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Terapia manual en las disfunciones de la articulación temporomandibular: revisión bibliográfica

Autores

Ana Isabel Ramos Ostio. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Málaga
Ana Belén Rodríguez Corral, Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Málaga.

Palabras clave

Fisioterapia; terapia manual; articulación temporomandibular (ATM); rehabilitación temporomandibular articulation; phisiotherapy; manual therapy; temporomandibular disorders.

Introducción

Desde la antigüedad se han usado técnicas manuales para el tratamiento de las patologías de la articulación temporomandibular (ATM) -

Algunos ejemplos los tenemos en China, dónde 2000 años A.C. los sacerdotes practicaban una serie de movimientos y posturas para aliviar el dolor y algunas enfermedades. Otro ejemplo lo tenemos en Hipócrates que ya recomendaba ejercicios para la musculatura débil de la ATM. Y algunos autores más actuales como Cyriax describía cómo se debe realizar el método conocido con su nombre a nivel de esta articulación.

A continuación vamos a pasar a describir dicha articulación:
La ATM es el conjunto de dos articulaciones condíleas que actúan a la par y bilateralmente por lo que la llamamos doble condílea o bicondílea. Está formada, tanto en el lado derecho como en el izquierdo, por el cóndilo temporal y la cavidad glenoidea y, por otro lado, el cóndilo mandíbular o apófisis articular. Estas dos partes de la articulación son dos superficies convexas que permiten una amplia variedad de movimientos: apertura, cierre, lateralidad o diducción, retropulsión o retracción y propulsión o antepulsión. Los movimientos de retropulsión y anteopulsión unidos con la diducción llevan a cabo la acción de moler. Para que las dos superficies articulares tengan una buena concordancia existe un fibrocartílago: el menisco interarticular, que es un disco bicóncavo el cuál divide la sinovial en un compartimento suprameniscal y otro inframeniscal-



Como medios de unión en esta articulación tenemos una cápsula articular envolvente y dos ligamentos intrínsecos, uno lateral o triangular y otro medial; siendo el lateral más resistente y estando pegado a la cápsula. También nos encontramos otros ligamentos intrínsecos o accesorios con poca funcionalidad: ligamentos esfenomandibular, estilomandibular y pterigomandibular-



El principal nervio de esta articulación es el trigémino motor o nervio masticador, este nervio tiene distintas ramas que inervan a los grupos musculares que son: nervio pterigoideo interno o medial, nervio pterigoideo externo o lateral, nervios temporales profundos, nervio maseterino y nervio milohioideo-

Pero el medio de unión más potente lo constituyen los propios músculos masticadores, que actúan como ligamentos activos, por eso no es extraño que, cuando estos músculos están más distendidos sean más fáciles las luxaciones de la mandíbula.

Los principales grupos musculares que actúan a nivel de la ATM son:

  • Musculatura peribucal: músculo orbicular de los labios, cigomático mayor, risorio, buccinador, triangular de los labios, borla de la barba, cuadrado de la barba y cutáneo del cuello.
  • Musculatura preparatoria de la masticación: tensor del velo del paladar y tensor del tímpano.
  • Musculatura masticadora:

- Músculos depresores de la mandíbula: músculo milohioideo, digástrico y genihioideo y pterigoideo externo-

- Músculos elevadores de la mandíbula: músculo pterigoideo interno o medial, músculo temporal y músculo masetero-

- Músculo propulsor y lateralizador de la mandíbula: pterigoideo externo de forma bilateral lleva la mandíbula hacia protrusión. El movimiento de lateralidad es llevado a cabo por el músculo pterigoideo externo del lado contrario aunque también colaboran el pterigoideo interno y fibras del músculo temporal.

  • Músculos que participan en la retracción mandibular: músculo temporal y los músculo digástrico y genihioideo.

Tampoco podemos olvidarnos de las aponeurosis y celdas anejas a los músculos masticadores que son: aponeurosis temporales, maseterina y interpterigoidea.

El hecho de que éstos sean los principales grupos musculares no implica que el acto de la masticación no se vea ayudado o reforzado por otros músculos, como la musculatura cervical. (1, 2, 3)

A continuación, vamos a explicar las principales disfunciones de la ATM, entre las que podemos destacar:

  • La adherencia / adhesión discal: se produce por un aumento de la carga estática en la ATM, el espacio articular superior o el inferior se colapsa y el disco articular queda adherido a una de las superficies articulares. Si esta situación es temporal y la superficie articular puede “despegarse” se habla de adherencia. Si, por el contrario, la fijación es permanente, se trata de una adhesión.

