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AUTEUR : Olga Clemencia Giraldo A .
E-mail : olga_giraldo70@yahoo.com
Profession : Physiothérapeute
Universidad autónoma de Manizales Manizales-
Caldas- Colombia
Portable : (051) 315-881-62-40

LES LÉSIONS OSSEUSES-ARTICULAIRES-MUSCULAIRES DES MEMBRES SUPÉRIEURS LES PLUS COURANTES
FRACTURES DU MEMBRE SUPÉRIEUR, MAIN

Fractures des métacarpiens et des phalanges
•  Fractures du 1er métacarpien
La fracture-luxation de Bennet (déjà décrite) peut être traitée de façon conservatrice, bien qu’en cas d’instabilité de cette dernière, une ostéosynthèse sera nécessaire.

•  Fractures des métacarpiens et des phalanges
Il s’agit de fractures relativement fréquentes et qui peuvent passer  souvent inaperçues chez un patient polyfracturé dès le début.

Le traitement des fractures des métacarpiens dépendra des caractéristiques de la fracture et du nombre de fractures (isolées ou multiples). Sur les fractures isolées et stables, le traitement orthopédique est généralement suffisant. Sur des fractures multiples, il vaudra mieux réduire et fixer au moyen d'aiguilles Kirschner.

On applique les mêmes principes pour ce qui est des phalanges proximales et médianes, en prêtant une attention toute particulière aux fractures avec altération articulaire, qui nécessiteront parfois une intervention chirurgicale.

Les fractures des phalanges distales nécessitent rarement un traitement spécifique. L'accent devra être mis sur les lésions des parties molles, qui y sont généralement associées.

Fractures du SCAPHOÏDE

GÉNÉRALITÉS

  • C’est la fracture à laquelle on fait systématiquement référence en cas de douleur au niveau de la tabatière anatomique.
  • Il s’agit de fractures potentiellement graves au vu de la fréquence des complications.
  • Après la fracture de Pouteau-Colles, il s’agit de la lésion traumatique du carpe la plus connue. Elle n’est pourtant pas forcément diagnostiquée au bon moment et le spécialiste devra par conséquent faire face à des séquelles telles que :
  • •  le retard de consolidation,
  • •  la pseudarthose,
  • la nécrose avasculaire du scaphoïde
  • et la séquelle inévitable, bien que tardive, qu’est l’arthrose radio-carpienne.
  • La fracture du scaphoïde nécessite la pose d’un plâtre jusqu’à la consolidation soit deux mois minimum.

MÉCANISMES DE PRODUCTION

  • Chute avec appui de la main en flexion dorsale forcée.
  • La chute n’est pas seule responsable de la fracture. Il suffit parfois d’un mouvement brusque plaçant la main en dorsiflexion violente pour la provoquer.
  • Il n'est pas rare d’observer le peu d’importance que possède l’antécédent traumatique. Pour cette raison, on ne décèle même pas l’existence de la fracture, croyant qu'il s'agit en fait d'une simple entorse du poignet.

CARACTÉRISTIQUES DE LA FRACTURE

  • Au mois trois situations anatomo-pathologiques se détachent de la fracture du scaphoïde. Chacune d’elles présente un pronostic et un traitement différents.
  • Le tiers moyen du corps de l’os.
  • La caractéristique de la fracture altère le tiers distal.
  • La fracture altère une zone secondaire du tubercule scaphoïdien.
  • La fracture altère le tiers proximal du scaphoïde.

PRONOSTIC

  • Dans le meilleur des cas, la fracture du scaphoïde aura un mauvais pronostic, même si dans 90 % des cas, elle se consolide totalement.
  • La durée de consolidation est impossible à donner. Cette information devra être immédiatement communiquée au patient, en estimant que dans les conditions les plus favorables, l'immobilisation durera au moins deux mois. En cas de conditions contraires (fractures déplacées altérant le tiers proximal, etc.), on devra indiquer au patient que la période d'immobilisation pourra être encore prolongée. Faites-lui part de cette situation de façon très claire et mieux encore par écrit.
  • On ne peut prévoir à l’avance si la fracture va ou non se consolider. Tel est le cas des fractures déplacées présentant une séparation des fragments ou situées dans le tiers proximal.
  • L’immobilisation ne devra pas être interrompue jusqu’à l’obtention de signes cliniques de consolidation.
  • En fonction de l’âge et de la période d’immobilisation, on devra tenir compte de l’existence des séquelles suivantes : atrophie osseuse des os du carpe, rigidité articulaire du poignet et du pouce, etc.

•  Facteurs qui aggravent encore plus le pronostic

  • Les fractures du tiers proximal.
  • Les fractures avec fragments déplacés.
  • L’âge.
  • Les fractures diagnostiquées tardivement.
  • Les fractures qui nécessitent un traitement chirurgical.

