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Propuesta de protocolo de fisioterapia acuática para niños con parálisis braquial obstétrica de 0-3 años

Proposal approach for aquatic physical therapy in patients with BOP

Carmen Parra Mengual Diplomada en Fisioterapia en la Universidad de Murcia
Colegiada Nº 1671 en el Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Murcia

RESUMEN

Introducción: la parálisis braquial obstétrica (PBO) es una complicación debida a una lesión mecánica del plexo braquial. Su cuadro clínico depende de las raíces nerviosas que resulten lesionadas y de la extensión del traumatismo.

Objetivo: El objetivo general de este trabajo fue crear un protocolo de actuación en fisioterapia acuática para la rehabilitación de miembro superior de niños con parálisis braquial obstétrica.
Conclusión: la terapia acuática puede ser un método efectivo como tratamiento único o complementario a otros, para la corrección de las secuelas de la PBO-

Palabras clave: fisioterapia, actividad acuática, terapia acuática, parálisis braquial obstétrica.

ABSTRACT

Introduction: obstetric brachial palsy (OBP) is a complication due to mechanical injury of the brachial plexus. Its clinical presentation depends on the nerve roots are injured and the extent of the injury.
Objective: The objective of this study was to establish a protocol for aquatic physical therapy for rehabilitation of upper limb of children with obstetric brachial palsy.

Conclusion: aquatic therapy can be effective as monotherapy or in conjunction with others, to correct the consequences of the OBP-

Key words: physiotherapy, water activity, aquatic therapy, obstetric brachial paralysis.

INTRODUCCION

Definición

La PBO es una lesión debida a distensión de las estructuras nerviosas del plexo braquial en neonatos, que se produce, generalmente, durante el parto, aunque puede ocurrir antes o después del mismo. Las lesiones estáticas constituyen más del 60% de las afecciones del SNC en la infancia. Son producidas como resultado de lesión del SNC antes, durante o después del nacimiento, o por defecto en el desarrollo embriológico: anomalía congénita. La PBO es una patología relativamente frecuente, afecta a 1-2,5 de cada 1.000 recién nacidos vivos.

Figura 1. Mecanismo de producción de la lesión del plexo braquial en el parto debido a distocia de los hombros. Tomada del Adam

Este concepto incluye varios aspectos importantes:

  • Se produce un déficit sensitivo-motor, es una parálisis.
  • Se debe a una lesión mecánica: la tracción del plexo braquial.
  • Sólo se produce en el momento del parto, fuera de este contexto no se considera una PBO.
  • Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad de las raíces del plexo braquial.
  • Las lesiones pueden ser desde parciales (neuropraxia) hasta totales (neurotmesis).

Clasificación

Según la gravedad del daño

  • Neuropraxia.
  • Axonotmesis.
  • Neurotmesis.


Figura 2. Clasificación según la intensidad. En orden neuropraxia, axonotmesis, neurotmesis.
Según los componentes del plexo braquial lesionados

  • Tipo brazo superior o Duchenne-Erb: lesión de C5- C6 y ocasionalmente de C7.
  • Tipo tronco radicular medio: lesión aislada de C7.
  • Tipo brazo inferior o Dejerine-Klumpke: lesión de C8-T1.
  • Tipo brazo total: lesión de C5-C6-C7-C8 y T1.

La identificación de los músculos paralizados se realiza a través de la gesticulación espontánea o provocada por la excitación cutánea (con un cepillo) La musculatura afectada: deltoides, supra e infraespinoso, redondo menor, bíceps braquial, coracobraquial, supinador corto y largo-

Según Tassin, la evolución de la recuperación se realiza en el siguiente orden:
– Contracción Biceps y Deltoides el primer mes: Recuperación completa-

– Contracción Biceps antes de tres meses los resultados son suficientemente buenos
– Sin contracción del Biceps después de tres meses recuperación pobre.

