar en una mano, pero no hay que olvidar que más del 50% de los pacientes
con esta enfermedad no la presentan.
Los signos
precoces se suelen atribuir a la avanzada edad del paciente, ya que
frecuentemente son lentitud al caminar, fatigabilidad excesiva, alteración del
equilibrio con caídas ocasionales, disminución de la destreza manual,
dificultad para tareas de la vida diaria como vestirse, asearse, etc. El dolor
en raquis, hombros, caderas, es un síntoma inicial frecuente que puede preceder
a los trastornos de la movilidad durante meses.
Los síntomas
iniciales también pueden incluir lentitud de movimientos asociados con
depresión y apatía, lo que puede crear confusión con estados demenciales, lo
que no sucede frecuentemente, ya que el enfermo de Parkinson conserva su
capacidad intelectual intacta y estos síntomas si se presentan lo harán en
estadíos posteriores.
La
sintomatología puede agudizarse cuando el paciente está bajo tensión psíquica,
por lo que puede tender a reducir la vida social y laboral.
b) PRINCIPALES
SIGNOS CLÍNICOS
1. Temblor: es
el más conocido y frecuente, sobre todo, al comienzo de la enfermedad. Es
involuntario y de reposo, auque con la evolución de la enfermedad
puede hacerse continuo o de actitud; disminuye o desaparece con el movimiento
voluntario.
Consiste en una contracción alterna de grupos musculares
opuestos que causa un movimiento rítmico regular con una frecuencia de entre 4
y 8 ciclos por segundo. Un porcentaje de pacientes (10%) presenta un temblor
rápido (7-8 ciclos/segundo) que aparece con el mantenimiento de la postura.
Suele comenzar en una mano para extenderse después a las extremidades restantes
y a los músculos de cara y cuello pero con predominio distal. En la región
orofacial puede aparecer temblor en lengua, labios y mandíbula; en los dedos
encontramos un movimiento característico rítmico que recuerda a contar
monedas . Con las emociones y
ansiedad se exarceba, desaparece con el sueño, la contracción muscular
voluntaria y la posición extrema de las articulaciones lo disminuye.
2. Rigidez e hipertonía
muscular: la rigidez, o resistencia al movimiento, afecta a la
mayoría de las personas con enfermedad de Parkinson. Un principio importante
del movimiento corporal es que todos los músculos tienen un músculo que se
opone. El movimiento es posible no solamente porque un músculo se vuelve más
activo sino porque el músculo opuesto se relaja. En la enfermedad de Parkinson,
la rigidez sobreviene cuando, en respuesta a señales del cerebro, el delicado
equilibrio de los músculos opuestos se perturba. Los músculos permanecen
constantemente tensos y contraídos y la persona tiene dolor, o siente rigidez o
debilidad. Se hace patente el desequilibrio agonista-antagonista, al existir
una alteración en la inhibición recíproca. Este tipo de hipertonía, plástica,
se manifiesta por:
- Una exageración del reflejo de
estiramiento o miotáctico en el que el músculo elongado, de forma pasiva,
ejerce una resistencia homogénea durante todo el movimiento (rigidez de “tubo
de plomo”) o cede de forma intermitente (“fenómeno de rueda dentada”), por
tanto, se diferencia de la hipertonía espástica en que la resistencia al
movimiento pasivo en una articulación no es uniforme a lo largo de todo el
rango de movilidad.
- La exageración de la reacción
de acortamiento o exageración del reflejo postural por la cual, el músculo
cuyos puntos de inserción son aproximados de forma pasiva se contrae de manera
exagerada.
Podemos distinguir dos tipos de rigidez:
- En caña de plomo: cuando
la resistencia es uniforme a lo largo de todo el recorrido del movimiento
pasivo realizado al miembro explorado del paciente.
- En rueda dentada: cuando
la hipertonía se superpone al temblor postural, aunque algunas veces no sea
visible, siendo la resistencia intermitente, como si las superficies
articulares fueran dos ruedas dentadas que se encajan de forma entrecortada;
suele ser más notable en la articulación de la muñeca.
Afecta a toda la musculatura corporal, predominando en la
cervical y proximal de las extremidades sobre los músculos flexores. Es, a la
vez, responsable de la postura típica que presenta el paciente de Parkinson:
- Ligera flexión de cadera,
rodillas y codos.
- Extremidades superiores en
aducción.
- Tendencia a la flexión de
raquis y cabeza.
La rigidez aumenta con el movimiento voluntario, la fatiga,
el frío y las emociones, disminuyendo con el reposo.
Para el paciente es muy difícil realizar tareas
finas, como escribir (la letra se hace pequeña y vibrada) o comer.
Al
principio puede no ser advertida por el enfermo como tal y referir
exclusivamente dolor a nivel de cuello, espalda u hombros o incluso calambres
musculares debidos a la postura estática y flexionada de las articulaciones.
3. Acinesia: significa
ausencia de movimiento. Se produce el trastorno de la iniciación y de la
ejecución del movimiento voluntario, que conlleva la pérdida de los movimientos
automáticos y asociados. No implica la presencia de ningún tipo de parálisis o
paresia. Pueden aparecer interrupciones bruscas de los movimientos cuando se
está ejecutando un acto motor voluntario. Puede dividirse en dos categorías:
- Bradicinesia: es la lentitud en el inicio y ejecución de
movimientos, reflejándose sobre todo en los movimientos poco aprendidos o muy
voluntarios y en los muy aprendidos o automatizados.
- Hipocinesia: hace referencia a la dificultad para mantener un
ritmo y amplitud adecuado durante la realización de movimientos repetidos
alternantes, y a la escasez y pobreza de movimientos.
Esto resulta particularmente frustrante debido a que puede
hacer que las tareas simples sean algo difíciles. La persona no puede
realizar rápidamente movimientos rutinarios. Las actividades, antes realizadas
rápida y fácilmente, como asearse y vestirse, pueden tomar varias horas.
La acinesia afecta especialmente a la cara y a los
movimientos de las extremidades. El paciente pierde la mímica facial, pestañea
menos (mantienen los ojos abiertos inalterablemente) y poco a poco adopta una cara
inexpresiva, como una máscara de cera (fascies amímica o de máscara).
En fases avanzadas de la enfermedad se manifiesta el bloqueo motor o
congelación. El paciente se queda como pegado al suelo, algo que suele
ocurrir al cambiar la superficie por la que camina (cruzar el umbral de la
puerta, bajar o subir un escalón) o al cambiar de dirección.
CARACTERÍSTICAS DE LA ACINESIA |
LENTITUD DE MOVIMIENTOS
Bradicinesia
Movimientos repetitivos
Movimientos simultáneos
Movimientos secuenciales |
POBREZA DE MOVIMIENTOS
Hipocinesia
Parpadeo
Braceo
Marchas con pasos cortos
Animia facial |
4. Alteraciones posturales: Pueden ser iniciales, aunque lo habitual es que aparezcan en las fases
avanzadas del proceso. Las reacciones de enderezamiento y de equilibrio
conforman el mecanismo reflejo postural normal, configuran la base sobre la que
se desarrollan todas las actividades motoras que persiguen un fin determinado.
Estas reacciones se ven alteradas en el paciente parkinsoniano, puesto que la
rigidez impide la adaptación del aparato locomotor, ante los cambios de
posición, y la acinesia determina que las reacciones motoras no sean las
correctas. Ello conlleva el adelantamiento del centro de gravedad, por lo que
tienden a caerse hacia delante.
