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Anatomía, biomecánica y tratamiento de la articulación sacroiliaca

Autor: Guillermo Renzo Véliz Paredes

Licenciado en Terapia Física y Rehabilitación, egresado de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima Perú, actualmente laboro
en CRYMEF (Centro de Medicina Física y Reeducación Neuromuscular),
centro privado especializado en tratamientos fisioterápicos en patologías
de columna, lesiones deportivas, traumatológicas, pre y post quirúrgicas,
reumatológicos y con aplicación de Terapia Manual (Concepto Cyriax,
Kaltenborn, McKenzie, Janda, etc.).

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1- INTRODUCCIÓN

2- ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA
(ASI)

3- MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA

4- IMPORTANCIA DINÁMICA DE LOS ELEMENTOS ESTÁTICOS

5- PROBLEMAS MECÁNICOS DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA

6- EVALUACIÓN DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA

7- TRATAMIENTO

8- BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

El avance actual en cuanto a tecnología abarca todas las áreas
del desarrollo humano, las ciencias de la salud no están ajenas a ello
y de manera inherente la fisioterapia. Pero sería poco saludable y grato
olvidar de donde venimos, muchos más en nuestra realidad en la cual no
es siempre posible contar con aparatología de última generación.

Resulta también poco saludable darle descanso a lo más valioso
con lo que contamos: nuestras manos y nuestro cerebro. Somos ciencia y arte,
somos percepción y análisis, es pues necesario echar a rodar todo
el potencial que poseemos.

De estos pensamientos renacen nuestras raíces, las técnicas manuales,
de gran desarrollo en Europa con años de aplicación, pero poco
difundidos en nuestro medio. Estos, si bien es cierto en un inicio fueron empirismo
puro, en la actualidad no son otra cosa que análisis artrocinemático
y biomecánico altamente desarrollado, a través del cual, es evidente
la comprensión de una serie de entes harto conocidos pero pobremente
analizados.

Es por esto que no sólo quien escribe estas líneas, sino también
mis compañeros de promoción e internos de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, nos vemos en la necesidad de relanzar las técnicas
de terapia manual, las cuáles, y está harto comprobado, son un
arma importantísima tanto para el desarrollo de la evaluación
como el tratamiento fisioterapéutico. La fisioterapia manual ortopédica
(OMT) es un campo realmente valiosísimo que enriquece a todo aquel que
valora su concepto, desarrollando tanto capacidad de percepción como
análisis.

Dentro de lo amplio del concepto y de una forma práctica he querido presentar
este pequeño resumen de Anatomía, biomecánica, evaluación
y tratamiento de la evolución de la articulación sacroilíaca
(ASI), debido a los múltiples casos de lumbalgias que se presentan a
diario en el Departamento, y para desterrar o por lo menos sembrar la duda en
cuanto a las “algias inespecíficas” sin causa aparente y
por consiguiente con un tratamiento paliativo.

No es para nada una contradicción a la teoría de McKenzie, por
el contrario es un complemento de la misma, ya que si bien es cierto muchos
de dolores de espalda baja tienen relación con el anillo fibroso lumbar,
este puede haberse originado por una disfunción de la ASI, o cursar de
manera conjunta en un problema lumbar.

Inclusive síntomas muy similares pueden tener orígenes en distintas
estructuras como veremos a medida de irnos introduciendo en el análisis,
o lograrse avances en el tratamiento sin llegar a ser eficaz, por menospreciar
ciertas estructuras aparentemente poco funcionales.

En la estructura humana como en las matemáticas todo tiene un como y
un porque nada está sobrando, y cada parte por pequeña que parezca
tiene su función, y sin la cual se puede crear grandes disbalances.

No es voluntad personal que esto sea tomado al pie de la letra, ni que se convierta
en un manual de tratamiento y evolución. Espero que todo aquel que lea
este corto pero sustancioso resumen se sienta, y es en realidad el objetivo
del presente trabajo, motivado a indagar más acerca del tema y realizar
una crítica de esto. Verá en este terreno virgen un mundo fascinante
el cual abrirá su mente, y le dará excelentes armas para su desarrollo
profesional. La invitación esta hecha sólo es cuestión
de aventurarse

ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA
(ASI)


La cintura pélvica forma la base del tronco. Asimismo, constituye el
sostén del abdomen y lleva a cabo la unión entre los miembros
inferiores y el tronco. Se trata de un anillo osteoarticular cerrado compuesto
por tres piezas óseas y tres articulaciones.