Las adherencias suelen notarse al despertar, tras un periodo de apretamiento o bruxismo nocturno. En ellas existe una clara limitación de la apertura.
Las adhesiones suelen ir asociadas a un desplazamiento discal sin reducción, el disco o las superficies articulares se encuentran dañadas.

  • Alteraciones anatómicas de la ATM: algunas irregularidades de la eminencia temporal interfieren con el movimiento del disco articular, entonces se produce un chasquido en un grado determinado de apertura bucal que el paciente suele poder evitar o reducir con determinadas maniobras. Normalmente no hay restricción, aunque si la irregularidad es suficientemente importante puede existir un bloqueo cerrado.
  • Incoordinación disco-condilar: es un trastorno en el que el disco articular no se sitúa sobre el cóndilo en sus movimientos de rotación o de traslación. El disco se encuentra desplazado, generalmente hacia delante y hacia el lado medial, debido a una elongación de sus inserciones posteriores y/o un aumento de la tensión de las inserciones anteriores, fundamentalmente del músculo pterigoideo externo. La manifestación más llamativa y característica es la aparición de chasquidos y, posteriormente, de bloqueo articular cerrado. Se distinguen tres cuadros clínicos que son secuenciales:

1. El desplazamiento discal anterior (DDA): se produce cuando con la boca cerrada el disco articular se encuentra adelantado respecto al cóndilo, pero no ha perdido contacto con la superficie articular y la banda posterior del disco no es ningún impedimento para la traslación del cóndilo.



2. La dislocación discal con reducción (DdcR): se caracteriza por el chasquido que produce el movimiento de apertura y cierre mandibular. El disco articular se encuentra luxado hacia delante. La disfunción momentánea del disco puede ser causa de irregularidades en la superficie articular, de la degradación del líquido sinovial, descoordinación de la unión disco-cóndilo, aumento de la actividad muscular o la deformación discal.

3. La dislocación discal sin reducción (DDsR): donde el disco queda permanentemente desplazado por delante del disco. Se caracteriza por una limitación en la apertura bucal que se limita a unos 25-30 mm. El bloqueo puede ser bilateral o unilateral-

  • Subluxación mandibular: es la dislocación parcial de sus superficies articulares en un movimiento de apertura máxima sostenido en el tiempo. El cóndilo es dislocado ocupando una situación anterior con respecto al disco y a la eminencia articular produciendo dolor y dificultad al cerrar la boca por la incapacidad de volver a su posición.
  • Luxación mandibular: es una dislocación completa de las superficies articulares temporales y condilares. Se puede producir por un espasmo del músculo pterigoideo externo o por una sobrerotación del cóndilo.

  • Otros trastornos como son la anquilosis, heridas traumáticas, fracturas del cuello, de la cabeza del cóndilo o del canal auditivo externo, tumores primarios benignos y malignos, metástasis, extensiones locales de tumoraciones, displasias fibrosas y anormalidades del desarrollo. (1,4,5)

Objetivos

El principal objetivo de la realización de esta revisión bibliográfica es conocer las principales técnicas usadas en fisioterapia y, más concretamente, en el área de la terapia manual para el tratamiento de las disfunciones a nivel de la ATM; además de la comparación de la terapia manual y otras técnicas de tratamiento basadas en estudios reales.

Metodología

Para llevar a cabo la búsqueda y revisión bibliográfica hemos consultado artículos a través de las bases de datos: Science Direct, Scielo, Pubmed y Cochrane Plus-

Los términos de búsqueda usados han sido los siguientes: “manual therapy temporomandibular articulation”, “physiotherapy temporomandibular”, “terapia manual en la articulación temporomandibular”, ”rehabilitación ATM”, “therapy temporomandibular disorders”, “temporomandibular and manual therapy” y “treatment manual and temporomandibular”.
Además, hemos consultado diferentes libros y páginas webs, entre ellas, la web de la “Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial”.
Después de todo ello, hemos seleccionado 34 artículos relacionados con nuestro tema a tratar.

Resultados y discusión

En lo que prácticamente todas las fuentes que hemos consultado coinciden es que el abordaje de la ATM debe hacerse desde un punto de vista multidisciplinar, tanto el diagnóstico como el tratamiento. Siendo muy importante que el paciente se encuentre en un ambiente agradable y confortable para eliminar tensiones y prestar atención a las indicaciones del terapeuta.