Dentro de estas alteraciones posturales se manifiesta la
“perseverancia tónica” o “inervación tónica”, que define el bloqueo al que se
ve sometido el paciente durante la realización de cualquier AVD.
Al sentarse el paciente tiende a hundirse en el asiento
resgalando a menudo sobre el costado o inclinándose hacia delante y dejando
caer la cabeza en flexión apoyando la barbilla sobre el pecho.
Hay dificultad para levantarse del asiento ya que persisten
los problemas de ubicar el centro de gravedad, por lo que este gesto a veces se
realiza en varios intentos, ya que cae hacia atrás, hacia la silla, cada vez
que intenta levantarse.
Otro tipo de alteración postural es la astasia, que se
traduce por una imposibilidad de mantener la bipedestación, dado que se
mantiene la tendencia a caer hacia delante, no siendo capaces de hacer los
movimientos rápidos compensatorios para recobrar el equilibrio debido a que los
reflejos de enderezamiento están alterados; el paciente tiene dificultad para
corregir estas anomalías posturales, así al estar de píe, si se desplaza el
tronco hacia delante espontaneamente o si se le da un empujón ligero en el
mismo sentido, le cuesta reequilibrarse, dando a veces una serie de pasos
cortos hacia delante cada vez más rápido realizando una marcha propulsiva que
le cuesta parar, deteniéndose al frenarse y chocar con algún obstáculo. Una
pérdida similar del equilibrio hacia atrás puede desencadenar una marcha
retropulsiva, originando caídas frecuentes.
Inicialmente estas anomalías posturales son reversibles,
pero a lo largo plazo la inmovilidad lleva a la amiotrofia con una sustitución
de la fibra muscular por grasa y esta por tejido fibroso que dará lugar a
deformidades fijas como el aumento de la cifosis dorsal o ligera flexión de
todas las articulaciones, por lo que la “postura de simio” con las
rodillas y cadera levemente flexionadas, los hombros redondeados y la cabeza
sostenida hacia delante con los brazos enconvados a través del cuerpo.
5. Alteraciones de la
marcha (marcha festinante): se ve alterada por la perdida de los patrones
automáticos. En el inicio de la marcha, el paciene tiene la sensación de “estar
pegado al suelo”, tienen dificultad para derivar el centro de gravedad desde un
pie al otro. Este bloqueo es el responsable de que el paciente avance con pasos
muy cortos o que no pueda iniciar la marcha.
Cuando el paciente ha iniciado la marcho lo hace con poca
elevación de los píes sobre el suelo (arrastra los pies) por la limitación en
la flexión de cadera y rodilla, con pasos costos, ausencia del movimiento de
balanceo de brazos y con el tronco en flexión. El ritmo de la marcha a veces
aumenta progresivamente dando la sensación de que andan tras su centro de
gravedad (marcha festinante), hasta que choca con algún obstáculo, cae de
rodillas al súelo o aparece nuevamente el bloqueo.
Presentan también dificultades específicas para girar y la
detención brusca del movimiento. Los cambios de direción son laboriosos y
realizados en bloque, sin disociación de cinturas ni rotación.
6. Otras alteraciones:
· Dolor: en el 60-70% de los casos aparecen dolores que se
expresan con distintas tipologías:
- Pseudorreumatismos, localizados
en grandes articulaciones;
- Musculares, por contracturas o
calambres: Muchas personas con enfermedad de Parkinson tienen músculos y
articulaciones doloridos debido a la rigidez y a posturas anormales a menudo
asociadas con la enfermedad, especialmente en las piernas y dedos de los
pies. Los masajes, las elongaciones y la aplicación de calor pueden
ayudar con estos calambres. El tratamiento con levodopa y otros
medicamentos dopaminérgicos a menudo alivia estos dolores hasta cierto
punto. También pueden ayudar ciertos ejercicios;
- Asociados a fenómenos
distónicos: Las personas con Parkinson también pueden tener dolor debido a la
compresión de las raíces nerviosas o los espasmos musculares relacionados con
la distonía, contracciones musculares sostenidas que causan posiciones forzadas
o retorcidas. La distonía en el Parkinson a menudo está causada por
fluctuaciones en el nivel de dopamina del cuerpo. Generalmente puede
aliviarse o reducirse ajustando los medicamentos de la persona.
- Neurológicos: En casos raros,
las personas con Parkinson pueden tener sensaciones punzantes y quemantes
inexplicables. Este tipo de dolor, llamado "dolor central", se
origina en el cerebro. Para tratar este tipo de dolor, pueden usarse
medicamentos dopaminérgicos, opiáceos, antidepresivos y otros tipos de
medicamentos.
· Disfunciones vegetativas:
- Hiperhidrosis;
- Problemas urinarios o
estreñimiento: en algunos pacientes, pueden producirse problemas
con la vejiga y el intestino debido al funcionamiento incorrecto del sistema
nervioso autónomo, responsable de la regulación de la actividad del músculo
liso. Algunas personas pueden volverse incontinentes, mientras que otras tienen
problemas para orinar. Entre los problemas que podemos encontrar aparecen:
dificultades en la micción del tipo nicturia, urgencia urinaria e
incontinencia, urgencia urinaria, poliquiurias y disurias que requieren estudio
urológico;
En otras, puede producirse estreñimiento debido a
que el tracto intestinal funciona con mayor lentitud. El estreñimiento también
puede estar causado por la inactividad, comer una dieta inadecuada o beber
pocos líquidos. Los medicamentos usados para tratar la enfermedad también
contribuyen al estreñimiento. Puede ser un problema persistente y en
casos raros, suficientemente serio como para requerir la hospitalización.
- Sialorrea o salivación excesiva por defecto de la deglución;
- Hipotensión ortostática: este síntoma tan frecuente en los parkinsonianos,
es la caída súbita de la presión arterial que se produce cuando una persona se
pone de pie desde una posición acostada. Puede causar vahídos, mareos y
en casos extremos, pérdida del equilibrio o desmayo. Estudios han
sugerido que en la enfermedad de Parkinson, este problema se produce por una
pérdida de terminaciones nerviosas en el sistema nervioso simpático que
controlan la frecuencia cardíaca y otras funciones automáticas del
cuerpo. Los medicamentos usados para tratar la enfermedad de Parkinson
también pueden contribuir a este síntoma, que se ve agravado por la inmovilidad
y encamamiento de los pacientes.
- Reflejo parpebral aumentado;
- Dificultad en la convergencia ocular y de la mirada conjugada hacia arriba;
- Aparición de los reflejos de
succión y peribucales;
- Trastornos del sueño como insomnio, somnolencia diurna, pesadillas,...
Los pacientes con Parkinson nunca deben tomar pastillas para dormir de venta
libre sin consultar con sus médicos.
· Alteraciones del habla: durante la evolución de la enfermedad de
Parkinson se puede producir una reducción de los movimientos de la musculatura
encargada de controlar la fonación (voz), la articulación (pronunciación) y la
prosodia (ritmo, entonación,...), entre otras, debido a la bradicinesia e hipertonía de los músculos de la cara, la pérdida
del control motor de la laringe y al deterioro del ritmo de la respiración.
A lo largo de la enfermedad se pueden
presentar una serie de alteraciones en la voz, tales como:
- Bajo volumen de voz.
- Disminución del tono vocal (la voz se vuelve muy ronca).
- Voz monótona (pierde musicalidad y entonación).
- Cambios en la calidad de la voz (débil, apagada, ronca, temblorosa y/o intermitente).
