Subir

Paciente hipoxia deterioro cognitivo

5 envíos / 0 nuevos
Último envío
nuevofisio
Offline
Registrado: 16/05/2011 - 08:31
Pais: ES
Paciente hipoxia deterioro cognitivo

Buenas:

Me han mandado una paciente un tanto complicada:

Mujer de 83 años, ingresa por una bronconeumonía con hipoxemia de larga duración y afectación cerebral. tras largo periodo de encamamiento le dan en alta. Se le receta oxigeno con mascarilla 18 horas al día. La saturación normalmente por encima de 93. Como secuela la paciente presenta un fuerte deterioro cognitivo, la mayor parte del tiempo esta dormida o con los ojos cerrados, respuesta a estímulos sensoriales externos mínima aunque responde al dolor con quejidos. Mueve voluntariamente las extremidades y tanto el tono como la fuerza muscular en principio son aceptables para la marcha. El problema es que voluntariamente se mueve lo mínimo. la mayor parte del tiempo esta sentada en el sofá y el resto encamada. desplazamientos con grúa y casi no le realizan carga en bipedestación. Acortamiento en flexión debido al encamamiento y sedestación.

Con este cuadro me piden que si puedo mandarla unos ejercicios para que vuelva a caminar. Realmente no sé en que piensa la gente, comprendo que la familia quiera que vuelva a caminar pero que el centro médico la anime a tomar sesiones de fisioterapia con ese fin sinceramente no me cabe en la cabeza.

Bueno, el caso es que he hablado con la familia y hemos llegado a la conclusión de realizar fisioterapia respiratoria y cinesiterapia pasiva, así como electroterapia para potenciar (con esto tengo mis dudas ya que no cuento con la percepción del paciente, aunque puedo sentir la contraccion muscular). también vamos a intentar poco a poco la bipedestación.

El tema es el siguiente: ¿a alguien se le ocurre alguna forma de realizar un programa de ejercicios con un paciente que no responde a órdenes? Habéis tenido algún caso parecido? ¿Alguna recomendacion? Gracias por vuestras respuestas.

rufisio
Offline
Registrado: 31/08/2012 - 15:39
Pais: ES
caso parecido

Hola! Trabajo en una residencia de la tercera edad, en la que la mayoria de residentes además de tener otras patologías, son enfermos de alzheimer y demencia senil avanzada. El grado de deterioro cognitivo es el gran handicap que tengo a la hora de planificar un programa de fisioterapia con este tipo de pacientes no colaboradores.  Ten en cuenta que en estos casos cada paciente es un mundo. Te explico un caso parecido: 

Ingreso de un nuevo residente, señor 81 años con demencia tipo parkinson avanzada, que permanece encamado durante 4 meses por un proceso respiratorio complicado. Además tiene un deficit sensorial auditivo y visual. Ojetivo que me pide el médico: que vuelva a andar. Es un caso parecido al tuyo. No obedece órdenes, ya que además del deterioro cognitivo por la demencia, apenas oye con el audífono y solo tiene un poco de visión en un ojo.

En primer lugar, lo que me plantee al principio fue más o menos lo que has dicho tú: mantener el rango articular con movilizaciones pasivas, evitar y tratar la aparicion de flexos con estiramientos y tratamiento postural, y  fisio respiratoria (clapping). Lo que me propuse fue conseguir progresivamente que el paciente se mantuviera en  sedestación sin apoyos (indispensable para la bipedestacion).  Evidentemente, no podía realizar ningún ejercicio o movilización activa usando ordenes verbales. Para potenciar MMII usaba, por ejemplo, un ejercitador de pedales, yo iniciaba el movimiento y él seguia dando vueltas a los pedales (lo probé porque un día hablando con la familia, me dijeron que él solía ir mucho en bici cuando era joven). Estos pacientes, aunque no obedezcan ordenes, por imitación muchas veces consigues que realicen ejercicios.

Luego mediante una grua de bipedestación, lo que hicimos fue mantener al paciente en ella durante unos minutos los primeros días e ir aumentando progresivamente el tiempo según lo tolere el paciente (cuidado con la hipotensión ortostática).

En las espalderas del gimnasio y con la ayuda de un auxiliar conseguimos la bipedestación, reduciendo paulatinamente el grado de apoyo por nuestra parte. Una vez consiguió una bipedestación  aceptable (nosotros lo levantamos, y necesita que alguien lo sujete por los problemas de equilibrio, pero se mantiene de pie solo), también con la ayuda de un auxiliar, conseguimos que el paciente volviese a caminar. Para ello lo estimulaba, realizando un balanceo de tronco al paciente a la vez que intentas desplazarlo suavemente hacia delante (imitando la marcha normal), en este tipo de paciente suele aparecer como una marcha automática. Todo esto se puede realizar sin la colaboración del paciente, aunque yo siempre le explico todo como si fuese ha hacerlo él realmente. 

