Por: Miriam Zaga Lewison
Fisioterapeuta
Antecedentes
Las lesiones por quemaduras constituyen una de las patologías que ocupan las consultas de urgencia con mayor frecuencia, dejando al paciente con graves y permanentes secuelas.
En México, según datos de la INEGI (2003) un 5.7% de la población ha tenido que ser atendido por un accidente causado por quemaduras, es decir un aproximado de 3 millones de habitantes.
Un estudio entre 1999 y el 2001 realizado por el Hospital de Ortopedia y Traumatología No 21, en Monterrey, Nuevo León2, obtuvo que 77.7% de los pacientes quemados son adultos, de los cuales 42.8% fueron de Grado II, con una media de días de estancia hospitalaria de 17.82.
Marco Teórico
Quemaduras y clasificación
Como quemadura, se entiende por aquella lesión en un organismo producida por una variación de calor intensa, mas o menos duradera, mediada por un agente determinado.
Esto resulta en una desnaturalización de los procesos metabólicos celulares, lo cual conduce a necrosis.
Este tipo de lesiones además de producir una alteración localizada en el lugar de la quemadura, desencadena una respuesta patológica en todo el organismo3. Aunado a las complicaciones iniciales, existirá una desestructuración de las fibras de colágeno de la piel y la adherencia de las capas subyacentes, resultando en una cicatriz hipertrófica y de tipo queloide que provocará fibrosis y por lo tanto nos causará dolor, limitación del movimiento, disminución de la fuerza muscular y por lo tanto afectará a las actividades de la vida diaria de nuestro paciente.
La piel y el tejido cicatrizal
La piel es un tejido rico en colágeno muy diferenciado que al ser destruido se repara dejando en algunos casos una marca de cicatriz. Si la quemadura es de mayor profundidad y la destrucción de la piel es total no hay un proceso de regeneración espontáneo y en cambio tejido de granulación ocupa el espacio perdido y un proceso convergente de epitelización es el que deja como secuela un tejido cicatrizal que dará lugar a fibrosis y retracciones5.
Rehabilitación de pacientes quemados
En etapas iniciales e intrahospitalarias se requiere de rehabilitación pulmonar debido al daño directo de la vía o como por consecuencia de la pérdida de líquido intravascular.6,7
Es necesaria también la rehabilitación física enfocada en la colocación adecuada del paciente para evitar escaras, contracturas y favorecer el mayor movimiento funcional permitido debido a la inmovilización a la cual van a ser sometidos.
Es necesaria la compresión precoz mediante vendajes cuando el periodo de cierre de herida sea entre los 14 y 21 días.4
Según la revista Anales de Quemaduras e Incendios de Italia, 20038, se divide en tres fases la rehabilitación:
Fase aguda: se enfoca en la prevención de limitaciones articulares y complicaciones.
Fase subaguda: Recuperación de tono y trofismo muscular y la restauración del paciente a su condición general normal.
Fase crónica: se tratarán las secuelas ortopédicas, neurológicas y del tejido cicatrizal enfocándose en el retorno del paciente al entorno social, familiar y laboral.
La terapia compresiva fue demostrada por Fujimori en 19685, cuando expone que una compresión moderada sobre una quemadura evita el hipertrofismo cicatrizal. Esta modalidad se aplica por medio de parches de Silicon así como por medio de vendajes compresivos. La presión que manejan las mallas tubulares es de aproximadamente 25 a 30 mmHg.5
Otra modalidad que se puede utilizar el es ultrasonido en modalidad pulsátil y con una frecuencia de 3Mhz debido a ser una estructura muy superficial5.
Aspecto emocional y social del paciente quemado
Las hospitalizaciones de los paciente quemados son en la mayoría de casos, muy prolongadas, lo cual repercute en los ámbitos sociales, familiares y económicos de los pacientes afectados9.
El proceso de recuperación de una lesión por quemadura es sumamente doloroso, aunado a esto se encuentra el factor traumático del accidente y las repercusiones estéticas del paciente. 8
El Vendaje Neuromuscularconsiste en un esparadrapo elástico que se adhiere a la piel desarrollado en Corea y Japón en 1973 por el Dr Kenso Kase y el Dr Murai. Es utilizado ampliamente en el sector de terapia física y rehabilitación en procesos dolorosos e inflamatorios de tejidos blando a través de la estimulación de la piel y la fascia, modificando el tono muscular de la zona a tratar.
Sus indicaciones son amplias e incluyen los procesos inflamatorios de tejidos blandos, la acumulación de líquido extracelular (edema), fibrosis, activación o relajación de un músculo, favorecedor de reparación tisular en una cicatriz, entre otros. Sin embargo hasta ahora, no se había utilizado en pacientes con secuelas de quemaduras.
Objetivos
Objetivo General
Demostrar la efectividad de la aplicación de vendaje neuromuscular en el tratamiento del paciente quemado.
Objetivos Específicos
Impulsar la práctica de la Fisioterapia basada en evidencia en México por medio de la documentación de los hallazgos clínicos encontrados.
