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Reeducación de la incontinencia urinaria

AUTORA:
Jéssica Ortega Ramos
Fisioterapeuta Residència-
Llar Conca de Barberà

Hablar del futuro siempre nos puede conducir a la especulación, por lo que para reducir ésta en lo posible, debemos realizar la revisión partiendo de los datos del pasado y del presente que nos permitirán obtener una visión actual desde una perspectiva histórica, que posibilite elaborar la proyección de futuro de la forma mas certera posible, presentándola como la evolución lógica de los hechos analizados.

Para ello hemos de tener en cuenta todas las variables que incidan en el proceso. En el caso de la salud resulta especialmente complejo el analizar la evolución futura, debida a que este proceso implica un número tan elevado e importante de circunstancias que pueden destruir cualquier previsión. Tengamos en cuenta que la salud, en términos absolutos está ligada a dos pilares fundamentales de toda sociedad, como son la economía y la educación; por lo que cualquier planteamiento de futuro deberá tener en cuenta la evolución de estos complejísimos y variables factores.

“XI Congreso Nacional de Fisioterapia. 1997.”

ÍNDICE:

Páginas
Introducción
Tratamiento: Técnicas de control
Tratamiento médico
Tratamiento quirúrgico
Prevención
Casos clínicos
Conclusiones y agradecimientos
Bibliografía
Anexos: Anexo 1_tríptico
Anexo 2_Ficha de Fisioterapia
Anexo 3_Cuadro de hábitos para ir al baño

INTRODUCCIÓN

La incontinencia es un síntoma no una enfermedad

Definición incontinencia: es un problema muy heterogéneo que abarca desde la emisión involuntaria de pequeñas cantidades de orina hasta la pérdida continua fecal concominante. No es exclusivo de pacientes con demencia o muy incapacitados, sino que aparece también en persones con buena función mental i independientes.

Etiología: la incontinencia se va a producir por la alteración de cualquiera de los requerimientos para ser continente:

?Función adecuada del tracto urinario inferior:

  • Durante el llenado y almacenamiento de la vejiga

La vejiga debe acomodarse a volúmenes progresivos de orina sin que aparezcan contracciones involuntarias.
El esfínter uretral debe permanecer cerrado impidiendo la salida de la orina.
Existe sensación de llenado vesical.

  • Durante el vaciamiento de la vejiga:

La vejiga se contrae adecuadamente
No existe una obstrucción que impida la salida de la orina.
Hay coordinación entre la relajación de los esfínteres y las contracciones vesicales.

?Función física adecuada:
Movilidad adecuada para alcanzar el WC.
Destreza para usar el retrete o sus sustitutos y manejar la ropa.

?Funciones cognitivas adecuadas:
Que permitan a la persona reconocer la necesidad de ir al WC y encontrar éste o un sustituto (orinal, etc.)
Que le permita reconocer el momento y el lugar adecuados para realizar la micción.

?Motivaciones para ser continente:
Ausencia de barreras arquitectónicas y factores iatrogénicos.
Retretes o sustitutos accesibles
Disponibilidad de cuidadores
Evitar el uso de fármacos con efectos secundarios que comprometan la continencia.

***Con frecuencia la etiología es multifactorial.

Tipos:

INCONTINENCIA URINARIA AGUDA

Tiene un inicio brusco, generalmente en relación con una enfermedad aguda o problema iatrogénico y remite tras resolverse la enfermedad o el problema de medicación. Se curan aproximadamente el 75 %. Sin embargo, un mal tratamiento puede desembocar en un IU persistente.

Las causas reversibles más frecuentes de IU aguda pueden recordarse mediante la regla nemotécnica “DRIP”:

D

Delirium (cuadro confusional agudo)
Drogas y fármacos (diuréticos, anticolinérgicos, sedantes, hipnóticos, antidepresivos, antipsicóticos, narcóticos, bloqueadores alfa, agonistas alfa y beta-adrenérgicos, antagonistas del calcio, alcohol).

R

Retención urinaria
Restricciones ambientales (institucionales, cambio de domicilio, etc.)

I Infección urinaria
Inflamación (uretritis)
Impactación fecal
Inmovilización (cirugía, enfermedad aguda, ACV, etc.)

P

Poliuria: hiperglucemia, diuréticos; situaciones clínicas que cursan con edemas y originan nicturia (insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa,..)