- Vacilación inesperada antes de hablar (silencios inadecuados, titubeo y/o temblor sin llegar a hablar).
- Dificultades de pronunciación (puede quedar reducida a un farfulleo o murmullo – taquifemia-
que afecta a la comprensión del habla).
- Aumento de la velocidad en el habla (se producen omisiones o cambios de sonidos y sílabas).
- Palilalia (repetición espontánea
e involuntaria de sílabas o de palabras).
· Trastornos de la
deglución: Los músculos usados para tragar podrían funcionar
con menor eficiencia en las etapas tardías de la enfermedad. En estos casos,
los alimentos y la saliva podrían acumularse en la boca y el fondo de la
garganta, lo que podría ocasionar ahogos o babeo. Estos problemas también
pueden dificultar la obtención de nutrición adecuada. Los terapeutas del
lenguaje y la palabra, los terapeutas ocupacionales y los dietistas a menudo
pueden ayudar con estos problemas.
· Alteraciones
respiratorias: las repercusiones de la enfermedad en el proceso respiratorio
da lugar también a un cuadro patológico variado. La rigidez cursa con sensación
de falta de aire, de opresión torácica, por hipertonía y bradicinesia para la
expectoración (síndromes obstructivos y restrictivos); alteraciones de la
fonación-respiración, neumopatías por aspiración, embolias pulmonares,...
· Problemas de la piel: En
la enfermedad de Parkinson, es habitual que la piel de la cara se vuelva muy
aceitosa, particularmente en la frente y en los lados de la nariz (seborreica).
El cuero cabelludo también puede volverse aceitoso, causando caspa. En otros
casos, la piel puede volverse muy seca. Estos problemas también son el
resultado del funcionamiento incorrecto del sistema nervioso autónomo. Pueden
ser útiles los tratamientos estándar para los problemas de la piel. La
sudoración excesiva, otro síntoma habitual, generalmente es controlable con
medicamentos usados para la enfermedad.
· Depresión: Este
es un problema común y puede aparecer precozmente en el curso de la enfermedad,
aún antes de que se noten otros síntomas. Afortunadamente, la depresión
generalmente puede ser tratada con éxito por medio de medicamentos
antidepresivos.
· Cambios emocionales: Algunas personas con Parkinson se vuelven miedosas e inseguras. Tal vez teman
no poder sobrellevar nuevas situaciones. Es posible que no deseen viajar, ir a
fiestas o socializar con amigos. Algunas pierden su motivación y se vuelven más
dependientes de sus familiares. También puede producirse ansiedad e
irritabilidad por el deseo de moverse con la facilidad de antes o atípicamente
pesimistas.
· Demencia u otros
problemas cognitivos: una de las características más importantes
de los trastornos cognitivos en esta enfermedad es su
variabilidad en cuanto a la gravedad. Esta característica es muy importante
porque implica que no todos los afectados de Parkinson presentarán trastornos
cognitivos y
que, en aquellos en que aparezcan, no tienen porque ser en la misma intensidad
o gravedad.
Entre
el 15 y el 25% de los pacientes pueden desarrollar demencia. La incidencia de
deterioro cognitivo es mayor entre los pacientes que comienzan a padecer la
enfermedad a edades avanzadas.
Por el contrario, es muy raro que se produzca en los 10 ó
20 primeros años de evolución en aquellas personas que han comenzado a padecer
la enfermedad a edades tempranas.
En la enfermedad de Parkinson se suelen
presentar los siguientes tipos de déficit:
- Enlentecimiento del
procesamiento de la información: se caracteriza por pensar más lentamente,
déficit de atención: estos déficits se expresan normalmente en la vida diaria
en forma de problemas de concentración ante actividades que duran un cierto tiempo, como por
ejemplo leer un libro, ver una película, o asistir a una conferencia;
- Alteración de las
funciones ejecutivas: se refiere a un conjunto de
capacidades implicadas en la formulación de metas, planificación para lograrlas
y ejecución de las mismas de un modo eficaz. Ello conlleva dirigir, coordinar y
controlar nuestra conducta para que sea eficaz y adecuada al tiempo y al contexto.
El responsable es el lóbulo frontal. No calcular bien el tiempo, no prever las
consecuencias de nuestras acciones, dificultades en la planificación, problemas
para mantener un orden o limitación para considerar más opciones, pueden
aparecer al alterarse las funciones ejecutivas.
- Déficit visual y
espacial: este déficit en
la vida diaria puede suponer tener más problemas en interpretar
un mapa, en el reconocimiento de caras o en orientarse en una ciudad que no se
frecuenta.
- Alteraciones de la memoria: habitualmente en los afectados de Parkinson se observan déficits
de memoria de tipo leve-moderado. Estos
déficits se caracterizan por la falta de habilidad para generar trucos o
estrategias espontáneas para memorizar los datos necesarios y en el uso de procedimientos
internos para la recuperación de la información.
- Estos déficits de memoria son diferentes a los que se pueden
encontrar en la enfermedad de Alzheimer.
- Los déficits que suelen aparecer en los enfermos de Parkinson
hacen que su rendimiento para aprender sea menor.
- Otra característica de estos déficits de memoria es la dificultad
para recuperar la información cuando es necesaria.
Actualmente se puede prevenir o retrasar la
aparición de los déficits cognitivos,
como se detallará más adelante, pero no hay manera de detener esta demencia. Estudios
han demostrado que un medicamento llamado rivastigmina puede reducir levemente
los síntomas y el donepezil también puede reducir los síntomas de conducta en
algunas personas con demencia relacionada con Parkinson.
· Fatiga y pérdida de la
energía: Las demandas inusuales de vivir con la enfermedad de
Parkinson a menudo llevan a problemas de fatiga, especialmente al final del
día. La fatiga puede estar asociada con depresión o trastornos del sueño,
pero también puede deberse a estrés muscular o hacer demasiada actividad cuando
la persona se siente bien. La fatiga también puede deberse a la acinesia, los problemas para iniciar o realizar un movimiento. El ejercicio, buenos
hábitos del sueño, estar mentalmente activo y no forzar demasiadas actividades
en poco tiempo pueden ayudar a aliviar la fatiga.
· Disfunción sexual:
La enfermedad de Parkinson a menudo causa disfunción eréctil debido a sus
efectos sobre las señales nerviosas del cerebro o debido a mala circulación
sanguínea. Hay disminución de la libido. La depresión relacionada con Parkinson o el uso de
antidepresivos también pueden causar deseo sexual disminuido y otros
problemas. A menudo estos problemas son tratables.
Por lo que parece, los síntomas no relacionados con el
movimiento derivan de la eliminación de neuronas situadas en otras zonas del
cerebro.
La hipertonía extrapiramidal parece ser el nexo común del
resto de los síntomas, y es responsable de los trastornos posturales del
paciente.
9. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La
enfermedad de Parkinson es progresiva y avanza con suma lentitud, excepto las
formas con etiología conocida o secundarias.
Su curso
es muy variable, aunque en la mayoría la invalidez tardará en presentarse de 15
a 20 años. Con el paso del tiempo se producen cambios también en el intelecto y
personalidad, haciendo que el enfermo se vuelva más pasivo, con menos capacidad
de decisión, siendo muy frecuentes en esto momentos los cuadros depresivos. Las
alteraciones sintomáticas se agravan en las últimas fases, apareciendo también
alteraciones sensitivas, sensación de tirantez muscular que les hace difícil permanecer
mucho tiempo en la misma posición; también son frecuentes los calambres
musculares, y el progresivo aumento de la hipertonía e inmovilidad puede
conllevar a la aparición de rigideces e incluso deformidades articulares, lo
que incapacitan más al enfermo.