Las tres piezas óseas son:

- los dos hueso ilíacos, pares y simétricos

- el sacro, impar y simétrico,

- bloque vertebral constituido por la fusión de cinco vértebras
sacras.



Para algunos esta articulación es considerada una anfiartrosis, por lo
tanto no es capaz de realizar movimientos salvo en el momento del alumbramiento
en la mujer. En realidad es una falsa anfiartrosis, ya que es capaz de realizar
movimientos ligeros de rotaciones y deslizamientos.

Por tanto la pelvis posee gran importancia en el equilibrio inestable de la
columna vertebral, ya que cualquier discordancia en la primera repercutirá
inevitablemente en la segunda, por lo cual podríamos considerarla una
unidad funcional. Las articulaciones sacroilíacas son el relevo entre
la columna vertebral que es flexible por encima y la estabilidad de la pelvis
por debajo.

Las superficies articulares del sacro y el ilion se caracterizan por la presencia
de elevaciones y depresiones que hacen difícil determinar que superficie
articular es cóncava y cúal es convexa. Para efectos prácticos,
Kaltenborn, confecciona un modelo mecánico donde el sacro es una cuña
encajada entre los dos ilíacos por lo cual considera a esta, la superficie
cóncava y a aquella, la cóncava.

Se considera que el sacro forma parte de las vértebras lumbares, y que
los ilíacos forman parte de los miembros inferiores

MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA

? Movimientos de ilíaco sobre sacro

Las alas ilíacas presentan dos principales movilidades: 1. la movilidad
en anterioridad – posterioridad; y la movilidad en apertura – cierre

Rotación anterior del ilíaco. El ala ilíaca realiza una
rotación alrededor de un centro: la cabeza del fémur. Por tanto
hay un descenso de la espina ilíaca antero superior y un ascenso de la
postero superior. Una anterioridad bilateral provocará lo que conocemos
como anteversión pélvica. Kaltenborn denomina al movimiento como
rotación ventral.

Rotación posterior del ilíaco. El ala iliaca realiza una rotación
posterior alrededor de la cabeza del fémur. Aquí sucede todo lo
contrario que en el movimiento anterior, una ascenso de la EIAS y un descenso
de la EIPS. Tendremos a su vez en la suma bilateral del movimiento una retroversión
pélvica. Kaltenborn la denomina rotación dorsal.

Apertura ilíaca. Alrededor de un eje oblicuo, el ilíaco realiza
un movimiento de apertura que implica: la cresta ilíaca hacia fuera,
hacia delante y hacia abajo (en relación al eje); la rama isquio –
pubiana, hacia adentro, hacia atrás y hacia arriba (en relación
al eje); el sacro se verticaliza durante la apertura de los ilíacos.

Cierre ilíaco. Alrededor del eje oblicuo tenso de la sacro ilíaca
en el pubis, el ilíaco realiza un movimiento de cierre que implica: la
cresta ilíaca hacia adentro, hacia atrás y hacia arriba (en relación
al eje); la rama isquio – pubiana hacia fuera, hacia delante y hacia abajo
(en relación al eje); el sacro se horizontaliza durante el cierre ilíaco.


? Movimientos de sacro sobre ilíaco

Para Kaltenborn el sacro posee movimientos en tres ejes:

Movimientos alrededor del eje frontal, se produce principalmente en el polo
superior del sacro. Cuando la base del sacro se mueve en sentido ventrocaudal
en relación con ambos ilíacos, el movimiento recibe el nombre
de nutación. El movimiento opuesto de la base en sentido dorsocraneal,
se denomina contranutación.

Movimientos alrededor del eje sagital, se produce en el polo inferior del sacro
y se denomina flexión lateral a la derecha y a la izquierda. Durante
la flexión lateral a la derecha, el polo superior derecho del sacro se
mueve en sentido caudal, y el polo izquierdo se mueve en sentido craneal.

Movimientos alrededor del eje vertical o longitudinal, se produce principalmente
en el polo superior del sacro y se describe como rotación a ala izquierda
y a la derecha. Cuando el lado derecho se mueve en sentido ventral, el lado
izquierdo se mueve en sentido dorsal.

