Caso clínico de esclerodermia y terapia acuática


Caso clínico de esclerodermia y terapia acuática

Autor: Francisco Ortega Ureña

Resumen

La esclerodermia afecta al estado físico del individuo afectado, por lo que consideramos fundamental, un protocolo de entrenamiento físico para la mejora de la calidad de vida, siendo un lugar idóneo para la realización del mismo, una piscina de tratamiento, con la ayuda de un profesional de la fisioterapia. Presentamos, a continuación, un caso de un paciente con esclerodermia, que realiza tratamiento semanal de hidroterapia, dos veces a la semana, con una duración de 45 minutos cada una.

El tratamiento está basado en movilizaciones pasivas, activas y resistidas, ejercicios de bipedestación, marcha y obstáculos, ejercicios basados en el programa de los 10 puntos de Halliwick y técnicas de relajación.

La importancia de mantener activo al individuo, en cuanto a sus capacidades físicas hace de la terapia acuática, la base de un tratamiento de bienestar y mejora de calidad de vida del paciente con esclerodermia, así como de su familia y del entorno más próximo.

La atención profesional temprana, en estos casos, es de vital importancia para ir ajustando las necesidades y demandas del individuo, así como, para aprovechar sus fortalezas para disminuir el impacto físico de la enfermedad y aumentar la seguridad y tranquilidad del paciente. A más pronto, el inicio del tratamiento físico, mejores resultados obtendremos a largo plazo y más tarde aparecerán los síntomas invalidantes de la esclerodermia.

Introducción

1. Concepto de esclerodermia

Esclerodermia, significa piel dura y es definida, por el NIH, Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel, como un grupo de enfermedades que causa un crecimiento anormal del tejido conectivo. El tejido conectivo es el material que se encuentra dentro del cuerpo y le da forma a los tejidos y los mantiene fuertes. La esclerodermia hace que el tejido conectivo se endurezca y se ponga grueso. También puede causar hinchazón o dolor en los músculos y articulaciones. Es una enfermedad que consiste en la acumulación de tejido similar al cicatricial en la piel y en otras partes del cuerpo. También daña las células que recubren las paredes de arterias pequeñas.1

Causas

La esclerodermia es un tipo de trastorno autoinmunitario. En esta afección, el sistema inmunitario ataca por error y destruye el tejido saludable del cuerpo.

Se desconoce la causa de la esclerodermia. La acumulación de una sustancia llamada colágeno en la piel y otros órganos lleva a que se presenten síntomas de la enfermedad. La sangre de la mayoría de las personas con esclerodermia contiene anticuerpos antinucleares (ANA), lo que apoya la idea de que ésta es una enfermedad autoinmune.

Los científicos saben además, que las personas con esclerodermia producen demasiado tejido conectivo o de cicatrización, mismo que está compuesto de colágeno y otras proteínas, que se acumula en los tejidos y en las paredes de las arterias pequeñas. El colágeno es una proteína que normalmente en la piel, los huesos, los cartílagos y los ligamentos.

El exceso de colágeno en los tejidos causa que la piel se engrose y puede provocar problemas al flexionar las articulaciones y al reducir el rango su amplitud de movimiento. El colágeno adicional en los órganos internos, como el corazón, los pulmones o el tracto gastrointestinal, puede causar que éstos funcionen de manera irregular.

La enfermedad afecta a personas con edades de 30 a 50 años. Las mujeres presentan esclerodermia, más a menudo que, los hombres. Algunas personas con esclerodermia tienen antecedentes de estar alrededor del polvo de sílice y policloruro de vinilo, pero la mayoría no.

La esclerodermia generalizada puede presentarse junto con otras enfermedades autoinmunitarias, incluyendo lupus eritematoso sistémico polimiositis. En tales casos, se denomina enfermedad del tejido conjuntivo no deferenciado o síndrome de superposición.2

Síntomas

Algunos tipos de esclerodermia afectan solo la piel, mientras que otros afectan todo el cuerpo.

La esclerodermia localizada (también llamada morfea) -- por lo regular afecta solo la piel en el tórax, el abdomen o las extremidades, pero usualmente no afecta las manos y la cara. La morfea se desarrolla lentamente y en muy pocas ocasiones se propaga en el cuerpo o causa problemas serios, como daño orgánico interno.

La esclerodermia o esclerosis sistémica -- puede afectar zonas grandes de la piel y órganos como el corazón, los pulmones o los riñones. Hay dos tipos principales, enfermedad limitada (síndrome CREST) y enfermedad difusa.

La esclerodermia afecta a cada persona de forma distinta. Se pueden manifestar cualquiera de los siguientes síntomas:

Fenómeno de Raynaud

El fenómeno de Raynaud ocurre cuando la circulación de la sangre de la piel disminuye como respuesta a bajas temperaturas o tensión emocional y como resultado, los dedos de las manos y de los pies se ponen morados. Esta condición se presenta más comúnmente en los dedos de las manos, pero también puede desarrollarse en los dedos de los pies, las orejas o en la punta de la nariz. La disminución del flujo sanguíneo puede interferir en la curación de cortaduras y heridas pequeñas en las puntas de los dedos, como una uña enterrada o una cortadura por papel. Estas heridas pueden originar ulceraciones en la piel, mismas que pueden tardar de semanas a meses en curarse.

Inflamación

Las manos, los brazos, las piernas y los pies pueden hincharse o inflamarse. Ello puede dificultar el apretar fuertemente un puño o el usar los dedos para hacer cosas como vestirse, cocinar, coser o sostener un palo de golf. En algunos casos, la hinchazón alrededor de las muñecas puede causar presión en el nervio medio, provocando adormecimiento en las manos y en los dedos de las mismas.

Cambios en la piel

La esclerodermia afecta a cada persona de modo distinto, pero la mayoría de ellas presentan cambios en la piel, mismos que pueden incluir:

·La piel de los dedos de las manos y de los pies u otras áreas se observa y se siente hinchada.

·La piel parece estar seca y brillosa, además que, el sudor normal desaparece y se disminuye la secreción de aceites naturales.

·La piel se endurece y se vuelve más gruesa, especialmente en las manos.

·No se puede abrir la boca con mucha amplitud y las arrugas faciales se van desvaneciendo.

·Perdida de vello corporal o facial, pero no se pierde el cabello.

·Cambios en el color de la piel. Aparece más obscura en ciertas áreas o se pierde pigmentación en otras, es decir la piel aparece más clara.

·Sensación de picazón o dolor en la piel.

Esclerodactilia

La palabra esclerodactilia quiere decir endurecimiento de los dedos. Puede notar que la piel de los mismos se pone dura y brillante y tiene dificultad para flexionarlos o extenderlos. Una complicación común es que los dedos de las manos pierdan su flexibilidad y tiendan a permanecer doblados.

Telangiectasia

La telangiectasia se manifiesta cuando los vasos sanguíneos pequeños, conocidos como capilares, que se encuentran cerca de la superficie de la piel se dilatan y se ven a través de ésta. Comúnmente, aparecen puntitos inofensivos rojos en los dedos y en las palmas de las manos, el pecho, la cara, los labios y en la lengua.

Calcinosis

Es posible que aparezcan bolitas blancas de calcio debajo de la piel, a menudo en los dedos, los codos y a lo largo de los antebrazos. A esto se conoce como calcinosis. En ocasiones, las bolitas pueden reventarse y soltar un líquido lechoso a través de la piel. Si la piel se abre, el área se puede infectar y requerir una terapia con antibióticos o cirugía.

Fatiga

Podría presentar fatiga generalizada o debilidad muscular, a menudo en los brazos o en los muslos, dificultando así las actividades cotidianas.

Artritis y debilidad muscular

El dolor de articular y la debilidad muscular también pueden ser síntomas de la esclerodermia. Podría notar rigidez, hinchazón, sensibilidad al tacto y calor en las articulaciones.

Problemas digestivos

La esclerodermia puede afectar la función normal del esófago, del estómago y de los intestinos. La disminución en el movimiento del esófago (dismotilidad esofágica), podría causar la sensación de que la comida permanezca pegada a la garganta cuando trague. Es común experimentar reflujo ácido gástrico y, en ciertos casos, puede ocasionar inflamación o angostamiento del esófago. Los síntomas de problemas gástricos e intestinales pueden incluir hinchazón del estómago por la presencia de gases, náusea o vómito, pérdida de peso, fatiga, diarrea o estreñimiento. Es posible que tenga periodos de diarrea alternando con periodos de estreñimiento.

Resequedad

La resequedad de la boca, los ojos, la piel o la vagina es común en quienes tienen esclerodermia. La disminución en la secreción de las glándulas salivales, lacrimales y demás glándulas en otras áreas del cuerpo produce esta resequedad. Es posible que presente problemas dentales, lesiones en la superficie del ojo o dolor al tener relaciones sexuales si la resequedad no recibe el tratamiento adecuado. Esta resequedad toma el nombre de síndrome de Sjögren secundario, ya que se presenta acompañando a la esclerodermia.

Problemas y dolores asociados

Cuando existe algún daño a los pulmones o el corazón, es posible que empiece a sentir falta de aliento, fatiga, una tos persistente, dolor en el pecho, palpitaciones o hinchazón de las piernas o de los pies.

