eFisioterapia

Rocío Bonilla Martinez

Diplomada en la Universidad Catolica San Antonio de Murcia. UCAM

Fisioterapeuta colegiada por el ilustre colegio de fisioterapeutas de Andalucia

ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT INJURY IN SKI AND ITS PHYSICAL THERAPY TREATMENT

RESUMEN

Introducción: El esquí alpino se ha convertido en uno de los deportes de invierno más practicados en todo el mundo, lo que ha provocado un incremento importante de accidentes en las pistas.

Al igual que la técnica ha ido evolucionando lo ha hecho también los materiales para practicarlo. La aparición de esquís carver, las fijaciones, el aumento de la altura de la caña de la bota, han influido para que se produzca un cambio en las lesiones mas comunes, transmitiendo ahora la fuerza desde lo esquís hasta la rodilla.

La lesión del ligamento cruzado anterior es la más frecuente y devastadora de las lesiones en la rodilla dentro del esquí alpino. El objetivo de esta revisión bibliografía será entonces estudiar la biomecánica de la rodilla en los distintos mecanismos de lesión así como valorar los posibles factores que influyen al esquiador para sufrirla y realizar un tratamiento de fisioterapia adecuado para la readaptación al esfuerzo después de una lesión del ligamento cruzado anterior que no ha sido tratado previamente quirúrgicamente.

Material y método: El estudio se ha realizado mediante la obtención de datos procedentes de distintas fuentes de información: Medline, Pubmed, PEDro, google, hemeroteca y biblioteca de la UCAM. Se han utilizado libros específicos de la rodilla, anatomía y fisioterapia. Libros específicos de esquí, así como artículos publicados sobre la lesión del ligamento cruzado anterior en el esquí.

Resultados: Diversos factores influyen en el esquiador a la hora de lesionarse, como pueden ser el sexo, la destreza del esquiador o la edad. Así como unos factores intrínsecos como son la forma física, el equilibrio muscular y unos factores extrínsecos como son las botas, los esquíes, las fijaciones o el tipo de nieve.

Han sido estudiados distintos mecanismos por los cuáles se lesiona el ligamento cruzado anterior, de los cuales los más importantes son el mecanismo de pie fantasma, y el mecanismo de cajón anterior inducido por las botas de esquí.

Conclusiones: El mecanismo de lesión más frecuente en la práctica de este deporte es el “pie fantasma”. Las mujeres sufren un porcentaje mayor de lesiones del ligamento cruzado anterior al mismo nivel de competición que el hombre. El tratamiento de fisioterapia más adecuado tanto para esguince leve o grave de LCA, consiste en reducir la inflamación, inmovilizar mediante vendaje compresivo (esguince leve) o yeso (esguince grave) y una vez cicatrizado trabajar cuanto antes la propiocepción, insistiendo en el cajón anterior.

PALABRAS CLAVE: Rodilla, lesiones, ligamento cruzado anterior, esquí y fisioterapia.

ABSTRACT

Introduction: Alpine ski has become one of the most practiced snow sports anywhere in the world, because of that it has caused an important increase of accidents.

As the technique has been changed it has also made it the materials to practice it. The skis “carver”, the bindings, the increase of the boot height, they have produced a change in classic injuries, now transmitting the force from the skis to the knee.

The anterior cruciate ligament is the most frequent and devastating of knee injuries in alpine ski. The intention of this review will be to study the knee biomechanics in the different injury mechanisms, as well as to value the possible factors that influence into the skiers. And proportionate a physical therapy treatment to adapt the skier to effort after an anterior cruciate ligament injury that has not been treated previously surgically.

Material and method: The study has been made by information obtaining from data base coming from different sources of information: Medline, Pubmed, PEDro, google, and the UCAM library. Specific books of the knee have been used, anatomy and physical therapy. Specific books of ski, as well as articles published on the anterior cruciate ligament in ski.

Results: Diverse factors influence in the skier at the time of injuring itself, as they can be sex, the skill of the skier or the age. As well as intrinsic factors as they are the physical form, the muscular balance and extrinsic factors as they are the boots, the skis, the bindings or the kind of snow.

