eFisioterapia

Ana Ortega Canet
Diplomada en Fisioterapia por la E.U. Gimbernat i Tomàs Cerdà (adscrita a la UAB)

RESUMEN

El presente documento se ha realizado debido a que, actualmente, todo profesional de la Fisioterapia ligado al mundo del deporte encuentra grandes dificultades a la hora de establecer una hipótesis diagnóstica veraz y un programa de ejercicios adecuados y efectivos a personas afectas de osteopatía crónica de pubis. Los estudios e investigaciones continúan pero, aún hoy, carecemos de una idea básica clara que nos explique la aparición de la pubalgia crónica.

“Osteopatía Crónica de Pubis: Etiología Miofascial y Tratamiento Fisioterapéutico” es un trabajo que se ha realizado a partir de la recopilación de información de diversos estudios científicos llevados a cabo a lo largo de los años y cuyo fin es conocer y, con ello, facilitar el diagnóstico y tratamiento en el ámbito de la Fisioterapia de esta afección.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, pubis, etiología miofascial, diagnóstico y tratamiento

ABSTRACT

The reason of this work is that, nowadays, every professional in Physiotherapy linked to the world of sport finds great difficulties when making a true diagnostic hypothesis and a program of appropriate and effective exercises for people affected with chronic pubis osteopathy. The researches and studies continue, but we have not even today a clear basic idea which could explain the apparition of chronic pubis pain.

“Chronic pubis osteopathy: Myofascial Etiology and Physiotherapic Treatment” is a work which has been created from collecting information from diverse scientific studies carried out along the years and whose aim is to discover and, in this way, facilitate the diagnosis and treatment of this affection, with regard to the field of Physiotherapy.

KEY WORDS

Physiotherapy, pubis, myofascial etiology, diagnosis and treatment

1- DEFINICIÓN(3)

La pubalgia es la expresión de sintomatología localizada a nivel del pubis, con irradiaciones dolorosas hacia los aductores, los abdominales y los arcos crurales.

Estas irradiaciones no son constantes, de acuerdo con la gravedad de la pubalgia.

2- RECUERDO ANATÓMICO(4)

			Obturador		Cuadrado
MÚSCULO	Glúteo mayor	Piriforme	interno	Gemelos	Femoral
ORIGEN	Parte posterior	Cara	Cara endopélvica	Superior:	Tuberosidad
	del ílion, sacro	anterior	de la membrana	cara in-	Isquiática
	y aponeurosis	del sacro	obturatriz	terna de
	glútea			la espina
				ciática
				Inferior:
				tuberosidad
				y rama is-
				quiática
INSERCIÓN	Tuberosidad	Fosa trocantérica	Fosa trocantérica	Tendón del	Bajo la cresta
	glútea y tracto			m. obturador	Intertrocantérea
	iliotibial			interno

MÚSCULO	Glúteo medio	Glúteo menor	Obturador externo
ORIGEN	Cara glútea del ilíaco	Cara glútea del ilíaco	Cara externa de la
			membrana obturatriz
INSERCIÓN	Trocánter mayor	Trocánter mayor	Fosa trocantérea

MÚSCULO	Ilíaco	Psoas mayor	Psoas menor
ORÍGEN	Fosa ilíaca	Cuerpo y apófisis	Cuerpos de T12 y L1
		costales L1-L4
INSERCIÓN	Trocánter menor	Trocánter menor	Rama superior del
			pubis

MÚSCULO	Pectíneo	ADD largo	ADD corto	ADD mayor	Grácil
ORÍGEN	Cresta pectínea	Cuerpo del	Rama inferior	Rama del	Rama inferior
		pubis	del pubis	isquion	del pubis
INSERCIÓN	Línea pectínea	Labio lateral	Labio lateral	Labio lateral	Tibia (pata de
		de la línea	de la línea	de la línea	ganso superficial)
		áspera	áspera	áspera y
				tubérculo del
				aductor

