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Reeducacion del patron respiratorio y mejoramiento de la ventilacion en un paciente con cuadriplejia espastica atetosica de 11 años de edad

Diego Armando Díaz*

Estudiante de 10º  semestre (Énfasis). Departamento de Fisioterapia. Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela Nacional del Deporte. Cali-Colombia.

RESUMEN

La Parálisis cerebral (PC) es una alteración del sistema nervioso central a causa de una diversa etiología. Las afecciones, complicaciones y posterior muerte a causa de las enfermedades  respiratorias se asocian con hipomovilidad, alteraciones de la caja torácica (1), deficiencia del reflejo tusigeno y patrón respiratorio (2) presentes en este tipo de población.

Esta investigación se llevo a cabo en Asodisvalle (Asociación de Discapacitados del Valle) sede Ricardo Balcázar en la ciudad de Santiago de Cali en el segundo periodo de 2.008, en la cual se realizo un estudio de caso. En una primera etapa, se realizo una búsqueda intensiva en las historias clínicas de los pacientes con problemas asociados a la PC  en otros sistemas orgánicos (digestivo, respiratorio y renal). De dicha búsqueda se seleccionaron los pacientes con facilidad en el traslado y cumplimiento en la asistencia al servicio de rehabilitación, de la cual arrojo 1 paciente. En una segunda etapa, se crearon los instrumentos de recolección de información y seguimiento (Formato de Evaluación del Sistema Respiratorio en Paciente Neurológico; Formato de Signos Vitales, Ventilación y Patrón Respiratorio). En una tercera etapa se realiza la búsqueda y aplicación de diversas técnicas del bagaje fisioterapéutico en el ámbito  respiratorio, osteomuscular y neurológico.

El propósito de esta investigación es presentar la recopilación y aplicación de técnicas, maniobras y ejercicios en el ámbito de la fisioterapia respiratoria, osteomuscular, neurológica y terapias alternativas (reflexología) cuyo fin ultimo es la reeducación y restablecimiento de la función respiratoria normal en el paciente con Parálisis Cerebral.

OBJETIVO

Reeducar el patrón respiratorio y mejoramiento de la ventilación en un paciente con cuadriplejia espástica atetosica.

INTRODUCCION

La parálisis cerebral (PC) es una de las afecciones neurológicas mas frecuentes debido a múltiple etiología de índole pre, peri y postnatal. La PC se clasifica dependiendo de topografía y tipos en Cuadriplejia, Diplejía, Paraplejia, Hemiplejia y Monoplejia. Espástica, Atetoide, Atáxica e hipotónica respectivamente (1).

Los tipos de parálisis espástica presentan alteraciones de la caja torácica así como una respiración pobre (1)mientras que la atetoide pueden presentar con frecuencia respiración anormal, bronquitis y bronconeumonía debido a debido a debilidad para toser (2), ambos con pobre pronostico.

Debido a lo anterior mencionado, es de vital importancia la valoración, implementación y seguimiento del tratamiento de las alteraciones del sistema respiratorio en el paciente con Parálisis Cerebral debido a complicaciones asociadas a esta entidad patológica, buscando así de manera positiva impactar en la calidad de vida de quienes la padecen.

MATERIAL Y METODOS

POBLACION Y MUESTRA: El estudio se realizo con (1) paciente de la Fundación Asodisvalle que asiste a Educación Especial (Multigradual).

CRITERIOS DE INCLUSION: Asistir a la fundación asodisvalle como usuario/paciente de los servicios de rehabilitación. Tener un diagnostico medico de afección neurológica y presentar alteración del sistema respiratorio. Firmar la acudiente o responsable del paciente de forma voluntaria el consentimiento informado.

RECOLECCION DE DATOS E INSTRUMENTOS:

Para la recolección de información se utilizaron diferentes  formatos los cuales fueron creados, aplicados y llenados por el terapeuta*.

Los formatos fueron:

Formato de Evaluación del Sistema Respiratorio en paciente neurológico: Formato que fue creado debido a la necesidad de un instrumento en el cual se estructurara de forma clara ítems encaminados a detectar causas (estructurales, funcionales y dinámicas) de las alteraciones del sistema respiratorio de índole neurológico y/o morfológicas enfatizando en la evaluación minuciosa del patrón respiratorio (1)(2)(3)(4)(5)(6).

Formato de Signos Vitales, Ventilación y Patrón Respiratorio: Formato que fue creado debido a la necesidad de un instrumento de fácil manejo para la recolección diaria de evolución terapéutica del paciente.

TECNICAS A UTILIZAR:

REEDUCACION DEL PATRON RESPIRATORIO:

Rood: Técnica en la cual se utilizan estímulos sensoriales para excitar o inhibir la respuesta muscular (contracción) modulando el tono a un nivel normal. Se utilizan los golpeteos y estiramientos musculares (4)(5).

