Subir

Plan de tratamiento para el manguito rotador postquirurgico

Luna Jordán Alejandra E. Lic. FT;

Mendoza Tapia Marbella E. Lic. FT.

Rodríguez Viesca Martha E. Lic. FT;

Urbina Arronte Luz Elena E. Lic. FT

Titular: Lic. FT. Edgar Herrera

ABSTRACT

Se realiza la siguiente revisión de 6 artículos publicados en un periodo de cinco años (2005-2010) con respecto al plan de tratamiento del manguito rotador posquirúrgico, el cual es una de las lesiones músculo esqueléticas, ortopédicas por uso, más frecuentes, dichos artículos se realizaron en diferentes instituciones de investigación y clínicas de tratamiento aportando resultados relacionados a la rehabilitación física, comprobando que con un plan de tratamiento adecuado de manguito rotador posquirúrgico las personas podrán regresar a sus actividades de la vida diaria.

We did an investigation of 6 articles that were publicated 5 year ago (2005 – 2010), showing a protocol of treatment for rotator cuff following de injury, this is one of the most lesions of the muscle-esqueletic system, this articles were done in different institutions and clinics treatments giving us results associated with the physiotheraphy,

Introducción

Osteología del Hombro

La articulación del hombro está formada por 5 articulaciones:

1 Glenohumeral 2 Supra humeral

3 Acromioclavicular 4 Escapulo torácica 5 Esternoclavicular.

La articulación glenohumeral, permite una mayor movilidad, pero esto también es causa de inestabilidad articular. La cápsula articular es laxa y extensa para tolerar la amplitud de los movimientos, por lo que los músculos y tendones que movilizan la cabeza humeral deben darle también estabilidad.

Manguito Rotador

El manguito rotador está formado por cuatro músculos escápulohumerales cortos que se insertan en las tuberosidades del húmero. Los tendones del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan conjuntamente en el troquíter, mientras que el tendón subescapular lo hace en el troquín.

Supraespinoso

Se origina fosa supraespinosa, con forma de pirámide triangular de base interna y vértice externo. Este músculo está inervado por el nervio supraescapular, rama del plexo braquial procedente de la raíz C5. La acción de este músculo es la abducción de hombro.

Infraespinoso

El músculo infraespinoso tiene su origen en la fosa infraespinosa, por dentro de la cresta que existe en su borde externo. Se inserta por fuera, mediante un tendón, en la carilla media del troquíter, entre el supraespinoso por arriba y el redondo menor por abajo. Su inervación también depende del nervio supraescapular. Realiza función de rotación externa de hombro.

Redondo menor

Tiene su origen en la carilla ósea superior cerca del borde axilar de la escápula.

Se inserta por fuera en la carilla más inferior del troquíter, por debajo del infraespinoso. Esta inervado por el nervio circunflejo, rama posterior del plexo braquial procedente de la 5ª raíz cervical. Realiza rotación externa de hombro.

Subescapular

Ocupa la fosa subescapular, donde tiene su origen. Este músculo está inervado por los nervios subescapular superior, medio e inferior. Existe inervación conjunta entre subescapular, redondo mayor y dorsal ancho, procedente de las raíces cervicales 5ª, 6ª y parcialmente de la 7ª. Su función es la de rotación interna del brazo.

Biomecánicamente, el hombro es la articulación más compleja del cuerpo. Tiene el más amplio rango de movimiento de todas las articulaciones, excediendo de un hemisferio, con complicados mecanismos que proporcionan función y estabilidad. La función del manguito rotador es doble: centrar la cabeza humeral en la glenoides (sobre todo por parte del supraespinoso) y participar en la abducción y movimientos de rotación externa.

Si la función del manguito rotador está alterada, aunque sólo sea ligeramente, el centrado normal de la cabeza humeral se perderá, pudiendo existir un desplazamiento anormal de la cabeza hacia arriba. Este cambio afecta negativamente a los tejidos interpuestos, produciéndose daño sobre la bolsa sinovial y a las fibras de colágeno de los tendones del manguito, y llevándolos a cambios inflamatorios con edema.

Arcos de movilidad articular

Flexión 0 º – 180 º

Extensión 45 º - 50 º

Abducción 0 º - 180 º

Aducción 0 º - 30 º

Rotación interna 85 º - 90 º

Rotación externa 90 º - 95 º

Lesiones del manguito rotador

-Tendinitis/ bursitis

-Síndrome de pinzamiento(impimgement) estadio I

-Inestabilidad de hombro.