La PBO es una patología susceptible de modificación mediante el ejercicio terapéutico en el medio acuático-

El ejercicio en el medio acuático se presenta muy útil a la hora de actuar sobre la función muscular mediante ejercicios en los que se genera un estiramiento de los músculos acortados, fortalecimiento de los músculos debilitados y un acondicionamiento aeróbico. Routi (1989) estudió la abducción y aducción lateral del hombro, y en sus investigaciones demostró que la tolerancia al ejercicio durante las pruebas mejoró en un 25 %. Además la flotación permite al niño adoptar posiciones propicias para realizar ejercicios de resistencia en cualquier plano. Otro efecto del agua es la solicitud compensada de tensión agonista y antagonista-

En caso de que el bebé porte una ortesis esta se deberá retirar antes de la entrada a la piscina-

El protocolo de actuación se realizará a partir de los tres meses de vida cuando su inmunidad esta mas desarrollada y ha terminado su programa de vacunas-

Además en este período se recomienda la inmovilización de la extremidad para favorecer el proceso de cicatrización de las lesiones óseas asociadas y de las raíces nerviosas

Objetivos

  • Poner a disposición del lector las herramientas necesarias para realizar un plan de terapia acuática.
  • Desarrollar las cualidades físicas básicas relacionadas con la salud: fuerza-resistencia, resistencia aeróbica, flexibilidad.
  • Trabajar de forma analítica la musculatura de miembro superior para disminuir las deformaciones.
  • Mantener la movilidad articular completa y potenciar la musculatura sana.
  • Estimular la contracción de los músculos paréticos y elongar la hipertónica.
  • Evitar ejercicios que puedan agravar la patología.
  • Evitar o disminuir la discapacidad secundaria.

2- MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional de un paciente con PBO que realiza ejercicios en el agua dos veces por semana, con una duración de 45 minutos cada sesión desde un año hasta la actualidad, teniendo este 3 años de edad.
La elección de dicho paciente para la realización del protocolo de actuación en agua es debido a que era una PBO de tipo brazo inferior, en la que solamente estaban afectadas las raíces C8 y T1; y por tanto con gran susceptibilidad de mejora.
El protocolo desarrollado incluye ejercicios en los músculos del miembro superior, haciendo hincapié en los músculos deltoides, supra e infraespinoso, redondo menor, bíceps braquial, coracobraquial, supinador corto y largo. También se incluyeron ejercicios de propiocepción, estiramiento muscular y la relajación. Añadiendo además un protocolo de aprendizaje de natación.

3-DESARROLLO DEL PROTOCOLO

ENTORNO FÍSICO

Para poder realizar trabajo en el agua con un bebé, hay que tener en cuenta que el entorno debe de ser limpio, y que las instalaciones tienen que contar con una higiene que nos asegure la salud de este. El agua de la piscina debe de estar limpia y estar tratada químicamente, teniendo en cuenta que los bebés se pueden orinar y defecar encima-

El agua debe ser cristalina, presentar un Ph de 7,4 a 7,6, y un nivel de cloro de 2ppm. La temperatura del agua deberá estar a unos 32 grados centígrados.

Se deberá trabajar en vaso pequeño, ya que es de poca profundidad y podremos trabajar con comodidad. Alrededor de la zona en la que el niño vaya a incorporarse a la piscina pondremos colchonetas, para que pueda andar y gatear sin provocar peligros.

Duración de las sesiones: la duración de las sesiones serán de 45 minutos cada una de ellas, dos veces por semana. Las mejores horas para realizar estas son entre las 11 y las 13 horas y entre las 16 y 19 horas, ya que el niño esta descansado y habrá hecho la digestión de las comidas.

Material: los juguetes y objetos a utilizar durante las sesiones deberán de ser guardados en un recipiente donde puedan estar siempre limpios y no conserven la humedad. Antes de comenzar la sesión el material será mojado previamente.

Hay diferentes formas de conseguir la flotación del bebé, que dependerá de su nivel de desarrollo motor y de la seguridad de él mismo-

Al comienzo de las sesiones el bebé será sostenido por nosotros mismos. Más adelante usaremos utensilios para conseguir la flotación-

Por ejemplo, podemos usar los churros para mantenerlo cerca de nuestro cuerpo.

También podremos usar flotadores para que el bebé nade más independientemente cuando vaya adquiriendo capacidad para ello.