Facilitación Neuromuscular Propioceptiva: Técnica creada por el Dr. Kabath en la cual se busca devolver la funcionalidad al paciente mediante realización de diagonales funcionales. Se utilizo la irradiación, patrones para reforzar contractilidad abdominal en la espiración, estabilidad y reflejos posturales además del apartado en cuanto a funciones vitales.

Reflexología Podal: Terapia alternativa coadyuvante a los procesos realizados en fisioterapia con mas de 4.000 años de existencia, se proclama hoy en día como  medio curativo curación efectiva para muchas enfermedades  y apoyo en el tratamiento de muchas otras (8). Excelente medio analgésico además de que busca devolver la homeostasis perdida por afección o entidad patológica. Se aplica Presión en las zonas relevantes  a cerebro, columna, sistema y musculatura respiratoria.

Análisis de los hallazgos en el formato de evaluación del sistema respiratorio en paciente neurológico:

Tórax:

-A la movilización (leñoso)

-Disminución de los espacios intercostales.

Patrón respiratorio: Costal superior

-Tiraje supraclavicular y aleteo nasal.

-Durante la respiración existen periodos de apnea.

-No hay activación de abdominales (oblicuos, transverso y recto abdominal).

Postura:

-Aumento de la cifosis torácica

-Hombros protruidos

-Escoliosis torácica izquierda.

Relación inspiración/espiración: 1/3 (normal 1/2).

Frecuencia respiratoria: 22-25 rpm.

Auscultación: disminución de los ruidos en hemitorax derecho comparando con hemitorax izquierdo.

Reflejo de la tos: Lenta respuesta, necesita estimulación fuerte (manual).

Observación: Al mantener posición sedente durante 5 minutos, aumenta la dificultad respiratoria (tiraje supra e infra clavicular, aleteo nasal), trata el paciente de estabilizarse (alineación corporal) con miembros superiores para la corrección de escoliosis.

MEJORAMIENTO DE LA VENTILACION:

Alineación adecuada de los segmentos corporales.

Disociación Escapulo Pélvica: Movilización de la cintura escapular hacia los lados mientras se mantienen en extensión los miembros inferiores, luego los miembros inferiores a 90º de flexión de cadera hacia ambos lados mientras los brazos están alineados y estabilizando el tronco. Se mantienen posición 1 minuto, 5 a 6 veces. Permite adecuada alineación de miembros superiores, tronco y miembros inferiores además de modulación del tono debido al componente rotacional (3).

Modulación del tono: Estiramientos estáticos sostenidos de 10-15 segundos de duración, descarga de peso, movilizaciones segméntales lentas (miembros).

Actividades encaminadas a mejorar estabilidad del tronco: Descarga de peso bilateral en sedente, estabilización con miembros superiores, realización del puente en supino, diagonales (FNP) irradiando hacia el tronco. Transiciones sedente (asiento), sedente largo, cuadrúpedo, arrodillado, semiarrodillado, sedente (asiento) a bípedo, bípedo enfatizando adecuada estabilidad y alineación tronco.

Aumento de la expansibilidad torácica:

Movilizaciones de Tórax: Se realizan en decúbito lateral. Se colocan ambas manos en hemitorax elevado y se procede a realizar movimientos en diagonal, dirigiendo una mano en sentido anterior y la otra posterior.

Compresiones torácicas: La compresión manual del tórax durante la fase espiratoria acompañada del reflejo de tos  favorece el desplazamiento y expulsión de secreciones, además de utilizarse como una técnica manual para el tratamiento de tórax rígidos o leñosos mejorando así la excursión del tórax (5).

Distracción torácica: Se ubican las manos de manera tal que contactan los dos heminencias tenares, los dedos  paralelamente a las costillas en sentido vertical. En el momento de la inspiración se procede a separar las manos lo posible sin producir lesión o dolor.

Modulación del tono: En la musculatura respiratoria (intercostales) tapping inhibitorio (descendente)-presión aumentando el espacio entre costillas el cual esta reducido por tono espástico (costillas horizontalizadas). En abdominales (recto abdominal, oblicuos y transverso) tapping excitatorio al inicio de la espiración.

Ventilación Dirigida:   método orientado al mantenimiento de la ventilación minuto mediante el aumento del volumen corriente y disminución de la frecuencia respiratoria, cuyo objetivo es conservar el volumen minuto, incrementar el volumen corriente con lo cual se disminuye la frecuencia respiratoria. Mejora ventilación de hemitorax en posición elevada en decúbito lateral con volúmenes bajos (5).

PROCEDIMIENTOS:

1. Se toman los signos vitales, ausculta y anotan en formato “signos vitales, ventilación y patrón respiratorio” hallazgos importantes o relevantes al inicio y final de la terapia.

2. Se aplica reflexología al paciente bilateralmente en posición supina. Medida analgésica, inhibidora o activadora dependiendo de necesidad que busca devolver homeostasis natural al cuerpo humano.

3. Se procede a modular el tono de miembros y tronco, mejorar la alineación postural (actividades encaminadas a mejorar estabilidad de tronco).

4. Se aplican procedimientos encaminados a mejorar excursión del tórax (compresión, distracción, posición semireclinada).