Los autores indican que, para el diagnóstico de las afecciones de la ATM, se debe conocer muy bien la anatomía y biomecánica de dicha articulación así como las influencias sobre ésta de otras estructuras como: la cabeza, columna cervical y musculatura anexa-

Se debe realizar:

  • Una anamnesis inicial básica, donde se investiga la presencia de actividades parafuncionales, como el bruxismo, rechinar de dientes o cualquier otro hábito oral, que pueden desarrollarse por mecanismos subconscientes, actividades funcionales o accidentes con latigazo cervical, así como el efecto de la tensión emocional y la fatiga. (1, 6)
  • La presencia de antecedentes médicos y farmacológicos así como los puntos concretos referentes al dolor orofacial. La repercusión de su patología en las actividades de la vida diaria y en la alteración del sueño. (1, 7, 8)

En dolores crónicos mandibulares, cuando el paciente lleva menos de un año de evolución no tiene limitaciones en su vida diaria pero, a medida que los tratamientos no son satisfactorios, se va alterando la función psicosocial de la persona. Demostrándose que mientras más sociabilidad menos problemas de ATM. (9, 10)

  • Una exploración activa y pasiva. Activa intraoral donde medimos el grado y la fuerza de apertura de la boca considerando cualquier tipo de desviación o movimiento y pasiva mediante la palpación articular por parte de un examinador donde debemos hallar sonidos articulares, tanto clics como crepitaciones, y además reconocer si se producen durante la apertura, el cierre o durante ambas acciones (5). Esta palpación articular consta de 3 fases: la palpación lateral con la boca cerrada, la palpación lateral durante la apertura y el cierre y la palpación digital detrás del cóndilo con la boca totalmente abierta.

La exploración física debe acompañarse de una exploración de los nervios craneales, del músculo y tendón temporal, de los músculos masetero, esternocleidomastoideo y de los músculos cervicales posteriores. Tampoco debemos olvidarnos de la exploración auditiva y de la clínica ocular (1). De hecho, en un estudio realizado, se demostró que hay cierta relación entre las disfunciones tubáricas y el Síndrome de disfunción temporomandibular. En ese estudio se incluyeron 14 pacientes los cuáles presentaban un Síndrome de disfunción temporomandibular, alteraciones del oido medio y disfunciones tubáricas. Trás el tratamiento dirigido a la ATM se obtuvo una mejoría en el 92,85% de los pacientes tanto a nivel de la disfunción de la ATM como de la disfunción auditiva. (11)

  • Las pruebas diagnósticas dirigidas normalmente a descartar otras enfermedades asociadas como las reumáticas y neoformativas. Las más importantes son: radiografía convencional, ortopantomografía, TAC, gammagrafía ósea, ecografía y la resonancia magnética; siendo el TAC el más recomendado para el diagnóstico de alteraciones del cóndilo mandibular. (1, 7, 8, 12, 13)

También podemos optar por la valoración con distintas escalas, un ejemplo es la llamada “Escala o Estadíos de Wilkes”, que adjuntamos a continuación, utilizada para realizar un diagnóstico correcto y conocer la respuesta del paciente al tratamiento.

ESTADÍOS DE WILKES

ESTADÍO I
Clínica: chasquido recíproco (al inicio de la apertura y antes del cierre)
Radiología: desplazamiento anterior del disco (RNM)
Cirugía: desplazamiento anterior del disco. Incorporación
Artroscopia: roofing entre el 80 – 100% ( boca cerrada – boca abierta)

ESTADÍO II
Clínica: chasquidos tardíos e intensos, dolor articular. Bloqueo transitorio (con reducción).
Radiología/cirugía: desplazamiento anterior del disco, aumento de la inserción posterior del menisco.
Artroscopía.
Roofing entre el 50 – 100%.

ESTADÍO III
Clínica: Episodios de dolor articular intensos
Disminución marcada de la apertura oral
Bloqueos repetidos sin reducción
Radiología: desplazamiento anterior del disco sin reducción
Cirugía: desplazamiento anterior del disco. Adherencias
Artroscopia: roofing entre el 5 – 15%. Condromalacia grado I / II

ESTADÍO IV
Clínica: Dolor articular crónico.
Bloqueo sin reducción
Disminución de la apertura oral
Radiología: cambios iniciales degenerativos
Cirugía: osteofitos
adherencias
Artroscopia: condromalacia grado III / IV

ESTADÍO V
Clínica: Crepitación
Dolor
Gran dificultad funcional
Radiología / cirugía: Cambios en la superficie condilar
Osteoartrosis
Erosiones
Artroscopia: sinovitis avanzada, condromalacia grado IV, adherencias generalizadas (1)