Problemas Cardiacos

La esclerodermia podría afectar al corazón, causando insuficiencia cardiaca o arritmia (palpitaciones). También puede provocar la acumulación de líquidos alrededor del corazón o inflamación del revestimiento del corazón, conocida como pericarditis.

Afectación pulmonar

La esclerodermia afecta comúnmente a los pulmones. Puede causar fibrosis en los alveolos y en el tejido pulmonar, fenómeno llamado fibrosis pulmonar o enfermedad pulmonar intersticial.

De igual manera, también puede involucrar a los vasos sanguíneos que llegan a los pulmones y a los que se encuentran dentro de los mismos, ocasionando una enfermedad denominada hipertensión arterial pulmonar. La hipertensión arterial pulmonar puede aparecer sola o en asociación con la fibrosis pulmonar y se describe como un sistema de presión sanguínea elevada entre los pulmones y el corazón.

Los efectos de la esclerodermia en los pulmones podrían ser graves y causar insuficiencia respiratoria.

Problemas renales

Las personas con esclerodermia pueden tener problemas con los vasos sanguíneos y la circulación en los riñones, lo cual podrían ocasionar una hipertensión grave, que si no recibe tratamiento provocaría insuficiencia renal. La presión alta, aunque sea leve, puede ser una señal de alarma precoz de que los riñones están implicados. Es más común que personas que presentan esclerodermia difusa también manifiesten problemas renales. Puesto que la hipertensión pudiera se asintomática, es muy importante que se revise la presión sanguínea constantemente y que se le provea un tratamiento oportuno.

Pruebas y exámenes

El proveedor de atención médica llevará a cabo un examen físico. Este examen puede mostrar:

Piel estrecha, gruesa en los dedos, la cara, o en otra parte.

Puede observarse la piel en el borde de las uñas con una lupa con luz, por anormalidades de los vasos sanguíneos pequeños.

Los pulmones, corazón y abdomen serán examinados por anormalidades.

Se revisará su presión arterial. La esclerodermia puede provocar que los vasos sanguíneos pequeños en los riñones se estrechen. Los problemas con los riñones pueden llevar a que se presente presión arterial alta y una disminución en la función renal.

Los exámenes de sangre y orina pueden incluir:

·Pruebas analíticas de anticuerpos antinucleares (AAN)

·Pruebas de anticuerpos para esclerodermia

· Tasa de sedimentación eritrocítica (ESR, por sus siglas en inglés)

·Factor reumatoideo

·Hemograma completo.

·Pruebas metabólicas, incluyendo creatinina

·Pruebas del músculo cardíaco

·Análisis de orina

Otros exámenes pueden incluir:

·Radiografía de tórax

·Tomografía computarizada de los pulmones

·Electrocardiograma (ECG)

·Ecocardiografía

·Pruebas para ver qué tan bien están funcionando los pulmones y el tubo digestivo

·Biopsia de piel

Tratamiento

No existe ningún tratamiento específico para la esclerodermia. Su proveedor evaluará la extensión de la enfermedad en la piel, pulmones, riñones, corazón y tracto gastrointestinal.

Las personas con enfermedad cutánea difusa (en lugar de involucramiento limitado de la piel) pueden ser más propensas a enfermedad progresiva e interna de los órganos. Esta forma de enfermedad se clasifica como esclerosis sistémica cutánea difusa (dcSSc, por sus siglas en inglés). Los tratamientos generalizados (sistémicos) se usan con más frecuencia para este grupo de pacientes.3

Le recetarán medicamentos y otros tratamientos para controlar los síntomas y prevenir complicaciones.

Los medicamentos utilizados para tratar la esclerodermia progresiva incluyen:

·Corticosteroides como la prednisona. Sin embargo, no se recomiendan dosis mayores a 10 mg al día debido ya que las dosis mayores pueden desencadenar insuficiencia renal y presión arterial alta.

·Medicamentos que inhiben el sistema inmunitario, tales como micofelonato, ciclofosfamida, ciclosporina o metotrexato.

·Hidroxicloroquina para tratar la artritis.

Algunas personas con esclerodermia rápidamente progresiva pueden ser candidatos para trasplante de células madres hematopoyéticas autólogas (HSCT, por sus siglas en inglés). Este tipo de tratamiento necesita ser realizado en centros especializados.

Otros tratamientos para síntomas específicos pueden incluir:

·Tratamientos para mejorar el fenómeno de Raynaud.

·Medicamentos para la acidez gástrica o problemas de deglución, como el omeprazol.

·Medicamentos para la presión arterial, tales como inhibidores ACE, para la presión arterial alta o los problemas renales.

·Terapia con luz para aliviar el engrosamiento de la piel.

·Medicamentos para mejorar la función pulmonar, como bosentan y sildenafil.

El tratamiento a menudo también involucra fisioterapia, tanto para la reducción o eliminación de síntomas dolorosos, para la mejora de la movilidad y de la fuerza, como para el mantenimiento de las funciones motoras que se pueden ir alterando con el progreso de la enfermedad, como la bipedestación y la marcha. También se usa, como tratamiento preferente la terapia acuática, para mantener una adecuada actividad física, puesto que es una parte importante para permanecer saludable. El ejercicio ayuda a mantener la piel y las articulaciones flexibles, mejorar el flujo sanguíneo y prevenir contracturas (acortamiento de los músculos y rigidez de las articulaciones). Será el fisioterapeuta, quién determine los ejercicios aconsejables en cada caso.

También se le da especial importancia a la protección de la piel y las articulaciones, pues, los terapeutas ocupacionales y los fisioterapeutas pueden enseñarle maneras de aliviar el dolor y de incrementar la funcionalidad. Le pueden recomendar dispositivos de ayuda que pueden hacer que las actividades cotidianas sean más fáciles. Consulte con su terapeuta sobre cuáles dispositivos son los mejores para usted. El proteger la piel puede mantener la circulación sanguínea en la misma y prevenirla de lesiones. El conservar abrigado el cuerpo ayuda a abrir los vasos sanguíneos en los brazos, las manos, las piernas y los pies.

Se protegerá la piel al:

·Evitar bajas temperaturas.

·Vestirse en capas, conservando el torso abrigado. Esto le ayudará a dilatar los vasos sanguíneos de las manos y de los pies, manteniendo así una buena circulación.

·Evitar detergentes fuertes u otras sustancias que pueden resecar e irritar la piel.

·Usar jabones, cremas y aceites de baño diseñados para prevenir la resequedad.

·Reducir lesiones en áreas con acumulaciones de calcio.

Podemos considerar parte del tratamiento, la asistencia a grupos de apoyo para personas con esclerodermia, que benefician a nivel psicológico a los pacientes, de forma frecuente, ayudando al mismo a Controlar el estrés, puesto que la tensión o estrés social y emocional pueden ser parte de la vida de quienes tienen una enfermedad crónica. Si el individuo es abierto sobre sus sentimientos y pregunta a su doctor u otros miembros de su equipo médico, sobre cómo reducir los efectos del estrés y la fatiga, coordinado con su familia y amigos, todos sabrán cuáles son sus habilidades y necesidades.

Los aspectos fundamentales a tener en cuenta tanto por el propio paciente que sufre esclerodermia, como por la familia, amigos y profesionales que trabajen junto a él, teniendo en cuenta cuáles son las preguntas más frecuentes y las dudas de los mismos, sobre su enfermedad y pronóstico, para saber actuar en cada momento y sobre todo en los momentos iniciales de la enfermedad, son los siguientes:4

Aspecto emocional

·La reacción más común ante el diagnóstico de esta enfermedad es preguntarse ¿Por qué yo?, y ¿ahora qué? …

·No hay que sentirse culpable o responsable por ello.

·Te encuentras desconcertado sin saber a quién o dónde acudir.

·Sentimientos: shock inicial, temor, ira, angustia, culpabilidad, tristeza, o depresión.

·Estos sentimientos no son buenos ni malos…, simplemente se tienen.

·Compartirlos con la familia, amigos, o con otros que hayan pasado por la misma experiencia puede ser de gran ayuda.

·Unirse a un grupo de apoyo, como miembro de la Asociación de Esclerodermia, da la posibilidad de encontrar e intercambiar información con otros que tienen problemas similares, así como aprender algo más sobre la enfermedad.

Aspecto social

El diagnóstico de la esclerodermia (enfermedad crónica), produce una distorsión en la vida de una persona que repercute a nivel personal, familiar y social.

A nivel social los problemas que surgen son entre otros:

·Incomprensión social: “cómo explicar que a veces puedo y otras no, cómo explicar que se necesitan unas horas por la mañana para ponerse en marcha, que cumplir una jornada laboral completa es casi imposible. Cómo hacer entender que cualquier actividad extra supone un desgaste mucho mayor que para cualquier otro y que el tiempo de recuperación también se multiplicará…”.

·Cambio o pérdida del estatus social por la pérdida o cambio de trabajo.

·Dificultad para conseguir en el ámbito laboral adaptación del puesto laboral a la discapacidad que se padece.

·Se pasa a la situación de pensionista por invalidez total y en muchas ocasiones es muy difícil obtener una invalidez absoluta por la falta de información sobre el alcance de la enfermedad.

·Cambio en la utilización del tiempo libre.

·Incremento del gasto por las necesidades propias de la enfermedad.