5. Modulación del tono de musculatura respiratoria.

6. Reeducación del Patrón Respiratoria mediante técnicas tales como Rood, FNP.

7. Ventilación dirigida y ejercicios respiratorios específicos y no específicos (5).

RESULTADOS

Se realizaron 8 sesiones de fisioterapia integral:

Al realizar la reflexología el paciente bostezaba y aumentaba el tiempo de inspiración.

Aumento tolerancia a la fatiga durante la realización de las diferentes actividades.

ÍTEM

INICIO

FINAL

Relación Inspiración/espiración

1/3

1/2

Patrón respiratorio

Costal superior

Periodos de apnea

Tiraje supra e infraclavicular, aleteo nasal

Diafragmático.

No periodos de apnea.

No hay tirajes en reposo.

Postura

Cifosis y escoliosis torácica izquierda.

Protrusión de hombros

Disminución de alteración de la postura  pero no llega a ser normal.

Reflejo tusigeno

Lenta respuesta

Rápida respuesta, activación abdominal

Tórax

Disminución espacios intercostales.

Disminución excursión del tórax

Tórax leñoso

Aumento de los espacios intercostales.

Aumento excursión del tórax

Tórax mayor movilidad

Auscultación

Disminución ruidos respiratorios normales en hemitorax derecho

Ruidos respiratorios normales de igual intensidad bilateral

Frecuencia respiratoria

22-25 rpm

18-20 rpm

DISCUSION

Se tuvieron en cuenta los resultados obtenidos en la 8 sesión de terapia debido a que el paciente tuvo una enfermedad en la piel y estuvo ausente las 2 semanas siguientes.

Al volver se había finalizado el énfasis, por lo cual los resultados son a mediano plazo, por lo cual no se pudo realizar un seguimiento a largo plazo en el cual se obtendrían óptimos y mejores resultados a nivel sistémico.

A mi criterio los resultados expuestos en el presente artículos son debidos a la colaboración, participación activa y nivel cognitivo del paciente (entiende, realiza las ordenes, habla) y duración de la terapia en la cual en promedio eran 2 horas, de 2 a 3 días por semana.

AGRADECIMIENTOS

A la Fundación Asodisvalle debido a la facilidad con la que se permitió la realización de la investigación. Fisioterapeuta Erika por colaboración, positivismo y me permitió ser autónomo en la realización de la terapias así como en la utilización de diferentes técnicas.

Maestra Zulamy Agudelo a la cual estaré muy agradecido debido a que me formo, instruyo en diferentes técnicas y continuamente me ínsito a investigar, estudiar, practicar y profundizar en el área de neurología… Isabel Cristina Casas por el apoyo brindado en momentos cruciales y muy difíciles.

A la asesora Yamileth Azcarate (asesora practica respiratoria san Juan de Dios 1-2.008) la cual me reforzó, instruyo en el manejo respiratorio en pacientes con enfermedades neurológicas, su sonrisa, amabilidad, cariño y exigencia como personal de la salud me sembró la semilla para seguir en este ámbito de la fisioterapia cuyo fruto es el presente articulo expuesto.

A mi paciente por su infinita colaboración, amabilidad y actitud positiva, aprendí con el a ser mas humano y  mejor cada día como terapeuta.

Al personal en general de la fundación en el cual me desempeñe con total libertad, en un ambiente familiar y compañerismo, sin dejar atrás el manejo interdisciplinario que se les brinda a los usuarios/pacientes de dicha entidad (educación especial, fonoaudiología, terapia ocupacional, fisioterapia, psicología, nutricionista y medico) cuyo fin ultimo es lograr la mayor calidad de vida posible.

REFERENCIAS

1. LEVITT, SOPHIE. Tratamiento de la parálisis cerebral y del retraso motor.3º edición.

2. BOBATH BERTHA, BOBATH KAREL. Desarrollo motor en diferentes tipos de parálisis cerebral. Editorial Médica Panamericana. 8º  reimpresión de 1º edición Marzo  2.000.

3. BOBATH, BERTHA.Hemiplejia del Adulto. Evaluación y Tratamiento

4. STOKES, MARIA. Rehabilitación Neurológica. Harcourt S.A. Madrid-España.2000

5. CRISTANCHO, WILLIAM. Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica. Manual Moderno. Bogota-Colombia.2003

6. SALINAS, CARLOS. Fundamentos y aplicación de terapia respiratoria. Instituto F.D.Roosevelt. Bogota-Colombia.1979

 7. CASH. Neurología para fisioterapeutas. 4º edición. Editorial Medica Panamericana.5º reimpresión de la 4º impresión, abril de 1.999.Buenos aires-Argentina.

8. GRANADA, MARIA. Profundicemos en la reflexoterapia. Medellin-Colombia.2000

Datos actualizados:

Fisioterapeuta Escuela Nacional del Deporte

Promoción: 2.009-1

Cali-Colombia

diazdiegoarmando09@yahoo o hotmail.com

Fecha caso clínico: Nov 2.008

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