-Patologías Traumáticas articulación Acromio-Clavicular.

-Síndrome de pinzamiento estadio

-Capsulitis adhesiva

-Tendinitis Calcificada.

-Síndrome de pinzamiento estadio

-Osteoartritis articulación Acromio-Clavicular.

Síntomas de la lesión del manguito rotador:

  • La lesión del manguito rotador se manifiesta con dolor en la parte superior y externa del hombro. El dolor puede irradiarse al resto del brazo. El dolor empeora al mover el brazo hacia atrás o al aducirlo.
  • Debilidad del hombro.
  • Crujidos articulares al mover la articulación.
  • Cuando hay lesión del manguito rotador el rango de movilidad limitado
  • Inflamación.

Causas

  • Poca vascularización en el músculo supraespinoso.
  • Degeneración tendino-muscular progresiva. (en muchas frecuentes a causa de la edad).
  • El impacto del manguito rotador en el arco coraco-acromial después de los 90 grados de elevación o abducción.
  • Micro traumas repetitivos son causa de lesión del manguito rotador.
  • Levantamiento de peso
  • Traumas directos graves (como en un accidente)
  • Artritis, que impide la movilidad correcta de la articulación del hombro.

Pruebas para detectar patología del manguito rotador:

NEER

El explorador se coloca por detrás del paciente, sentado o de pie, y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación, mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo en anteversión y aducción con el objeto de reducir el espacio entre el troquíter y el extremo anteroinferior del acromion y provocar dolor.

HAWKINS

El explorador se coloca mirando al paciente, el explorador flexiona el brazo a 90 grados con el codo en 90 grados de flexión, tras lo cual realiza una rotación interna de hombro descendiendo el antebrazo.

YOCUM

Se le pide al paciente que coloque su mano sobre el hombro contralateral y se le levanta el codo sin elevar el hombro homolateral. Es positivo si hay dolor.

PATTE

El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y con anteversión de otros 90 grados, mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación.

GERBER

Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar media, con el codo a 90 grados de flexión; el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm, y se solicita al paciente que mantenga dicha posición. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar, indicando una rotura del tendón subescapular.

Cirugía de manguito rotador

Uno de los principales objetivos del tratamiento quirúrgico es la reparación de las rupturas del manguito rotador con el objetivo de establecer la continuidad entre músculo y hueso de modo que se pueda recuperar la fuerza y la función.

El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes con enfermedad del manguito rotador que han tenido un tratamiento conservador previo de más de 12 meses, afectación severa o una ruptura del manguito de más de 1 cm2 con síntomas tendinosos.

Los desgarros agudos del manguito deben repararse de forma urgente, si es posible dentro de las tres primeras semanas para evitar que se produzca retracción, fibrosis y degeneración de los bordes tendinosos y se progrese a la atrofia muscular. En los desgarros crónicos, la cirugía está indicada para aliviar el dolor, mejorar la función y prevenir mayores lesiones tendinosas en el futuro, pero hay que insistir que sobre todo está indicada para aliviar el dolor No debe operarse un paciente que sólo presente una impotencia funcional.

En la mayor parte de los procedimientos de reparación del manguito rotador el paso primordial es la reparación primaria del desgarro, la adecuada descompresión del espacio subacromial, incluidas la bursectomía subacro­mial, la acromioplastia o la acromiectomía parcial, y la liberación del ligamento coracoacromial.3 La operación consistió en un abordaje anterosuperior del hombro, con desinserción subperióstica del deltoides anterior del acromion. Se retiraron los osteofitos encontrados en la superficie de la articulación acromioclavicular y se realizó la acromioplastia de Rockwood.

Codman, afirmó que la lesión evoluciona de intracapsular a las capas más superficiales hasta trasformarse en una lesión completa. Es probable que en el momento en que se realiza la operación se encuentre que una lesión parcial se ha convertido en completa.

Tratamiento:

  • Reposo relativo: Es decir, que no realice las actividades que provocan dolor.
  • Crioterapia con cold packs o chorros de agua fría por 10 o 15 minutos, en etapas agudas para disminuir la inflamación.
  • Compresas frías locales 10 minutos, tres veces al día.
  • Vendaje especial para desgarros
  • Calor local, luego de la etapa aguda, con compresas húmedas calientes.
  • Embrocaciones de parafina.
  • Ejercicios de fortalecimiento de rotadores externos de hombro. En etapas crónicas, para evitar empeorar el desgarro o lesión.
  • Ejercicios de fortalecimiento de manguito rotador, con énfasis en supraespinoso.
  • Movilizaciones activas.
  • Electroterapia como ultrasonido, láser, interferenciales o Microcorrientes, son recomendadas.