Pronóstico

En algunas personas, los síntomas se presentan rápidamente durante los primeros años y continúan empeorando. Sin embargo, en la mayoría de las personas, la enfermedad empeora lentamente.5

Las personas que únicamente tienen síntomas en la piel tienen un mejor pronóstico. La esclerodermia generalizada (sistémica) puede llevar a:

Insuficiencia cardíaca

Cicatrización de los pulmones, llamada fibrosis pulmonar

Presión arterial alta en los pulmones (hipertensión pulmonar)

Insuficiencia renal (crisis renal esclerodérmica)

Problemas para absorber los nutrientes de los alimentos

Cáncer

Nombres alternativos

La esclerodermia también se conoce con otra multitud de nombres alternativos como Esclerosis sistémica progresiva; Esclerosis sistémica; Esclerodermia limitada; Síndrome de CREST; Esclerodermia localizada; Morfea - lineal; Fenómeno de Raynaud – esclerodermia

2. Concepto de terapia acuática

El término hidroterapia6 se relaciona fundamentalmente a las aplicaciones terapéuticas del agua corriente de uso externo y que tienen que ver con la presión y la temperatura. En cambio el término de hidrología médica comprende el estudio de las acciones terapéuticas de las aguas mineromedicinales. La terminología resulta confusa y es en realidad posible encontrar diferentes definiciones. Por ejemplo no es incorrecto afirmar que etimológicamente hidroterapia es la utilización del agua como agente terapéutico en cualquier forma, estado o temperatura. Igualmente, la terapia acuática7, se define como la realización de terapia física en un medio acuático, de tal manera que se utilizan las propiedades mecánicas del agua asociadas a las formas de intervención de la fisioterapia con el objetivo de mejorar la función, la actividad y la participación de los pacientes. Uno en los principales campos en los que podemos aplicar esta forma de tratamiento es el de la neurorrehabilitación, al igual que en recuperación motora y funcional tras lesiones traumatológicas.

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Imagen extraída: slideplayer.es. Trabajo fin de grado. Revisión bibliográfica sistemática. Eficacia de los Programas de Actividad Física Terapéutica en el Entorno Acuático en pacientes Mayores de 60 años. Publicada por Trinidad Giménez Moreno

Así, podemos intervenir de una forma rehabilitadora, a modo preventivo, de tratamiento, como actividad física o deportiva o, simplemente, con el objetivo de proporcionar un momento de bienestar al paciente. El agua nos proporciona un medio donde el cuerpo adquiere gran cantidad de libertad de movimiento y donde puede llevar a cabo ejercicios y actividades difícilmente realizables en suelo firme, pudiendo actuar sobre el equilibrio, la coordinación, la destreza, la marcha, el control postural, el acondicionamiento físico, la función pulmonar, etc.

Propiedades del agua para la rehabilitación.

En síntesis, para que el agua corriente actúe en forma terapéutica necesita ser portadora de energía, la cual puede ser:

1. Mecánica.

2. Térmica.

3. Química.

Estos tres son en realidad los factores que le dan al agua la propiedad de ejercer acciones terapéuticas sobre el organismo. Se hará referencia al primero de ellos en forma más detallada a continuación.

Factor Mecánico: Existen básicamente dos formas de aplicar este factor en el organismo: a) Baños: aprovechando la flotación o empuje y la compresión o presión hidrostática y b) Duchas: aprovechando la hidrokinesia.

Cuando se utiliza el agua en forma de baños, debemos resaltar el factor de empuje o flotación, el cual se da por el Principio de Arquímedes (“todo cuerpo sumergido total o parcialmente en un líquido en reposo, experimenta por parte de este líquido una fuerza vertical de abajo hacia arriba igual al peso del volumen del líquido desplazado”). El efecto más evidente de la inmersión es la disminución aparente del peso del cuerpo por lo cual el peso aparente (P a) de un cuerpo sumergido es igual a la diferencia algebraica entre el peso real y el empuje de Arquímedes que experimenta (P a = P- FA). El cuerpo humano al sumergirse en el agua reduce su peso aproximadamente al 10 %, o sea que una persona de 70 Kgs. dentro del agua pesa aproximadamente 8 Kgs. De esta manera la movilidad de un segmento corporal sumergido requerirá aproximadamente un 10 % del número de unidades motoras que requiera fuera del agua y esto lo hace de indicación principal en cualquier déficit motor y/o neurológico.

Según los Licenciados Barroca y Leccese, cuando se utiliza el agua en forma de baño, los factores mecánicos son dos, el factor de flotación o empuje y el de compresión que depende de la presión hidrostática. El empuje es la expresión del principio de Arquímedes, según el cual todo el cuerpo al sumergirse en el agua pierde de su peso tanto como pesa el volumen del agua que desplaza, reduciendo su peso aproximadamente a la décima parte; así, por ejemplo, una persona de 70 kgs., dentro del agua pesa solo 8 kgs, dependiendo del nivel de inmersión del cuerpo, este peso será mayor o menor. Según el nivel de inmersión los porcentajes de peso varían entre un 10 % si se está sumergido hasta el cuello, un 30% si se está sumergido hasta las axilas un 60% si se está sumergido hasta la cintura; llegando hasta el 80% si se está sumergido hasta los trocánteres y un 90 % si se está sumergido por encima de las rodillas. La acción que este factor de flotación ejerce sobre el cuerpo humano tiene una repercusión terapéutica considerable, ya que facilita la movilidad del aparato locomotor al contrarrestar la acción de la gravedad. Este factor lo podemos aumentar añadiendo flotadores, también, se puede utilizar no solo como ayuda al ejercicio, sino también para dificultar y resistir los mismos, utilizando lastres y haciendo variaciones en el brazo de palanca.

La presión hidrostática del agua, ejerce una cierta presión sobre el organismo sumergido, que depende de su peso específico y de la altura absoluta del nivel del agua que gravita sobre las estructuras orgánicas; los efectos de esta compresión se observan cuando el paciente se sumerge en el baño en posición vertical de tal forma que, dependiendo del nivel de inmersión, esta presión sea mayor a nivel de los miembros inferiores que a nivel torácico. Esta presión actúa ejerciendo una compresión sobre el sistema venoso, cavidades corporales y músculos, de tal manera que provoca una disminución del perímetro corporal, pudiendo llegar a ser ésta de 1 a 3 cm. en el tórax y de 2,5 a 6,5 cm. en la cavidad abdominal. Este efecto es menor cuando el paciente toma el baño en decúbito y cuanto menor sea la altura de la columna de agua que gravita sobre la zona. Para realizar un movimiento de un segmento corporal, se ponen en acción un número de unidades motoras suficientes para vencer el peso correspondiente a este segmento. El movimiento se puede expresar como la relación entre el número de unidades motoras y el peso o resistencia a vencer, M= Un/P, cuando el número de unidades motoras se encuentra muy disminuido, las posibilidades de movimiento son menores, disminuyendo el valor de M: el empuje al disminuir el peso hasta su décima parte permite la realización del movimiento hasta con 1/10 de las unidades motoras.

La Resistencia hidrodinámica se genera al desplazarse un cuerpo dentro del agua, ya que es necesario que la fuerza aplicada sea superior a la resistencia que ofrece el agua al avance. Cuando un cuerpo se mueve a través del agua, entre la parte anterior y posterior del mismo, se desarrolla una diferencia de presión. Esta presión es mayor en la parte anterior y menor en la posterior, ocasionando un flujo de agua en la zona de menor presión que tiende a arrastrar el objeto, por lo tanto cuanto más rápido sea el movimiento mayor será el arrastre y mayor la resistencia al movimiento. El Factor Hidrokinésico, surge independientemente de la temperatura. El agua se puede aplicar sobre el organismo, acompañado de un factor mecánico de presión, de tal manera ocurre, con algunas modalidades como las duchas, que actúa como un factor de presión que se puede graduar sobre la superficie a tratar, modificando la presión del chorro de agua, su calibre, inclinación o ángulo de incidencia. Este estímulo es muy intenso y si el chorro es compacto, además de profundo, actúa a manera de masaje; otro procedimiento es el baño de remolino, que consiste en un baño ordinario en el que el agua esta sometida a un movimiento circular, lo intenso que se desee, con lo que se añade a este efecto su presión y masaje del agua. Estos procedimientos suponen, además de la acción mecánica del agua, la acción por movimiento, con el correspondiente estímulo mecánico de la piel y de los tejidos subyacentes.

El Factor térmico, se genera cuando el agua se encuentra más o menos alejada de la temperatura indiferente. Se entiende por la misma, a aquella en que la temperatura del agua no produce en la superficie del cuerpo una sensación clara de frío o de calor. Según se altere la temperatura puede modificarse asimismo, la superficie sobre la cual puede actuarse terapéuticamente. Temperaturas máximas sólo pueden aplicarse en superficies mínimas. El tamaño de superficie aplicable aumenta a medida que las temperaturas se acercan a 32-36º. El agua puede considerarse un buen vehículo de calor por su fácil graduación de la temperatura, comodidad, alto calor específico, y economía. La transmisión del calor del agua al organismo, se realiza por conductibilidad, predominantemente, dependiendo su acción, de factores tales como, la diferencia de temperatura entre el medio estimulante y el sector orgánico estimulado, agua y piel, y la conductividad térmica del medio estimulante. Cuanto mayor sea aquélla, más intenso es el estímulo, la conductividad térmica del medio estimulado, la capacidad calorífica del medio estimulante y la duración del estímulo.