En unos 5 meses conseguimos que él paciente pudiese hacer las transferencias dentro del centro andando y dar unos paseos cortos con ayuda de dos personas, ya a pesar de conseguir el objetivo, tenía grandes problemas de equilibrio. Después de todo este trabajo, al mes siguiente  una complicación de su patologia respiratoria y ya no salió del hospital. 

En definitva, que situaciones como la de este caso que describes, en las que te piden que poco más o menos hagas milagros se dan bastante a menudo. Espero que te sirva de ayuda, aunque ya te digo, estos mismos pasos en otros pacientes similares no he conseguido nada más que ponerlos en bipedestación o ni eso, cada caso hay que estudiarlo individualmente. Yo suelo plantearme objetivos a corto plazo y  alcanzables, cosa que deberían tener también en cuenta quienes prescriben las sesiones de fisioterapia y que algunas veces dan falsas esperanzas a los familiares.

Un salud

 

 

 

maritrini
Offline
Registrado: 08/06/2010 - 15:36
Pais: ES
Hola

Hola

En primer lugar como dice rufisio es plantarte objetivos a corto plazo y hacer participe a la familia de cuales son los objetivos realistas. No dices si la paciente mantiene la sedestación, pero por el cuadro descrito dudo que sea capaz de mantener el equilibrio.

En primer lugar ten en cuenta la capacidad respiratoria. Intenta realizar maniobras para ganar CV y que aumente la saturación de oxigeno. Si en condiciones basales está en 93 en cuanto tenga la mínima patología respiratoria o realice un esfuerzo es facil que descienda hasta 89-90 (por debajo de 85 ya tendría un problema). A lo largo de la sesión sería conveniente que vigilases la saturación para evitar el aumento de la fatiga y la falta de oxígeno, junto con hacer pausas frecuentes (en las pausas aprovecha para trabajar otras cosas). Y por cierto NUNCA CLAPPING!!!!!

Cualquier facilitación del movimiento la puedes hacer mediante el movimiento o la estimulación táctil, aprovecha los automatismos para conseguir lo que quieras que el paciente realice, pero acompañalo siempre de órdenes cortas y sencillas para que lo vaya interiorizando.

El uso de ayudas tampoco vendría mal. El trabajador social y/o médico pueden buscar ayudas para la compra de un bipedestador que le permita hacer un programa de verticalización y cargas.

Yo no estoy a favor de la electroterapia en neuro ya que no sabes que compromiso perceptivo y/o sensitivo puede tener el paciente.

En resumen: fisioterapia respiratoria, tto pasivo (evitar contracturas, retracciones, capsulitis...), automatismos, facilitación del movimiento (transferencias posturales), técnicas específicas de neuro (cada uno trabaja con su método), neurodinamica, estimulacion sensorial y educacion a la familia o al personal del centro (posicionamiento, higiene, pautas).

rufisio
Offline
Registrado: 31/08/2012 - 15:39
Pais: ES
hola

Solo matizar lo de NUNCA CLAPPING !!! que ha puesto maritrini  para que nuevofisio no coja el caso que he explicado al pie de la letra.  En el caso que he explicado, la fisio resp. estaba pautado así por parte del medico del centro (es de la vieja escuela). Junto con la enfermera haciamos el drenaje postural/ el clapping (suave por la fragilidad osea y OP de ptes de edad avanzada) seguido de aspiraciones de la mucosidad y aerosolterapia.Todo el proceso controlado con el pulsioxímetro. Solo se realizó durante las primeras semanas en las que el pte estaba encamado y solo los día que el médico valoraba que debía aplicarsele hasta que superó el proceso respiratorio que le produjo el encamamiento. prolongado.  

También darle la razón a maritrini  en cuanto a controlar la saturación durante las sesiones, si no puedes observa sobretodo los movimientos respiratorios y que si aparece hiperventilación.

 

nuevofisio
Offline
Registrado: 16/05/2011 - 08:31
Pais: ES
Muchas gracias a los dos. Voy

Muchas gracias a los dos. Voy a intentar lo que dice rufisio con los pedales, a ver si hay suerte. La paciente no mantiene la postura en sedestación. Movimientos realiza muy pocos y de poca amplitud. Le he dicho a la familia que la estimule sensorialmente para conseguir que esté un poco mas consciente. Estoy centrando el tratamiento a evitar rigideces y aumentar el rango de movimiento, además de liberar tensión en la zona cervical ya que tiene una cifosis muy pronunciada y el movimiento muy limitado en el cuello. Voy a probar con reacciones de equilibrio en sedestación a ver si los automatismos los conserva.