Modelo

En lo artículos revisados se encontró que el dolor de hombro es un problema común. Ocupa un tercer lugar en la patología musculoesquelética asistida en la práctica clínica, suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patología músculo esquelética.

Su incidencia anual se estima de 6.6 a 25 casos por 1000 pacientes, alcanzando las cotas más altas de la cuarta a la sexta década de la vida.

Es la segunda causa de dolor tras la rodilla en deportistas, donde el 8-13 % de las lesiones afectan al hombro Supone un 4% aproximadamente de la patología asistida en urgencias.

En la bibliografía internacional se menciona que las lesiones del manguito rotador son más frecuentes en hombres que en mujeres, y que la actividad física exhaustiva es un factor agravante,13 al igual que los cambios degenerativos del envejecimiento,4 lo que tal vez explica que sea un padecimiento más común en hombres.

Puede concluirse que el músculo más dañado fue el supraespinoso.

Las lesiones más frecuentes según la edad:

De 15 a 35 años de edad:

-Tendinitis/ bursitis

-Síndrome de pinzamiento(impimgement) estadio I

-Inestabilidad de hombro.

-Patologías Traumáticas articulación Acromio-Clavicular.

De 35 a 50 años de edad:

-Tendinitis/ Bursitis

-Síndrome de pinzamiento estadio II

-Capsulitis adhesiva

-Tendinitis Calcificada.

Sobre los 50 años de edad:

-Síndrome de pinzamiento estadio II y III

-Osteoartritis articulación Acromio-Clavicular.

-Capsulitis Adhesiva.

También encontramos que aumento el arco de movimiento en los ejercicios que se realizaban en la alberca mejoraron su arco de movimiento y lo aumentaron más rápido que los que no hicieron ejercicios en al alberca.

No acuáticos

Acuáticos

Edad

41 – 67 años

26 – 69 años

Genero

67% hombres /33% mujeres

50% hombres/ 50 %mujeres

Resultados después de los ejercicios

1163

1003

Conclusión

Plan de tratamiento que sugerimos para el manguito rotador es el siguiente:

Primera fase:

Metas:

  • Mantener la integridad de la reparación
  • Incremento gradual del rango pasivo de movimiento
  • Disminución del dolor y la inflamación
  • Prevención de la inhibición muscular

Día 4-8

Ejercicios pendulares: flexión y circulares.

Ejercicios pasivos: flexión, abducción, rotación externa, rotación interna de hombro, flexor de codo.

Crioterapia: hielo de 15 a 20 mins.

Día 7-10

Ejercicios pendulares continuar, estos también se pueden realizar en la alberca.

Progresión de arcos de movimiento pasivo según la tolerancia del paciente, también realizarlos en la alberca.

Continuar con Ejercicios de movilidad de codo y mano (y de agarre) también realizarlos en la alberca

Ejercicios de movilidad activo-asistidos (con una barra).

Continuar con ejercicios isométricos submáximos

Flexión de hombro con el codo en flexión Extensión de hombro con el codo en flexión Abducción con el codo en flexión Rotación interna y externa en el plano de la escápula

Flexión de codo

Continuar con el uso de hielo para el control del dolor

Usar hielo al menos 6 – 7 veces en el día.

Fase 2 (día 11 – semana 6).

Metas:

  • Permitir curación del tejido blando
  • No someter a exceso de tensión al tejido reparado
  • Restaurar gradualmente la movilidad pasiva completa (semana 4 - 5)
  • Restablecer la estabilidad dinámica del hombro
  • Disminución del dolor y la inflamación

Movilidad pasiva en alberca.

Movilidad activa asistida según tolerancia

Continuar con contracciones isométricas

Continuar con el uso de crioterapia si es necesario.

Semana 3 – 4

Continuar todos los ejercicios anteriores, en alberca si se puede.

Iniciar fortalecimiento de rotadores internos y externos.

Iniciar resistencia manual de rotación externa en decúbito supino en el

plano de la escápula

Inicio ejercicio de remo en prono hasta hombro en posición neutra

Iniciar ejercicios isotónicos de codo

Continuar con el uso de hielo si es necesario

Puede usarse calor antes de los ejercicios de movilidad.