Conclusions: Actually the most frequent mechanism of injury in this sport is the "phantom foot". Women obtain a greater percentage of anterior cruciate ligament into the same level of competition than men. The most suitable physiotherapy treatment in light or serious ACL injuries, it consists of reducing the inflammation, to immobilize it by bandage (light injuries) or plaster (serious injuries) and to work as sooner as possible insisting on the anterior drawer.

KEY WORDS: Knee, injuries, anterior cruciate ligament, ski, physical therapy.

INTRODUCCIÓN

El esquí nació en los países nórdicos como medio de transporte de cazadores y pastores, quienes utilizaban listones de madera y un bastón para desplazarse sobre la nieve acumulada a un ritmo mayor que si lo hicieran caminando.

Mientras que el esquí nórdico se ha practicado durante miles de años, solo durante los últimos 50 ó 60 años se ha desarrollado el esquí alpino tal y como lo conocemos hoy en día.

Al igual que la técnica de esquí ha ido evolucionando lo han hecho paralelamente los materiales para practicarlo, el cambio más importante producido y que dio lugar al esquí alpino fue la firme sujeción de la bota al esquí mediante dos puntos de fijación, delantero y trasero, lo que supuso una mejora en el control sobre el esquí, pero también un aumento muy marcado de las lesiones de las piernas ya que el esquí actúa como una palanca que en las caídas y accidentes dobla o tuerce la pierna y genera muchas más lesiones que las antiguas fijaciones(13).

El aumento de la altura de la caña de la bota también ha ido evolucionando con el fin de proteger la parte distal de la tibia, y de su rigidez para proteger el pie y tobillo. Por lo que se asocia a un aumento de las lesiones en la rodilla (2).

La aparición de esquís carver, mas cortos que los esquís convencionales presentando una mayor anchura en la parte delantera y trasera y estrechándose debajo de la bota, es responsable del aumento generalizado de la velocidad en las pistas ya que éstos evitan que se derrape demasiado en los giros, proporcionando mayor contacto con la nieve y perdiendo así menos velocidad durante el descenso.

El aumento masivo de adeptos al esquí en las últimas décadas, aproximadamente unos 200 millones de participantes (15), ha producido un incremento importante de accidentes en las pistas. Siendo la rodilla la parte del cuerpo que más lesiones sufre.

La articulación de la rodilla esta compuesta por tres huesos: fémur, tibia y rótula. Dando lugar a dos articulaciones yuxtapuestas, la articulación femorotibial y la femoro­­-rrotuliana.

Desde un punto de vista fisiológico la rodilla es una articulación con un solo grado de libertad de movimiento: la flexo-extensión, pero de manera accesoria posee también un segundo grado de libertad de movimiento: la rotación sobre el eje longitudinal de la pierna, que solo aparece cuando la rodilla está flexionada.

La articulación de la rodilla asegura, por un lado, una función estática, en la cuál la transmisión del peso del cuerpo a la pierna le exige una integridad y solidez considerable y por otro lado, una función dinámica, de donde surge la importancia anatómica y funcional de su aparato ligamentoso (22).

Las diferentes piezas esqueléticas que constituyen la rodilla se mantienen unidas mediante la cápsula articular y por los ligamentos que la refuerzan, entre los que se encuentran los ligamentos laterales interno y externo, y los ligamentos cruzados (22).

Estos últimos ligamentos están profundamente situados en la escotadura intercondílea y se distinguen respectivamente según su inserción tibial, en anterior y posterior.

El fascículo anterior tiene su origen en la parte anterointerna de la espina de la tibia y en la superficie rugosa que se encuentra por delante de ésta, desde donde se dirige oblicuamente hacia arriba, atrás y afuera hasta insertarse en la parte más posterior de la cara profunda del cóndilo externo (22).

El Ligamento cruzado anterior el elemento que más restringe el desplazamiento anterior de la tibia, ya que proporciona una media del 86% de la fuerza de resistencia total de la posición funcional de la rodilla que soporta el peso del cuerpo (8).