Son bastantes las técnicas usadas en fisioterapia para tratar las disfunciones de la ATM, todas ellas usadas con el objetivo de reducir la isquemia local, estimular la propiocepción, romper las adherencias fibrosas, estimular la sinovial para la producción de líquido y reducir el dolor. (1, 14)

Entre las principales técnicas podemos a destacar:
1.Tratamiento de los puntos gatillo en cara y cuello-

Los puntos gatillos más frecuentes nos los encontramos a nivel de: músculo temporal, región supracigomática, región infracigomática anterior, infracigomático medio, infracigomático posterior, sobre zona central e inferior del músculo masetero, región suboccipital, músculo esplenio del cuello y trapecio-

Tratando estos puntos gatillo resolveremos problemas resultantes de ellos como son las cefaleas.
Las principales técnicas de tratamiento para estos puntos gatillo son: frotaciones de los músculos afectos, digitopresión mantenida isquemiante, masaje de Cyriax y estiramientos miofasciales. (1, 15)
En un estudio que fue llevado a cabo con un protocolo secuenciado de terapia manual en los puntos gatillo latentes miofasciales de los maseteros aplicado en 57 sujetos, se obtuvo como resultado que la técnica de Jones y la TNM son las más efectivas en el tratamiento de los puntos gatillo de los maseteros. (16)

2. Manipulaciones tanto de la mandíbula como de las vértebras cervicales por existir relación entre ambas.
En las manipulaciones de la mandíbula mostramos los siguientes estudios:
El primero donde el autor defiende que para una disfunción posterior del cóndilo mandibular la mejor técnica es el “thrust”con el fin de llevar a cabo correcciones posturales. (17)
El segundo confirma que cuando el movimiento mandibular está restringido por el desplazamiento del disco sin reducir, la manipulación de la mandíbula puede ayudar a mejorar la remodelación del disco, la traslación mandibular y el dolor. (18)
En cuanto a la relación de la mandíbula con las manipulaciones de las vértebras cervicales destacamos varios estudios al respecto, como por ejemplo:
Una investigación realizada que se centró en observar la variación de la apertura de la boca tras manipulaciones de la charnela occipito – atlo – axoidea. En este participaron 52 pacientes utilizando calibres y dinamómetros digitales para la toma de mediciones, obteniendo como resultado que la técnica de manipulación global de esta charnela según Fryete aumenta inmediatamente la amplitud de la apertura vertical activa de la boca. (19)
Mientras que en otro estudio se demostró que tras realizar terapia manual de la columna cervical en pacientes asintomáticos no mejoró significativamente la apertura de la boca. (20)

3.Deslizamientos articulares y distracciones intraorales-

Los deslizamientos articulares siempre tienen que ser dirigidos, con el fin de readaptar la situación del cóndilo a las nuevas demandas biomecánicas flexibilizando las estructuras que lo impiden. Podemos realizar deslizamientos posteroanteriores de forma intraoral y lateral de forma extraoral-

En el caso de las distracciones intraorales es importante saber la dirección del estiramiento, el estado en el que se haya la musculatura y el nivel del dolor.
Las distracciones intraorales podemos realizarlas de manera manual o instrumental, y siempre deberemos tener en cuenta la situación del cóndilo, estado de la musculatura, dirección del estiramiento, dolor y capacidad de relajación del paciente. (1)
En un estudio llevado a cabo con un mecanismo de distracción intraoral en 19 pacientes con hipomovilidad y trismus, se mostró la eficacia de las distracciones mejorando la hipomovilidad y el trismus. (21)
En otro realizado en pacientes con desordenes neurológicos como Parkinson, tics, Síndrome de Tourette, distonías,.. se vió que sufrían alteraciones de los tejidos de la ATM y que realizando cambios en la relación maxilomandibular con distractores intraorales o distractores neurocraneales verticales no solo trataríamos el dolor y el malestar sino también las distonías, los desórdenes neurológicos y disfunciones neuromusculares. (22)

4. Otra técnica de tratamiento importante a nivel de la ATM es el drenaje linfático de la cara-

Una zona edematizada de la cara va a dificultarnos el proceso de estiramiento y flexibilización tisular, debido a la reacción fibrosa que la presencia de dicho edema produce. Por lo cuál , el masaje de drenaje linfático en la región de la cara y cuello evitará éstasis linfático y mejorará las vías de retorno venoso – linfática, facilitando la reabsorción del edema. (1)

5.La infiltración local con anestésicos para la realización de técnicas manuales-

