AUTORA:
Ana María Gómez Vizcaíno.
Fisioterapeuta colegiada (Murcia)
INTRODUCCIÓN
Tras cinco años de trabajo en el Servicio de Rehabilitación del Hospital Perpetuo Socorro de Cartagena y teniendo en cuenta que un 40% de los pacientes atendidos sufrían de esta patología voy a exponer a continuación un protocolo creado a base de las distintas experiencias obtenidas con éstos en un período comprendido de 6 a 8 semanas.
La columna cervical es sin duda el sistema articular más complejo del cuerpo humano. Posee 37 articulaciones distintas cuya función es el sostenimiento de la cabeza, así como garantizar una gran cantidad de movimientos respecto al tronco y destinados a controlar todos los órganos de los sentidos: la vista, el oído, el olfato y el gusto, así como el tacto y la propiocepción.
Se calcula que movemos la cabeza unas 600 veces a la hora, lo que unido a la larga expectativa de vida, el trabajo, la vida sedentaria y la pérdida de masa muscular que la acompaña, son causas implicadas en el origen de problemas degenerativos y de su sintomatología dolorosa.
Según un estudio epidemiológico más del 10% de la población refiere 3 episodios de cervicalgia durante los últimos 3 años. Prevalece en las mujeres sobre los hombres. Solo alrededor del 1% desarrolla manifestaciones neurológicas.
ETIOLOGÍA
Una cervicalgia puede estar determinada por diferentes causas:
- Procesos inflamatorios: artritis reumatoide o espondilitis anquilosante.
- Trastornos estáticos congénitos: costilla suplementaria o vértebra supernumeraria o cuneiforme situada hacia D1-D2-D3
- Alteraciones de la estática adquiridos: cifolordosis o dorso plano.
- Factores mecánicos: traumatismos directos o indirectos, esfuerzos, movimientos que no se ejecutan con la coordinación precisa, posturas incorrectas.
- Factores fisiológicos: alteraciones vasculares.
- Factores psíquicos: hacer una sobrevaloración de este dolor.
TRATAMIENTO FISIOTERAPICO
Como principio de este tratamiento es muy importante señalar que DEBE EVITARSE EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE UNA INMOVILIZACIÓN PARCIAL O TOTAL DE LA ZONA LESIONADA.
Según mi experiencia pacientes que han llevado collarín durante un período de al menos 2 semanas durante la fase aguda han tardado más tiempo en recuperar la movilidad cervical ya que éste hacía las veces de sostén y la musculatura había perdido toda su fuerza. Además cuando se lo quitaban decían padecer la sensación de que la cabeza se les iba a caer y de no poder sostenerla, lo que agravaba los síntomas de mareo, vértigo, malestar…
FASE ANALGÉSICA
Aquí prevalecen todas las técnicas destinadas a disminuir el dolor y la inflamación de los tejidos. A continuación las explico detalladamente:
*Termoterapia: se distinguen dos modalidades dependiendo de factores como la sensibilidad del paciente al calor, si es portador de objetos metálicos en forma de osteosíntesis o de marcapasos, si tiene alteraciones de la presión arterial o mujeres embarazadas.
En todos los casos anteriores se utiliza la modalidad superficial consistente en lámparas de infrarrojos o envolturas de parafango cuyo efecto es aumentar el umbral de la sensibilidad dolorosa y la vascularización de la zona para intentar disminuir la contractura muscular.
En los demás casos se utiliza la modalidad profunda en forma de Microondas y de Onda Corta que con la combinación de sus efectos magnético y eléctrico introducimos corriente en el interior del tejido muscular y hueso y apenas hay componente térmico sobre los tejidos superficiales que son piel y grasa.
*Ultrasonidos: el efecto mecánico que producen estas ondas se utiliza con el objetivo de un calentamiento tisular y un efecto trófico regenerador de la zona lesionada.
La técnica que mejores resultados ha ofrecido es ultrasonido pulsátil de 3 Mhz que genera un efecto de 30 bares de presión y a una frecuencia de interrupción de 100Hz al 20% (2 mseg-8mseg) cuando el efecto sea claramente analgésico, o bien, a una frecuencia de 48Hz al 19% (4mseg-16,8mseg) cuando el efecto predominante sea el antiinflamatorio.