El problema aparece cuando los datos analizados de los distintos estudios realizados dan como resultado que la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) es la más frecuente y devastadora dentro de la práctica del esquí alpino (8).

OBJETIVOS

• Valorar los mecanismos de lesión típicos en el esquí.
• Valorar los posibles factores que influyen al esquiador para sufrir lesiones como pueden ser el sexo, la edad, la forma física o los posibles desequilibrios musculares.
• Proponer un tratamiento de fisioterapia adecuado para la readaptación al esfuerzo después de una lesión del ligamento cruzado anterior que no ha sido tratado previamente quirúrgicamente.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio se ha realizado mediante la obtención de datos procedentes de varias fuentes de información; pubmed, PEDro, google, biblioteca y hemeroteca de la UCAM de las que se han utilizado:

Libros específicos de asistencia y prevención de lesiones deportivas, así como libros especialmente dedicados al esquí.

Libros de anatomía de la rodilla y de tratamientos de fisioterapia específicos para sus lesiones.

Artículos de revisión de publicaciones relacionadas con el tema de estudio, de los cuáles han sido seleccionados solamente aquellos que trataban lesiones en el esquí alpino y su prevención, especialmente los que abordaban al ligamento cruzado anterior, así como su tratamiento de fisioterapia. Excluyendo los artículos que trataban sobre lesiones en otras modalidades de esquí, diferentes lesiones a la estudiada y los artículos que hablaban sobre tratamiento quirúrgico tras la lesión del ligamento cruzado anterior.

Artículos obtenidos a través de distintas páginas Web de Internet, utilizando como motor de búsqueda google.

Artículos obtenidos a través de recursos electrónicos como pubmed o la base de datos PEDro. De todos los artículos encontrados en ambas bases de datos fueron seleccionados exclusivamente los que trataban lesiones de rodilla y especialmente de los ligamentos cruzados y su tratamiento de fisioterapia, desechando los artículos que hablaban sobre el ligamento cruzado posterior o sobre tratamientos quirúrgicos.

Para ello se han sido utilizados los siguientes descriptores en Medline:

• “Anterior cruciate ligament / injuries” [MESH] NOT “Anterior cruciate ligament / surgery” [MESH] NOT “posterior cruciate ligament” [MESH].
• “Knee injuries” [MESH] AND “athletics injuries / classification” [MESH] NOT “athletics injuries / surgery” [MESH]
• “Physical therapy modalities” [MESH] AND “anterior cruciate ligament / injuries” [MESH] NOT “anterior cruciate ligament / surgery” [MESH]
• “Knee injuries / prevention and control” [MESH] AND “skiing / injuries” [MESH]
• “Skiing statistics and numerical data” [MESH] AND “skiing / injuries” [MESH]

RESULTADOS

La mayoría de los estudios realizados sobre tasas de lesiones se basan en el número de esquiadores lesionados por 1.000 días de esquí (5, 13). A menudo se usa el número de fortfaits vendidos para establecer el número de personas con riesgo, lo cuál puede ser desorientador, ya que son más los que realmente acceden a pista sin fortfait y que no quedan registrados (monitores, personal de pista o esquiadores con pase para varios días).

Anterior a la década de los 70 y según los estudios, el índice era de 5-8 lesiones por cada mil esquiadores al día, mientras que en los estudios realizados en la última década el índice disminuye a 2-3 lesiones por cada mil esquiadores al día, gracias a los adelantos en el deporte (15, 16). En sus inicios en los años 70, los esguinces aislados del ligamento cruzado anterior suponían menos del 1% de todas las lesiones, y a lo largo de los años dicho dato se ha ido modificando hasta constituir el 15%(13). Este aumento muestra que éste sigue siendo el principal problema sin resolver en lo que concierne a la seguridad en el mundo del esquí.

Al revisar toda la bibliografía cabe destacar que según las estadísticas el numero de lesiones de miembro superior es menor que el de miembro inferior (5), siendo entre ellas la mas frecuente e importante el esguince de rodilla. (17).