INCONTINENCIA PERSISTENTE

Persiste en el tiempo (+ de tres semanas).Existen tres tipos de incontinencias:

  • Incontinencia de esfuerzo:

Consiste en la pérdida involuntaria de orina, generalmente de pequeñas cantidades, coincidiendo con maniobras físicas que aumentan la presión intraabdominal (por expele: tos, risa, estornudo, ejercicio, bajar escaleras, correr,…). Se produce por debilidad de los músculos del suelo pélvico. Es frecuente en mujeres posmenopáusicas o multíparas

  • Incontinencia de urgencia:

Es la más frecuente en el anciano. Es la pérdida involuntaria de orina asociada con un intenso deseo de orinar. El paciente es incapaz de retrasar la micción tras percibir la necesidad de orinar y no le da tiempo a llegar al WC

  • Incontinencia mixta:

Es la combinación de las dos anteriores

Incidencia:

- En general a 3-4 de cada 10 mujeres mayores de 25 años.
- Esta cifra se incrementa con la edad y con el número de partos.
- Sin hijos afecta al 17% y con más de 3 hijos al 53%
- Con menos de 25 años afecta al 31% y con más de 45 años afecta al 46%.
- Mayor riesgo en multipartos y obesas.

Complicaciones:

  • Prolapsos: descensos de la matriz por fallo del compartimiento central de la vedija.
  • Disfunciones sexuales: disminución de la sensibilidad sexual de la mujer, disminución de la intensidad de los orgasmos que incluso en ocasiones no llegan a alcanzarse, experimentación de sensaciones dolorosas durante el coito, etc.
  • Disfunciones intestinales
  • Infecciones urinarias

Repercusiones de la incontinencia urinaria:

  • Sobre la salud física :
    • Infecciones y sepsis urinarias
    • Maceración y molestias cutáneas
    • Caídas
  • Sobre el bienestar psicológico
    • Vergüenza
    • Aislamiento
    • Depresión
    • Dependencia
    • Pérdida de la autoestima.
  • Consecuencias sociales :
    • Estrés en la familia, los amigos y los cuidadores.
    • Abandono de las actividades domésticas y sociales.
    • Predisposición a la institucionalización.
  • Costes económicos :
    • Dispositivos (catéteres, pañales, bolsas de diuresis…)
    • Lavandería
    • Trabajo por parte del personal de enfermería y cuidadores.
    • Tratamiento de las complicaciones ( hospitalización)

Pronóstico:

Hoy en día, el 90% de los casos de la incontinencia en la mujer tienen solución.

Valoración:

1.- Historia clínica (ver anexo 2):
- características de la incontinencia urinaria, su comienzo, frecuencia, intensidad y duración, factores que la precipitan o permiten su control y su horario de aparición.
- síntomas urinarios irritativos u obstructivos, hematuria o fiebre. Estreñimiento, diarrea o incontinencia fecal concominante.
- problemas médicos y consumo de fármacos que pueden contribuir la incontinencia.
- antecedentes quirúrgicos urológicos, ginecológicos, etc.
- dificultades que presenta el paciente para acceder al WC, desvestirse y valorar la presencia de barreras arquitectónicas.

***Medicamentos que pueden alterar la continencia: diuréticos, anticolinérgicos, psicótropos, narcóticos analgésicos, bloqueantes de los canales de calcio, alcohol, etc.

2.- Ficha de incontinencia (ver anexo 3): recoge una información objetiva sobre la cantidad de líquidos ingeridos, el número de micciones, su distribución entre el día y la noche su volumen, episodios de incontinencia urinaria y el número de pañales usados en 24 horas.

3.- Examen físico: valorar los músculos del suelo pélvico mediante la introducción del dedo en la vejiga para comprobar la tonificación de esa musculatura, y a la vez, aprovechar el momento para dar las instrucciones sobre los ejercicios de fortalecimiento de éstos músculos.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS:

  • Incontinencia de esfuerzo: disminuir las pérdidas urinarias a expensas de fortalecer la musculatura del suelo pélvico.
  • Incontinencia de urgencia: aumentar la capacidad vesical y disminuir las circunstancias en que se producen las pérdidas de orina.
  • Mejorar la calidad de vida
  • Enseñar al paciente a tener plena conciencia de sus problemas urinarios.

TÉCNICAS DE CONTROL:

1.- Sondas y dispositivos para la recolección de orina.