	Recto	Oblículo
MÚSCULO	abdominal	externo	Oblículo interno	Transverso
ORÍGEN	Costillas V-VII	Costillas V-XII	Cresta ilíaca, espina	Costillas VII-XII,
			ilíaca antero superior	cresta ilíaca y
			y ligamento inguinal	fascia toraco-
				lumbar
INSERCIÓN	Cresta del pubis	Línea alba y liga-	Costillas X-XII y línea	Línea alba
		mento inguinal	alba

3- HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA Y TRATAMIENTO MUSCULAR CLÁSICO

La hipótesis diagnóstica de la osteopatía crónica de pubis o pubalgia crónica es, por lo general, debilidad de la musculatura abdominal y potencia y/o acortamiento de los músculos aductores. Es por ello que el terapeuta, erróneamente, recurre al estiramiento de los aductores y a la potenciación de los abdominales como tratamiento base. La falta de exhaustividad y estudio de las diferentes posibilidades etiológicas puede llevarnos al fracaso, haciendo así necesario el abordaje quirúrgico, lo que no garantiza no volver a recaer ante la pubalgia. Si el sujeto no es reeducado adecuadamente, pretendiendo el refuerzo de los músculos afectados; si, una vez curado, no toma todas las disposiciones para preparar su organismo a una sucesión de esfuerzos que supere en gran medida a los que se exige a un individuo sin actividad deportiva, estará de nuevo amenazado por la pubalgia(3).

En el siguiente apartado pretendemos dar a conocer una de las posibles causas de osteopatía crónica de pubis, la miofascial.

4- ETIOLOGÍA MIOFASCIAL

El estudio y comprensión de la causa miofascial de la osteopatía crónica de pubis resulta el más complejo. Por ello hemos de proponernos visualizar cada uno de los detalles explicados a lo largo de éste apartado. Comenzaremos por las estructuras óseas y, seguidamente, el estado de las cadenas musculares.

El pubis es la estructura donde rectos mayores del abdomen, oblicuos, aductores y rectos internos toman inserción, de manera que es el punto donde confluyen las fuerzas que estos músculos ejercen, haciendo así que aumente la tensión.

En esta patología, la musculatura isquiotibial suele encontrarse hipertónica en concéntrico. Si el tratamiento que llevamos a cabo busca la retroversión pélvica, como en el caso del tratamiento clásico dónde se busca el fortalecimiento de la musculatura abdominal, los músculos anteriormente nombrados con origen o inserción en el pubis quedarán en excéntrico. Esto conllevará que el pubis “suba” y aumente aún más la tensión en este punto.

En el ligamento inguinal se insertan la fascia ilíaca, la fascia transversalis, el músculo transverso del abdomen, el músculo oblicuo interno, el músculo y la aponeurosis del oblicuo externo y la fascia abdominal superficial. Este hecho hace que exista una tracción del ligamento en sentido craneal. No hemos de olvidar, por otro lado, las estructuras que se insertan por debajo del ligamento inguinal y que también producirán fuerzas de tracción, en este caso en sentido caudal. Éstas son la fascia lata y la fascia glútea.

Una vez dado un breve repaso a la anatomía de la región a tratar, hemos de preguntarnos si la relación entre estas estructuras puede justificar la aparición de contracturas, hipertonías e incluso tendinitis de la musculatura aductora, así como la hipertonía del glúteo mayor por inhibición refleja.

Para valorar el estado del glúteo mayor hemos de medir la fuerza glútea bilateral con ayuda de un dinamómetro. El resultado de la valoración suele indicarnos “atrofia del glúteo mayor del lado álgido” pero, si tras aproximadamente media hora de tratamiento se soluciona, quedará descartado el resultado de atrofia y percibiremos así que se trata de una inhibición refleja.

5- PATRÓN POSTURAL Y TRATAMIENTO(3)

A continuación analizaremos el estado de la musculatura aductora e isquiotibial, así como el patrón postural del paciente según la cadena muscular dominante.

