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Prénom :
Noms :
Diagnostic :
Date de naissance :
Parents :
Frères/sœurs :
Date de l’entretien :
Convulsions :
Date de début ____________________
Description _______________________________________________________________
Traitement de base ___________________
Canule de Stesolid __________________

Prescription générale :
pour la spasticité __________________
pour les problèmes respiratoires ___________________________
Pour les vomissements ______________________
Interventions chirurgicales :
 
Appareils correcteurs :
 
 
 
Problèmes de santé :
Digestifs __________________________________________________
Problèmes respiratoires____________________________________________________
_______________________________________________________________________

Problèmes d’audition _____________________________________________________
Neuropédiatrie :
_______________________ Hôpital______________
 
Médecin rééducateur :
_______________________Hôpital_______________Dernière visite__________________
 
Physiothérapeute :
 
 
 
Traitements précédents :
Changements significatifs à la suite du traitement______________________________________
Combien de sessions quotidiennes_____________ De combien de temps________________
Qui lui fait faire de la gymnastique à la maison_______________
Dernière étape motrice atteinte récemment____________________________________
À la maison :  
Où se trouve-t-il normalement ______________________________________
Position dans laquelle il dort ____________Position dans laquelle il se détend_______________
Il se déplace_________ Comme _____________________________
Quelles-sont les choses qui le stimulent ________________________________________________
Observations :  
 

Kinésithérapie neurologique