TRAITEMENT

  • Durée de l’immobilisation : minimum 60 jours.
  • On devra préserver le poignet des exercices violents, un contrôle clinique sera effectué tous les dix jours et une radiographie au bout de 15 à 20 jours.
  • Un nouveau plâtre devra être posé dans le cas où coïncideraient les situations suivantes :
  • absence évidente d'amélioration de la consolidation lors de l'examen radiologique.
  • Douleur persistante au poignet, limitation des mouvements d'opposition du pouce due à la douleur, particulièrement si ces mouvements sont progressifs lors des contrôles postérieurs.
  • On va poser un nouveau plâtre un à deux mois supplémentaires. Les contrôles cliniques devront être maintenus.

    On retirera définitivement le plâtre au bout de trois ou quatre mois.

  • Si la symptomatologie clinique est rassurante, les mouvements normaux et que l'opposition du pouce est indolore, la plâtre ne sera plus nécessaire. En revanche, on poursuivra le contrôle clinique et on effectuera une nouvelle radio dans les 30 prochains jours.
  • En cas de signes cliniques contraires persistants, on devra envisager une intervention sur le scaphoïde. Il s’agira sans doute des signes avant-coureurs d’une pseudarthrose, ce que la radio confirmera ou non.

Les fractures avec fragments déplacés.

  • Elles représentent un faible pourcentage du total des fractures du scaphoïde (5 à 8 %).
  • En général, on va suivre les mêmes étapes thérapeutiques qu'énoncées précédemment tout en tenant compte des périodes successives encore plus longues.
  • Le patient devra être informé de l'évolution de sa fracture. Il devra être immobilisé et il se peut qu'il souffre d’une pseudarthroseou d’une nécrose osseuse.

Fracture du scaphoïde associée à une luxation des autres os du carpe

  • La lésion du carpe constitue un grave risque dans l’évolution correcte de la fracture du scaphoïde. Il est quasi certain qu’on aura affaire à un retard de consolidation, à une pseudarthrose ou à une nécrose aseptique du fragment du scaphoïde.
  • Pseudarthrose du scaphoïde :
  • le diagnostic apparaît lorsque plusieurs des circonstances suivantes coïncident :
  • douleur persistante dans la région carpienne.
  • forte opposition du pouce, douloureuse et faible.
  • Radiographie montrant l’absence de formation de cal osseux, large séparation des régions de la fracture.
  • Formation de kystes liée à la fissure de la fracture.
  • Cependant, on devra considérer l’éventualité d’une pseudarthrose asymptomatique générant une faible douleur et une incapacité fonctionnelle relative, particulièrement chez les personnes âgées ou les personnes ayant une activité modérée. Dans le cas présent, la méthode thérapeutique devra être sélectionnée avec la plus grande prudence. Une immobilisation par plâtre sera probablement satisfaisante face à la recrudescence de la douleur. L’application d'une thérapie anti-inflammatoire peut aussi suffire (traitement thermique, chaleur locale, etc.)

FRACTURES DES PHALANGES

  • Le traitement peut être orthopédique ou chirurgical
  • Une intervention chirurgicale sera parfois nécessaire au niveau des phalanges proximales et médianes présentant une altération articulaire.
  • En ce qui concerne les fractures des phalanges distales, l'accent devra être mis sur les lésions des parties molles qui y sont généralement associées.

FRACTURES DES MÉTACARPIENS

Il s’agit de fractures relativement fréquentes et qui souvent peuvent passer inaperçues chez un patient polyfracturé dès le début.

Clinique

Les fractures des métacarpiens sont généralement dues à des traumatismes indirects à l’exercice d’une force sur l’axe transversal ou provoquées par un coup de poing.

Traitement

• trois semaines d’immobilisation ; on demandera au patient d'élever sa main afin de diminuer l’œdème et de mobiliser les doigts non lésés.

•  lors du retrait du plâtre, on insistera sur les exercices de flexion et extension complètes de tous les doigts.

•  Il faudra noter l’apparition précoce de rigidités au niveau des doigts, raison pour laquelle l’immobilisation ne devra pas être prolongée plus que nécessaire. La physiothérapie fera partie intégrante du traitement (application de chaleur superficielle).

•  Sur des lésions fermées, le traitement chirurgical reste exceptionnel. Il sera indiqué sur les fractures présentant des déplacements importants et qui seront difficiles à réduire par des manœuvres orthopédiques.

Fracture-luxation de Bennett
•  Il s'agit de la fracture de la base du premier métacarpien.

•  elle implique l’articulation trapézo-métacarpienne avec fragment triangulaire demeurant dans sa région anatomique tandis que le reste du métacarpien se déplace vers le radial et le proximal par la traction musculaire du court abducteur.

•  Son traitement peut être orthopédique ou chirurgical.

Rééducation :

•  le traitement est orienté vers la mobilisation articulaire de l’articulation MCP.

•  On devra combiner ce dernier point à l’aide de la rééducation musculaire. Kinésithérapie en orthopédie