Si observamos la estática del paciente en el plano sagital podremos ver como, si predomina la cadena en flexión, los aductores se encontrarán en excéntrico y que, en el caso de que la cadena dominante sea la de extensión, éstos estarán en concéntrico.

Las compensaciones estáticas del acortamiento de isquiotibiales son el flexum de rodilla y la retroversión del ilíaco. Ambos ayudan a los rectos del abdomen a aguantar la postura.

Las compensaciones dinámicas del acortamiento de isquiotibiales pueden deducirse fácilmente poniendo como ejemplo a un futbolista. Al chutar, la pierna de apoyo tiene función estabilizadora del recto femoral, lo que conlleva una anteversión de la pelvis. Por otro lado, la pierna que chuta lo hace en flexión de cadera y extensión de rodilla, lo que produce a su vez un estiramiento de isquiotibiales acompañado de una retroversión pélvica. Finalmente esto se traduce en la fijación en anteversión del ilíaco de la pierna que se mantiene en el suelo, creando un componente de cizalla a nivel de la pelvis.

Visto de forma esquemática:

Pierna estable: ilíaco estabilizado por el recto anterior.

Pierna de chute: ilíaco en retroversión por acción de isquiotibiales homolaterales, recto mayor homolateral y sistema cruzado anterior (oblicuo interno homolateral, oblicuo externo contralateral y pectoral mayor contralateral).

Llegados a este punto cabe destacar el hecho de que la contracción de los isquiotibiales, de los rectos del abdomen y de la cadena cruzada anterior produce un componente de cizalla a nivel de la pelvis.

Si observamos la estática del paciente en los planos frontal y transversal percibiremos que, si la cadena dominante es la de apertura, los aductores se encontrarán en excéntrico y que si, en caso contrario, la cadena que domina es la de cierre, los aductores se hallarán en concéntrico.

La musculatura aductora puede encontrarse en excéntrico en dos planos: transversal (por la rotación externa de la cadera) o sagital (por la retroversión de la pelvis). La musculatura culpable es aquella perteneciente a la cadena de apertura de la pierna: glúteo mayor, pelvitrocantéreos, vasto lateral del cuádriceps y musculatura interna de la pierna, ya que todos ellos producen rotación externa de cadera y, con ella, la condición en excéntrico de los aductores.

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

Resulta imprescindible seguir el orden del siguiente cuadro guía para conseguir un resultado óptimo.

Tratamiento muscular:

• Hipertonías concéntricas: se tratarán mediante técnicas de tensión pasiva simple. El fisioterapeuta deberá hacer una puesta en tensión progresiva pasiva hasta la máxima longitud posible y mantenerla durante 15’’-20’’ y máximo 30’’.

• Estirar los acortamientos: se tratarán mediante posturas. Un músculo se debe tratar de manera analítica durante mínimo 3’. De esta manera trataremos acortamientos musculares y fibrosis.

• Hipertonías excéntricas

• Refuerzo del músculo agonista si es preciso: se tratará mediante tonificación del mismo.

Una vez liberadas las hipertonías y los acortamientos nos centraremos en:

• Estirar isquiotibiales

• Estirar psoas

• Estirar SCA

• Estirar rectos mayores del abdomen

• Relajar aductores

• Refuerzo de aductores mediante isométricos

• Refuerzo de la faja abdominal mediante hipopresivos

BIBLIOGRAFÍA

ANDERSON B. Estirándose. 5ª Ed. RBA Integral, Barcelona, 2004

BIENFAIT. La reeducación postural por medio de las terapias manuales. 3ª Ed. Paidotribo, Barcelona.

BUSQUET L. Las Cadenas Musculares: la pubalgia. 4ª Ed. Paidotribo, Barcelona.

LLUSÁ M, MERÍ À y RUANO D. Manual y Atlas Fotográfico de Anatomía del Aparato Locomotor. Panamericana, Madrid, 2004.