PROTOCOLO

DE 3 – 5 MESES

OBJETIVOS:

  • Elevación-drepresión, protracción-retracción de la escápula.
  • Flexión-extensión de los dedos.
  • Flexión-extensión de la muñeca.
  • Flexo-abducción 45-90º hombro.
  • Flexión con antebrazo en pronación inicial.

Comenzaremos familiarizando al bebé con la piscina. Si el bebé seguirá el protocolo únicamente con la ayuda del fisioterapeuta, sería conveniente que en esta fase la madre estuviera acompañándonos para que no se sintiera inquieto.

  • Tras esto, seguiremos estimulando los reflejos primarios del bebé.

Reflejo de moro: se observa desde el nacimiento hasta los 4 meses y facilita la flotación dorsal y la natación de espaldas. Surge en respuesta a cuando el bebé siente que se está cayendo de espaldas. El bebé echa los brazos a los lados con las palmas hacia arriba y los pulgares flexionados. Sujetaremos al bebé y lo inclinaremos hacia delante y hacia atrás.

El reflejo de prensión: se produce desde el nacimiento, al poner un dedo en la palma de la mano abierta del niño. La mano se cerrará alrededor del dedo. El intento de retirar el dedo hace que el agarre sea más fuerte. Este reflejo desaparece al 4º mes. Aumentaremos la fuerza en la musculatura de la mano-

A partir del 4º mes, estimularemos la presión manual dirigida y lateral. Utilizaremos objetos para que el bebé dirija su mano hasta este.
Reflejo de búsqueda: estimularemos el reflejo de búsqueda con sonidos y objetos, para que se produzca el movimiento activo de los miembros superiores. Usaremos un juguete que emita sonidos y estimularemos la búsqueda de este.

  • Comenzaremos con movilizaciones pasivas que aumenten la abducción y rotación externa de hombro y la supinación del antebrazo. También estimularemos la apertura de la mano y extensión de los dedos de la mano.
  • Además realizaremos estiramientos de los grupos musculares acortados; como el subescapular y los rotadores internos, para recuperar el ritmo escápulo-humeral.
  • Para el desarrollo de estiramientos dentro de una piscina recomendamos, por su sencillez y fácil entendimiento, la adopción de posturas en las que origen e inserción de los grupos musculares a tratar se encuentran alejados. Desde esta posición, se progresa en la elongación musculotendinosa hasta notar una sensación de tensión suficientemente intensa, para mantener esta posición durante aproximadamente un minuto.
  • El déficit sensitivo se ve mejorado por la continua estimulación del agua sobre los receptores sensoriales del niño. Aún así, podríamos aumentar dicha mejora con estimulaciones, como por ejemplo, con un cepillo.

 

Figura 7. Estimulación con un cepillo en la cara externa del brazo.

DE 5 A 9 MESES

OBJETIVOS

  • Mantener los anteriores objetivos.
  • Flexo-abducción 90-160º hombro.
  • Extensión completa codo.
  • Realiza los primeros intentos de gateo y puede sostenerse en cuadrupedia y por ello estimularemos los siguientes reflejos.

Reflejo natatorio: se observa desde el nacimiento y tiende a inhibirse hacia el 5º mes. Si se ejercita parece que puede transformarse en un crowl ventral. Estimularemos la flexo-extensión del hombro, sujetándolo por las axilas o en posición prona sobre una colchoneta-

Reflejo de paracaídas: aparece a los 6º o 7º mes, se produce al sostener al niño en posición erguida y rotar el cuerpo rápidamente con la cara hacia adelante (como si cayera). Los brazos se extienden por reflejo como para interrumpir la caída. Mejoraremos la movilidad en abducción horizontal del niño.

Reflejo de reacción a la propulsión lateral del tronco: aparece entre los 6 a 8 meses, cuando ya tiene adquirida la posición de sentado. Este reflejo se produce al provocar un brusco empujón lateral sobre el hombro del bebé, el cual produce una extensión del brazo opuesto para parar la caída. Trabajamos la separación del brazo.

Reflejo de gateo: aparece alrededor de los 9 meses y se prolonga haciéndose una acción voluntaria. Favoreceremos este reflejo al colocar al niño en prono para que realice el estilo de <<perrito>>. Estaremos fortaleciendo la musculatura flexo-extensora del hombro. Este, al igual que el reflejo de arrastre se puede realiza sobre un tapiz flotante.