LA PELVIS EN ESTÁTICA



La cintura pélvica, considerada en conjunto transmite fuerzas entre el
raquis y los miembros inferiores: el peso que soporta la quinta vértebra
lumbar se reparte en dos partes iguales hacia los alerones del sacro, para,
a continuación, a través de las espinas ciáticas, dirigirse
hacia la cavidad cotiloidea. En este punto se recibe la resistencia del suelo
al peso del cuerpo que transmite el cuello del fémur y la cabeza femoral;
una parte de esta resistencia queda anulada por la resistencia opuesta a la
altura de la sínfisis púbica tras haber atravezado la rama horizontal
del pubis

LA PELVIS EN DINÁMICA

A pesar de lo mínimo de sus movimientos la articulación sacroilíaca
tiene importancia capital en los movimientos. Haciendo un análisis en
la marcha tenemos que:

En el miembro inferior en apoyo:

La reacción del suelo, transmitida por el miembro portador, eleva la
articulación coxofemoral correspondiente, la cual a su vez promueve una
posteriorización ilíaca. El peso del resto del cuerpo que cae
sobre la charnela lumbosacra promueve una horizontalización sacra. Es
aquí donde al producirse una abertura del ángulo isquiococcígeo,
entran a tallar de manera los ligamentos sacrociáticos, los cuales deben
mantener armonía durante estos deslizamientos

En el miembro inferior en balanceo:

Pues lo que se produce es todo lo contrario. El peso del miembro en suspensión
tiende a descender la coxofemoral opuesta, como resultado tenemos una anterioridad
ilíaca y una contrahorizontalización sacra.

IMPORTANCIA DINÁMICA DE LOS ELEMENTOS ESTÁTICOS



La fisiología funcional requerida por el organismo hace que el juego
ligamentario posterior sea el responsable del valor mecánico de esta
región.

Bajo el efecto de estas dos influencias ascendentes y descendentes, se registra
una separación del extremo inferior del sacro que parte hacia atrás
y de la tuberosidad que parte hacia delante. La abertura del ángulo isquiococcígeo
revaloriza el papel de los ligamentos sacrociáticos mayores y menores.

Estos ligamentos absorben las fuerzas a fin de preservar la fisiología
de la ASI.

Toda estructura conjuntiva (ligamento, tendón, vaina, aponeurosis, etc.)
dispone de abundantes receptores sensitivos. Estas estructuras fibrosas, por
tanto, no aceptarán un estiramiento superior al de su tensión
máxima fisiológica. Más allá del umbral de tensión,
los receptores sensitivos enviarán información de estiramiento
y de dolor. Estas informaciones, por vía refleja, desencadenarán
un respuesta de defensa muscular (espasmo). En este caso en particular el piramidal
entran en tensión, cuando ve que la primera barrera de defensa (ligamentos
sacrociáticos) están siendo vencidos. Todo responde a una necesidad
de preservación de la fisiología normal de la articulación
en mención.

Esto sin tener en cuenta la afectación de otras zonas e incluso yendo
contra las leyes de economía y confort del organismo. Siguiendo el análisis
del caso particular encontramos que cualquier disfunción de la articulación
sacroilíaca provocará un espasmo reflejo del músculo piramidal,
y este a su vez, por sus relaciones anatómicas con el nervio ciático
(ver dibujo), se verán implicado en las ciatálgias, debido a una
neuropatía de compresión.

PROBLEMAS MECÁNICOS DE LA ARTICULACIÓN
SACROILÍACA


En osteopatía se habla de muchas reglas de organización corporal.
Una de las básicas refiere que la pérdida de movilidad de una
estructura (articulación) debe ser suplida en otros sectores (articulaciones)
para que así se mantenga la movilidad general. Es de aquí que
nacen dos términos, los cuales podrían englobar la patología
sacroilíaca: la hipomovilidad y la hipermovilidad. Sería bastante
redundante definir cada cual, el nombre los describe por sí solos, y
a su vez están harto relacionados si tomamos en cuenta la regla de la
que se habla al comienzo del párrafo: la primera traerá como consecuencia
la segunda.

Una hipomovilidad, bloqueo o fijación de la ASI puede darse en cualquiera
de las posiciones finales de todos los movimientos de descritos con anticipación,
por tanto tenemos bloqueos de sacro e ilíaco.