La aplicación de sondas y/o dispositivos para recolectar la orina debe estar guiada por profesionales médicos, ya que en algunos casos pueden ocasionar infecciones urinarias que dificultan el manejo de la persona incontinente.

2.- Fisioterapia

El objetivo principal es el fortalecimiento del suelo pélvico para mejorar su función o para reforzar los procedimientos quirúrgicos para que no haya recaídas.
Una vez diagnosticado el tipo de incontinencia que sufre el residente, el fisioterapeuta realiza una serie de procedimientos:

  • Historia, naturaleza, intensidad y curso de los procesos.
  • Inspección general de hábitos y posturas.
  • Funciones básicas – si la persona es independiente o necesita ayuda.
  • Instrucción gráfica sencilla sobre la anatomía y fisiología del aparato urinario (Anexo 1).
  • Valoración funcional de los músculos mediante un examen digital vaginal i/o anal. También puede hacerse un examen electrónico si se dispone.
  • Enseñar técnicas de control de la vejiga:
    • Entrenamiento de control de la vejiga: esta técnica se usa para dar tratamiento a la incontinencia de urgencia. Por ejemplo una manera de controlar la orina seria la distracción (intentar pensar en otra cosa), que la persona tenga un horario específico para ir al baño, etc.
    • Ejercicios de Kegel: son ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico. Los residentes deben aprender a hacer la contracción precisa del suelo pélvico que se encuentra entre el pubis y el cóccix, sin utilizar los músculos abdominales o los glúteos. Cada contracción debe efectuarse con la máxima intensidad y duración posibles , intentando alcanzar los diez segundos.

      Los músculos deben relajarse completamente entre una contracción y otra. Es recomendable hacer estos ejercicios tres veces al día y en diferentes posiciones: por la mañana en decúbito supino con flexión de cadera y rodilla, por la tarde en sedestación apoyando los brazos en una mesa o similar y por la noche en bipedestación. (Anexo 1)

  • Biorretroalimentación o biofeedback: es una técnica simple, indolora, que ayuda a ejercitar los músculos pélvicos. Un sensor en forma de tampón es ubicado en la vejiga o en el recto, mientras se ubica un electrodo en el abdomen. El sensor lee las señales eléctricas generadas por la contracción de los músculos. Las señales se muestran a través de la pantalla del computador, permitiéndole al paciente utilizar los músculos correctos. El biofeedback permite aprender cómo fortalecer más efectivamente los músculos pélvicos.
  • Técnica de conos vaginales: ésta técnica sencilla permite aprender a contraer los músculos del suelo pélvico y están basados en retener un pequeño cono en la vejiga por un suave reflejo de contracción provocado por la sensación de que se va a deslizar hacia fuera. Este sencillo acto de retención refuerza muy eficazmente los músculos en pocas semanas. De acuerdo con la tolerancia, el residente aumenta progresivamente el peso del cono.
  • Electroestimulación: utiliza el mismo electrodo que la retroalimentación con el biofeedback, pero con un interruptor diferente, que permite realizar el fortalecimiento electrónico de los grupos musculares. La electroestimulación puede ser de alta frecuencia o muy baja intensidad, de acuerdo con la tolerancia del paciente.

    Contraindicaciones:

      • Alteraciones de la sensibilidad abdomino-vagino-perineal y ausencia del reflejo sacro.
      • Trastorno severo del ritmo cardíaco y/o portadora de un marcapasos.
      • Lesiones anorectales o sangramiento anorectal
      • Embarazadas o en busca del embarazo.
      • Lesiones o infecciones vaginales o sangrado de la vagina en la fase de diagnóstico y/o tratamiento.
      • Problemas graves de aprendizaje.
      • Infección urinaria significativa
      • Antecedentes de retención aguda de orina.
      • Anatomía vaginal que impida la retención del transductor.
      • No quiera utilizar transductores rectales.
  • Entrenamiento vesical o modificación de hábitos:
    • Restricción de la ingesta de líquidos:

      Micción programada: registro de las micciones diarias que se inician con intervalos de una hora y media durante la primera semana, para ir aumentando entre 15 y 30 minutos cada semana, hasta llegar a un ideal de 4 horas. El residente debe orinar en los tiempos previstos, aunque no sienta la necesidad. De esta forma, disocia la urgencia miccional del comportamiento normal. Igualmente debe abstenerse de orinar antes del tiempo indicado y debe aprender a contenerse mediante los ejercicios de Kegel.