El reflejo natatorio se puede estimular colocando al bebé en prono, sujetándolo por las axilas o ayudándonos con material-

Gracias a las colchonetas vamos a poder trabajar los desplazamientos activos, propiciando el gateo dentro del agua. Así, colocaremos objetos en los extremos del tapiz para que acuda a buscarlos gateando-

Además podremos trabajar en ellas la reacción de propulsión lateral del tronco, empujaremos al bebé, que se haya sentado en la colchoneta, hacia el lado paréxico.

El reflejo de paracaídas podremos estimularlo con la propia entrada a la piscina o desde una colchoneta dentro del agua.

  • Además, le daremos para manipular objetos cada vez más pequeños para que los lance y los hunda. Debemos tener en cuenta que el niño habrá aprendido a manejarse con su brazo más fuerte, por lo que tendremos que dejar los objetos cerca del brazo afecto, y atrapar con nuestro cuerpo su lado más fuerte para que se maneje con el otro.



Figura 8. Piscina de bolas.

Las pelotas pequeñas, aros, elásticos, juguetes... van a facilitar las manipulaciones y las destrezas para estos objetivos. Además practicaremos lanzamientos, agarres, y propiocepción.

  • Otro ejercicio bastante estimulante consiste en que coja agua con las manos como si fuera un cuenco (mejora la rotación externa de hombro y la supinación del antebrazo) y que se eche el agua en la cabeza o que nos moje a nosotros mismos. También estimularemos el chapoteo con las manos, que mejora la coordinación de flexo-extensión del hombro, y la apertura de los dedos.

DE 9 A 12 MESES

OBJETIVOS

  • Mantener los objetivos anteriores.
  • Supinación de codo-antebrazo.
  • Seguiremos estimulando reflejos:

Reflejo de trepa: aparece a los 10-11 meses. Podemos estimularlo con un tapiz inclinado, en el borde de la piscina o usando nuestro propio cuerpo para que trepe por él. Podemos estimular al niño para que trepe al borde de la piscina y salte dentro de esta.

Al realizar este ejercicio hay que tener precaución de que el niño no empuñe su mano afecta con el pulgar dentro, sino que al apoyo sea con la mano abierta.

A partir de los 10 meses podrá agarrar cosas de forma voluntaria y podremos seguir con trabajos activos. Además es capaz de hacer pinza con el índice y pulgar; por ello utilizaremos material cada vez más pequeño y elástico para poder desarrollar la presa.

  • Comenzaremos con los desequilibrios tanto en el gateo como al arrastrarse.
  • Agarra y suelta objetos; agarra dos objetos y puede lanzarlos por encima de la cabeza. Dirige la mano hacia arriba, realizando con el brazo una flexión de 120º. De esta forma debemos de trabajar con objetos o juguetes que llamen su atención y que estimulen el agarre de estos; debemos aprovechar su interés por el objeto para conseguir los anteriores hitos motores.
  • Podemos adaptar aquí los ejercicios de Frenkel para que los realice con su brazo afecto. Así iremos mejorando la coordinación general de dicho brazo, además de poder mejorar su percepción espacial. Estos ejercicios siguen tres principios básicos: concentración, precisión y repetición.

DE 12 MESES A 2 AÑOS

OBJETIVOS

  • Mantener los objetivos anteriores.
  • Fortalecimiento de la musculatura global del miembro superior.
  • Comenzaremos a trabajar los lanzamientos y recepciones de objetos. Además podemos trabajar con múltiples objetos, como puede ser un cubo, para realizar la flexión del hombro, haciendo que se eche o nos eche agua con el cubo por encima de la cabeza. Jugaremos a hundir objetos dentro del agua.
  • Cuando el niño ha perdido el miedo al agua, podrá manejarse sin flotador y de esta forma podremos trabajar con él con mayor libertad de movimiento.

En esta etapa podremos incorporar desplazamientos propios de la natación, enseñándole crawl, braza y espalda-

Además comenzaremos a usar material nuevo, como pull boys, tablas y churros.