De todos los ligamentos que forman parte de la estructura capsuloligamentosa de la rodilla, se ha reconocido la especial importancia de los ligamentos cruzados para asegurar el funcionamiento normal de la misma. Si se dañan, pueden provocar lesiones e incapacidad importante, tanto para la práctica deportiva como para las actividades de la vida diaria (20).

Existen una serie de factores concernientes al esquiador que influyen en la lesión:

• El sexo. Según las investigaciones las mujeres muestran una tasa de lesión superior a los hombres como es el caso de la lesión del ligamento cruzado anterior (13, 25, 27, 31)
• La destreza del esquiador. En general el esquiador inexperto posee un riesgo más elevado de sufrir lesiones que un esquiador diestro, sin embargo los estudios realizados demuestran que los esquiadores inexpertos muestran una tasa mayor de esquinces de poca importancia (primer grado), mientras que los esquiadores con experiencia son el grupo que con mayor frecuencia sufre roturas completas del ligamento cruzado anterior (13).
• La edad. Existe una estrecha relación entre la edad y el riesgo de lesionarse. Los jóvenes esquiadores cuentan con la destreza suficiente para esquiar con rapidez en pistas de cierta dificultad, pero también muestran falta de juicio y son temerarios. Sus huesos son más débiles que los de los adultos de la misma talla y a menudo esquían con fijaciones viejas y en mal estado (13, 27).

Factores intrínsecos:

• La forma física. Las principales causas de las lesiones en el esquí se deben a una falta de preparación física o a una falta de calentamiento previo (23). El cansancio es una de las variables más difíciles de valorar por lo que respecta a las tasas de lesiones en el esquí. Las lesiones según los estudios aumentan por la tarde probablemente por el cansancio (23). El esquiador inexperto en su último descenso suele ser incapaz de usar la fuerza muscular de los muslos para mantener el equilibrio, por lo que relaja el cuadriceps aumentando la extensión de las rodillas y la flexión de las caderas, mecanismo típico de lesión para el ligamento cruzado anterior (13, 19).
• El equilibrio muscular. El equilibrio entre la fuerza de la musculatura isquiotibial y la del cuadriceps puede afectar a la posición de la articulación creando situaciones de peligro para ciertas estructuras. Se especula que puede existir una predisposición a la lesión del ligamento cruzado anterior en esquiadores cuyos isquiotibiales tengan alguna deficiencia ya que dicha musculatura es su agonista (19).

Factores extrínsecos:

• Las botas. Las mejoras en la fabricación y diseño de las botas de esquí han contribuido de forma significativa a la protección del pie, tobillo y parte distal de la tibia provocando así una disminución de las lesiones en dichas áreas anatómicas pero aumentándolas en la rodilla, que suponen alrededor de un 20% de todas las lesiones de este deporte (13, 19).
• Los esquíes. La longitud del esquí es un factor que contribuye en las lesiones ya que actúa como palanca que dobla o tuerce la pierna cuando en una caída las fijaciones no se sueltan (13, 19).
• Las fijaciones. Desde el punto de vista de la seguridad del esquiador no hay duda de que las fijaciones son el elemento más importante. La mayoría de las lesiones de rodilla se producen como consecuencia de las cargas que sufre la pierna por parte del esquí en direcciones en las que las fijaciones no responden (13, 19, 23, 27 31).
• La calidad de la nieve. También influye en las lesiones, siendo la nieve polvo la más adecuada para practicar el esquí como aficionado. La nieve dura hace más difícil mantener el equilibrio con lo que aumenta el riesgo de caídas y de sufrir contusiones. La nieve primavera se caracteriza por tener una capa inferior muy dura sobre la que se posa otra superior de escasa consistencia, en ella durante el giro el esquí puede hundirse en la nieve provocando lesiones en tibia y rodilla (23, 30).

Una forma común de lesión de LCA es la llamada triada de O’Donoghue (28), producida por una tensión excesiva sobre la rodilla en valgo, con flexión y rotación interna de tibia, que cursa con una desinserción del menisco interno y una rotura del ligamento interno, y si la tensión continua se asociará también a la rotura del ligamento cruzado anterior.