      *Ejemplo de las notas sobre los hábitos de ir al baño: (ver anexo 3)

    • No se debe correr al cuarto de baño a causa de una necesidad imperiosa ya que el movimiento provoca pérdidas por el incremento de la presión abdominal y perpetúa la asociación mental entre urgencia, incontinencia y micción.

TRATAMIENTO MÉDICO

Existen en el mercado múltiples medicamentos con diferentes efectos sobre el tracto urinario, divididos en los siguientes grupos:

a) Medicamento con efecto inhibitorio de la actividad contráctil de la vejiga : se utiliza en el tratamiento de las formas de incontinencia asociadas con contracciones no inhibidas de la vedija, como por ejemplo, en la incontinencia de urgencia y la incontinencia por lesiones neurológicas.

b) Medicamentos que refuerzan la actividad del esfínter: son útiles en el tratamiento de algunas formas de incontinencia de esfuerzo, con debilidad de la actividad del esfínter externo.

c) Hormonas: como los estrógenos. Mejoran la presión de cierre uretral en la mujer menopáusica.

***Son muy útiles cuando son recomendados por los especialistas en incontinencia urinaria. En muchas ocasiones se asocian a procedimientos de fisioterapia o a tratamientos quirúrgicos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La cirugía es útil en la incontinencia de esfuerzo (debida al debilitamiento de las estructuras de soporte de la unión uretrovesical), ya que lo que busca es llevar esta unión a una posición intra-abdominal, con el fin de lograr un reforzamiento de la presión de cierre en la uretra.

La cirugía puede:
- Volver a colocar el cuello de la vedija en su lugar adecuado (en las mujeres que padecen incontinencia de tensión)
- Extraer el tejido (próstata) que provoca un bloqueo.
- Recomponer los músculos débiles de la pelvis.
- Agrandar la vedija para que pueda acumularse más orina.

Riesgos de los tratamientos

La eficacia de los tratamientos depende de la causa de la incontinencia y del esfuerzo y la colaboración que el paciente esté dispuesto a poner de su parte. El éxito del tratamiento depende de cada individuo.

  • Técnicas de control: no existen riesgos para el paciente con este tipo de tratamiento.
  • Tratamiento médico: existe la posibilidad de padecer efectos secundarios
  • Tratamiento quirúrgico: existe el riesgo que se presenten complicaciones: infecciones, patologías vasculares, etc.

Beneficios de los tratamientos:

  • disminución del riesgo de úlceras
  • disminución de los tratamientos farmacológicos por cistitis
  • mejora de los problemas higiénicos
  • ahorro en pañales
  • disminución en el número de caídas
  • evitar el encajamiento
  • mejora de la calidad de vida
  • mejora de la autoestima

Mantenimiento del suelo pélvico tras un tratamiento:

  • Realizar una autoevaluación cada seis meses, por ejemplo con los conos. Si se nota pérdida en el tono muscular, realizar un poco de recuperación de nuevo.
  • Proteger los músculos del suelo pélvico adquiriendo el hábito de contraerlos cada vez que se vaya a realizar un esfuerzo abdominal (estornudar, toser, levantar peso, correr, etc.)
  • Realizar ejercicios del suelo pélvico contrayéndolos y relajándolos de vez en cuando y en todas las posiciones posibles, con contracciones rápidas, lentas y escalonadas.
  • Tener siempre presente los hábitos cotidianos que lo perjudican para evitarlos (retener mucho tiempo la orina, empujar con fuerza para vaciar la vedija,…)

Prevención:

En bastantes ocasiones, la incontinencia no se produce de forma súbita sino que es precedida de algunas “señales” que indican la futura aparición de un problema de incontinencia.

? Señales de alarma:

  • Incapacidad de esperar unos minutos cuando se tiene deseo de orinar.
  • No se tiene la sensación de que se llena la vedija.
  • Cuando comienza a orinar no se tiene la sensación física de estar haciéndolo.
  • Acude muy pocas o muchas veces a orinar al cabo del día.
  • No es capaz de parar de orinar una vez que ha empezado a hacerlo.

Ante la aparición de alguna de estas señales o síntomas de que se puede padecer incontinencia, la primera opción es consultar un médico. En la mayoría de las ocasiones si se consulta a tiempo, existe una mayor probabilidad de que el problema se pueda solucionar en menos tiempo que si se tarda en acudir al profesional.