Con el
tiempo los síntomas se agravan de tal modo que le llevan a un estado de
inmovilidad total, necesitando ayuda exterior constante.
Sin
tratamiento, la mortalidad es tres veces mayor que la de la población general.
El final es el del confinamiento en cama y la muerte suele producirse por
insuficiencia respiratoria, urinaria o sepsis.
a) FASE PRESINTOMÁTICA
Los
primeros síntomas clínicos no aparecen hasta que han muerto el 50 ó 60% de las
neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra. Esto conlleva a la desaparición
del 80% de la dopamina en esa zona.
Al
principio los síntomas motores pueden aparecer sólo en momentos de gran estrés.
En cuanto a los síntomas no motores el enfermo puede encontrarse excesivamente
fatigado, desarrollar seborrea (aumento patológico de la secreción de las
glándulas sebáceas de la piel), estreñimiento o puede mostrar un estado de
ánimo bajo llegando incluso a padecer una depresión. Estos signos pueden
padecerse durante largo tiempo sin que el médico o el enfermo lo relacionen con
la patología parkinsoniana.
b) ENFERMEDAD LEVE
Aparecen
los primeros síntomas motores. Suele comenzar de manera muy focal, con temblor
o torpeza en un miembro concreto (por ejemplo, arrastras una pierna al
caminar), generalmente de la parte superior del tronco, como una mano o un
dedo. Afecta con menos frecuencia a una extremidad inferior.
Más
adelante este temblor y el enlentecimiento de los movimientos se manifiestan de
forma tan sutil que el enfermo no ve modificada de ningún modo su vida diaria y
realiza sin ayuda todas las actividades habituales. Es posible que le cueste
más trabajo cortar un filete duro, girar con soltura en la cama o levantarse de
un sillón muy bajo, pero puede seguir llevando a cabo sus obligaciones
laborales y sociales sin problemas.
c) ENFERMEDAD MODERADA
Los
síntomas motores se agravan. El paciente tiene problemas para ejecutar con
soltura las actividades de la vida diaria, presenta dificultad al entrar y
salir de la bañera, levantarse de la cama o afeitarse. La rigidez, la
bradicinesia y los temblores se manifiestan de forma evidente. La mano puede
adoptar la típica postura de tienda de campaña o de cuenta de monedas, con
la muñeca flexionada y los dedos pulgar e índice se acercándose entre sí con un
fino temblor. Los pies se arrastran al caminar, pero no se producen episodios
de congelación de la marcha.
Los
síntomas típicos de este periodo se ven paliados por el empleo de levodopa y
agonistas dopaminérgicos, fármacos que contrarrestan la pérdida de dopamina que
se produce con la muerte de las neuronas de la sustancia negra.
Esta
terapia es muy eficaz durante los primeros años de esta etapa y el paciente
experimenta una gran mejoría que se prolonga a lo largo de todo el día, sobre
todo durante los primeros meses. Los temblores, la rigidez y la lentitud de
movimientos prácticamente desaparecen.
Sin
embargo, entre tres y cinco años después de iniciar el tratamiento con estos
fármacos, aparece un fenómeno llamado wearing off (desgaste). Se produce un
acortamiento de los periodos durante los cuales a medicación puede controlar
los síntomas. A medida que pasan los años la necesidad de aporte de levodopa es
mayor. Por eso cada vez es necesaria más cantidad de pastillas al día de este
precursor de la dopamina para controlar los síntomas.
La
combinación de la levodopa con otros fármacos como los agonistas dopaminérgicos
ayuda a prolongar estas fases de control y retrasar la aparición del wearing
off. Por eso, es muy importante que el médico adopte una buena estrategia de
tratamiento en cuanto a combinación de medicamentos para que el paciente no
genere esta tolerancia a la levodopa y se pueda dilatar al máximo la
progresión hacia las fases más graves de la enfermedad.
d) ENFERMEDAD AVANZADA
Tras
muchos años de evolución, los síntomas o signos se han generalizado y el
tratamiento con levodopa y demás fármacos no resulta del todo eficaz.
Se
producen un fenómeno llamado on-off o encendido-apagado. En periodos de
encendido el paciente se beneficia de las virtudes de la levodopa y los demás
fármacos que se le administran para paliar los síntomas y se encuentra bien. De
forma súbita todo aquello desaparece y sobrevienen bruscamente todos los
síntomas parkinsonianos. A estos periodos de empeoramiento se les denomina
periodos off o apagado.
Esto se
produce porque los mecanismos cerebrales se han deteriorado tanto que no puede
gestionar bien la cantidad de levodopa y hay periodos de tiempo en los que hay
exceso y el paciente realiza movimientos involuntarios y otros en los que es
escasa y el paciente está parkinsoniano.
En esta
fase avanzada también puede aparecer un deterioro cognitivo, es decir, una
pérdida de las funciones mentales superiores (demencia).
No
obstante, si no fuera por los tratamientos que existen actualmente el paciente
se encontraría muy incapacitado. Antes de la existencia de estos fármacos un
alto porcentaje de pacientes quedaba postrado en la cama. Ahora esto no ocurre,
la calidad de vida de los enfermos de Parkinson ha mejorado muchísimo, así como
la esperanza su vida.
10. ESCALAS DE VALORACIÓN
La más
conocida es la escala de incapacidad de Hoehn-Yahr que diferencia
5 estadios que no necesariamente padecerán todos los pacientes:
- Estadio I: comprende el inicio de la enfermedad.
Afectación unilateral, con daño leve, correspondiente a la tríada parkinsoniana
(rigidez, temblor y bradicinesia) que todavía permite la vida cotidiana y
profesional normal. Algunos enfermos inician su sintomatología en ambos lados y
por consiguiente no presentan esta fase. La duración media de esta fase es de
tres años.
- Estadio II: afectación bilateral y axial. Por lo general
persiste una asimetría en la intensidad de la sintomatilogía, siendo el lado
inicial el más afectado. Aparecen en esta fase los primeros trastornos
posturales, con aumento de la cifosis dorsal y adducción de los miembros
superiores, volviendo más difícil la vida profesional. La duración media de la
enfermedad en esta fase es de seis años.
- Estadio III: afectación bilateral. Aparición de trastornos
del equilibrio y afectación de los reflejos posturales y de enderezamiento.
Aparecen caídas espontáneas, marcha festinante y congelación del movimiento.
Los pacientes en esta fase son independientes en las actividades de la vida
diaria. La duración media de la enfermedad en esta fase es de siete años.
- Estadio IV: afectación bilateral con inestabilidad
postural importante. Empieza a experimentar los efectos secundarios de la
medicación dopaminérgica: fenómeno on-off (el paciente alterna fases de
mejoría on con fases en las que queda prácticamente inmovilizado por
completo, off). Presenta incapacidad para realizar una marcha autónoma y
se vuelve indispensable una ayuda exterior para los actos de la vida cotidiana.
La duración media de esta fase es de nueve años.
- Estadio V: enfermedad grave, totalmente desarrollada. El
enfermo es totalmente dependiente de sus familiares o cuidadores. Se trata de
una fase de postración cama-sillón. La duración media de la enfermedad en esta
fase es de 14 años.