Por último, el factor químico que es prácticamente nulo en el agua potable, sin embargo si añadimos a la misma diversas sustancias como la sal común, extractos vegetales, anhídrido carbónico, etc., se varía la composición química de la misma, cambiando con ello sus propiedades físico-químicas, aprovechable en diversas aplicaciones hidroterápicas.

Efectos y beneficios de la terapia acuática

Según Untura Filho9 para comprender mejor los efectos y beneficios que provocan las actividades realizadas en el agua, es importante el conocimiento de las propiedades de ésta:

1-Principio Mecánico: La inmersión de un cuerpo en el agua va a estar sometido a tres factores físicos que son el factor hidrostático, el hidrodinámico y el hidrocinético.

A) Factor hidrostático: Se basa en el principio de flotación definido por Arquímedes y el factor de compresión definido por Pascal. Este factor nos hace flotar en el momento en que nos introducimos en agua. Nuestro cuerpo pesará menos, podremos movernos mejor, disminuye el estrés que sufren nuestras articulaciones de carga, al tener que soportar un menor peso, y nos va a permitir realizar movilizaciones pasivas, asistidas y contrarresistidas de las articulaciones que se encuentren sumergidas, ayudando a la mejora de las patologías que producen limitación de movilidad. Otra de las consecuencias de este factor es actuar sobre la función respiratoria, sistema circulatorio, sistema muscular y cavidades corporales, de manera que puede llegar a reducir el perímetro torácico y abdominal en unos centímetros, produciendo una disminución del consumo de oxigeno y una hipotonía muscular. Pero todo esto dependerá siempre de la profundidad a la que se sumerja al paciente, y de su edad, peso corporal, capacidad vital y sexo.

B) Factor Hidrodinámico: Para poder definir este factor debemos tener en cuenta la resistencia hidrodinámica. Todo cuerpo que se sumerge en agua y se mueve va a sufrir una resistencia al movimiento 900 veces mayor que la del aire opone a ese mismo movimiento. También debemos tener en cuenta la naturaleza del medio, que va a depender de cuatro factores esenciales: la fuerza de cohesión intermolecular, la tensión superficial, la viscosidad del líquido y la densidad. Este factor hidrodinámico nos indica que cuando metemos un cuerpo en el agua y este se mueve dentro, va a sufrir una diferencia de presiones que generan unas turbulencias que dificultan su desplazamiento, ayudando a graduar las cargas de trabajo sobre segmentos corporales, que necesitan un tratamiento orientado a la potenciación de una musculatura débil.

C) Factor Hidrocinético: Este factor va a indicarnos la utilización del agua con una presión determinada, por ejemplo, los chorros y duchas. Este factor va a depender de las atmósferas de presión a las que se utilice el agua, del ángulo de incidencia sobre el cuerpo, si existe algún tipo de resistencia en caso de que sea subacuático, etc.

Lo que conseguimos con este factor es un masaje sobre el cuerpo que, dependiendo de la forma de aplicación, estará indicado para distintas patologías. En las circulatorias, mejora el retorno venoso y/o, en casos de estrés, produce un efecto relajante. Hay muchas más indicaciones que se incluyen dentro del factor mecánico de la hidroterapia como son mejora de la propiocepción y el equilibrio, mejora del estado emocional y psicológico, mejora del retorno venoso, relajación muscular y reeducación respiratoria.

2-Principio térmico: Están relacionados directamente con las distintas formas de propagación e intercambio de calor entre el cuerpo y la temperatura del agua. En caso de que el agua esté caliente, va a producir analgesia y aumento de la temperatura local y general, causada por una vasodilatación que, a su vez, produce una disminución del tono muscular. Otro efecto es el sedante, siempre que la temperatura no sea muy elevada. En caso contrario va a producir insomnio y excitación. El agua caliente también va a aumentar la elasticidad disminuyendo la rigidez articular, ayudando en la curación de úlceras y heridas. El agua fría va a producir, en principio, una vasoconstricción. Las indicaciones del agua fría son la analgesia y la relajación muscular, muy indicadas en patologías como hemiplejía o esclerosis múltiple. También está indicada para procesos inflamatorios articulares como la gota, pero siempre teniendo en cuenta que debe ser bajo indicación médica.

3-Principio químico: nos lo proporciona el añadir al agua sustancias que refuerzan las acciones terapéuticas.

3. Terapia acuática y esclerodermia

Como profesionales de la Salud se debe tener muy en cuenta, en patologías como la Esclerodermia, que carecen de un tratamiento farmacológico efectivo, utilizar todos los recursos disponibles para mejorar la calidad de vida de los pacientes así como también detener y/o retrasar todas las posibles complicaciones. El fisioterapeuta debe conocer y evaluar a los pacientes con afecciones del aparato locomotor que le deriven, para su posterior tratamiento, puesto que las técnicas a aplicar difieren, según cada caso, en particular.

Dentro de las técnicas básicas con las que cuenta el fisioterapeuta, para la recuperación y mejora de los síntomas en los trastornos reumáticos y osteoarticulares, encontramos a diversos agentes físicos como la aplicación de frío o calor, terapia con diferentes ondas como el ultrasonido y la onda corta, las corrientes eléctricas como las TENS o la iontoforesis, la magnetoterapia, etc. Por otro lado las técnicas específicas manuales como los masajes, movilizaciones, poleoterapia, ejercicios terapéuticos, técnicas globales y analíticas (Kabat, Bobath, Kaltenborn, Feldenkrain, Eutonía, Meziere, Souchard, entre otras), completan un amplio abanico de posibilidades terapéuticas. Y a todo esto, hay que añadirle, la terapia acuática, de lo que vamos a tratar a continuación, que aprovechando las características del agua y de la inmersión, junto con ejercicios específicos y globales, intentaremos mejorar la calidad de vida de los pacientes con esclerodermia.

Beneficios

La inmersión total en una piscina se considera un medio útil de rehabilitación en diferentes campos de la Medicina como la Ortopedia y Traumatología, Neurología, Reumatología, Dermatología, etc. Sin embargo las actividades a realizar en el agua requieren de una infraestructura especial y conocimientos de biofísica y efectos fisiológicos de la inmersión, por parte del terapeuta, ya explicados en puntos anteriores como la presión hidrostática, principio de Arquímedes, peso aparente, viscosidad, resistencia, turbulencia, efectos térmicos y efectos psicológicos, que deben tenerse en cuenta al momento de diseñar una estrategia terapéutica de rehabilitación10.

Es lógico pensar que un paciente con sintomatología dolorosa y/o limitación de su movilidad articular, como es el caso de la esclerodermia, logrará moverse tanto de forma activa como pasiva, con menor dificultad en una piscina con agua templada, que fuera de la misma. Los beneficios de la gimnasia en el agua11, están en constante estudio actualmente, aunque es cierto que a fecha de hoy, hay muy poca bibliografía acerca del tema específico, del presente trabajo.

Sólo se encontraron a la fecha, un trabajo de investigación12, que determine como evolucionan las alteraciones artromusculares y los síntomas, presentes en la Esclerodermia, como el dolor, disminución de la movilidad articular y fuerza muscular, exclusivamente, a través de la terapia acuática, comparando a tres pacientes con esclerodermia, que realizan un mismo protocolo de tratamiento en la piscina, actuando sobre las articulaciones más comprometidas, tanto de forma analítica como global. Así mismo, se incluyó ejercicios de relajación como cierre de cada sesión, tanto para reducir el componente doloroso, como para buscar una sensación final agradable, tras la rutina de ejercicios y estiramientos. Las tres pacientes al final de cada sesión refirieron sentirse muy relajadas y nunca presentaron molestias ni efectos colaterales posteriores, a cada sesión. Dentro del agua, la sensación de dolor disminuye, y permite conseguir movimientos más amplios y complejos, que fuera de la misma, mostrando la terapia acuática como una indicación precisa para el tratamiento de cualquier afección del aparato locomotor con componente doloroso, limitación al movimiento y disminución de la fuerza muscular, siempre y cuando no exista ninguna contraindicación precisa para la misma.

Además, se ha encontrado un estudio realizado en el Hospital San Agustín de Avilés13, que muestra el caso de un paciente con Esclerodermia, donde se resalta que los casos de personas con este diagnóstico, que llegan a las manos del fisioterapeuta son muy escasos, ya que la gran mayoría son tratados mediante fármacos por el médico clínico. El tratamiento aplicado consistió en hidroterapia, baños de parafina, ejercicios respiratorios, cinesiterapia, masaje y estiramientos musculares, consiguiendo con ello un aumento de los arcos articulares y un aumento de la función respiratoria proporcionando una mejor calidad de vida del paciente. En las conclusiones del trabajo, afirma el autor: “debido a los pocos casos de esclerodermia que llegan a las manos de los fisioterapeutas, resulta imprescindible abrir una vía de tratamiento por medios físicos de estos pacientes sin menospreciar otras formas de paliar la enfermedad que nos ocupa. Dicho tratamiento fisioterápico debe centrarse, en la mayoría de los casos, en los problemas respiratorios y en la amplitud articular y muscular, consiguiendo más funcionalidad y autonomía en los pacientes, usando tanto el calor en cualquiera de sus formas como los posteriores estiramientos de los grupos musculares afectados. Es importante que el paciente conozca su enfermedad y que entienda que el tratamiento no termina al salir de la sala de fisioterapia, para lo cual es imprescindible la educación y enseñanza de aquello que puede ser beneficioso, para mantener los resultados durante el tiempo posterior al tratamiento así como para que sea para capaz de reconocer cualquier retroceso en las funciones conseguidas. Por tanto el seguimiento de estos pacientes resulta indispensable. En todo caso, el fin último, será una mejoría en las actividades de la vida diaria, y como consecuencia última, una mejora de la calidad de vida del paciente”.