Las fijaciones de la ASI son uno de los factores mayores de restricción
de las articulaciones lumbo – sacras y de degeneración discal lumbar
baja. Tambien pueden ser responsables de un hipermovilidad lumbosacra, fuente
de protrusión discal, por tanto de ciática. El dolor por regla
general, asienta sobre el segmento articular hipermóvil por esto el sitio
del dolor es muy raramente el sitio de la fijación articular que hay
que corregir.

Ejemplos:

- una fijación de la ASI puede ser responsable de una hipermovilidad
dolorosa de la ASI opuesta o de la sínfisis pubiana.

- Una fijación de la sínfisis pubiana puede igualmente ser el
origen de una hipermovilidad compensatoria dolorosa de una de las ASI.

EVALUACIÓN DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA

Existen innumerables pruebas para verificar la movilidad de la ASI, difieren
entre autores y complejidad, y cada cual a su vez puede ser adaptada por cada
fisioterapeuta. Inclusive una misma prueba puede constatar situaciones distintas.
He aquí unas cuántas, que a criterio personal, son las que pueden
dar una guía bastante confiable del cuadro frente al cual nos encontramos.
Cabe destacar a su vez la necesidad de una anamnesis antes de dichas pruebas,
ya que ella nos guiará hacia este tipo de examenes, e incluso podría
aligerarnos el trabajo. Nada es mejor información, que la rescatada de
la persona que siente la molestia.

Test de movilidad de las ASI

A pesar de ser bastante general debe considerarse la prueba de de inicio para
evaluar las ASI. Si bien es cierto no tiene especificidad, nos brinda una información
de la movilidad en la estructura en mención.

Ubicación del paciente: decúbito supino con los miembros superiores
flexionados 90º

Ubicación del evaluador: a los pies del paciente con sus manos cogiendo
los tobillos y los pulgares exactamente bajo los maléolos tibiales.

Maniobra: se le pide al paciente que se siente y mientras el se levanta sin
quitar las manos ni la vista de la ubicación inicial realizamos una abducción
con rotación externa para finalmente cuando este acabando de adoptar
la posición sedente llevemos nuevamente los miembros inferiores a su
posición inicial.

Conclusiones: se tendrá una idea muy general acerca de la simetría
del movimiento de ambas ASI por el nivel de los maleolos. Si se observa uno
más arriba que el otro puede comenzar a sospecharse de bloqueo en alguna
de las ASI sin saber exactamente cuál es.

Test de Downing

Este test sirve para objetivar las diferentes lesiones ilíacas en anterioridad
o posterioridad y establecer la diferencia entre el déficit total o parcial
de movilidad de los hueso ilíacos sobre el sacro. Las limitaciones de
estos movimientos o sus exageraciones nos darán informaciones preciosas.
El test consta de dos partes:

a. Test de alargamiento

Este test tiende a anteriorizar el ala ilíaca, por tanto, a objetivizar
un posible bloqueo en posterioridad.



Maniobra: Aducción (puesta en tensión del Ligamento de Bertín
+ abertura de la ASI) más rotación externa (mayor tensión
sobre el lig de Bertín + anteriorización ilíaca).

Fisiológicamente debe existir un alargamiento de 15 a 20 mm

b. Test de acortamiento

Este test tiende a posteriorizar el ala ilíaca, por tanto, a objetivar
un posible bloqueo en anterioridad.



Maniobra: Abducción (tensión del ligamento isquiofemoral) más
rotación interna (sobrecarga isquiofemoral + posteriorización
ilíaca)

Fisiológicamente hay un acortamiento de 15 a 20 mm

Entre cada uno de estos test, se debe anular el efecto producido por un flexión
máxima de la pierna sobre el muslo y del muslo sobre el tronco. Estos
tests se practican bilateralmente.





C Test fisiológico en lateroflexión

El evaluador palpa al mismo tiempo ambas hemibases sacras. Al realizar, el paciente,
una lateroflexión del tronco: del lado de lateroflexión la base
sacra se adelanta, si no es el caso ésta está fijada posteriormente.
En el lado opuesto de la lateroflexión la base sacra se hace posterior,
si no es así, está fijada en anterioridad.