Otra
escala usada comúnmente es la Escala Unificada de Valoración de la
Enfermedad de Parkinson (UPDRS, siglas en inglés). Esta
escala mucho más complicada tiene valoraciones múltiples que miden el
funcionamiento mental, la conducta y el ánimo; las actividades de la vida
cotidiana y la función motora. Tanto la escala de Hoehn y Yahr como la
UPDRS se usan para medir cómo le va a los individuos y cuánto les están
ayudando los tratamientos.
Una
clasificación más simple, que traduce de manera global la progresión de la
discapacidad motora, permite distinguir tres estadios evolutivos (Ziegler-Bleton):
- Primer estadio: pocas manifestaciones clínicas (estadios I y
II de Hoehn y Yahr)
- Segundo estadio: enfermedad instalada (estadios III y IV de
Hoehn y Yahr)
- Tercer estadio: incapacidad importante (estadio V de Hoehn y
Yahr)
La escala
de CURS (Columbia University Rating Scale) es una de las escalas más
utilizadas. Valora siete ítems (bradicinesia, marcha, postura, temblor en
reposo, temblor postural, discinesias y posturas distónicas) a los cuales se
les puede otorgar una puntuación entre 0 y 4. Entre las desventajas que se
encuentran es esta escala es que no valora las actividades de la vida diaria y
el tiempo que el paciente se encuentra en off en relación con el tiempo
total que está despierto.
11. DIAGNÓSTICO
La
enfermedad puede ser difícil de diagnosticar con precisión, pueslos
signos y síntomas tempranos de Parkinson a veces pueden ser descartados como
los efectos del envejecimiento normal.
No existen
pruebas específicas para el Parkinson, y el diagnóstico se realiza mediante un
examen neurológico que incluye la evaluación de los síntomas y su severidad.
El
diagnóstico se basa convencionalmente en el comienzo bilateral de los signos y
en la presencia de al menos dos de los síntomas básicos: temblor de reposo,
hipertonía o rigidez y bradicinesia; a veces también se añade la inestabilidad
postural y perturbación de los reflejos estatocinéticos.
Otro
criterio diagnóstico fundamental es la respuesa positiva al tratamiento con
levodopa, principal fármaco utilizado en el tratamiento del Parkinson.
La
confirmación neuropatológica se realiza al comprobar la degeneración y
presencia de cuerpos de Lewy en la sustancia negra.
Las
pruebas de laboratorio son normales, así como los reflejos osteotendinosos y
las pruebas de coordinación aunque se realizan con torpeza en este comienzo de
la patología, pero ayudan a descartar otras enfermedades: hipotiroidismo,
enfermedades autoinmunes o disfunción hepática.
En el LCR
aparece en pequeña concentración un metabolito de la dopamina, aunque este
hallazgo no es constante ni específico porque puede encontrarse en otras
enfermedades del sistema nervioso, como también ocurre con la dilatación
ventricular y atrofia cortical moderada (en el TC) que puede aparecer en
algunos pacientes de Alzheimer.
La única prueba
complementaria con valor diagnóstico positivo es la tomografía por emisión
de positrones (PET), un estudio de imagen que permite visualizar el estado en
que se encuentran los receptores dopaminérgicos. Esta prueba no suele
realizarse más que en casos muy dudosos o en ensayos de investigación.
Las pruebas deMedicina Nuclear SPECT-DAT SCAN pueden colaborara
establecer diagnostico diferencial con otros parkinsonismos.
La
tomografía axial (TAC o escáner) o la resonancia magnética (RMN) sólo sirven
para descartar la presencia de otras enfermedades que pudieran dar síntomas
parecidos al de la enfermedad de Parkinson, especialmente al inicio, como
trombosis cerebrales, aterosclerosis o tumores.
Se
realizarán exámenes neurofisiológicos, como el estudio de ciertos reflejos del
tronco cerebral, el estudio del sistema nerviosos autónomo o el estudio de la
frecuencia y las características del temblor.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
|
2-3 de los principales
síntomas: temblor, rigidez y acinesia.
Ausencia anamnésica de
factores etiológicos de parkinsonismos secundarios y sintomáticos
Ausencia de signos
incompatibles con la enfermedad de Parkinson en el examen neurológico
Respuesta a terapia
con L-dopa
Confirmación
neuropatológica de degeneración nigrítica con cuerpos de Lewy |
Enfermedad de
Parkinson |
Una tomografía
por emisión de positrones puede revelar actividad dopaminérgica
mermada en los ganglios basales (patrón característico) y facilitar el diagnóstico. |
12. TRATAMIENTO
Actualmente,
no existe una cura para la enfermedad de Parkinson, pero a veces los
medicamentos o la cirugía pueden brindar alivio a los síntomas.
a) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los
medicamentos para la enfermedad de Parkinson comprenden tres categorías.
La primera categoría comprende medicamentos que funcionan directa o
indirectamente para aumentar el nivel de dopamina en el cerebro. Los
medicamentos más comunes para la enfermedad son precursores de la dopamina,
sustancias como levodopa que cruzan la barrera sanguínea-cerebral
y luego cambian a dopamina. Otros medicamentos imitan a la dopamina o previenen
o retrasan su descomposición.
La segunda
categoría de medicamentos para la enfermedad de Parkinson afecta a otros
neurotransmisores corporales con el fin de aliviar algunos síntomas de la
enfermedad. Por ejemplo, los medicamentos anticolinérgicos interfieren con la producción o la captación del neurotransmisor acetilcolina.
Estos medicamentos ayudan a reducir los temblores y la rigidez muscular, que pueden
deberse a tener más acetilcolina que dopamina.
La tercera
categoría de medicamentos recetados para la enfermedad comprende
medicamentos que ayudan a controlar los síntomas no motores de la enfermedad, o
sea, los síntomas que no afectan el movimiento. Por ejemplo, se puede recetar antidepresivos a las personas con depresión relacionada con la enfermedad.
Levodopa
El
fundamento de la terapia para la enfermedad de Parkinson es el medicamento
levodopa (llamado también L-dopa). Levodopa (del nombre completo
L-3,4-dihidroxifenilalanina) es una sustancia química simple hallada
naturalmente en las plantas y en los animales. Levodopa es el nombre genérico
utilizado para esta sustancia química cuando se formula para la utilización
medicamentosa en los pacientes. Las células nerviosas pueden utilizar levodopa
para fabricar dopamina y volver a llenar el suministro cerebral decreciente.
Las personas no pueden simplemente tomar píldoras de dopamina porque ésta no
cruza fácilmente la barrera sanguínea-cerebral, un revestimiento de células
dentro de los vasos sanguíneos que regula el transporte de oxígeno, glucosa y
otras sustancias hacia el cerebro. Generalmente, los pacientes reciben levodopa
combinada con otra sustancia llamada carbidopa. Cuando se añade a la levodopa,
la carbidopa retarda la conversión de levodopa a dopamina hasta que llega al
cerebro, evitando o disminuyendo algunos de los efectos secundarios que
acompañan a menudo al tratamiento con levodopa. La carbidopa también reduce la
cantidad necesaria de levodopa.
Levodopa
tiene mucho éxito en la reducción de temblores y otros síntomas de
Parkinsondurante las etapas tempranas de la enfermedad. Permite a la
mayoría de las personas con Parkinsonextender el período de tiempo en el que
pueden llevar vidas relativamente normales y productivas.