Evaluación y objetivos.

Según C. Génot14, es necesario establecer una distinción entre las evaluaciones analíticas y las funcionales. Las evaluaciones analíticas permiten estudiar por separado las diferentes estructuras orgánicas (piel, músculo, etc.) mientras que las evaluaciones funcionales, utilizan las interrelaciones que existen entre estas diferentes estructuras, lo cual permite ubicar al individuo en un contexto de autonomía, de potencial de actividad y de integración socio-profesional. Igualmente es necesario diferenciar entre evaluación pasiva, realizada en situación de relajación muscular, que estudia las estructuras no contráctiles (ligamentos, tendones, cápsulas) y las estructuras contráctiles (músculos) y la evaluación activa, que valora las estructuras específicamente contráctiles, capaz de realizarla el propio individuo sin ningún tipo de ayuda. El terapeuta, continúa Génot, no debe limitarse a poner en evidencia la sintomatología presente, sino que debe prever sus consecuencias a corto y largo plazo, lo que le impone la doble exigencia de evaluación actual y provisional. De esta manera, se atiende tanto al tratamiento curativo como al preventivo.

Teniendo en cuenta esto último, el fisioterapeuta debe conocer todas aquellas posibles retracciones artro-musculares, que se pueden presentar en un paciente con esclerodermia, a partir de las alteraciones del colágeno en la piel. De esta manera, podremos evitar la pérdida de capacidades funcionales para sus actividades de la vida diaria.

Un programa de terapia acuática para pacientes con esclerodermia, debe incluir sesiones cortas de tratamiento, intercalando períodos de reposo que permiten la recuperación articular y muscular. Tengamos en cuenta que el ejercicio excesivo es perjudicial y puede exacerbar los síntomas. Entre los principales objetivos del tratamiento se encuentra el mejorar la movilidad articular y disminuir el dolor, mejorando todas las capacidades funcionales que se nos permita, consiguiendo, así una mejor autonomía del paciente y un mejor estado tanto físico como anímico.

4. Presentación del caso.

JPA tiene actualmente 64 años. Fue diagnosticado de esclerodermia sistémica progresiva en el año 1995. Cursó estudios superiores de veterinaria, y trabajó durante 40 años para el estamento público andaluz, hasta que obligado por la enfermedad, tuvo que jubilarse en el año 2007. Vive en Jaén, con su esposa y tiene tres hijas.

Lleva una vida completamente normal, hasta que empiezan a aparecer los primeros síntomas de la enfermedad. Empieza notando falta de fuerza en los miembros inferiores, que a veces, le provocan caídas sin motivos aparentes y dolores discontinuos en determinadas articulaciones como interfalángicas, codos o rodillas. Continúa con su trabajo y labores diarias durante un tiempo, pero empieza a notar debilidad y falta de fuerza también en los miembros superiores y dolor más fuerte y continuo, que no desaparece con AINES.

Tras varias visitas a determinados especialistas, el reumatólogo le diagnostica Esclerodermia, y progresivamente sus capacidades motoras van disminuyendo, permaneciendo su aspecto intelectual totalmente conservado.

Antecedentes médicos y exploraciones complementarias.

Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina desde el año 1979 y retinopatía secundaria, que le conllevan pérdida de la visión, principalmente del ojo izquierdo, provocados por edemas maculares. No HTA. Síndrome depresivo en tratamiento con Mirtazapina. Psoriasis sin tratamiento. Osteoporosis. Cambios degenerativos en columna dorsal y lumbar. No acuñamientos.

Intervenciones quirúrgicas: Catarata bilateral. Síndrome del túnel carpiano bilateral. Dedo índice “en gatillo” en mano izquierda.

Nos presenta una analítica realizada en septiembre de 2010, que indica: Hb 11,3, Hto. 39,4%, Hematíes 6280000, VCM 75,9, Leucocitos normales, excepto linfocitosis leve (57,1 %, 5290 totales). Plaquetas 392000. VSG 17, PCR negativa, FR positivo (178), ANA 1/2560 positivos. Bioquímica normal.

Rx tórax: sin hallazgos

Farmacología

JPA complementa su tratamiento farmacológico normal con otro más alternativo y natural. Dentro del grupo de estos últimos toma:

Ácido linoléico (omega 3), megaflora 9 (probiótico), oxicol para el colesterol, L-arginina 500 mg, biosil para el colágeno, vitaminas k2D3 y Lipovitamina C. También toma 5HTP 50 mg (triptófano) para dormir.

Los fármacos convencionales que se administra el paciente son:

Humira 40 mg, 1 inyección cada dos semanas, consistente en un tratamiento biológico.

Nuvacthen 0,08 ml cada tres días para estimular los corticoides.

Exxiv 30 mg, 1-1-1, antiinflamatorio

Aprovil 75 mg, 1/2-0-1/2, para el mantenimiento de una correcta tensión arterial.

Ferbitol 100 mg, 0-1-1, para el déficit de hierro.

Hidrofenol 0,266 mg, 1 cada 15 días, como suministro de vitamina D.

Triptizol 10 mg, 0-0-1/4.

Con estos datos anteriores vemos que nuestro paciente necesita muchos fármacos, puesto que la esclerodermia actúa sobre muchos factores de nuestro organismo, sumando además, lo perjudicial que es para el mismo, la toma de tantos medicamentos, por lo que intenta también minimizar los efectos negativos, con una medicina más natural y menos química, que le aporta muy buenos resultados.

Evaluación inicial

JPA acude a nuestras instalaciones, en 2010, para buscar información sobre la terapia acuática, animada por una antigua compañera de trabajo que conocía nuestra labor y la piscina de la que disponíamos. Es evaluado y se considera iniciar un tratamiento de terapia acuática, indicado por un fisioterapeuta especializado en este tema, durante tres sesiones a la semana con una duración de 45 minutos cada una de ellas.

Nuestra primera toma de contacto con JPA es una entrevista semi-estructurada con él mismo y su mujer, que conoce la enfermedad y la situación individual del paciente perfectamente. Igualmente hacemos anotación de los aspectos motores globales más importantes para nuestra posterior evaluación más específica. Indicamos a continuación los datos más relevantes.

Se desplaza en silla de ruedas eléctrica guiada por él mismo. Se pone de pie con ayuda de una tercera persona pero es incapaz de desplazarse, ni siquiera de separar un pie del suelo. Igualmente necesita de una persona para volver a sentarse, puesto no controla la fuerza en la bajada. No es independiente en las actividades de la vida diaria, siendo imposible conducir, y actividades manuales finas como escribir, abrocharse un botón, entre otras, y necesitando ayuda para ir al baño, cortar la comida, o vestirse. Viven en un piso adaptado a sus necesidades, aunque se siente muy inseguro, cuando su mujer se marcha a trabajar y se queda sólo en casa.

Le gusta mantenerse activo tanto a nivel intelectual como social, por lo que frecuentemente lee, hace crucigramas o ve películas, y sale con su mujer a desayunar y a visitar a sus antiguos compañeros de trabajo. Viajan frecuentemente a visitar a sus hijas que viven fuera de Jaén, o a visitas médicas, pero lo hacen siempre en tren o siendo llevados por una tercera persona del ámbito familiar, lo cual provoca en el paciente mucho cansancio y dolor por el mantenimiento de la misma postura durante un largo período de tiempo. JPA nos muestra un carácter simpático y afable en todo momento, pero comenta que por momentos sufre momentos de crisis “depresivas”, a causa de verse incapacitado para determinadas tareas y tener que pedir ayuda a su mujer.

Posteriormente administramos los siguientes tests, donde indicamos las siguientes observaciones más importantes:

ð Escala EVA (anexo 1). Escala visual analógica.

Consideramos el dolor como la sensación desagradable y molesta de diversa etiología e intensidad variada, que refiere una persona. Esta Escala permite otorgar valores a la intensidad del dolor que siente el paciente. Se mostró la escala al paciente y se le solicitó que indique sobre la línea cuanto dolor sentía en ese momento, explicándole que el valor 0 indica sin dolor y el valor 10 es el máximo dolor15. Nos muestra una puntuación de 5 en reposo y de 8 cuando realiza cualquier actividad motora, principalmente centrando su dolor en rodillas y codos, de forma bilateral, que son dos de las articulaciones más comprometidas.

ð Medida de la amplitud articular.

Se define como el recorrido medido en grados, que realiza una articulación al efectuar un movimiento. Se usó un goniómetro redondo para diagnóstico. En base a la medición al inicio del tratamiento, la amplitud articular pudo mantenerse sin modificaciones, aumentar o disminuir, tras nuestras sesiones de terapia acuática. En el caso que nos ocupa, sólo indicaremos la medición de las articulaciones más comprometidas, obteniendo los siguientes balances articulares:

- Hombro derecho: Fx 100º, Ext 5º, Rotación externa e interna 80º, Abd y Add 130º.