En una investigación se observó que la manipulación bajo anestesia general es más eficaz en un 33% de los casos mejorando la apertura y reduciendo el dolor muscular.(8)
Un paciente que presentaba una dislocación unilateral del cóndilo resistente a la reducción mediante la manipulación manual se le inyectó 0,6ml al 2% de lidocaína con un 1:100,000 de epinefrina reduciéndose el dolor, el espasmo muscular y pudiéndose llevar a cabo la manipulación. (23)
Y las inyecciones de ácido hialurónico para pacientes con disfunciones temporomandibulares han resultado beneficiosas. (24)

6. Masaje terapeútico y estiramientos-

Demostrándose su eficacia en estudios como el llevado a cabo con sujetos combinando técnicas de masaje con estiramientos de la región cervical y de la cavidad oral 2 veces a la semana durante 30 minutos demostrando que estas técnicas pueden mejorar el rango articular, aliviar y reducir la frecuencia del dolor en casos de disfunciones temporomandibulares sin cirugía ni intervenciones farmacológicas. (25)
7. Higiene postural global.
Está comprobado que una postura con antepulsión de hombros y flexión de cuello propicia una propulsión de la mandíbula. (1, 26)
En un estudio realizado se demostró que mujeres con desplazamiento discal de la ATM presentaban dolor y alteraciones posturales en pelvis, columna lumbar, torácica, cabeza y principalmente dolor en la mandíbula. (27)
En otro, se demostró, que hay interacciones entre la locomoción y la oclusión tras estudiar a 30 mujeres adultas colocándoles un rollo de algodón unilateralmente en cada arcada dentaria mientras caminaban. Siendo el porcentaje y la superficie de carga del pie (derecho e izquierdo) significativamente menor que en la oclusión habitual. (28)
En un último estudio, en el que se trataron las alteraciones oclusales y su relación con las disfunciones de la ATM se observó como disminuían los dolores de cabeza y cuello. Siendo la alineación de dicha articulación importante en las alteraciones posturales del cuerpo ya que la ergonomía se ve influida por la relación que mantengan los músculos masticadores con la cabeza y el cuello. (10)

8. Realización correcta de ejercicios diarios.
Deben realizarse delante de un espejo, para que el paciente compruebe las posibles asimetrías, acortamientos, dominancias musculares y sensaciones propioceptivas, que deberá corregir y sentir de nuevo-

Enseñándole al paciente ejercicios activos dirigidos, activos resistidos, activos asistidos forzados e isométricos de la musculatura masticatoria. (1)

9. Otras técnicas de tratamiento o cirugía-

Utilizando TENS, onda corta, ultrasonidos, láser se obtienen importantes efectos analgésicos para poder usar tras esto técnicas de fisioterapia manipulativa articular y reeducación postural del sujeto sin dolor. El láser más usado es el láser GaAIAS muy efectivo para la dismininución inmediata del dolor y así aumentar la movilidad articular de la ATM. (29, 30, 31)
Se ha demostrado la eficacia de la rehabilitación posquirúrgica disminuyendo el dolor y aumentando el rango de apertura de la boca. (32, 33)

Existe controversia en cuanto a cuál es la terapia más adecuada, hay autores que opinan que este tipo de patologías son autoresolutivas e incluso que el 80 % mejora sin tratamiento al cabo de 6 meses. (5)

Según la revisión sistemática de “Medicott and Harris” para realizar un buen tratamiento en disfunciones de ATM se recomienda:

  • Láser.
  • Programas con técnicas de relajación, biofeedback, formación electromiografica y reeduación propioceptiva.
  • Combinación de ejercicios activos, terapia manual, corrección postural y relajacion. (34)

Conclusión

Desde nuestro punto de vista y viendo los resultados de distintos estudios realizados la terapia manual en la ATM es muy efectiva siempre que el diagnóstico sea el correcto, que se trate al paciente de manera global, y viendo estas patologías desde un punto de vista multidisciplinar-

En nuestra búsqueda hemos encontrado diferentes técnicas de tratamiento que, combinadas con técnicas manuales, nos proporcionan un abordaje más efectivo, por lo que hemos querido mencionarlas.
Queremos mostrar, con esta revisión bibliográfica, la gran importancia que tiene esta articulación no solo a nivel local sino en todo el cuerpo y como nos puede influir una alteración de dicha articulación en el bienestar biopsicosocial de nuestro paciente.
Como fisioterapeutas tendremos que tener en cuenta el abordaje de estas patologías desde todas las vertientes posibles y esperamos que esta revisión les sirva de ayuda u orientación en dicho abordaje terapeútico.

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