Aunque
levodopa ayuda a la mayoría de personas con enfermedad de Parkinson, no todos
los síntomas responden de igual manera al medicamento. Levodopa generalmente
ayuda más con la bradicinesia y la rigidez. Los problemas con el equilibrio y
otros síntomas no motores pueden no aliviarse en absoluto.
Las
personas que han utilizado otros medicamentos antes de iniciar el tratamiento
con levodopa tal vez deban reducir o eliminar esos medicamentos con el fin de
sentir el beneficio completo de la levodopa. Luego de comenzar la terapia con
levodopa, a menudo las personas ven mejorías dramáticas de sus síntomas.
Sin embargo, es posible que necesiten aumentar la dosis gradualmente para
obtener un beneficio máximo. Debido a que una dieta rica en proteínas puede
interferir con la absorción de levodopa, algunos médicos recomiendan que los
pacientes que toman el medicamento restrinjan su consumo de proteínas durante
la primera parte del día o que eviten tomar sus medicamentos con comidas ricas
en proteínas.
A menudo
la levodopa es tan eficaz que algunas personas pueden temporalmente olvidar que
tiene enfermedad de Parkinson durante las etapas tempranas de la enfermedad.
Pero la levodopa no es una cura. Aunque puede reducir los síntomas, no
sustituye las células nerviosas perdidas y no detiene la evolución de la
enfermedad.
La
levodopa puede tener una variedad de efectos secundarios. Los efectos
secundarios iniciales más comunes son náuseas, vómitos, baja presión arterial e
inquietud. El medicamento también puede causar somnolencia o inicio súbito del
sueño, lo que puede hacer que conducir y otras actividades se vuelvan
peligrosas. A veces el uso prolongado de levodopa causa alucinaciones y
psicosis. Las náuseas y los vómitos causados por la levodopa se reducen
mucho combinando levodopa con carbidopa, lo cual aumenta la eficacia de una
dosis menor.
Las discinesias,
o movimientos involuntarios comolos tics, retorcimientos y contorsiones
comúnmente se desarrollan en las personas que toman grandes dosis de levodopa
por un periodo prolongado de tiempo. Estos movimientos pueden ser leves o
graves y muy rápidos o muy lentos. A menudo se reduce la dosis de levodopa con
el fin de disminuir los movimientos inducidos por el medicamento, sin embargo
los síntomas de la enfermedad reaparecen aún con dosis menores. Los médicos y
pacientes deben trabajar en estrecha colaboración para encontrar un equilibrio
tolerable entre los beneficios del medicamento y sus efectos secundarios. Si
las discinesias son graves, puede considerarse el tratamiento quirúrgico.
Debido a que las discinesias tienden a producirse con el uso prolongado de
levodopa, a menudo los médicos comienzan con otros medicamentos que aumentan la
dopamina en los pacientes más jóvenes con Parkinson y cambian a levodopa
solamente cuando esos medicamentos se vuelven ineficaces.
Pueden
ocurrir otros problemas preocupantes e inquietantes con el uso prolongado de la
levodopa. Los pacientes pueden comenzar a notar síntomas más pronunciados antes
de su primera dosis matutina de medicamento, y pueden tener espasmos musculares
u otros problemas cuando cada dosis comienza a disiparse. El período de
eficacia después de cada dosis puede comenzar a acortarse, llamado efecto de
disipación. Otro problema potencial se denomina efecto de on-off — cambios súbitos e impredecibles del movimiento, de normal a parkinsoniano y
otra vez al normal. Estos efectos probablemente indiquen que la respuesta del
paciente al medicamento está cambiando o que la enfermedad está evolucionando.
Un enfoque
para aliviar estos efectos secundarios es tomar la levodopa con mayor
frecuencia y en menores cantidades. Las personas con enfermedad de
Parkinson no deben dejar de tomar levodopa sin el conocimiento o el
consentimiento de su médico debido a que la suspensión rápida del medicamento
puede tener potencialmente efectos secundarios serios, como inmovilidad o
dificultad para respirar.
Afortunadamente,
los médicos tienen otras opciones de tratamiento para algunos síntomas y etapas
de la enfermedad de Parkinson. Estas terapias comprenden las siguientes:
· Agonistas de la dopamina. Estos medicamentos, que comprenden
bromocriptina, apomorfina, pramipexol y ropinirol, imitan el papel de la
dopamina en el cerebro. Pueden administrarse solos o junto con levodopa. Pueden
usarse en las etapas tempranas de la enfermedad, o más tarde con el fin de
alargar la duración de la respuesta a levodopa en pacientes que
experimentan efectos de disipación o efectos de “on-off”. Generalmente
son menos eficaces que la levodopa para controlar la rigidez y la
bradicinesia. Muchos de los efectos secundarios potenciales son similares
a aquéllos asociados con el uso de levodopa, incluidos la somnolencia, inicio
súbito del sueño, alucinaciones, confusión, discinesias, edema (hinchazón
debida al exceso de líquido en los tejidos del cuerpo), pesadillas y
vómitos. En casos raros, pueden causar conducta compulsiva, como un deseo
incontrolable de jugar, hipersexualidad, o hacer compras compulsivamente.
La bromocriptina a veces también causan una acumulación de tejido fibroso en
las válvulas cardíacas o en la cavidad pectoral. Generalmente la fibrosis
desaparece al suspender los medicamentos.
· Inhibidores de la MAO-B. Estos medicamentos inhiben la enzima
monoaminooxidasa B, o MAO-B, que descompone la dopamina en el cerebro.
Los inhibidores de la MAO-B hacen que la dopamina se acumule en las células
nerviosas supervivientes y reducen los síntomas de enfermedad de
Parkinson. La selegilina, también llamada deprenyl, es un inhibidor de la
MAO-B comúnmente usado para tratar el Parkinson. Los estudios patrocinados por
la NINDS han mostrado que la selegilina puede retrasar la necesidad de terapia
con levodopa hasta por un año o más. Cuando se administra selegilina con levodopa,
ésta parece aumentar y prolongar la respuesta a la levodopa, reduciendo así las
fluctuaciones de la disipación. Generalmente la selegilina se tolera
bien, aunque los efectos secundarios son las náuseas, la hipotensión
ortostática o el insomnio. No debe tomarse con el antidepresivo
fluoxetina o el sedante mepiridina, ya que combinar seligilina con estos
medicamentos puede ser perjudicial. Un estudio de seligilina patrocinado
por NINDS al final de la década de 1980 sugirió que sería útil retrasar la pérdida
de células nerviosas en la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, los
estudios de seguimiento ponen en duda este hallazgo. Se está estudiando
otro inhibidor de la MAO-B, rasagilina, para determinar si sería útil para
retardar la evolución de la enfermedad.
· Inhibidores de la COMT. COMT es la sigla de
catecol-O-metiltransferasa, otra enzima que ayuda a descomponer la
dopamina. En los Estados Unidos se han aprobado dos inhibidores de la
COMT para tratar la enfermedad de Parkinson: entacapona y tolcapona.
Estos medicamentos prolongan los efectos de la levodopa evitando la
descomposición de la dopamina.
Los inhibidores de la COMT pueden disminuir la duración de
períodos de "off", y generalmente posibilitan la reducción de la
dosis de levodopa de la persona. El efecto secundario más común es la
diarrea. Los medicamentos también pueden causar náuseas, perturbaciones
del sueño, mareos, decoloración de la orina, dolor abdominal, baja presión
arterial o alucinaciones. En pocos casos raros, tolcapona ha causado
enfermedad hepática grave. Por esa razón, los pacientes que reciben
tolcapona necesitan una monitorización regular de la función hepática.