- Hombro izquierdo: Fx 90º, Ext 5º, Rotación externa e interna 70º, Abd y Add 115º.

- Codos: en ambos muestra una flexión de 130º y una extensión completa

- Rodilla derecha: Fx 110º y ext -5º.

- Rodilla izquierda: Fx 100º y ext -5º.

ð Escala Daniels para la medición de la fuerza muscular. (Anexo 2).

La fuerza muscular se define como la acción generada por un músculo que por medio de la contracción, realiza un trabajo capaz de desplazar segmentos corporales. Según esta escala se valora cada musculatura de forma analítica, de 0 a 5, según el movimiento y la resistencia que es capaz de superar. Al inicio del tratamiento, hicimos esta medición en determinada musculatura hacia la cual iba a ir dirigido nuestro tratamiento. Encontramos las siguientes puntuaciones:

- En la musculatura del hombro y brazo: (deltoides, supra e infraespinoso, bíceps y tríceps), obtuvo la puntuación 2, no siendo capaz de completar los movimientos contra la gravedad en ambos miembros superiores.

- En la musculatura flexora, extensora, rotadora y adductora de la cadera: puntuación 4, siendo capaz de luchar contra cierta resistencia.

- En la musculatura extensora y flexora de la rodilla: puntuación 2, no siendo capaz de completar los movimientos contra la gravedad.

ð Escala de intensidad de la fatiga (Anexo 3)

La Escala de Intensidad de Fatiga fue diseñada por Krupp y cols para la valoración de este síntoma en neurología16. No hay estudios con respecto a la esclerodermia para el estudio de la fatiga en estos pacientes. Consta de 9 ítems con respuesta tipo Likert con 7 posibilidades, de intensidad creciente y que puntúan entre 1 y 7. El total es la suma de la de todos los ítems.

No disponemos de versión validada en nuestro medio y la que presentamos, es la recogida por Bulbena y cols.

Antes de iniciar nuestra intervención, consideramos esencial conocer cual es el estado físico de JPA, además de tener la necesidad de conocer cual es su estado de fatiga, cuando realiza actividades, para saber qué tipo de actividades y a qué intensidad podemos realizar.

El resultado final fue de 31 puntos. Como se puede observar en el anexo 3, donde aparece rellena, JPA no considera que la fatiga sea un factor negativo fundamental, pero sí que encuentra fatiga cuando realiza cualquier actividad física fuera de la normal, si bien es verdad, que expresa, que actualmente, al estar tan limitado en sus movimientos globales, su actividad es mínima por lo que en su día a día no aparece la fatiga.

ð Escala de equilibrio y marcha de Tinetti (Anexo 4).

Por último, antes de valorar al paciente en la piscina, se le administra la escala de equilibrio de Tinetti, para conocer mejor sus capacidades globales motoras. En la parte 1 dedicada al equilibrio consigue 8/16 puntos y en la parte 2, dedicada a la marcha consigue una pobre puntuación de 5 sobre 12, dando un total de 13 puntos, que determina un alto riesgo de caídas, indicando por lo tanto, la poca capacidad global de equilibrio, bipedestación y marcha en la que se encuentra nuestro paciente en este momento.

Una vez valorado con los tests descritos anteriormente se pasan dos nuevos tests, el primero de ellos, específico para ver las capacidades del paciente dentro del agua, y el segundo, para una vez finalizada la sesión exprese su sensación de esfuerzo durante la misma.

ð Escala WOTA 2 (Anexo 5)17

Es de las pocas escalas validadas actualmente para la terapia acuática y muy relacionada con la Clasificación Internacional de la Funcionalidad (CIF). La WOTA 2 está dirigida a usuarios mayores de cuatro años que pueden completar instrucciones verbales, o imitar demostraciones.

Está basada en los principios que propone Halliwick, que es el concepto más ampliamente utilizado entre quienes trabajan en terapia acuática en todo el mundo. Permite establecer objetivos terapéuticos que apunten a la función en el agua, y permite implementar una estrategia de intervención. Además, sirve para mapear resultados en el tiempo, registrando los cambios que se producen, porque es sensible a estos cambios.

Los resultados que obtenemos de JPA son los siguientes:

- Sin dificultad (3), en cuanto a todos los ítems de la función respiratoria y a “agua sobre la cabeza”.

- Dificultad moderada (2), en los ítems relacionados con los cambios de posición corporal básica.

- Dificultad moderada (2), en los ítems de mantenimiento de posición corporal, excepto en la de permanecer de pie y sentado que lo realiza sin dificultad (3).

- Dificultad moderada (2), en los siguientes ítems relacionados con caminar y trasladarse dentro del agua, que pasan a ser dificultad seria (1), en los referentes a la natación.

- Sin dificultad (3), en los ítems relacionados con el uso de las manos y los pies, y con el transporte de objetos, siempre que éste sea de gran tamaño (balón de playa), obteniendo más dificultad en objetos de pequeño tamaño.

- No se valora el ítem, circular usando equipos, puesto que no disponemos en nuestras instalaciones.

ð Escala de Borg de esfuerzo percibido (Anexo 6)

Para finalizar nuestra valoración, y completar al máximo el conocimiento del paciente, le pedimos que nos indique cual es su sensación del esfuerzo después de realizar la valoración WOTA 2. Nos habla de nivel 6, esfuerzo duro.

Una vez que conocemos el estado del paciente fuera y dentro del agua, y la sensación de esfuerzo que siente al realizar determinadas actividades, nos planteamos los objetivos de nuestra intervención, las actividades a realizar y la intensidad de las mismas.

Presentación de la instalación.

La piscina18 en la que vamos a realizar nuestra intervención es redonda, tiene seis metros de diámetro, con una capacidad de 33.000 metros cúbicos, y una altura de 1,40 metros, en la cual, tanto al fisioterapeuta como al paciente, el agua no le sobrepasa el pecho. Además del vaso redondo la piscina contiene dos superficies para introducirse en ellas, y que usamos como partes importantes de nuestra intervención, a la derecha tiene seis escaleras de obra con un tamaño de 30 centímetros cada peldaño y con una barra de metal en la pared derecha para permitir la bajada y la subida de los usuarios, y a la izquierda una rampa en forma de “L” que llega hasta el vaso, con una barra de metal en la pared, durante todo el trayecto de la misma. Además dispone de una grúa hidráulica adaptada, para introducir y sacar a nuestro paciente de la piscina.

La temperatura media del agua es de 27-28º C y está clorada salinamente, lo que evita las irritaciones de la piel y ojos.

terapia acuática esclerodermia

terapia acuática esclerodermia

Fuente: elaboración propia.

Objetivos y actividades planteadas.

Tras evaluar al usuario y conocer la instalación, se plantean las áreas y objetivos generales de nuestra intervención en terapia acuática, con la finalidad de atender las necesidades que requiere la persona usuaria. Son las siguientes:

  • Mejorar el tono muscular, sobre todo en cuádriceps, gemelos y abdominales.
  • Mejorar la amplitud articular de tobillos, rodillas, muñecas, codos y hombros.
  • Mantener el nivel físico.
  • Mejorar la capacidad cardiorrespiratoria.
  • Mejorar la coordinación dentro del agua.
  • Mejorar el equilibrio en bipedestación y contra la resistencia del agua.
  • Ser capaz de desplazarse en la piscina, con diferentes tipos de marcha: hacia delante, hacia detrás, de lado,…
  • Mejorar los desplazamientos avanzados en el agua, es decir, conseguir una natación adecuada, aunque para ello, necesite la ayuda de material auxiliar.
  • Completar circuitos de psicomotricidad dentro del agua.

Todo ello nos lleva a nuestros objetivos principales, reducir el dolor, mejorar la movilidad general y conseguir la bipedestación estable en suelo, y una marcha autónoma, aunque sea una distancia corta, que le permita desplazarse en su domicilio, mejorando sus actividades de la vida diaria y su calidad de vida, como fin último.

Para ello, se van a realizar en nuestras sesiones de terapia acuática las siguientes actividades20:

ACTIVIDADES ENCAMINADAS A LA MOVILIDAD ARTICULAR:

Nuestro objetivo con esta técnica será mejorar la movilidad y aumentar el rango articular, principalmente haremos más hincapié en hombros, codos, caderas y rodillas, puesto que consideramos que tienen margen de mejora.

Consiste en colocar al paciente en decúbito-supino con un churro flotador, debajo de sus axilas y/o debajo de su espalda, para que pueda mantenerse sin necesidad de realizar ningún esfuerzo, mientras el terapeuta realiza movilizaciones pasivas de miembros superiores e inferiores. Igualmente, estas movilizaciones pueden ser activas y contrarresistencia, ya sea manual por parte del terapeuta o con pesas de tobillo o muñecas.

ACTIVIDADES ENCAMINADAS A LA POTENCIACIÓN MUSCULAR

Estas actividades son propuestas para mejorar la fuerza del paciente, principalmente de la zona central del mismo y de los miembros inferiores, puesto que lo consideramos imprescindible para la bipedestación y la posterior marcha.

El paciente se coloca en la misma posición que la anterior y realizará contracciones isométricas del abdomen, así como de la cadena anterior y posterior de los miembros inferiores. Posteriormente se pedirán concéntricas, tanto de abdominales como de cuádriceps, adductores y gemelos.