En cuanto al mecanismo específico de lesión, el ligamento cruzado anterior puede verse dañado por una combinación de fuerzas extrínsecas e intrínsecas. Estas fuerzas pueden estar generadas tanto por agentes externos, a las que llamaremos lesiones por contacto, como por agentes internos, a las que llamaremos lesiones sin contacto.

Las lesiones por contacto son el resultado de una fuerza externa que se aplica directamente sobre la rodilla o en sus alrededores.

La posición de la rodilla, la dirección de la fuerza, la magnitud y su punto de aplicación determinaran las estructuras dañadas así como el grado de afectación. Sin embargo cada estructura en particular tiene su mecanismo de lesión.

El ligamento cruzado anterior puede lesionarse junto con otros ligamentos pero también puede dañarse sin que otras estructuras resulten afectadas. Esto ocurre cuando una fuerza en dirección anterior impacta en la tibia y provocando que se mueva hacia delante con respecto al fémur. Es lo que llamamos mecanismo lesionante del LCA inducido por las botas de esquí, el esquiador tras un salto cae sobre un solo esquí por haber perdido el equilibrio y con el cuerpo inclinado hacia atrás, la cola del esquí es la parte que toca la nieve en primer lugar lo cual hace que el esquí aterrice demasiado rápido y la parte superior de la bota impulse la diáfisis de la tibia hacia delante provocando un cajón anterior (13).

Las lesiones sin contacto son las resultantes a fuerzas generadas por el propio deportista, el mecanismo que con mayor frecuencia causa roturas aisladas del ligamento cruzado anterior es cuando el esquiador combina una desaceleración del cuadriceps con la aplicación de fuerzas hacia fuera y de rotación externa sobre la rodilla ligeramente flexionada (19).

Un segundo mecanismo con el que se puede lesionar el ligamento cruzado anterior sin ningún tipo de contacto externo es que el esquiador sufra una repentina rotación interna de la rodilla en hiperflexión (1, 19).

Un tercer mecanismo de lesión se produce cuando el esquiador tiene la rodilla flexionada y comienza a caerse hacia atrás, las fijaciones no se sueltan y compensa entonces con una poderosa contracción del cuadriceps (19).

Otro mecanismo de lesión típico en el esquí es el llamado “pie fantasma” (figura 1), se produce cuando al igual que en el anterior, el esquiador pierde el equilibrio y cae hacia atrás, uno de los esquís se va hacia arriba dejando de tocar la nieve, por lo que sólo el borde interior de la porción del esquí contrario que queda detrás del esquiador sigue en contacto con la nieve. En este momento el esquí da un giro causando la rotación interna de la tibia respecto al fémur (1, 13, 17, 31).

Figura 1: mecanismo de pie fantasma.

En cuanto al tratamiento del desgarro del ligamento cruzado anterior aún permanece sin aclarar. En gran parte de los estudios clínicos el pronóstico de lesión de dicho ligamento tratado de forma no quirúrgica es subjetivamente favorable. La mayoría de los esquiadores lesionados regresan a su actividad pero no esta claro con que grado, intensidad y duración (4).

El pronóstico también varía en relación con el grado de desgarro, un ligamento cruzado anterior desgarrado en forma parcial tendrá un pronóstico más favorable que uno desgarrado por completo.

Teniendo en cuenta el grado de lesión del ligamento cruzado anterior el protocolo de actuación fisioterápica será distinto (20):

° Desgarro leve del LCA:

Aparecerá un ligero derrame y un dolor moderado al poner en tensión el ligamento (podemos usar maniobras de exploración (4) como “cajón anterior” o la de “Lachman”) no aparecerán signos de inestabilidad articular. El objetivo será facilitar la cicatrización y la posterior recuperación funcional de la articulación.

- Primeras medidas fisioterápicas.

En un primer momento se debe actuar con medidas encaminadas a disminuir el edema y la inflamación con el uso de reposo parcial articular, hielo (las primeras 24-48h), vendaje compresivo y elevación del miembro.