Se comienza con dosis comprendidas entre 0,3 y 0,5 W/cm2 utilizando un cabezal ERA de 5cm2 pudiendo llegar hasta un máximo de 1,2 a 1,5 W/cm2. El tiempo de tratamiento será el resultante de multiplicar el número de cabezas sónicas que quepan en la zona que se quiere tratar por 1 o 1,5 minutos por cabeza sónica
También se puede realizar Terapia Combinada consistente en la aplicación simultánea de de U.S. pulsátil de 3Mhz, 100Hz al 20% con una intensidad de 0,5W/cm2 asociado a una corriente interferencial bipolar con una corriente portadora de 4000Hz y una AMF de 100Hz. Este tipo de tratamiento ofrece unos resultados muy agradables para el paciente cuando a la cervicalgia se le añaden la existencia de puntos gatillo.
*Electroterapia: por ser más efectivo en este tipo de patologías voy a referirme a dos tipos de tratamiento. En primer lugar la media frecuencia con Corrientes interferenciales donde se utiliza selectivamente la aplicación tetrapolar con vector automático. Para ello se colocan dos electrodos en la parte alta de la columna cervical y otros dos en la parte baja, se conectan y se produce un cruce de canales.
Para el tratamiento de las fibras sensitivas se selecciona una corriente portadora de 4000Hz, una AMF 60Hz y una modulación del espectro de 90Hz. Se sube la intensidad de ambos circuitos hasta una intensidad máxima tolerable por debajo del umbral del dolor.
Para el tratamiento de las fibras motoras se selecciona una corriente portadora de 4000Hz, una AMF 5Hz y una modulación del espectro de 15Hz.
El tiempo de ambos tratamientos de forma conjunta oscila entre los 15- 25 minutos.
En segundo lugar está la baja frecuencia con Corrientes tipo TENS en las que si utilizamos una frecuencia comprendida entre 50-100Hz provocamos el efecto de “control de puerta de entrada” activando las fibras sensitivas A alfa y provocando el bloqueo de transmisión de los mensajes nociceptivos que se transmiten por las fibras A delta y C. La intensidad se sube hasta una sensación de picor u hormigueo fuerte, sin llegar a provocar contracción, se suele producir acomodación por lo que se puede volver a subir ésta.
El tiempo de duración del tratamiento es de al menos 30 minutos.
Si por el contrario elegimos una frecuencia comprendida entre 3-8 Hz estimulamos la producción de endorfinas que actúan como opiáceos endógenos. La duración es de 20 minutos.
En ambos casos los electrodos se colocan siguiendo el trayecto de los músculos dolorosos.
*Masoterapia: con esta técnica se pretende además de la aproximación al paciente la evaluación de la lesión mediante la palpación. La posición del paciente que utilizamos es apoyado en una silla ergonómica que deja totalmente libre la zona cervical (como se puede apreciar en la foto).
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Los efectos de esta técnica son:
_ Aumento del umbral de la sensibilidad dolorosa.
_ Relajación muscular por estiramiento lento, progresivo y repetido de los husos neuromusculares mediante técnicas de amasamiento y tensión de las fibras musculares.
_ Movilización de los distintos planos tisulares para favorecer los deslizamientos entre ellos mediante maniobras de palpar-deslizar los pliegues cutáneos.
_ Relajación muscular y analgesia en los puntos dolorosos con maniobras como el masaje transverso profundo.
FASE DE RECUPERACIÓN DE LA MOVILIDAD
Aquí en esta fase hemos de ser capaces de lograr el mayor movimiento posible de la zona cervical provocando el menor dolor para el paciente. Son las siguientes:
*Movilizaciones pasivas manuales: se realizan de forma muy suave intentando crear confianza en el paciente y su objetivo es aumentar el rango de movilidad articular, mediante el estiramiento de la musculatura y estructuras periarticulares, contracturadas o retraídas, acompañado de una ligera tracción simultánea de manera manual
Estos ejercicios deben realizarse evitando compensaciones y falsos movimientos que provoquen compresiones dolorosas.
