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AUTEUR: Ignacio Miranda de Larra y Arnaiz
Étudiant 2e année Physiothérapie en la EUEF S. Juan de Dios (École Universitaire d’Infirmerie et de Physiothérapie).

SOUS LA DIRECTION DE :
D. Enrique Rodríguez González, 
Physiothérapeute et Licencié en Éducation physique.

MOTS CLÉS
Cisaillement, traction musculaire, repos, échauffement, étirement et tonification.

RAPPEL ANATOMIQUE

La pubalgie étant connue comme une lésion invalidante, nous nous devons de la prévenir. Pour cela, une étroite collaboration entre le sportif, l'entraîneur, le médecin et physiothérapeute est nécessaire.

INTRODUCTION
L’ostéopathie dynamique du pubis, connue aussi sous le nom de pubalgie ou d’enthésite pubienne est le syndrome douloureux du carrefour pubien (douleur ressentie dans la zone pubienne). Il s’agit d’une douleur diffuse qui s’installe durant des semaines ou des mois, d’abord lors de la réalisation d’activités sportives et ensuite durant l’exécution des activités de la vie quotidienne. L’hypermobilité de la symphyse pubienne est ce qui provoque le plus souvent la douleur. Elle est due à :

  1. La laxité des ligaments pubiens.
  2. Au déséquilibre musculaire entre les adducteurs et le muscle droit de l’abdomen.
  3. À un déficit de mobilité dans l'articulation coxo-fémorale et sacro-iliaque.
  4. À une augmentation des forces de cisaillement dans la symphyse pubienne.
  5. À une antéversion pelvienne (hyperlordose lombaire, etc.)
La pubalgie est normalement d'origine sportive, bien que parfois (dans 10 % des cas) elle soit due à une ostéoarthropathie pubienne dans laquelle des douleurs pubiennes sont aussi ressenties (également chez les sportifs).

 

Généralement, la pubalgie est classée selon deux formes cliniques :

  1. Ostéoarthropathie pubienne microtraumatique ou pubalgie traumatique : elle survient suite à un traumatisme ou une agression de la symphyse pubienne. Cela peut être dû à une chute sur un pied soulevant une branche pubienne et provoquant le cisaillement du pubis avec étirement des ligaments pubiens et même blocage de la branche pubienne dans la partie supérieure. Une tension subite des adducteurs peut également provoquer une détérioration des ligaments et des insertions musculaires du pubis.
  1. Une pubalgie chronique, qui, selon la zone touchée est due à une pathologie ostéo-tendineuse et musculaire des adducteurs (pubalgie basse) et/ou à une pathologie pariétale abdominale (pubalgie haute). Le bassin est soumis à des tractions musculaires : de haut en bas, les muscles adducteurs (très sollicités chez les sportifs) et de bas en haut les muscles abdominaux (droit et obliques de l’abdomen). Dans la pubalgie haute, on assiste à l'inflammation de l'insertion du muscle droit de l'abdomen et dans la pubalgie basse à l'inflammation des adducteurs.

L’incidence de la pubalgie est plus importante chez les hommes, non pas en raison des différences morphologiques entre les sexes mais à cause des activités « traditionnellement » liées au sexe masculin. Il s’agit d’une maladie professionnelle qui touche principalement les footballeurs (50 % des cas), suivis par les coureurs de longues distances, les joueurs de rugby, les cyclistes et les haltérophiles.

Pour diagnostiquer la pubalgie, il est important de tenir compte d’autres facteurs pouvant provoquer la douleur au pubis. On pense par exemple à la coxarthrose précoce du sportif, la douleur des ligaments sacro-iliaques et ilio-lombaires, aux hernies discales de L1 L2 et L3 qui peuvent engendrer la douleur au pubis ainsi que des douleurs viscérales d’origine rénale ou génito-urinaire.

