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AUTEUR :

Diplômé de Enrique Baroca, Kinésithérapeute, Médecine de rééducation.

Professeur, chaire de Kinésithérapie II et de thérapie par le climat, «Cours parallèle» École de Kinésithérapie et de Médicine de rééducation, Université de Bs. As.

Professeur titulaire, chaire de Kinésithérapie, Université F.A.S.T.A.

Professeur titulaire, chaire de Kinésithérapie, Université U.C.E.S.

Professeur titulaire, chaire de Biophysique et de Biomécanique, Université de Morón.

Chef des Travaux Pratiques de la chaire de Kinésithérapie, Université de Morón.

INTRODUCTION

L’analgésie induite par la neurostimulation transcutanée ou percutanée, pour soulager ou stopper la douleur chronique ou aiguë est pratiquement exempte d’effets indésirables.

La neurostimulation responsable de la «modulation inhibitrice de l'information douloureuse» est favorisée par un générateur électronique émettant des pulsations de haute fréquence et de faible intensité sur la zone où elle agit. Ces pulsations sont transmises par une ou deux paires d’électrodes.

On parle de «neurostimulation externe» lorsque celle-ci est exercée sur la zone cutanée comme avec la T.E.N.S. Lorsque les électrodes sont disposées à l’intérieur du corps (implant d’électrodes), on parle d'électrostimulation «implantée».

La stimulation par T.E.N.S est perçue par le patient au niveau de la zone sous-jacente, à l’endroit où sont placées les électrodes. Le patient ressent une sorte de crépitement ou des contractions fibrillaires.

Graphique n°80 Stimulation électrique Transcutanée. T.E.N.S.

ÉVOLUTION DE SON CHAMP D’ACTION

À ses débuts, la T.E.N.S était utilisée uniquement lors de l'étape préliminaire de neurostimulation «implantée», rôle qu’elle conserve encore aujourd’hui malgré l’introduction d’un nombre d'utilisations de plus en plus élevé.

Lors de l’essai ou de la période d'évaluation par T.E.N.S, l'utilisation sera intensive et donnera lieu à des périodes prolongées de deux heures ou plus par jour durant environ deux semaines.

Les patients qui, en terminant le test, ont indiqué avoir atteint un niveau de soulagement, auparavant estimé comme encore acceptable, seront de solides candidats à la «neurostimulation implantée». Les patients ne parvenant pas à atteindre ce niveau, ceux à qui l’on épargnera l’acte chirurgical qui induit l’implant d’électrodes, ne seront pas soulagés grâce à la neurostimulation. La neurostimulation externe peut être indiquée chez les patients suivants : patients souffrant de maladie tumorale maligne, de névralgies post-herpétiques, de douleur au niveau du membre fantôme chez les patients amputés, de lésions traumatiques, chez les patients difficiles à manipuler, etc.

Il convient de souligner la contribution de l’électroanalgésie au soulagement de la douleur chez les patients souffrant de maladie tumorale en phase terminale et pour lesquels il ne reste que six mois ou plus à vivre. Chez ces patients, l'atténuation de la douleur induite par l’électrostimulation neuromusculaire implantée réduit ou contribue à la réduction de la dose de médicaments narcotiques, dose qui dans la majorité des cas, est inévitablement prescrite lors de la phase terminale de la maladie.

Le fait de parvenir à réduire la dose d’analgésiques opiacés ne doit pas être pris dans le sens de prévenir «l’addiction et le syndrome d’abstinence» mais plutôt dans le sens de permettre au patient qui, dans ces circonstances si douloureuses, pourra obtenir un meilleur échange avec son environnement et recevoir le soutien affectif qu’il n’aurait pas avec des doses plus fortes. En effet, réduire les doses permettra d’éloigner la possibilité de souffrir d'hallucinations qui malheureusement surviennent à cause des médicaments narcotiques.