- Fisioterapia durante la fase de inmovilización.

La inmovilización será parcial mediante el uso de vendajes y con una duración no superior a 4-5días. Durante esta fase el objetivo será evitar la posible atrofia muscular y alteraciones funcionales de articulaciones vecinas, mediante ejercicios activos de la articulación coxofemoral y tibioperoneoastragalina, isométricos en posición de protección del LCA (entre 30 y 60º de flexoextensión(20, 24)) de isquiotibiales y cuadriceps.

- Fase de recuperación funcional.

Ya desaparecido el edema y terminada la cicatrización. En esta fase se insistirá en el trabajo de propiocepción articular insistiendo en el refuerzo de cajón anterior y estabilidad funcional mediante hidrocinesiterapia, ejercicios en cadena cinética abierta y cerrada, y tonificación de la musculatura del muslo insistiendo sobre todo en el trabajo excéntrico del músculo recto anterior del cuadriceps.

° Desgarro grave del LCA:

Cursará con un gran derrame y aparecerá inestabilidad anteromedial. El protocolo de actuación será similar al de un desgarro leve pero prestando mucha atención a los periodos cicatrización del ligamento.

• Las primeras medidas fisioterápicas serán iguales que en la lesión leve.

Reposo parcial articular, hielo cada dos horas (24-48 primeras horas), vendaje compresivo y elevación del miembro.

• Fisioterapia durante la fase de inmovilización.

La inmovilización será total mediante el uso de yesos y tendrá una duración entre 4 y 6 semanas. Al igual que en el desgarro leve el objetivo será evitar la aparición de atrofia muscular y de alteraciones funcionales en las articulaciones vecinas mediante ejercicios activos de la articulación coxofemoral y tibioperoneoastragalina, isométricos en la posición de inmovilización de isquiotibiales (los isométricos de cuadriceps se comenzarán unos días después)

• Fase de post-inmovilización.

Durante esta fase se procederá a la recuperación de movilidad articular, mediante movilizaciones pasivas y activo asistidas de la articulación, y a la recuperación del tono muscular mediante isométricos de cuadriceps en distintos grados de amplitud, isométricos de isquiotibiales, isotónicos concéntricos y trabajo propioceptivo en cadena cinética abierta

• La fase de recuperación funcional será igual que en la lesión leve.

Una vez cicatrizado insistiremos en el trabajo de propiocepción articular y estabilidad funcional mediante hidrocinesiterapia, ejercicios en cadena cinética abierta y cerrada y tonificación de la musculatura del muslo insistiendo sobre todo en el trabajo excéntrico del músculo recto anterior del cuadriceps.

DISCUSIÓN

¿Es el ligamento cruzado anterior el ligamento que con mayor frecuencia se lesiona? Jonson (14) dice en su artículo que las lesiones de rodilla se han triplicado desde 1972, y que la lesión del ligamento cruzado anterior supone un 10% de todas las lesiones en el esquí. El doctor Javier Vaquero (30), jefe de sección del hospital Gregorio Marañón, de Madrid, afirma que la probabilidad de que un esquiador sufra una lesión del LCA es 365 veces superior a la de la población general.

Según un estudio realizado en Vermont sobre incidencias de lesiones descubrieron que el 27,8% de las lesiones se ensañaban con la rodilla (19), Davidson et al (5) en su estudio de 9 años descubrió que el 35% de las lesiones ocurrían en la misma.

La aparición del esquí carving ha supuesto también diferencias de opiniones en relación a las lesiones de esquí. Horterer (11) expone que el índice de dicha lesión no ha variado, por el contrario Wolfer et al (29) muestra que las lesiones de rodilla son más severas en el esquí carving que en el esquí tradicional.

