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AUTEUR : Abel Renovell Blasco.
Diplômé en Physiothérapie
Administrateur du site efisioterapia

Introduction

Le conflit sous-acromial est la maladie la plus fréquente du complexe articulaire de l’épaule. Elle se définit par l’irritation des tendons formant la coiffe des rotateurs à leur contact avec l’arche coraco-acromiale.

RAPPEL ANATOMIQUE

L’arche coraco-acromiale est située sur la tête de l’humérus. Cette arche est formée par les structures suivantes :
- Articulation acromio-claviculaire
- Acromion
- Ligament coraco-acromial : il va de la face antérieure latérale de l'apophyse coracoïde à la face antérieure inférieure de l’acromion.

- Apophyse coracoïde.

À l’intérieur de cette arche se trouve la coiffe des rotateurs et la partie principale du biceps. La coiffe des rotateurs est formée par les tendons de quatre muscles trouvant leur origine dans l’omoplate et s'insérant dans le trochiter et le trochin. Ces muscles sont le sous-scapulaire, le supra-épineux, l’infra-épineux et le petit rond. La coiffe a pour fonction de compenser l’action du deltoïde qui tend à lever l’humérus en stabilisant l’articulation de l’épaule. Lors des premiers degrés (60°) de flexion, cette paire de forces génère la rotation de la tête humérale. La coiffe des rotateurs effectue à son tour la flexion et la rotation externe.

Le tendon de la partie principale du biceps s’insère dans le tubercule supra-glénoïdal de l’omoplate. Il passe entre le muscle supra-épineux et le muscle sous-scapulaire. Le tendon principal du biceps doit être considéré d’un point de vue fonctionnel comme faisant partie de la coiffe des rotateurs.

ANATOMO-PATHOLOGIE

En 1972, Neer décrivit le syndrome d'accrochage de l’épaule (en anglais "impigement"), connu auparavant sous le nom de syndrome sous-acromial, en en énumérant trois stades :
Stade 1 :œdème et inflammation du tendon supra-épineux. Il s’agit d’une lésion réversible qui se manifeste par une douleur aiguë et nocturne au niveau de la face antérieure et/ou latérale de l’épaule. La douleur est présente à la palpation sur le trochiter et le tendon supra-épineux et sur l'acromion. Un arc douloureux situé entre 70 et 120 degrés se manifeste lors du mouvement d’abduction.

Stade 2 : fibrose et grossissement. À ce stade, la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne prend du volume en augmentant la compression de la coiffe des rotateurs. Lors de l’examen, nous constatons une crépitation et une limitation de la mobilité active et passive.

Stade 3 : rupture de la coiffe. Une distinction peut être faite entre ruptures aiguës et ruptures chroniques. Les ruptures aiguës sont le fruit d’un traumatisme comme une chute sur l’épaule ou un soulèvement de poids. La douleur est présente à la palpation du trochiter et on peut noter une faiblesse à réaliser des mouvements de flexion et d'abduction. Le traitement dépend de la gravité de la lésion. En cas de faibles ruptures, on va appliquer un traitement conservateur par immobilisation puis un traitement de physiothérapie. La chirurgie sera indiquée en cas de ruptures plus graves. Les ruptures chroniques sont produites par la dégénérescence et les traumatismes de la coiffe.

CLINIQUE

Le conflit sous-acromial est connu pour être insidieux, progressif et mécanique. Il n’apparaît pas tout de suite. Il commence par une douleur légère qui, avec le temps, débouche sur une impotence fonctionnelle et sur une douleur aiguë.

La douleur est sourde avec sensation de fatigue et apparaît la nuit. Lors de la mise au repos des tissus, le drainage de l’inflammation ne s’effectue pas correctement ce qui par conséquent augmente la douleur. Cette dernière s’amplifie également si le mouvement est excessif.

ÉTHIOLOGIE

Les facteurs générant la lésion des tendons de la coiffe sont les suivants :
- Vasculaires : les tendons formant la coiffe ont une vascularisation suffisante à l'exception du tendon du supra-épineux. La vascularisation du supra-épineux dépend de l’apport des vaisseaux osseux : de l’artère circonflexe humérale antérieure ; des muscles de l’artère sous-scapulaire et supra-scapulaire et des vaisseaux des tendons résultants des anastomoses des artères. La zone critique est une petite zone localisée médianement à 1 cm de l’insertion de la coiffe des rotateurs, cette zone étant relativement non vascularisée. C’est dans cette zone que les fluides passent à travers le tendon. Cette capacité diminue avec l’âge.