*Movilizaciones activo-asistidas manuales: igual que en el apartado anterior pero aquí se le indica al paciente que nos ayude en el sentido del movimiento que vamos a realizar, es decir, que realice pequeñas contracciones y siempre intentando provocar la mínima sensación de dolor.
*Técnicas de estiramiento: son movilizaciones o ejercicios físicos que propician la elongación del complejo miofascial. Los objetivos consisten en alargar los músculos y fascias y de esta forma permitir un mayor rango de movimientos de la zona cervical. Aquí debemos insistir sobre todo en el estiramiento del músculo trapecio causante de la mayoría de restricciones de la movilidad cervical. Se realizan en decúbito supino para evitar compensaciones con las zonas de alrededor. En la ilustración expongo los más importantes.
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*Técnicas de fortalecimiento: el tipo de técnicas de trabajo muscular que se utilizan son ejercicios isométricos en los cuales no se produce ninguna modificación del ángulo de movimiento empleando resistencia manual o theraband. También existe la variedad con una pelota como se puede ver en las siguientes fotografías. Se realizan tanto en la posición supina como en sedestación y la intensidad, la frecuencia y la resistencia respetarán siempre el umbral del dolor.
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PROPIOCEPCIÓN Y CERVICALGIA
En esta fase el fisio hace un ejercicio con el paciente de forma que la atención de éste y por tanto su control voluntario sea fijado en una dificultad que no es el verdadero objetivo de la maniobra. De esta forma con el mismo ejercicio el paciente va a hacer en modo casi inconsciente un movimiento que constituye el objetivo que realmente se quiere reprogramar. Hay dos técnicas indicadas:
*Contracciones evocadas a distancia: le provocamos al paciente reacciones de equilibrio estandarizadas. Conociendo la reacción previsible de los segmentos, elegimos la dirección de desequilibrio que corresponde a lo que nos interesa.
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*Ejercicios encima de balones de reeducación: según se detallan a continuación.
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CONSEJOS SOBRE HIGIENE POSTURAL
Una vez concluido el tratamiento le explicamos al paciente que hay posiciones incorrectas en la vida diaria que debe evitar y aprender a corregirlas.
El ojo tiene una independencia entre 10 y 15 grados de desplazamiento lateral. Después de esta amplitud la cabeza se reposiciona.
Entonces si queremos facilitar la movilidad en rotación de un cervicálgico, tendremos que organizar sus espacios de lectura en sectores de menos de 10 grados a partir de la referencia de su nariz en posición de confort de la cabeza.
La distancia de confort del ojo es de 30 centímetros. Entonces la distancia óptima del plano de lectura tendrá que ser de 30 cm. a partir de la cabeza en posición de confort.
Además también les damos recomendaciones sobre las posturas de descanso y de trabajo correcto, adaptación del mobiliario usual y consejos sobre calzado. Como por ejemplo:
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Existen más técnicas en el tratamiento de la cervicalgia. Yo he querido exponer las que utilizamos en el Servicio de Rehabilitación donde trabajo y cuyos resultados son beneficiosos.
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer la colaboración de Juanabel que ha prestado su imagen como paciente esperando que esas ilustraciones ayuden a comprender mejor lo que quiero exponer.
También tengo que dar las gracias al Hospital Perpetuo Socorro por prestar sus instalaciones que es donde están tomadas las fotografías.
BIBLIOGRAFIA
1.- Simonnet.J y col. Encyclopedie Medico-Chirurgicale. Ed. Elsevier Sciencie.2006
2.- Xhardez Yves. Vademécum de vendaje neuromuscularterapia y Reeducación Funcional. Ed. El Ateneo.1997
3.- Vázquez Gallego.J y Solana Galdámez.R. Síndrome de Dolor Miofascial y Puntos Gatillo. Liberación Miofascial. Ed. Mandala .2001
4.- IV Jornadas Mediterráneas de Fisioterapia. Cervicalgia y Cervicobraquialgia. Murcia 2003
5.- El web de la espalda. www.espalda.org