En el pasado, los investigadores afirmaron que las mujeres mostraban una tasa de lesiones superior a los hombres. Sin embargo, otros estudios muestran que estas diferencias no se consideran importantes si se consideran todas las lesiones en conjunto. A pesar de ello, ciertas lesiones como puede ser la del ligamento cruzado anterior se produce con mayor frecuencia entre las mujeres(13). Koehle et al (15), en un estudio realizado comprobó que la estadística de lesión era de 4,2 lesiones por cada 100.000 días de esquí entre los hombres frente a 4,4 lesiones por cada 100.000 días de esquí entre las mujeres.

Dugan(6) en su estudio nos dice que las lesiones del LCA son muy comunes en los deportes, pero que en las mujeres el riesgo de sufrirlas es mayor que en los hombres en un mismo nivel deportivo, opinión que comparte Myer et al(21).

Henry et al(9) y Hewet et al(10) apoyan también la idea pero aportan información sobre la posible existencia de diferencias neuromusculares entre el hombre y la mujer que influyen en la lesión y que entrenándolas podrían disminuir.

En un artículo dicha teoría va más allá, la lesión del ligamento cruzado anterior se basa en diferencias de geometría entre los cóndilos. Propone que en la mujer, el espacio entre los cóndilos es más pequeño que en el del hombre, con una longitud más corta, y un área más pequeña. El LCA en la mujer tiene una densidad de una masa más baja y es más propenso a lesionarse (25). Sin embargo, y por el contrario Davidson et al(5) en su estudio de 9 años no obtuvo ningún resultado al analizar las posibles diferencias de lesiones entre mujeres y hombres. La misma teoría la defiende Bergstrom et al(3), no existe ninguna diferencia entre hombres y mujeres, pero añade que existe un alto porcentaje de lesiones en adolescentes que en otras edades.

Otro tema de discusión es la culpabilidad de las fijaciones a la hora de prevenir la lesión del ligamento cruzado anterior. Johnson et al (13) lo tiene claro, desde el punto de vista de la seguridad del esquiador, no hay duda de que las fijaciones son el elemento más importante. St-Onge et al (26) expone que durante su estudio desde 1970 a 1990 las lesiones de tibia y tobillos se redujeron mientras que las lesiones que afectaban al ligamento cruzado anterior aumentaron, y que podría ser debido a la posición de las fijaciones.

El uso de unas fijaciones viejas, mal conservadas o mal ajustadas supone un riesgo para la integridad de la rodilla (15), es por eso por lo que los niños poseen un tanto por ciento elevado de las lesiones, ya que con frecuencia hacen un mal uso de éstas.

Según Moore et al (19) incluso un uso correcto de las fijaciones no evita que se generen fuerzas de magnitud suficiente como para producir la lesión, dado que el mecanismo que libera la fijación no puede establecerse por debajo del umbral de fuerzas que causan esta lesión, opinión que comparte Natri et al (18). Sin embargo, un estudio alemán realizado sugiere que más del 50% de las fijaciones están mal ajustadas y que la incidencia de lesiones en la parte inferior de la pierna causadas por el equipamiento es 3,5 veces inferior entre los esquiadores cuyas fijaciones están perfectamente ajustadas (19).

En cuanto a los distintos mecanismos de lesión anteriormente descritos, encontramos opiniones diversas:

La lesión por contacto, del ligamento cruzado anterior se puede producir, mediante una fuerza dirigida hacia anterior que impacta sobre la tibia y provoca que se mueva hacia delante con respecto al fémur o mediante una hiperextensión forzada de la rodilla (19). Mientras que la lesión sin contacto tiene tres mecanismos posibles:

- Mecanismo lesionante del ligamento cruzado anterior inducido por las botas de esquí (13, 15, 17, 31) en que se produce un cajón anterior con la rodilla en hiperextensión y en el que normalmente se produce la rotura completa del LCA.

- El “pie fantasma” (7, 13, 15, 26, 31). En el que se produce una rotación interna de la tibia sobre el fémur con la rodilla hiperflexionada. Jonson (13) opina que probablemente este sea el mecanismo que con mayor frecuencia lesiona el LCA.

- Un tercer mecanismo que consiste en provocar un valgo de rodilla más una rotación externa de la tibia, afecta en un primer momento al ligamento lateral interno, pero si la tensión continua afectará también al ligamento cruzado anterior (7, 12).