Otras actividades realizadas en esta posición, el terapeuta coge al paciente desde los pies y éste, eleva su tronco por encima del agua. Igualmente el paciente realiza semivolteos con rotaciones de tronco y desplazamientos oblicuos para el trabajo de la zona lateral de la musculatura abdominal.

ACTIVIDADES RELACIONADAS CON EL MÉTODO HALLIWICK19.

El método Halliwick consiste en un programa de reaprendizaje motor en el agua, que consta de diez puntos, a partir de los cuales la persona va adquiriendo mayor independencia en ella, para poder iniciar después natación u otras técnicas. Se basa en las propiedades de hidrostática, hidrodinámica y termodinámica y con este método la persona aprende a perder y recuperar el equilibrio y a mantener la postura. Realiza movimientos que fuera del agua no es capaz o le son muy dificultosos. Además, cuando el paciente se introduce en la piscina, el contacto del cuerpo con el agua favorece la estimulación de los receptores de la piel mejorando su percepción corporal.

Pero no, son sólo físicos los beneficios de esta terapia, también se producen mejoras muy importantes a nivel emocional. Los pacientes durante la terapia van adquiriendo mayor confianza en ellos mismos, experimentando nuevas sensaciones y mejorando su capacidad de concentración y autoestima, aspectos muy importantes en el caso que nos ocupa.

Explico a continuación el programa de los 10 puntos, indicando actividades realizadas para la consecución de los mismos21:

1. Ajuste mental: tiempo necesario para adaptarse al contacto con el agua.

El control de la respiración, cefálico y del tronco, son los objetivos principales de este punto. He aquí donde se le pide al paciente que trate de colocarse de pie dentro de la piscina, se le indica que haga una sentadilla, se sumerge un poco y mantenga la posición de forma estática unos breves segundos, para realizar ejercicios de respiración buco-nasal (inhalar por la nariz y expulsar el aire lentamente por la boca en el agua), sumergirse, oclusión labial, entre otras actividades.

terapia acuática esclerodermiaFuente: https://halliwick.es

2. Rotación longitudinal: se realizan rotaciones del cuerpo en el eje longitudinal. Consiste en la capacidad de controlar los movimientos en el eje vertical del cuerpo, como por ejemplo, saber recobrar la verticalidad (colocarse de pie) rodando desde la posición supino (flotación).

3. Rotación transversal: se hacen rotaciones en el eje transversal. Consiste en aprender a tener control de rotación mientras se hace movimientos de flexo-extensión de tronco, rodillas y tobillos en el agua, como por ejemplo, la acción de acostarse como si estuviera en la cama, ponerse de pie, mecerse desde la posición sedente

4. Rotación sagital: se hacen rotaciones en el eje antero-posterior. El paciente debe aprender a tener la capacidad de rotar en el agua, tanto del lado izquierdo como derecho en posición erguida

5. Rotación combinada: se combinan las tres rotaciones. El paciente será capaz de controlar las rotaciones mencionadas anteriormente al lanzarse al agua, para evitar la posición en decúbito prono si llegase a ocurrir un accidente. Es una combinación de las rotaciones anteriores.

6. Flotación/inversión mental: el paciente aprenderá a flotar y se sumergirá un poco. Entiende de esta manera, que no se va a hundir.

7. Equilibrio: posición estable en el agua sin que se mueva ninguna parte del cuerpo. Una vez conseguida el control postural, el paciente mantiene una posición estable y relajada, ya sea en posición supina, de pie o sentado.

8. Deslizamiento con turbulencias: posición estable en el agua mientras se aguantan turbulencias. El fisioterapeuta sujeta al paciente, permite que flote en supino y lo desliza de un lado a otro, mientras el fisioterapeuta camina hacia atrás, formando olas, con esto el paciente debe ser capaz de controlar los movimientos indeseados.

9. Progresión y brazada simple: se realiza una brazada completa en el agua. El paciente hace pequeños movimientos de pies y manos, consiguiendo el desplazamiento de forma estable, pero muy lento y suave.

10. Movimiento básico de Halliwick: el paciente es capaz de moverse en el agua por sí mismo, empleando mayor fuerza en los brazos para empujarse, usando .éstos en forma de remo.

Este método tiene grandes beneficios y se adapta a las necesidades de cada paciente, siendo un complemento ideal dentro de la terapia acuática.

ACTIVIDADES PARA LA BIPEDESTACIÓN Y LA MARCHA.

Aprovechando las características del agua, y de la altura de la piscina de tratamiento, realizamos varios tipos de actividades encaminadas a mantener la bipedestación y conseguir la marcha estable, para ser después, extrapoladas a fuera de la misma. Es imprescindible indicar, que todos estos ejercicios se realizan sin dolor, por parte del paciente.

Estas actividades, por ejemplo, consisten en:

- Bipedestación estática sin desplazamiento ni agarre, pasando a monopodal, tanto de miembro inferior izquierdo como derecho. Igualmente podemos dificultarla, aumentando la inestabilidad, provocando desplazamientos del agua alrededor del paciente.

- Marcha de diferentes tipos: hacia delante, hacia detrás, skipping, talón-glúteo, de lado,…

- Marcha más compleja: subida-bajada de rampa, subida-bajada de escaleras, saltos, marcha a pata coja, con ojos cerrados,…

terapia acuática esclerodermiaFuente:http://www.esclerosismultipleeuskadi.org

ACTIVIDADES DE RELAJACIÓN Y VUELTA A LA CALMA

Buscamos con estas actividades, que el paciente termine la sesión relajado, sin sensación de estrés ni esfuerzo, eliminando toda la tensión posible tras el ejercicio físico realizado. Se realiza durante los últimos 5-10 minutos de la sesión y consiste entre otras actividades, por ejemplo:

- Flotación autónoma, o sea, “hacer el muerto” durante unos segundos con los ojos cerrados.

- Método watsu22, en el cual, se aplica al paciente, movimientos relajados de torsión e inclinación, y presiones en diferentes zonas, para eliminar la tensión que poseen.

terapia acuática esclerodermiaFuente: http://www.watsu.cl

- Estiramientos suaves.

Discusión

Nuestra intervención con JPA consta de dos sesiones semanales de 45 minutos. En ningún caso, muestra reacciones adversas ni efectos colaterales a las sesiones de terapia acuática, más bien, refiere siempre una sensación agradable de bienestar y relajación al final de cada sesión. Las sesiones constan de tres partes, habitualmente:

1- Calentamiento y movilidad articular, de 10 minutos aproximadamente.

2- Actividades de fortalecimiento, terapia Halliwick y/o bipedestación y marcha durante 30 minutos con descanso, a veces, entre las actividades propuestas según nos indique el paciente, a través de sus sensaciones de dolor y cansancio.

3- Relajación, en los últimos 5 minutos de la sesión.

JPA refiere disminución en el componente doloroso al finalizar la intervención, pasando al nivel 5 en la escala EVA cuando realiza un esfuerzo y a 3 en reposo. No encontramos mejoría en la amplitud articular, pero sí aumenta la fuerza, sobre todo a nivel de miembros inferiores, donde es capaz de realizar el movimiento contra resistencia.

Su nivel de fatiga ha disminuido, siendo capaz de realizar alguna actividad de manera autónoma, sin mostrar tanto cansancio, lo que le mejora sus sensaciones. Después de las sesiones su nivel de esfuerzo percibido disminuye, pasando de nivel 6 al 3, mostrando un esfuerzo moderado.

Dentro de la piscina mantiene los mismos niveles indicados en la escala WOTA, en la evaluación inicial, lo que supone que no pierde ninguna capacidad dentro del agua, aspecto éste que consideramos importante, puesto que no debemos olvidar que la esclerodermia es una enfermedad progresiva.

El paciente se encuentra muy satisfecho al finalizar las sesiones, ya que actualmente es capaz de mantenerse de pie más tiempo fuera de la piscina, y de desplazarse de forma lenta pero segura, trayectos más largos, lo que le permite moverse dentro de casa, en distancias que él controla perfectamente.

No muestra seguridad para realizar marcha fuera del hogar, por lo que se sigue desplazando en silla autopropulsada.

Otro aspecto que nos gustaría indicar y sobre el cual, hay una mejora considerable tras las sesiones de terapia acuática, es la capacidad cardiorrespiratoria del paciente, siendo capaz de mantener una actividad propuesta más o menos exigente durante más tiempo, sin expresar cansancio ni agotamiento al final de las sesiones.

Un matiz, que consideramos muy importante para la obtención de estos resultados y la adherencia al tratamiento, es la buena actitud que ha mostrado el paciente, en todas las sesiones, siendo su carácter y sus ganas por mejorar, un baluarte imprescindible para la consecución de los objetivos.

Igualmente su familia, es un pilar básico, para el mantenimiento y conocimiento de la enfermedad, afrontándola de forma positiva y cooperando con el paciente en todo momento, dejándose guiar y ayudar, por profesionales cualificados, mejorando ya no sólo el tema físico y motórico, sino también los aspectos emocionales y sociales del paciente.