DE 2 A 3 AÑOS

OBJETIVOS

  • Integración del miembro afecto al esquema corporal.
  • Fortalecimiento de los fijadores de los omóplatos, de los espinales
  • A partir de los 3 años el niño aprende a subir escaleras, así podemos aprovechar este hito para que el niño suba y baje las escaleras de la piscina sujetándonos al barandal para que realice la flexión completa del hombro con extensión del codo.
  • Podremos usar el método Perfetti para recuperar el movimiento a través del aprendizaje El Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo es un método de neurorehabilitación que tiene el objetivo de recuperar el movimiento perdido o alterado por la lesión. El problema cognitivo debe poder resolverse mediante el desplazamiento/fraccionamiento de segmentos corporales en el espacio, con ayuda del fisioterapeuta, cuando el paciente aún no recluta correctamente. Realizaremos ejercicios de tercer grado donde se pide un mayor reclutamiento motor y la participación en el movimiento de más articulaciones en actividades complejas. Se le va a pedir al niño que reconozca el objeto o letra, deberá haber un dedo que recorra dichos contornos o líneas, acompañado éste de la totalidad del cuerpo, que se desplaza sobre el objeto que debe ser reconocido.

Figura 9. Colchoneta con letras.

  • Natación terapéutica.

Comenzaremos con un calentamiento previo de 5 minutos, para movilizar las articulaciones. Tras esto realizaremos ejercicios que aumenten la movilidad articular, control muscular y resistencia. La mejor forma de trabajar en este caso es en ventral, ya que favorece el patrón extensor. Aunque también podemos trabajar en prono o en vertical.
Siempre tenemos que tener en cuenta, que tras trabajar debemos de realizar una sesión de estiramientos, que en este caso podremos seguir dirigiendo a la musculatura afecta. Ejemplos de ejercicios:

  • Brazos estilo espalda alterna, para fortalecer rotadores externos.
  • Brazada en vertical hacia delante, para mejorar la abducción horizontal.
  • Desplazamiento ventral, piernas quietas, avanzamos con flexo-extensión de codo y manos.
  • En posición ventral, estilo crawl, sujetando una tabla, llevamos las manos a la tabla de forma alternante.
  • En posición dorsal, avanzamos hacia caudal con brazos de braza.
  • Sentado en una tabla, avanzamos de espaldas sin mover las piernas, realizando extensión de hombro y codo alternos.
  • En posición ventral, avanzamos con piernas de bicicleta, y con un pull boy en cada mano, batimos el agua con codos a 90º y haciendo círculos con los antebrazos.
  • En posición vertical, avanzamos con piernas de zancadas y flexo-extensión de brazos alternantes.
  • En posición vertical, avanzamos con piernas de bicicleta, y con los brazos en abducción horizontal, con pesas en las manos, realizaremos círculos con los brazos.
  • En posición vertical, sujetamos una tabla con la mano del lado sano, y con la otra mano nos propulsamos hacia delante estilo crawl; piernas de bicicleta.
  • En posición vertical, nos desplazamos de lado agarrados al bordillo, propulsándonos con la fuerza de los brazos.
  • Serie Blackburn modificada nº1: con extensión del hombro y rotación externa. En supino, el paciente pone los brazos a los lados del cuerpo con las palmas mirando hacia la superficie. Después lleva los brazos hasta la vertical, manteniendo las manos en la misma posición, apuntando los dedos hacia el fondo de la piscina.
  • Serie Blackburn modificada nº3: con abdución horizontal a 90º con rotación externa. Con los pulgares mirando hacia el fondo de la piscina; realiza abducción horizontal de los hombros que deben estar en rotación externa total.
  • Terminamos la sesión con estiramientos de deltoides, tríceps, pectoral, supinadores y romboides.

4-DISCUSION.

La terapia en el agua puede ser un buen protocolo de actuación para la mayoría de las discapacidades por los beneficios que proporciona. Esos beneficios son los que además la convierten en un complemento eficaz para cualquier terapia rehabilitadora, tanto durante como después debido a la cantidad de ventajas que puede aportar al paciente y a su tratamiento-

Además la fisioterapia acuática, no solo actúa a nivel motor sino que este tipo de programa es capaz de incrementar el rendimiento psicosocial, la autoestima, la creatividad y las interacciones sociales.

5-REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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