Solo Moore et al (19) describe otro mecanismo distinto de la lesión del ligamento cruzado anterior, en la que ésta se produce cuando el esquiador combina una desaceleración del cuadriceps con la aplicación de una fuerza hacia fuera y de rotación externa sobre la rodilla ligeramente flexionada.

En cuanto al protocolo de tratamiento de fisioterapia a seguir para este tipo de lesiones, no existen muchas diferencias.

Durante la fase de inmovilización, los autores optan por medidas crioterápicas en un primer momento para reducir la inflamación y por una inmovilización flexible o rígida según el grado de lesión (20, 28). Contracciones estáticas de cuadriceps e isquiosurales bajo contención y ejercicios contra resistencia de la articulación coxofemoral y tibioperoneoastragalina. (20, 28).

Durante la fase post-inmovilización, se opta por masaje circulatorio de miembro inferior y masaje de efecto antálgico y vasomotor, termoterapia antálgica (28) y fortalecimiento muscular de cuadriceps (con resistencia en el tercio superior de la tibia para oponerse al componente de “cajón” anterior), isquiosurales, (20) glúteo mayor y triceps sural (28), y trabajo dinámico y excéntrico en recorrido interno de los rotadores externos (28).

Durante la fase de recuperación funcional y una vez cicatrizado, trabajar la propiocepción articular y estabilidad funcional mediante hidrocinesiterapia, ejercicios en cadena cinética abierta y cerrada y tonificación de la musculatura del muslo insistiendo sobre todo en el trabajo excéntrico del músculo recto anterior del cuadriceps (20).

El deporte podrá ser reanudado progresivamente transcurridos 2 meses (28).

CONCLUSION

En relación a los objetivos planteados y con la bibliografía consultada se llega a las siguientes conclusiones:

En la práctica del esquí la rodilla acapara el mayor porcentaje de lesiones, el ligamento que con mayor frecuencia se lesiona es el ligamento lateral interno, seguido del ligamento cruzado anterior, con una incidencia del 18% y 16% respectivamente(15). La lesión del LCA es la más devastadora ya que provoca una mayor incapacidad.

Existen dos mecanismos de lesión específicos del ligamento cruzado anterior, el mecanismo de “cajón” anterior inducido por las botas de esquí, y el “pie fantasma”

El mecanismo de lesión más frecuente en la práctica de este deporte es el “pie fantasma” en el que la lesión se produce cuando el esquiador cae hacia atrás provocando una rotación interna de la tibia sobre el fémur con la rodilla hiperflexionada.

Diversos factores influyen a la hora de lesionarse. Los adolescentes, esquiadores inexpertos, o esquiadores con desequilibrios musculares (isquiotibiales deficientes) o sin una buena preparación física son más propensos a sufrir este tipo de lesiones, así como las mujeres también poseen un porcentaje de riesgo más alto de lesión que el hombre al mismo nivel de competición, se dice que debido a posibles diferencias neuromusculares o diferencias anatómicas en la rodilla.

El tipo de esquí, la bota escogida o el mantenimiento de las fijaciones son elementos imprescindibles a la hora de prevenir la lesión, ya que un mal uso de estas supone aumentar tanto el peligro como el grado de lesión.

En cuanto al tratamiento de fisioterapia más adecuado para la readaptación al esfuerzo después de una lesión del ligamento cruzado anterior que no ha sido tratado previamente quirúrgicamente los autores describen un protocolo de actuación según el grado de gravedad.

Todos coinciden en que el tratamiento consistirá en reducir la inflamación mediante hielo cada 2h (las primeras 24-48h) e inmovilizar la rodilla empleando vendaje compresivo o yeso (según la gravedad del esguince).

Una vez desaparecido el edema y terminada la cicatrización (los tiempos serán distintos según la grado de lesión) los autores insisten en trabajar el sistema propioceptivo, sobretodo el “cajón anterior”, y tonificar la musculatura del muslo insistiendo en el trabajo excéntrico del músculo recto anterior del cuadriceps.

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