Una vez acabada la parte teórica vamos a empezar la práctica. A continuación vamos a describir dos casos clínicos de residentes integradas en un programa de reeducación de la incontinencia urinaria en la “Residencia Llar Conca de Barberà”. Son muy diferentes el uno del otro para poder enfocar el tema desde dos puntos totalmente diferentes. Posteriormente haremos una valoración de cada uno de ellos.

Caso clínico 1: T.S.P., señora de 73 años, acude ella a realizar este programa, buen aprendizaje. persona muy disciplinada para hacer los ejercicios, reconoce tener la incontinencia urinaria.

Caso clínico 2: J.B.F., señora de 83 años, acude ella a realizar este programa pero a la misma vez a veces no reconoce tener incontinencia, le cuesta el aprendizaje de los ejercicios de Kegel, no colabora totalmente. Es un caso de incontinencia que podría solucionarse pero no contamos con su colaboración lo cual hará que tarde o que no llegue a recuperarse del problema.

CONCLUSIONES:

En el caso clínico 1 podemos ver un seguimiento del tratamiento de la reeducación con mejoras y empeoramientos al largo del tiempo. Pero podemos evaluar que el tratamiento de la reeducación es efectivo y que puede ayudar a muchas personas que quieran realizar este programa.

En el caso clínico 2, en cambio, no será tan eficaz porque no contamos con la colaboración de la persona al no reconocer su incontinencia urinaria. Si lega a reconocerla el tratamiento seguramente será igual de efectivo que en el caso clínico 1.

Este trabajo me ha ayudado a conocer más este síntoma y todo lo referente a él. Es un tema relativamente desconocido pero muy interesante. Me he enriquido sobretodo en el tratamiento de la incontinencia urinaria. Creo que esta vesante es propia de los fisioterapeutas y que deberíamos aprender mas sobre ella, ya que podemos ayudar a muchas personas, ya sean geriátricas, post-parto, con algún problema miccional, etc. Este síntoma se encuentra en todos los grupos de edad y puede recuperarse.
Creo que no está muy definido de que profesional tiene que tratar este síntoma pero yo creo con certeza que es trabajo del fisioterapeuta.

AGRADECIMIENTOS:

A todas aquellas personas que me han ayudado a poder realizar este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA:

- Libros:

1.- Espuña Pons M, Pons Umbría P, Riera Riezu C y Salinas Casado J. Guía para mejorar la calidad de vida de la mujer. Barcelona: Ed.Mayo; 2000.

- Capítulos de libros:

1.- Zimmerm P, McConnell JD. Incontinencia y síntomas de las vías urinarias bajas. En Harrison´s Principles of Internal Medicine 15th edition. McGraw-Hill 2002. Vol. 1. 319-321.

- Otros recursos sacados de Internet:

1.- www.ondasalud.com/edicion/noticia/0,2458,5153,00.html
2.- www.abcmedicus.com/articulo/pacientes/1/id/19/pagina/1/incontinencia_
Urinaria.htlm
3. - www.nlm.nih.gov/medlineplus/ spanish/urinaryincontinence.html
4. - www.tuotromedico.com/temas/ejercicios_incontinencia.htm
5. - www.ecomedic.com/em/ejerinur.htm
6. - www.4woman.gov/faq/Spanish/urinary.htm
7. - www.viatusalud.com/Documento.asp?id=29
8. - www.contusalud.com/website/folder/sepa_enfermedades_incontinencia.ht
9. - www.botanical-online.com/medicinalsincontinencia.htm
10. - www.drscope.com/pac/gineobs/g2/
11. - www.med.umich.edu/1libr/wha/wha_urincon_spa.htm
12. - www.grupoeucon.com
13. - www.suelopelvico.com
14. - www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_11/seccion_11_130.ht
15. - www.stayinginshape.com/ 3osfcorp/libv_espanol/s19sg.shtml
16. - www.miahonline.org/tools/UI/index_sp.html
17. - www.cdh.org/HealthInformation.aspx?pageId=P06176
18. - www.enbuenasmanos.com/articulos/muestra.asp?art=869
19.- www.drscope.com/privados/ pac/generales/ginecologia/incontin.htm
20.- www.saludhoy.com/htm/terc/articulo/incontin.html

ANEXOS