- Mécaniques : Neer a démontré que lors du mouvement d’abduction de l’épaule, la coiffe des rotateurs touchait le tiers-antéro inférieur de l’acromion. L’étiologie mécanique est aggravée par la présence d’un ostéophyte au niveau de la face inférieure de l'acromion. Cette excroissance génère un frottement sévère entre les tendons et la coiffe. Le grossissement de la bourse sous-acromiale est un facteur déclencheur du frottement des structures qui parcourent l'arche coraco-acromiale.

- Dégénératives: les altérations dégénératives de la coiffe apparaissent à partir de 50 ans et s'aggravent à cause du frottement avec l’acromion.

- Traumatiques : les micro-traumatismes répétés provoquent la dégénérescence et même la rupture de la coiffe. Les mouvements répétitifs au-dessus de l’horizontal sont fréquents dans la pratique sportive ainsi qu’au travail.

EXAMEN

Palpation

Lors de l’examen de l’épaule, nous devons tout d'abord effectuer une inspection visuelle puis palper les structures. Nous effectuerons la palpation du :
- Supra-épineux. Situé juste au-dessous de l’acromion, un peu avant, près du trochiter…

Pour être sûr que c'est bien le supra-épineux qui génère la douleur à la palpation, nous devrons vérifier l’absence de douleur dans trois structures pouvant nous induire en erreur et qui nous feraient penser à une lésion du supra-épineux. Ces structures sont :
- Capsule articulaire. Nous palperons des deux côtés du tendon du supra-épineux. Si la douleur apparaît, c’est que la capsule est atteinte.

- Bourse sous-deltoïdienne et bourse sous-acromiale. Pour faire ressortir les deux bourses, il faudra lever l’épaule en extension passive. Pour palper la bourse sous-deltoïdienne, il faut atteindre la partie inférieure du deltoïde située entre les fibres moyennes et antérieures. Bien veiller à ne pas palper le tendon du supra-épineux qui se situe un peu plus à l'avant. La bourse sous-acromiale se trouve au-dessus de l’acromion. Si aucune douleur n'est ressentie lors de la palpation des bourses, cela signifie que c’est le supra-épineux qui est lésé.

Mobilité active.

1- Nous allons demander au patient de placer ses mains au niveau de la nuque.

2- Nous allons demander au patient de placer ses mains au niveau du dos.

3- Arc douloureux. Lors du mouvement d’abduction active, la douleur apparaît lorsque le bras est positionné à 70° et disparaît à 120°.

Mobilité passive.

La présence de la douleur ou de limitation de l’évaluation de la mobilité passive de l'épaule indiquera la présence d’une pathologie de type capsulo-ligamentaire. Les valeurs de mobilité passive de l’épaule sont indiquées dans le tableau suivant.


Abduction

Adduction

Flexion

Extension

Rot. Externe

Rot. Interne

180º

45º

180º

60º

60º

60º

Examen du supra-épineux :

- Signe de Neer : on va effectuer un mouvement passif en positionnant le bras en abduction. Flexion et rotation interne. Par cette manœuvre, nous allons comprimer le supra-épineux contre l’acromion.

- Signe de Hawkins : le patient effectue une flexion de l’épaule et du coude de 90°. Nous allons maintenir cette position et allons lever passivement le bras en rotation interne.

- Signe de Yocum : la main du bras atteint est placée sur l’épaule opposée et on va demander au patient de lever le coude. La manœuvre peut être effectuée en appliquant une résistance lors de l’élévation du coude.

- Abduction résistée : nous allons demander au patient d’effectuer une abduction et nous exercerons une résistance empêchant le mouvement.

- Manœuvre de Jobe : les bras du patient sont à 90° en position d’abduction, 30° de flexion avec rotation interne et pouces tournés vers le sol. Nous allons tenter d’abaisser les bras du patient tandis que ce dernier va résister. Si la douleur apparaît mais que le patient résiste à la force exercée, c'est là le signe d'une tendinite du supra-épineux. La douleur avec impotence est signe de rupture.

-Signe du clairon : le patient va effectuer une abduction de 120°. Il devra garder la position puis abaisser le bras lentement. En cas de rupture partielle lors de l'abaissement du bras, il y aura un point où le poids ne pourra résister et le bras tombera.

Examen de l’infra-épineux :

- Rotation externe résistée : la douleur est signe de lésion de l’infra-épineux.

- Manœuvre de Patte : le bras est situé à 90° d’abduction et à 30° de flexion, le coude est fléchi à 90°. Nous allons exercer une résistance lors du mouvement de rotation externe et de l’élévation.

Examen du sous-scapulaire :
- Rotation interne résistée : la douleur est signe de lésion du sous-scapulaire.

- Test de Gerber : le patient va placer son bras derrière le dos et fléchir le coude à 90°. Nous allons exercer une résistance lors du mouvement de rotation interne (séparer la main du dos).

Kinésithérapie en orthopédie