Conclusiones

Entendiendo la limitación de este estudio en cuanto al número de participantes, y de la poca cantidad de estudios relacionados con este tema en la bibliografía actual, no podemos sacar conclusiones del mismo, generalizando a todos los pacientes con esclerodermia. No cabe duda que la terapia acuática presenta efectos favorables en este paciente tanto a nivel físico como mental y social, por lo que consideramos, que la terapia acuática debe ser incluida dentro de las terapias usadas como prevención y recuperación de la enfermedad que nos ocupa. Por supuesto, no debe ser exclusiva, y sí, entendida como el complemento ideal para los demás tratamientos, desde la farmacología, hasta la actividad física pasando por la fisioterapia, terapia ocupacional y la psicología, cuando sea necesario.

Nuestros resultados provienen de un caso clínico a largo plazo, considerando importante, que la terapia acuática debe ser un aspecto en continuidad y nunca como un tratamiento momentáneo, donde los resultados serán menos influyentes en el individuo, entendiendo que el seguimiento de la enfermedad debe ser imprescindible ya sea por el médico, el fisioterapeuta y/o por los demás profesionales que lo atienden.

Considero un inconveniente a este tipo de tratamientos, la poca formación disponible para los fisioterapeutas y las pocas instalaciones que permiten realizarlo, al menos, en la región que a mí me ocupa, si bien es cierto que está aumentando ostensiblemente el número de centros con piscina para intervención terapéutica en la provincia.

Otro aspecto fundamental, es que el paciente tome conciencia de su enfermedad y de que el tratamiento no termina al salir de la piscina o el gimnasio, para lo cual debemos enseñarles aspectos fundamentales y beneficiosos para mantener los resultados obtenidos, así como que sea capaz de reconocer los momentos de regresión de la enfermedad, para saber pedir ayuda en cada situación.

Como objetivo último, el paciente con esclerodermia, busca en la intervención física y la terapia acuática, la mejora de su calidad de vida y de sus capacidades funcionales, para ello, junto con el propio individuo, la familia y todos los profesionales que lo atienden, debemos conocer y seguir estudiando esta enfermedad, ofreciendo todo nuestro esfuerzo y conocimiento para dotarle de la consecución de la máxima independencia posible mientras la enfermedad lo permita.

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9. Untura Filho M. Universidad Nacional de Entre Ríos, Carrera de Especialización en Termalismo e Hidrología Médica. Concepción del Uruguay: Apuntes de la Cátedra Balneología I. 2005.

10. Keumon G., Durlent V.,Vezirian T. et Talman C. Hydrokinésithérapie- Encycl. Méd. Chir. Paris. Elseiver 1998. 26-140.

11. Reyes Melero JM. Beneficios de la Gimnasia en el agua. [Internet]. Publicado el 12 de Febrero de 2018. Disponible en: www.efisioterapia.net/articulos/descargas/pdfs/gimnasia-en-el-agua.pdf.

12.Horacio Reyes A. Esclerodermia y fisioterapia: evolución de 3 pacientes en rehabilitación termal. [Internet]. Publicado el 9/05/2011. Disponible en https://www.efisioterapia.net

13. Moreno Sanjuan J. Caso clínico esclerodermia. Tratamiento fisioterápico. . [Internet]. Publicado el 01/09/2003. Disponible https://www.efisioterapia.net.

14. Génot C. et al. Vendaje neuromuscularterapia. Principios. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. 1988.

15. Torregrosa Zuñiga S. Medición del Dolor. Boletín Escuela de Medicina. Universidad Católica de Chile; 23: 155-158. 1994.

16. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The Fatigue Severity Scale. Application to Patients With Multiple Sclerosis and Systemic Lupus Erythematosus. Arch Neurol 1989; 46: 1121-4.

17. Abeledo J. Escala WOTA de valoración en el agua. Terapia acuática. [Internet]. Publicado el 17 de febrero de 2017. Disponible en https://terapiacuatica.es.

18. Almarza C., Relaño M., Ortega F. Hidroterapia. [Internet]. 2017. Jaén. Disponible en http://aspacejaen.org

19. García-Giralda Bueno M.L. El concepto Halliwick como base de la hidroterapia infantil. Fisioterapia 2002; 24(3):160-164

20. Güeita J, Alonso M, Rodríguez C. Terapia acuática: Abordajes desde la fisioterapia y la terapia ocupacional. España. Elsevier. 2015.

21. Castellanos J. Método de Halliwick para la rehabilitación acuática en niños y adultos. Descubre de qué se trata y cuáles son sus beneficios. Fisionline. [Internet]. Publicado el 28/08/2016 / y Revisado y modificado el 06/03/2019. Disponible en https://www.fisioterapia-online.com

22. Dull H. Watsu, Freeing the Body in Water. 2º ed. San Francisco, Harbin Springs. 1997.

ANEXO 1.

Escala visual analógica. Escala EVA.

terapia acuática esclerodermia

ANEXO 2

Test de fuerza muscular de Daniels

terapia acuática esclerodermia

Imagen extraída de www.slideshare.net. Valoración de la fuerza muscular. Realizado por Ilse Faustro.

ANEXO 3.

Escala de intensidad de fatiga (resultados de nuestro paciente en la valoración inicial).

1. Mi motivación se reduce cuando estoy fatigado

4

2. El ejercicio me produce fatiga

6

3. Me fatigo fácilmente

4

4. La fatiga interfiere en mi funcionamiento físico

2

5. La fatiga me produce con frecuencias problemas

3

6. La fatiga me impide hacer ejercicio físico continuado

2

7. La fatiga interfiere en el desempeño de algunas obligaciones y responsabilidades

4

8. La fatiga es uno de mis tres síntomas que me incapacitan

2

9. La fatiga interfiere en mi trabajo, familia o vida social

4

TOTAL

31

ANEXO 4

Escala de Tinetti para el equilibrio y la marcha (resultados iniciales de nuestro paciente).

Parte I: Equilibrio

Instrucciones: Sujeto sentado en una silla sin brazos (en negrita resultados de nuestro paciente en la valoración inicial)

EQUILIBRIO SENTADO

 

Se inclina o desliza en la silla

Estable y seguro

1

LEVANTARSE

 

Incapaz sin ayuda

Capaz pero usa los brazos

1

Capaz sin usar los brazos

2

INTENTOS DE LEVANTARSE

 

Incapaz sin ayuda

Capaz pero necesita más de un intento

1

Capaz en un solo intento

2

EQUILIBRIO INMEDIATO (5”) AL LEVANTARSE

 

Inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo de tronco)

Estable, pero usa andador, bastón, muletas u otros objetos de soporte

1

Estable sin apoyo

2

EQUIBRIO EN BIPEDESTACIÓN

 

Inestable

Estable con bastón o separa los pies

1

Estable sin apoyo y talones cerrados.

2

EMPUJÓN: (sujeto en posición firme con los pies lo más juntos posibles; el examinador empuja sobre el esternón del paciente con la palma 3 veces)

 

Tiende a caerse

Se tambalea. Se sujeta. Pero se mantiene solo.

1

Estable

2

OJOS CERRADOS: (En la posición anterior)

 

Inestable

Estable

1

GIRO DE 360º

 

Pasos discontinuos (pasos cortos, tiende a detenerse)

Pasos continuos

1

Inestable (se agarra o tambalea)

Estable

1

SENTARSE

 

Inseguro (calcula mal la distancia. Cae de la silla)

Usa las manos o no tiene un movimiento suave

1

Seguro. Movimiento suave

2

TOTAL EQUILIBRIO (máximo 16)

8

     

Parte II: Marcha

Instrucciones: El sujeto de pie con el examinador camina primero con su paso habitual. Regresando con <paso rápido pero seguro> (usando sus A.T. habituales para la marcha como bastón o andador)

COMIEZO DE LA MARCHA

 

Duda o vacila, o múltiples intentos para comenzar

Sin vacilación

1

LONGITUD Y ALTURA DEL PASO

 

El pie derecho no sobrepasa al izquierdo

El pie derecho sobrepasa al izquierdo

1

El pie derecho no se levanta completamente del suelo

El pie derecho se levanta completamente

1

El pie izquierdo no sobrepasa al derecho

El pie izquierdo sobrepasa la derecho

1

El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo

El pie izquierdo se levanta completamente

1

SIMETRÍA DEL PASO

 

Longitud del paso derecho desigual al izquierdo

Pasos derechos e izquierdos iguales

1

CONTINUIDAD DE LOS PASOS

 

Para o hay discontinuidad en los pasos

Los pasos son continuos

1

TRAYECTORIA (estimada en relación con los baldosines del suelo de 30 cm de diámetro; se observa la desviación de un píe en 3 cm de distancia)

 

Marcada desviación

Desviación moderada o usa ayuda

1

En línea recta sin ayuda

2

TRONCO

 

Marcado balanceo o usa ayuda

Sin balanceo, pero hay flexión de rodillas o espalda o abre brazos

1

Sin balaceo, sin flexión, sin ayuda

2

POSTURA EN MARCHA

 

Talones separados

Talones casi se tocan al caminar

1

TOTAL MARCHA (máximo 12]

5

   

TOTAL GENERAL

13

     

Valoración de resultados:

19 -24 puntos : Riesgo de caídas

Bajo 19 puntos : Alto riesgo de caídas

ANEXO 5.

ESCALA WOTA 2terapia acuática esclerodermia

Fuente: https://terapiacuatica.es

ANEXO 6.

Escala de Borg de esfuerzo percibido

terapia acuática esclerodermia

Imagen extraída de https://fisiosaludable.com

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