Mostrar una nueva aplicación del vendaje neuromuscular y su uso en la Fisioterapia.
Impulsar el desarrollo de nuevas técnicas para los pacientes con secuelas de quemaduras con el fin de ofrecerles una mejor calidad de vida y funcionalidad
Caso Clínico
Se trata de un caso clínico sobre la aplicación de Vendaje Neuromuscular en paciente masculino de 62 años que sufrió quemadura por alto voltaje en el 2008. Actualmente, tras de 3 años del accidente y después de haber acudido a Fisioterapia por 2 años y haber utilizado diferentes modalidades físicas como calor húmedo, ultrasonido, LASER, masaje así como aplicación de parche de silicón (en pecho), chaleco, mangas compresivas y máscara, se plantea la opción de incluir la técnica de vendaje neuromuscular en su tratamiento, encontrando resultados importantes en cuanto a la coloración de la piel, la densidad de la cicatriz y la amplitud de movimiento.
Las zonas afectadas fueron: codo derecho, ambos antebrazos, mano izquierda, pecho y cara (mitad inferior). Presenta cicatriz queloide en las zonas antes mencionadas así como pliegues retraídos de la piel en epicóndilo derecho, palma de la mano izquierda, zona media del pecho y en bordes inferior, superior y laterales de los labios.
Paciente evolucionó durante 2 años de terapia, en la clínica de beneficencia de la escuela de Fisioterapia de la UVM junto con la asociación de BRIMEX, logrando mayor amplitud de movimiento y una mejor adaptación a sus actividades de la vida diaria y laborales. Sin embargo esos cambios no fueron documentados específicamente por los diferentes terapeutas que lo atendieron.
Es desde Agosto del 2011 que se inicia documentación tanto escrita como visual (fotografías) de la evolución del paciente así como la inclusión del VNM dentro del programa de rehabilitación.
Actualmente el tratamiento, aplicado en cada zona del cuerpo en diferente día, se trata de:
¨ CHC 15 minutos
¨ US 20% 3MHz; 2.2 – 2.4 w/cm2 entre 7 y 10 minutos según la extensibilidad de la zona a tratar
¨ Masaje para cicatriz con crema humectante y ampolleta vitamina E
¨ Estiramientos: 10- 15 minutos de la zona afectada en terapia así como programa en casa
¨ VNM
¨ Uso de manga y máscara / parche de silicón en pecho.
¨ Uso de manga y máscara / parche de silicón en pecho.
¨ A partir de Octubre del 2011 se inicia con el uso de ventosas en pecho, mostrando también mejorías clínicas en las zonas a tratar permitiendo mayor arco de movilidad y estiramiento de la zona.
¨ ** Collarín blando: se le retiró progresivamente desde el inicio del mes de agosto. Actualmente no lo utiliza, solo en ocasiones de mucho frío debido a retracción de la piel.
Técnica de Vendaje Neuromuscular
Para la aplicación de vendaje neuromuscular se escogió la venda de color negro con una técnica en I con tensión mayor de 50% en el centro, buscando un aumento del espacio de la zona a tratar. A partir de Noviembre del 2011 se cambia técnica en mano y muñeca izquierda por la técnica de pulpo con la articulación en estiramiento y tensión de papel quitado de la venda.
Los vendajes se colocaron un día después de haber recibido el tratamiento antes mencionado y se retiraban 6 días después.
Se le indicaron con detalles los cuidados de las vendas al paciente para favorecer la duración de estas, y por lo tanto su efecto.
Resultados
Para describir los resultados se analizarán 4 puntos: los cambios visibles de la piel, los cambios en los arcos de movilidad, la regulación de la sensibilidad y la experiencia personal del paciente.
Cambios visibles de la piel
A partir de la primera aplicación del VNM en cada zona se vieron cambios de la piel, tanto en la coloración como en la densidad.
à Coloración: disminuyó coloración de tipo rojácea para parecerse mas a las zonas de la piel que quedaron sin lesiones provocadas por la quemadura. En las fotografías a continuación se podrá observar con detalle lo aquí mencionado.
Con aplicación de VNM - Fig 1
Después de aplicación de VNM - Fig. 2
Con aplicación de VNM - Fig. 3
Después de aplicación de VNM - Fig. 4
Antes de la aplicación de VNM - Fig 5
Antes de aplicación de VNM - Fig. 6
espués de la aplicación de VNM - Fig. 5 e 6
Después de la aplicación de VNM - Fig. 9
Después de la aplicación de VNM - Fig. 9
- Densidad: paciente se encontraba con cicatriz queloide e hipertrófica en especial en pliegue de codo derecho, mano y muñeca izquierda, pecho y zona maxilar inferior de la cara. En estas áreas fue donde se aplico el VNM logrando una disminución importante de la hipertrofia de la piel.
Se aumentó la posibilidad de manejar zonas afectadas por medio del masaje y se permitió despegar con mayor facilidad la cicatriz de las capas subcutáneas, logrando así la destrucción de adherencias (mayormente el pliegues de los labios en la cara). Con esto se lograron resultados beneficiosos en los cambios de amplitud de movimiento.