Les études menées jusqu'à aujourd'hui signalent une série de facteurs déclencheurs du développement de la pubalgie généralement classés en deux grands groupes :
- Facteurs intrinsèques: raccourcissement des membres inférieurs
Dysplasie de la hanche
Hyperlordose lombaire
Spondylose
Déficiences de la paroi abdominale
- Facteurs extrinsèques: mauvaise qualité du terrain sportif (sol glissant ou lourd)
Surentraînement
Mauvais programme d’entraînement
Gestes techniques inadéquats
Mauvais échauffement et retour au calme.

CADRES CLINIQUES DE LA PATHOLOGIE


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PRÉVENTION DE LA PUBALGIE
La pubalgie étant connue comme une lésion invalidante, nous nous devons de la prévenir. Pour cela, une étroite collaboration entre le sportif, l'entraîneur, le médecin et physiothérapeute est nécessaire. La prévention passe par un entraînement programmé et progressif dans lequel tous les facteurs prédisposant doivent être évités et traités.

Le bon travail des muscles abdominaux et les étirements des adducteurs et des ischio-jambiers doivent être effectués à tous les entraînements pour que l’athlète parvienne à un bon équilibre musculaire. Certains préparateurs sportifs conseillent d'effectuer très sérieusement ces exercices au début de la saison comme mesure préventive.

Normes thérapeutiques :
- À l’apparition d’une lombalgie, le patient devra passer par un repos sportif complet et suffisamment long, entre 40 et 90 jours, afin qu’il récupère de toute lésion tendineuse.

- Les anti-inflammatoires doivent être prescrits pas le médecin et doivent être de préférence non stéroïdiens. Ils doivent être administrés en doses modérées et décroissantes durant 20 ou 25 jours pour qu'ils soient efficaces sur n'importe quel élément tendineux touché.

- Avant de reprendre les entraînements, il conviendra d’effectuer la tonification et le renforcement musculaire.

- La reprise de l’activité sportive doit être progressive et programmée.

- Le traitement chirurgical est réservé aux patients pour lesquels le traitement médical et physiothérapeutique n’a pas donné de résultats au bout d'environ trois mois.

TRAITEMENT PHYSIOTHÉRAPEUTIQUE DE LA PUBALGIE
On propose tout d’abord un traitement conservateur basé sur l’arrêt de l’activité sportive et la mise en place d’un bon programme de physiothérapie qui se compose d’un :
- Travail isométrique des adducteurs, abducteurs, du grand droit de l’abdomen et des obliques.

- D’une élongation par postures excentriques des ischio-jambiers, des abdominaux, des adducteurs et du psoas (les étirements analytiques sont généralement trop douloureux).

- Électrothérapie (électrostimulation musculaire, ultrasons, magnétothérapie et laser).

- Massothérapie et technique de Cyriax sur les adducteurs et les abdominaux.

- Application de compresses froides après la session de physiothérapie.

Un traitement ostéopathique avec normalisation du pubis, de l’iliaque, de la colonne lombaire et du membre inférieur serait également à conseiller.

1) Travail isométrique des adducteurs : 
les genoux doivent se rapprocher, les coudes du physiothérapeute sont en opposition.

10 secondes de contraction douce et 10 secondes de repos.

Renouvelez 10 fois. 



2) Travail isométrique des abducteurs : 
les genoux doivent être écartés, les coudes du physiothérapeute sont en opposition.

10 secondes de contraction et 10 secondes de repos.

Renouvelez 10 fois.

3) Travail isométrique des grands droits de l’abdomen : 
sur le dos, genoux fléchis, talons au sol, les pointes de pied ne dépassent pas la rotule pour éviter de solliciter le psoas. Soulevez légèrement les épaules du sol.

10 secondes de contraction et 10 secondes de repos.

Renouvelez 10 fois.

4) Travail isométrique des obliques : 
même position que précédemment. Soulevez légèrement l’épaule en direction du genou opposé. Travaillez les deux côtés.