Il convient de rappeler que lorsque le soulagement de la douleur dépend exclusivement des médicaments hypnotiques ou de l’hypnoanalgésie (morphine ou autres), les doses devront être augmentées de manière continue pour parvenir à un effet «analgésique et euphorique».

Le champ d’application de la T.E.N.S est de plus en plus large. Elle est utilisée dans la prise en charge de la douleur associée à la maladie rhumatismale et de la douleur relative aux traumatismes des parties molles, aussi bien lors du stade aigu que lors de la période post-traumatique.

La T.E.N.S contribue grandement à soulager ou à bloquer la douleur aiguë au niveau des blessures, notamment lors de la période postopératoire immédiate par exemple lors de chirurgies thoraciques caractérisées par des approches étendues. La T.E.N.S contribue également à la réduction de la douleur chez la femme avant et au moment de l’accouchement.

BASES SCIENTIFIQUES DE SON APPLICATION

La base de l’application de la neurostimulation servant à interférer ou bloquer le message douloureux que ce soit par la T.E.N.S et/ou par neurostimulation au moyen d'électrodes implantées est avancée par le modèle proposé en 1965 par les docteurs Melzack et Wall. Leur THÉORIE DU PORTILLON traite des mécanismes de transmission et d'inhibition de la douleur nécessaires pour SOULAGER OU BLOQUER cette dernière. Dix ans plus tard, Kerr introduisit de petites variantes à ce modèle théorique.

Selon la théorie de Melzack et Wall, il est possible de bloquer la douleur par une stimulation appropriée. On évoque ici une «stimulation tactile» des fibres de gros calibre et à conduction très rapide (type A? selon la classification d’Erlanger et Gasser).

La douleur est une réponse provoquée par deux facteurs possibles :

1-. La stimulation qui évoque un dommage réel ou potentiel, c'est-à-dire qui agit par des stimulations capables de dépasser la capacité d'adaptation tissulaire sur celle qui agit.

2-. Le déficit des mécanismes d’inhibition dont dispose le système nerveux dans les différents niveaux de son organisation particulière, destinés au filtrage de l'information sensitive cherchant à atteindre les entités les plus complexes du système: perception et réponse motrice.

Les stimulations nociceptives douloureuses impliquent les fibres nerveuses de petit calibre, à conduction lente et de seuil élevé. Il s'agit des fibres de type A et C de la même classification.

Face à une stimulation simultanée des fibres A? et des fibres A? et C, la première disposition anatomique de ces dernières et donc, de l'information qu'elles transmettent est la corne dorsale située dans les couches II et III de la classification proposée par Rexed. Cette classification se fait en fonction des caractéristiques anatomo-fonctionnelles des différents groupes cellulaires qui forment la substance grise médullaire.

Selon la dénomination précédente, les couches II et III de Rexed sont connues sous le nom de substance gélatineuse de Rolando (S.G.R).

L’information que les fibres de gros comme de petit calibre véhiculent jusqu’à la moelle se trouve dans la zone du premier neurone sensitif, dont le corps cellulaire loge dans le ganglion annexe de la racine dorsale du nerf périphérique. Cette information est ensuite transférée vers d’autres neurones du système.

Au moyen des collatérales, les fibres de gros et de petit calibre conditionnent le comportement de la substance gélatineuse de Rolando et ce, de manière opposée. Ce point est primordial lors de la prise en compte de la stimulation simultanée.

La S.G.R, de par son activité intrinsèque, élève le seuil d'excitabilité de la cellule intercalaire «T», plus tard appelée cellule «M» par Kerr.

Le seuil d’excitabilité de ce neurone, considéré comme le premier maillon de la chaîne de neurones du système afférent, associé à la progression d'impulsions qui tentent d'être perçues, doit être franchi par les stimulations douloureuses.