- Cambios en Arcos de Movilidad (ADM):
Las valoraciones d Edam se tomaron con una diferencia de 3 meses de aplicación. Siendo la toma inicial de ADM en Septiembre y la final en Diciembre. Se tomaron las medidas por medio de un goniómetro (siempre el mismo). A continuación se exponen los datos por medio de tablas. En Negro se muestran datos de valoración inicial, mientras que en color naranja los datos de valoración final.
- Sensibilidad: se notaron cambios importantes en la regulación de la sensibilidad del paciente. En el labio inferior, así como en la zona inferior a este, el paciente presentaba hipersensibilidad. A partir de la aplicación de VNM, la hipersensibilidad en esta zona disminuyó, permitiéndole mayor apertura de la boca así como una mejoría en la actividad de succión.
- Experiencia Personal del Paciente: el paciente refiere que a lo largo de los 3 años que ha recibido terapia en la Clínica de la “Amistad” UVM- “BRIMEX” se ha encontrado con gente que lo ha querido ayudar y lo ha hecho. Sin embargo, a partir de la utilización de VNM ha encontrado mucha mejoría tanto visible como funcional. Durante estos últimos meses ha podido dejar de usar el collarín blando y la máscara de compresión. El hecho de salir a la calle sin una máscara que llama la atención de la gente ha sido muy significativo para el. Aunado a esto, su cara ha reducido de volumen y ha obtenido mayor forma. El paciente refiere poder verse al espejo y ver otra vez un rostro y no una parte del cuerpo desfigurada.
El paciente entiende la importancia de este trabajo y menciona que esta dispuesto a ayudar con algún testimonio en caso de ser necesario.
Conclusiones
El vendaje neuromuscular, usado ampliamente en el área de Fisioterapia para tratar lesiones de tejido blando, de corrección articular, de resorción de edema y corrección postural, también es efectivo para el uso en pacientes con lesiones importantes de la piel como los son las secuelas de una lesión causada por una quemadura.
El VNM actuará en estos casos disminuyendo la densidad de la piel, reduciendo pliegues cutáneos mejorando la coloración del tejido, permitiendo un mayor arco de movilidad y mejorando el aspecto de autopercepción del paciente como consecuencia de lo anterior.
Incluir el VNM en pacientes con secuelas de quemaduras nos ayudará a potencializar los resultados de nuestras terapias convencionales y nos permitirá una mejor rehabilitación y adaptación de nuestro paciente a su actividad social y laboral.
El paciente con secuelas de quemadura debe ser abordado mediante varios frentes de la atención en salud, en un inicio por doctores y enfermeras así como por fisioterapeutas y psicólogos una vez que el riesgo de descompensarse hemodinamicamente haya concluido.
Mensaje del autor
Realizar este trabajo para mi durante mi año de servicio social fue de suma importancia para la integración de conocimientos teóricos mediante la práctica, haber utilizado una modalidad terapéutica en un paciente sin que antes se hubiera hecho y haber documentado el éxito del proyecto me impulsa a trabajar en todas las posibilidad existentes con mis pacientes. Espero, este trabajo pueda ser una referencia mas para la utilización del vendaje neuromuscular, así como contribuya a la materia de Fisioterapia a desarrollarse a partir de la evidencia.
Consentimiento Informado
El paciente conoce y esta de acuerdo con el material de este trabajo, ha contribuido y a firmado un documento en el cual acepta la publicación de su caso clínico así como las fotografías tomadas.
Referencias Bibliográficas
1. Aguayo B.(1999) Manejo de las quemaduras. Revista Chilena de Pediatría. Versión impresa ISSN 0370-4106. Rev Chil. Pediatr. V70. No4. Santiago, Julio.
2. Rodriguez E, Benñitez E, Treviño MA(2003). Aspectos epidemiológicos del paciente quemado de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Traumatología y Ortopedia No 21. Revista de Salud Pública y Nutrición No 2.
3. Gallardo R, Ruíz JG, Torres RM, Díaz J. (2000) Estado actual del manejo urgente de las quemaduras (I). Fisiopatología y valoración de la quemadura. 13:122-129.
4. Rush University Medical Center, Chicago, Illinois. https://www.rush.edu/spanish/sadult/pmr/burn.html
5. López C.(2007) Enfoque Kinésico del tratamiento del paciente quemado.Revista Científica Colegio de Kinesiólogos de la Pcia de Buenos Aires.Año 6-n.21
6. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal. Chile, 2007
7. Durango LF & Grajales F. (2004). Manejo medico inicial del paciente quemado. IAREIA. Vol 17/No.1/Marzo 2004
8. Civaia A, Fedele C, Gallino A & Oliva R (2003). La Gestión de la Rehabilitación en Pacientes con Quemaduras en la fase post- aguda. Anales de quemaduras e incendios. Vol XVI-n.1
9. Cuervo V, Milena S (2008). Intervención social para fortalecer la autoestima del paciente de la unidad de Quemados. Tesis de la Sede Principal Uniminuto – Bogotá.https://hdl.handle.net/10656/186