10 secondes de contraction et 10 secondes de repos.

Renouvelez 10 fois.

5) Traitement pour postures excentriques

Effectué suite au travail isométrique, le patient supporte beaucoup mieux ce traitement et la récupération est plus rapide. Les muscles mis sous tension durant plusieurs minutes de façon constante se fatiguent et abandonnent leur tension excessive. À partir de cet instant, l’enveloppe du muscle pourra s’étirer et le muscle retrouvera sa longueur.


a) Zone de la chaîne postérieure : (carré lombaire, ischio-jambiers, muscle triceps sural)
Allongé, jambes à 90°, pieds et chevilles à 90°, le menton rentré.

La colonne lombaire et le bassin au sol bien alignés et les jambes tendues.

Vous devez tenir 5 minutes dans cette position. 

b) Zone du psoas : 
étirement analytique. Le patient est debout à 30 cm d’un banc. Son buste doit être tout le temps droit et ses bras placés le long du corps. Il placera un pied sur le banc en fléchissant le genou du même côté. À partir de cette position, le patient effectuera un léger mouvement de rotation interne avec la jambe du dessous et se penchera vers l'avant.

Durée : de 2 à 3 minutes pour chaque psoas. 

c) Zone des adducteurs et du quadriceps :
assis, jambes tendues, placez une jambe en abduction (position de coureur de haies). Le patient doit se tenir bien droit. Réglez la tension des adducteurs en faisant reculer plus ou moins le genou sollicité.

Durée : de 2 à 3 minutes de chaque côté. 

d) Zone des abdominaux : 
les insertions basses des abdominaux doivent également être renforcées par cette position. Allongé sur le dos sur un rouleau, les jambes tendues, les talons touchent le sol. Bras le long du corps ou bien mains derrière la nuque ou bras étirés.

Durée : de 3 à 5 minutes. 

REMARQUES FINALES
L’exécution des étirements actifs des adducteurs est généralement douloureuse. C’est pourquoi l'adoption des postures excentriques donne de meilleurs résultats et procure moins de gênes. Si la douleur permet la réalisation des étirements, il faut rappeler qu’il ne suffit pas seulement d’étirer l’adducteur moyen. Le grand et le petit adducteur doivent eux aussi être étirés et peuvent être également à l’origine de la pubalgie.

Dans certains cas de pubalgie haute, les sportifs atteints reconnaissent avoir surmonté la maladie uniquement grâce à la réalisation de nombreux abdominaux au quotidien (certains affirment avoir effectué plus de mille abdominaux par jour). À l’heure actuelle, il est intéressant de souligner que si la douleur apparaît durant les exercices de tonification abdominale, il suffit de soulever les épaules du sol d’environ 10 cm unilatéralement et bilatéralement, en fonction des muscles que vous souhaitez tonifier, ici le grand droit ou les obliques.

Le repos sportif est la condition indispensable à la guérison de la pubalgie. Mieux vaut passer trois mois sans faire de sport pour pouvoir ensuite continuer à en faire sans passer par le bloc opératoire. Une bonne pré-saison en tenant compte de ces exercices empêchera l’apparition de la pathologie, de même qu’un bon échauffement et un bon retour au calme. Prenez-le au sérieux, cela en vaut la peine !

BIBLIOGRAFÍA

  1. R.Danowski y J.C. Chanussot, Traumatología del Deporte. MASSON 1992.
  2. Christian Gal, La Pubalgia: prevención y tratamiento. PAIDOTRIBO 2001.
  3. Rev.Int.Med.Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, núm. 6, Oct 2006.
  4. www.mundoatletismo.com
  5. www.efdeportes.com
  6. www.sportsinjurybulletin.com
  7. Apuntes de clase de la asignatura “Fisioterapia en el Deporte” impartida por el Prof. D. Enrique Rodríguez González en la EUEF S. Juan de Dios (Madrid).
Kinésithérapie en orthopédie