Les afférences collatérales provenant de fibres de gros calibre peuvent modifier le comportement dans le sens de l'hyperactivation de la S.G.R et donc de l'hyperpolarisation du seuil de la cellule «T». En revanche, les collatérales des fibres de petit calibre déterminent une dépression de l'activité de la S.G.R, ce qui se traduit par une baisse du seuil de la cellule «T».

De cette manière, l’augmentation de l’activité des fibres de gros calibre conduit à bloquer la douleur. Cela est dû à l'action renforçatrice de la S.G.R.

Au sein de la S.G.R et logiquement, dans des circonstances de stimulation

simultanée, on obtient une somme algébrique des effets contraires que ces afférences déterminent sur cette dernière. Lorsque le bilan reconnaît la prédominance des fibres de gros calibre, l'on peut prédire le blocage de la transmission de l'information douloureuse. Si l'on note une prédominance de l'activité des fibres de petit calibre, le comportement du système se tournera vers la facilitation de la progression ascendante du même message.

Nous sommes déjà prêts à identifier les éléments qui composent l'analogie de ce modèle (inhibition présynaptique de l’information douloureuse) avec un autre modèle d’ingénierie mécanique ou hydraulique auquel la théorie de Melzack et Wall fait référence.

Le portillon est représenté par la S.G.R, centre du processus de stimulation périphérique provenant des fibres de gros calibre et des fibres de petit calibre par l’action modulatrice du seuil d'excitabilité de la cellule «T».

La fermeture du portillon, frein ou obstacle imposé à l’information douloureuse à cause de l’hyperactivité des fibres de gros calibre, selon qu'elles agissent dans la S.G.R, se traduit par l'élévation de seuil de la cellule «T».

L'ouverture du portillon facilite la conduction de l’information douloureuse interposée par une augmentation de décharge des fibres de petit calibre qui influent sur la dépression de l’activité de la S.G.R et finissent par provoquer la baisse du seuil de la cellule «T», par laquelle se connecte la S.G.R.

TYPES ET FORMES D’ONDE

1-GÉNÉRATEUR D’ONDE BIPHASIQUE ASYMÉTRIQUE

Type de courant : Variable alternative
Forme de l’onde : Biphasique asymétrique
Fréquence de l’impulsion : 10 150 Hz.

Durée de l’impulsion: 50 150 mseg.

Amplitude de l’impulsion: 80 volts (pic à pic)
Densité du courant : 2,2 mA /cm²

2-GÉNÉRATEUR D’ONDE CARRÉE OU RECTANGULAIRE

Type de courant : Variable
Forme de l’onde : carrée, rectangulaire ou trapézoïdale (progressive)
Fréquence de stimulation: Deux bandes de fréquence:
Basse: 2 10 Hz.

Haute: 10140 Hz.

Amplitude de l’onde: 30 50 volts
Durée de l’impulsion : 40100 mseg.

Intensité de sortie: 0,70 mA. (pour 100Hz.)

Graphique nº 81 Courant de T.E.N.S. rectangulaire

TECHNIQUES D’APPLICATION

Les électrodes seront placées de manière à englober la zone à traiter ou bien en les positionnant des deux côtés de la zone la plus douloureuse.

DOSAGE

INTENSITÉ

Minimale. Sensation de crépitement minimale, petites pulsions de faible amplitude
(convient aux traitements de moyenne ou de longue durée)

Maximale. Sensation de contractions fibrillaires, pulsions de forte amplitude et perception de petites contractions musculaires.

TEMPS

1- Courte durée (jusqu’à 20 minutes)
2- Durée moyenne (de 20 minutes à 2 heures)
3- Longue durée (au-delà de 2 heures)

FRÉQUENCE ET NOMBRE DE SESSIONS

Le nombre total de sessions est variable, étant une alternative thérapeutique qui implique peu ou aucun effet secondaire contrairement à d’autres procédés. De ce fait, on peut utiliser tout le temps nécessaire du moment qu’il n’y a pas de complications.