Fase 3 (semana 7 – 14)

Metas

  • Movilidad activa completa (semana 8-10)
  • Mantener la movilidad completa pasiva
  • Estabilidad dinámica de hombro
  • Restauración gradual de la fuerza y potencia de hombro
  • Restauración gradual de las actividades funcionales

Semana 7

Continuar elongaciones y la movilidad (necesario mantener arco de movimiento completo)

Continuar con los ejercicios de estabilización dinámica

Progresión del programa de fortalecimiento

Tirar polea hacia la rotación interna y externa

Rotación externa en decúbito lateral

Levantamientos laterales (solo movilidad activa)

Movilidad completa en el plano de la escápula

Ejercicio de remo en prono

Abducción horizontal en prono

Semana 14

Continuar con todos los ejercicios anteriores

Progresión hacia el programa de ejercicios de independientes en el hogar (Ejercicios fundamentales de hombro).

Fase 4

Metas:

  • Mantener movilidad completa indolora
  • Mejorar el uso funcional de la extremidad superior
  • Mejorar la fuerza y la potencia muscular
  • Retorno gradual a las actividades funcionales

Continuar con los ejercicios fundamentales de hombro (al menos 4 veces a la semana)

Continuar con las elongaciones, si el movimiento es limitado

Continuar la progresión hacia participación deportiva.

Conclusión.

Como ya vimos la lesión de manguito rotador es muy común, como ya se mencionó empeora con el tiempo ya que los pacientes no siguen un buen plan de tratamiento hasta que llegan a la cirugía, por lo que nosotros proponemos un plan de ejercicios para el tratamiento de manguito rotador posquirúrgico..

Primero movimientos en péndulo en piscina y fuera de ésta

Flexión pasiva de hombro en piscina y fuera ésta

Extensión pasiva de hombro en piscina y fuera de ésta.

Abducción pasiva de hombro en piscina y fuera de ésta

Aducción pasiva de hombro en piscina y fuera de ésta.

Rotación interna y externa de hombro pasiva en piscina y fuera de ésta.

Conforme veamos el avance del paciente ya dejar que el paciente realice estos movimientos pero activos.

Estiramientos.

Ejercicios para fortalecer, con poleas hacer rotación interna y externa de hombro.

Realizar diagonales

Ejercicios recargándose sobre la pelota y moverá ésta.

Ejercicios pendulares

Ejercicios pendulares con resistencia.

Ejercicios de rotación interna externa con resistencia

Ejercicios con resistencia

Realizar diagonales

Ejercicios recargándose sobre la pelota moviendo ésta

Estos ejercicios se realizan ya cuando se tiene un fortalecimiento.

BIBLIOGRAFÍA

  • Platero Rico Domingo, Ruiz Sánchez Francisco y Ruiz Santiago Fernando. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR. México. http://www.felipeisidro.com/recursos/diagnostico_tratamiento_patologia_manguito_rotador.pdf. [PDF]. Revisado 15 abril 2010.
  • López Espinosa Filadelfo Oscar, Pérez Solares Armando, Mejía Rehenes Carlos. DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR MÁS FRECUENTES EN EL HOSPITAL REGIONAL GENERAL IGNACION ZARAGOZA. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2008;13(4):173-6.
  • Dr. Martínez Flores David. HOMBRO DOLOROSO. Revista boliviana de Ortopedia y Traumatología. Vol. 13 No 1 Octubre 2005.
  • Vargas Marcelo. REPARACIÓN DEL MANGUITO ROTADOR TIPO 2 ARTROCOSPÍA ASISTIDA. http://marcelovargas.cl/protocolos/REPARACIO%CC%81N%20DEL%20MANGUITO%20ROTADOR%20TIPO%202.pdf. Isabel la católica 3740, Las Condes. Santiago de Chile
  • Mylo Glasea Ward, Fisher Chris y Murthy Darmesh. Treatment protocol for an acute large rotator cuff repair. Physiotherapy 90 (2004) 217–220. USA.
  • Brady Bernardette, Redfern Julie, Mcdougal Graeme y Williams Jam. The addition of aquatic therapy to rehabilitation following surgical rotator cuff repair: a feasibility study. Physiother. Res. Int. 13(3) 153–161 (2008) Published online 11 June 2008 in Wiley InterScience.
  • Imagen: http://www.vitonica.com/entrenamiento/ejercicios-para-fortalecer-el-manguito-rotador
  • Galindo A., Guijarro J. Vidal Ma J. PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA HOMBRO DOLOROSO. http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id=265.