Test de flexión de cadera de Gillet

El paciente está de pie frente a una pared sobre la cual apoya las manos.
El operador coloca sus pulgares uno sobre la EIPS de un lado y el otro sobre
la base sacra del mismo lado, a continuación pedimos al paciente que
flexione su cadera y su rodilla.

Si el pulgar ilíaco no desciende cuando el paciente levanta la pierna
del lado del ilíaco, es que existe una fijación el ilion. Si el
pulgar sacro no desciende cuando el paciente levanta la pierna del lado opuesto,
es que existe una fijación de la base sacra.

Deslizamiento de sacro a ventral



Si la destreza del evaluador es importante se puede testar un bloqueo intentando
deslizar las superficies articulares. También son importantes los síntomas
que pueda describir el paciente durante estos deslizamientos, en cuanto a exacerbación
o atenuación de los mismos. Si bien es cierto, aquí se presenta
sólo un deslizamiento se puede evaluar todos los deslizamientos de la
ASI.

TRATAMIENTO

• Desbloqueo de la ASI

De gran ayuda puede resultar la manipulación o desbloqueo de la ASI incluso
con efectos inmediatos. La maniobra se realiza con el paciente relajado, el
fisioterapeuta coge con cuidado la pierna exactamente sobre el tobillo. Con
oscilaciones relaja el miembro e intempestivamente realiza un “jalón”
de la pierna casi sobre el mismo plano del paciente.

Como se dijo en un inicio puede producir alivio inmediato pero como todo maniobra
manipulativa no se debe abusar de ella, y debe a su vez ir acompañada
de otras técnicas, como las que siguen a continuación, coadyuvantes
de un tratamiento integro y no de una simple atenución temporal de los
síntomas.

• Deslizamientos

Dependiendo de una concienzuda evaluación tendremos en claro que deslizamientos
debemos realizar. Se debe tener en cuenta para los mismos, la ley del cóncavo
convexo y la atenuación o exacerbación de síntomas (dolor):
maniobra que provoque aumente el dolor no es parte del tratamiento, por el contrario,
forma parte del mismo aquel que disminuya los síntomas.

• Estiramientos

Con la técnica de Janda se consigue ganar elasticidad en estructuras
contráctiles. Si bien es cierto debemos mejorar la elasticidad general
de la ASI (psoas, abdominales, cuadriceps, isquiotibiales, glúteos),
es de importancia capital, como vimos con anterioridad, la recuperación
de la elasticidad y relajación del piramidal de la pelvis.

• Reorganización de las cadenas neuromusculares

Debido a las descompensaciones clásicas en cuanto a fuerza, resistencia
y coordinación, y las predominancias particulares de las cadenas bien
de apertura y mayormente de cierre, logrando con ello una armonía y equilibrio
neuromusucular.

• Cuidados posturales

Mediante el estudio de la ocupación, actividad laboral, deporte o hobby
de cada persona tendremos en cuenta sus hábitos posturales de mayor predominancia.
Estos a su vez nos guiarán hacia situaciones productoras de los problemas
encontrados.

Correcciones simples como la forma de sentarse, el uso constante de un billetera
muy gruesa en el bolsillo trasero del pantalón, la posición del
monitor del computador, forma de dormir, la forma de realizar ejercicios rutinarios
e inclusive el asiento del auto son situaciones a tener en cuenta para mejorar
problemas mecánicos como el de este tipo.

Bibliografía

Léopold Busquet - Las Cadenas Musculares Tomo III: La Pubalgia –
3ª edición – editorial Paidotribo – Barcelona Espáña

Léopold Busquet - Las Cadenas Musculares Tomo IV: Miembros inferiores
– 3ª edición – editorial Paidotribo – Barcelona
Espáña

Francois Ricard, Jean Luc Salle – Tratado de Osteopatía –
Escuela de Osteopatía de Madrid – 1ª edición –
Madrid España

Freddy M. Kaltenborn – Fisioterapia Manual: Columna – 10ª
edición – Mc Graw Hill/interamericana – España 2000

Alan Stoddard – Manual de Técnica de la Quiropráctica –
2ª edición – editorial JIMS – Barcelona España
1982

A.I. Kapandji – Fisiología articular, tomo III: Tronco y Raquis
- 5ª edición – Editorial Médica Panamericana –
Madrid España 1998

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