Dix applications permettent d’obtenir un contrôle efficace de la douleur dans le traitement du patient souffrant de douleur chronique et relative à des processus traumatiques. Ces traitements doivent bien évidemment être effectués plusieurs fois.

La fréquence des sessions dépend de la durée de chaque application. Les sessions de moyenne et longue durée ont des intervalles plus importants. En revanche, les sessions de courte durée peuvent être effectuées deux fois par jour et les applications plus fréquentes un jour sur deux.

ZONE DESTINÉE À RECEVOIR LA STIMULATION

1- Sur la zone ou point douloureux

2- À distance:

a- Sur la zone de projection réflexe
b- Sur le dermatome cutané
c- Selon les points d’acupuncture

Réaliser une carte ou un schéma de la zone destinée à la stimulation. Évaluer le patient durant deux ou trois sessions avant de déterminer les points définitifs. On placera une paire ou deux d'électrodes (quatre électrodes) autour du point ou de la zone douloureuse et non sur cette même zone.

MODALITÉS DE T.E.N.S

T.E.N.S «Type conventionnel»

Ce type de T.E.N.S est doté d'une fréquence élevée mais a de faibles intensités. Sa fréquence est comprise entre 75 et 100 Hz. Durée de la stimulation comprise entre 50 et 125 ms.

Ces paramètres nous permettent de stimuler les fibres afférentes du groupe II (fibres de gros calibre A? et A?), (respectivement le toucher et le tonus musculaire).

De légères paresthésies se produisent sans toutefois générer de contraction musculaire. Cependant, si les électrodes sont placées sur un point moteur, des contractions se produiront en cas d'intensités relativement élevées. L'effet analgésique ainsi obtenu est en particulier dû aux mécanismes de segmentation médullaire.

L’analgésie ainsi obtenue est immédiate mais d’une durée relativement courte, c’est-à-dire qu’elle ne dure que quelques heures après le traitement.

Cette modalité thérapeutique de T.E.N.S n’est pas applicable lorsqu’on souhaite stimuler une zone durant des périodes de longue et moyenne durée.

T.E.N.S «Type acupuncture»

Contrairement à l’autre type de T.E.N.S, la T.E.N.S de type acupuncture est dotée d’une basse fréquence et d'intensités élevées.

Sa fréquence varie entre 1 et 4 Hz.

Durée de la stimulation comprise entre 200 et 300 ms.

Avec ces caractéristiques et ces valeurs de fréquence et de durée de stimulation, on va pouvoir stimuler les fibres nociceptives des groupes III et IV (fibres de petit calibre A? et C), (douleur, température et pression) ainsi que les petites fibres motrices.

Cette modalité de T.E.N.S nous permet de placer les électrodes sur le myotome lié à la zone douloureuse. Comme dans le cas précédent, ce type de placement déclenchera des paresthésies et des contractions musculaires dues à l’intensité de travail. Ces contractions ne devraient en théorie pas dépasser le seuil ou la limite de tolérance du patient. Son application est indiquée sur des périodes courtes d’application.

T.E.N.S «Type Burst» ou T.E.N.S de «Train d’ondes»

Ces T.E.N.S ont une fréquence comprise entre 1 et 4 Hz. Les trains d’ondes ont une fréquence interne de 100 Hz.

Cette modalité de T.E.N.S est un mélange de T.E.N.S conventionnel et d’acupuncture et émet un courant basique de basse fréquence.

Ce type de T.E.N.S a été élaboré par Eriksson, Sjòlund et Nielsen en 1979 et résulte des expériences obtenues avec l’électroacupuncture chinoise.

Ces scientifiques ont découvert que lorsque des séries de haute fréquence de stimulations électriques étaient émises à basse fréquence par une aiguille d’acupuncture, les patients pouvaient tolérer l’intensité de stimulation nécessaire à la production de fortes contractions musculaires. Ce procédé s’est avéré bien meilleur que lorsque des impulsions individuelles étaient émises par une aiguille.

Électrothérapie