· Amantadina. Un
medicamento antiviral, la amantadina, puede ayudar a reducir los síntomas de la
enfermedad de Parkinson y la discinesia producida por la levodopa.
Frecuentemente se usa solamente en las etapas tempranas de la enfermedad. También puede usarse con un anticolinérgico o
con levodopa. Después de varios meses, la eficacia de amantadina se
disipa en hasta la mitad de los pacientes que la toman. Los efectos secundarios
de amantadina pueden ser insomnio, piel moteada, edema, agitación o
alucinaciones. Los investigadores no están seguros de cómo funciona la
amantadina en la enfermedad de Parkinson, pero es posible que aumente los
efectos de la dopamina.
· Anticolinérgicos. Estos medicamentos, que comprenden
trihexifenidil, benztropina y etopropazina, disminuyen la actividad del
neurotransmisor acetilcolina y ayudan a reducir los temblores y la rigidez muscular.
Sólo la mitad de los pacientes que reciben anticolinérgicos se benefician,
generalmente durante un breve período y solamente con un 30 por ciento de
mejoría. Los efectos secundarios pueden ser boca seca, estreñimiento,
retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la memoria, visión borrosa y
confusión.
Al
recomendar un curso de tratamiento, el médico evaluará cuánto trastornan los
síntomas la vida del paciente y ajustará la terapia a la afección particular de
la persona. Debido a que no hay dos pacientes que reaccionen a un medicamento
dado de la misma manera, puede llevar tiempo y paciencia lograr la dosificación
adecuada. Aún así, los síntomas podrían no aliviarse completamente.
Medicamentos para tratar los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson
Medicamentos que aumentan los niveles
cerebrales de la dopamina |
Levodopa |
|
Medicamentos que imitan a la dopamina
(agonistas de la dopamina) |
Apomorfina
Bromocriptina
Pramipexol
Ropinirol |
|
Medicamentos que inhiben la
descomposición de la dopamina (inhibidores de la MAO-B) |
Selegilina (deprenyl) |
|
Medicamentos que inhiben la
descomposición de la dopamina (inhibidores de la COMT) |
Entacapona
Tolcapona |
Medicamentos que disminuyen la acción de
la acetilcolina (anticolinérgicos) |
Trihexifenidil
Benztropina
Etopropazina |
|
Medicamentos con un mecanismo de acción
desconocido para la enfermedad de Parkinson |
Amantadina |
Medicamentos
para síntomas no motores
Los
médicos pueden recetar una variedad de medicamentos para tratar los síntomas no
motores de la enfermedad de Parkinson, tales como depresión y ansiedad.
Por ejemplo, la depresión puede tratarse con antidepresivos estándar como
amitriptilina o fluoxetina (sin embargo, como se dijo anteriormente, la
fluoxetina no debe combinarse con los inhibidores de la MAO-B). La
ansiedad a veces puede tratarse con medicamentos llamados
benzodiazepinas. La hipotensión ortostática puede mejorarse aumentando la
ingesta de sal, reduciendo los medicamentos antihipertensivos o recetando
medicamentos como fludrocortisona.
A menudo
los medicamentos recetados para Parkinson causan alucinaciones, delirios y
otros síntomas psicóticos. Por ello la reducción o suspensión de los
medicamentos para Parkinson puede aliviar la psicosis. Si tales medidas
no fueran eficaces, a veces los médicos recetan medicamentos llamados
antisicóticos atípicos, que comprenden clozapina y quetiapina. Clozapina
puede ser útil para controlar las discinesias. Sin embargo, la clozapina
también puede causar un serio trastorno sanguíneo llamado agranulocitosis, por
eso las personas que la toman deben monitorizarse la sangre frecuentemente.
b) CIRUGÍA
Alguna vez tratar la enfermedad de Parkinson con cirugía era una
práctica común. Luego del descubrimiento de la levodopa, la cirugía fue
limitada a pocos casos. Los estudios en las últimas décadas han llevado a
grandes progresos en las técnicas quirúrgicas y la cirugía vuelve a usarse en
las personas con enfermedad avanzada para quienes la terapia medicamentosa ya
no es suficiente.
Palidotomía
y Talamotomía
Los
primeros tipos de cirugía para la enfermedad de Parkinson implicaron la
destrucción selectiva de partes específicas del cerebro que contribuyen a los
síntomas de la enfermedad. Actualmente los investigadores han refinado
mucho el uso de estos procedimientos. El más común de estos
procedimientos es la palidotomía. En este
procedimiento, un cirujano destruye selectivamente una porción del cerebro
llamada globo pálido. La palidotomía puede mejorar los síntomas de
temblor, rigidez y bradicinesia, posiblemente interrumpiendo las conexiones
entre el globo pálido y el cuerpo estriado o el tálamo. Algunos estudios
también han encontrado que la palidotomía puede mejorar la marcha y el
equilibrio y reducir la cantidad de levodopa que necesitan los pacientes,
reduciendo así las discinesias inducidas por medicamentos y la distonía.
Un procedimiento relacionado llamado talamotomía implica la
destrucción quirúrgica de parte del tálamo cerebral. La talamotomía se
usa principalmente para reducir el temblor.
Debido a
que estos procedimientos causan la destrucción permanente de tejido cerebral,
han sido mayormente reemplazados por la estimulación cerebral profunda en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
Estimulación cerebral profunda
La
estimulación cerebral profunda usa un electrodo implantado quirúrgicamente en
una parte del cerebro. Los electrodos están conectados por un cable bajo
la piel a un pequeño dispositivo eléctrico llamado generador de pulsos que se
implanta en el tórax bajo la clavícula. El generador de pulsos y los
electrodos estimulan el cerebro de forma indolora de una manera que ayuda a
detener muchos de los síntomas de la enfermedad. La estimulación cerebral
profunda ha sido ahora aprobada por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los EE.UU. y se usa extensamente como tratamiento de la
enfermedad de Parkinson.
La
estimulación cerebral profunda puede usarse en uno o ambos lados del
cerebro. Si se usa en un lado solamente, afectará los síntomas en el lado
opuesto del cuerpo. La estimulación cerebral profunda se usa
principalmente para estimular una de tres regiones cerebrales:el núcleo
subtalámico, el globo pálido o el tálamo. Sin embargo, el núcleo
subtalámico, un área pequeña ubicada por debajo del tálamo, es el objetivo más
común. La estimulación del globo pálido o del núcleo subtalámico puede
reducir el temblor, la bradicinesia y la rigidez. La estimulación del
tálamo es principalmente útil para reducir el temblor.
La
estimulación cerebral profunda generalmente reduce la necesidad de levodopa y
medicamentos relacionados, lo cual a su vez disminuye las discinesias.
También ayuda a aliviar la fluctuación “on-off” de los síntomas. Las
personas que inicialmente respondieron bien al tratamiento con levodopa tienden
a responder bien a la estimulación cerebral profunda. Mientras los
beneficios de esta estimulación pueden ser sustanciales, generalmente no es
útil para los problemas del habla, "congelación," postura,
equilibrio, ansiedad, depresión o demencia.
Una
ventaja de la estimulación cerebral profunda comparada con la palidotomía y la
talamotomía es que la corriente eléctrica puede apagarse usando un dispositivo
manual. El generador de pulsos también puede ser programado externamente.
Los
pacientes deben regresar al centro médico con frecuencia durante varios meses
después de la cirugía con estimulación cerebral profunda con el fin de que
médicos capacitados u otros profesionales médicos ajusten la
estimulación. El generador de pulsos debe programarse muy cuidadosamente
para que dé los mejores resultados. Los médicos también deben supervisar
las reducciones en los medicamentos de los pacientes. Después de algunos
meses, la cantidad de visitas médicas generalmente disminuye
significativamente, aunque los pacientes en ocasiones deban regresar al centro
para que se controle su estimulador. Además, la batería para el generador
de pulsos debe cambiarse quirúrgicamente cada tres a cinco años, aunque es
posible que alguna vez se disponga de baterías recargables externas. Aún se
están determinando los resultados a largo plazo de la estimulación. La
estimulación cerebral profunda no evita que el Parkinson evolucione, y
gradualmente algunos problemas podrían regresar. Sin embargo, estudios
realizados varios años después de la cirugía han demostrado que los síntomas de
muchas personas siguen siendo significativamente mejores que los que estaban
antes de la estimulación.
La
estimulación cerebral profunda no es una buena solución para todos.
Generalmente se usa sólo en personas con enfermedad de Parkinson avanzada y con
respuesta a la levodopa que han desarrollado discinesias u otros síntomas “off”
invalidantes a pesar de la terapia medicamentosa. Generalmente no se usa
en personas con problemas de memoria, alucinaciones, mala respuesta a la
levodopa, depresión grave o mala salud. La estimulación cerebral profunda
generalmente no ayuda a las personas con síndromes parkinsonianos
"atípicos" como la atrofia de sistemas múltiples, la parálisis
supranuclear progresiva o el parkinsonismo postraumático. Generalmente
las personas más jóvenes mejoran más que los ancianos después de la
estimulación cerebral profunda, pero las personas ancianas sanas pueden someterse
a la estimulación y beneficiarse en gran medida.
Como con
cualquier cirugía cerebral, la estimulación cerebral profunda tiene
complicaciones potenciales, incluidos el accidente cerebrovascular y la
hemorragia cerebral. Sin embargo, estas complicaciones son raras.
También existe el riesgo de infección, que puede requerir antibióticos o hasta
el reemplazo de partes del sistema de estimulación. El estimulador a
veces puede causar problemas del habla, problemas del equilibrio o aún discinesias.
Sin embargo, esos problemas generalmente son reversibles si se modifica la
estimulación.
Los
investigadores continúan estudiando la estimulación cerebral profunda y las
formas de mejorarla. Están realizando estudios clínicos para determinar cuál es
la mejor parte del cerebro para recibir estimulación y para determinar los
efectos a largo plazo de esta terapia. También están trabajando para mejorar la
tecnología usada en la estimulación.
PREDICCIÓN
O PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
En la mayoría de los casos, no hay forma
de predecir o prevenir la enfermedad de Parkinson esporádica. Sin embargo, los
investigadores están buscando un biomarcador, una anormalidad bioquímica que
compartan todos los pacientes con Parkinson, que pueda ser detectada con técnicas
de evaluación o con una prueba química simple administrada a las personas que
no tengan síntomas parkinsonianos. Esto puede ayudar a los médicos a
identificar a las personas con riesgo de tener la enfermedad. También
puede permitirles encontrar tratamientos que detengan el proceso de la
enfermedad en las etapas tempranas.
La Tomografía con Emisión de Positrones
(PET) puede llevar a avances importantes en nuestro conocimiento sobre la
enfermedad. Las ecografías PET cerebrales producen imágenes de cambios químicos
a medida que ocurren. Usando PET, los científicos pueden estudiar los
receptores cerebrales de la dopamina (los sitios en las células nerviosas que
se unen a la dopamina) para determinar si la pérdida de actividad de la
dopamina precede o sigue a la degeneración de las neuronas que fabrican esta
sustancia química. Esta información puede ayudar a los científicos a entender
mejor el proceso de la enfermedad y potencialmente puede llevar a tratamientos
mejorados.
En casos raros, donde las personas tienen
una forma hereditaria clara de la enfermedad, los investigadores pueden
estudiar mutaciones genéticas conocidas como una manera de determinar el riesgo
de un individuo de padecer la enfermedad. Sin embargo, estas pruebas
genéticas tienen implicaciones distantes y las personas deben considerar
cuidadosamente si desean saber o no los resultados de tales pruebas.
Actualmente se dispone de pruebas genéticas solamente como parte de estudios de
investigación.
INVESTIGACIÓN
En años recientes, la investigación de
Parkinson ha avanzado hasta el punto en que detener la evolución de la
enfermedad, restablecer la función perdida y aún prevenir la enfermedad se
consideran metas realistas. Aunque la meta final de prevenir la
enfermedad de Parkinson puede llevar años hasta lograrse, los investigadores
están haciendo grandes progresos para entender y tratar la enfermedad.
Una de las áreas más interesantes de la
investigación sobre Parkinson es la genética. Estudiar los genes
responsables de los casos heredados puede ayudar a los investigadores a
entender tanto los casos heredados como esporádicos de la enfermedad.
Identificar los defectos genéticos también puede ayudar a entender cómo ocurre
la enfermedad, a desarrollar modelos animales que imiten con precisión la
muerte neuronal en la enfermedad humana, a identificar nuevos objetivos
farmacológicos y a mejorar el diagnóstico.
Como se discutió en la sección ¿Qué genes
están ligados a la enfermedad de Parkinson?, varios genes han sido ligados
definitivamente con la enfermedad en algunas personas. Los investigadores
también han identificado un número de otros genes que podrían jugar un papel y
están trabajando para confirmar estos hallazgos. Además, varias regiones
cromosómicas han sido ligadas a la enfermedad en algunas familias. Los
investigadores esperan identificar los genes ubicados en estas regiones
cromosómicas y determinar cuáles de ellos juegan un papel en la enfermedad de
Parkinson.
Los investigadores financiados por NINDS
están recabando información y muestras de ADN de cientos de familias con
Parkinson y están realizando estudios de expresión de genes en gran escala para
identificar genes anormalmente activos o inactivos en la enfermedad.
También están comparando la actividad genética en la enfermedad de Parkinson
con la actividad en enfermedades similares como la parálisis supranuclear
progresiva.
Algunos científicos han encontrado
indicios de que variaciones específicas en el ADN de las mitocondrias, las
estructuras en las células que proporcionan la energía para la actividad
celular, pueden aumentar el riesgo de contraer la enfermedad de Parkinson,
mientras otras variaciones están asociadas con un riesgo disminuido para el
trastorno. También han encontrado que los pacientes con Parkinson tienen más
variaciones de ADN mitocondrial (mtADN) que los pacientes con otros
trastornos del movimiento o la enfermedad de Alzheimer. Los investigadores
están trabajando para definir cómo estas variaciones de mtADN pueden llevar a
la enfermedad de Parkinson.
Además de identificar nuevos genes para la
enfermedad, los investigadores están tratando de aprender cómo funcionan los
genes conocidos de la enfermedad y cómo las mutaciones genéticas causan la
enfermedad. Por ejemplo, un estudio de 2005 encontró que la proteína
alfa-sinucleína normal puede ayudar a otras proteínas que son importantes para
que la transmisión nerviosa se pliegue correctamente. Otros estudios han
sugerido que la proteína parkina normal protege a las neuronas de una variedad
de amenazas, como la toxicidad y la excitotoxicidad de la alfa-sinucleína.
Los científicos continúan estudiando las
toxinas ambientales como pesticidas y herbicidas que pueden | 
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