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Fisioterapia en las disfunciones temporo-mandibulares.

José David Cerdeño Arconada

Nº Colegiado 2371

INTRODUCCIÓN.

Se considera disfunción temporomandibular a los trastornos funcionales del aparato masticatorio que incluyen cualquier alteración en las relaciones de los dientes con sus estructuras (1). Okeson lo define como un extenso grupo de trastornos o enfermedades músculo-esqueléticas derivadas de las estructuras masticatorias (2). Estas estructuras serán los maxilares, la articulación temporomandibular (ATM), los músculos y el paquete vasculonervioso. La alteración en la relación entre los diferentes componentes del aparato estomatognático puede manifestarse con una clínica extensa y variada (3, 4).

Si realizamos una valoración de la patología nos encontramos con diferentes denominaciones que se le han dado son: disfunción témporomandibular (DTM), síndrome de disfunción craneomandibular (SDTM), trastornos témporomandibulares (TTM) y síndrome doloroso miofacial (SDM). (5, 6, 7).

Si consideramos las disfunciones temporomandibulares como Síndrome de Disfunción Cráneomandibular (SDC) podríamos considerar que el 93% de la población general sufre algún signo de SDC y que entre el 5 y el 13% sufre patología significativa (8). Aunque puede aparecer en cualquier edad, la mayoría de pacientes se encuentran entre los 20 y 40 años de edad (9); existiendo una mayor prevalencia en mujeres (10,11), en proporción de 3 mujeres por cada hombre(12).

En cuanto a la causa de la disfunción temporomandibular, los autores coinciden en señalar que es multifactorial y no está aún muy clarificada (13).

Entre las causas de esta disfunción podemos encontrar, maloclusiones o disarmonía oclusal dentarias, enfermedades metabólicas, infecciosas y neurológicas, alteraciones condilares, pérdidas dentarias, traumatismos, enfermedades infecciosas, tensión psíquica, entre otros.

Nosotros nos centraremos en la disfunción temporomandibular (TMD) y en la articulación temporomandibular (ATM) como conjunto de estructuras que si se alteran pueden llegar a ser responsables de disfunciones asociadas a dolor y a otros síntomas.

La disfunción temporomandibular (DTM) o Síndrome de Costen, es una entidad patológica relacionada con problemas funcionales de la ATM y/o de los músculos que mueven la mandíbula (músculos masticatorios). (14)

Entre las alteraciones funcionales podemos encontrar: desviación de la apertura, limitación de la apertura, limitación de la lateralidad, y ruidos intraarticulares (15)(16) afectando al conjunto funcional del habla, la masticación y la deglución; como síntomas dolorosos asociados encontramos dolor de: cabeza, cuello, oídos, maxilares, esternal, ojos, dentario; y como otros síntimas, zumbidos, acúfenos, vértigo, pérdida de equilibrio, problemas visuales, alteraciones de la posición, y sensación de quemazón.(15)(16)

Anatómicamente hablando, se puede considerar a la ATM como una articulación ginglimoide y artrodia de tipo compuesta, que permite los movimientos complejos y sincrónicos de apertura y cierre en un solo plano (giglimoide), y movimientos de deslizamiento (artrodia). (17)(18)

Por tanto, existirán movimientos aplicados a la función masticatoria (apertura - cierre, protrusión - retrusión, lateralidad) y una articulación dentaria entre las piezas de los dos maxilares, que mantiene una relación de interdependencia con la ATM.

Como problema más frecuente de la ATM se encuentran los desórdenes funcionales de los músculos de la masticación favoreciendo el dolor y la disminución de la amplitud de movimientos mandibulares, produciendo como consecuencia, alteraciones en la masticación y del habla.

El que la disfunción temporomandibular sea tan frecuente no quiere decir que en todos los casos necesiten tratamiento, ya que sólo del 5 al 6 % lo necesitan. Los demás afectados padecerán casos leves, e incluso transitorios. (19)(20)

Yemm nos dice que las maloclusiones y el estrés conllevan a una actividad muscular alterada. Las situaciones de estrés al aumentan la tensión muscular, pueden ocasionar contracturas musculares que si se acompañan de factores psicológicos y oclusales producirán signos y síntomas de los trastornos temporomandibulares. Prácticamente cualquier tipo de maloclusión puede desencadenar respuestas a periodos de tensión emocional (21)(22)(23).

SÍNTOMAS QUE APARECEN EN LA DISFUNCIÓN TEMPORO-MANDUBULAR. (24)(25)(26)(27)

Síntomas en Cabeza:

• Cefaleas constantes más intensos por las mañana.

• Dolor retro-ocular.

• El dolor se aumenta con la función mandibular.

• El dolor irradiado a la región craneal, cervical, hombros.

• Dolor a punta de dedo en ángulo de la mandíbula y músculos de la masticación.

• Limitación en los movimientos de apertura-cierre, lateralidades y profusión-retrusión.

• Crepitaciones articulares al abrir la boca o masticar.

Síntomas en oído:

• Sensación de taponamiento.

• Dolor de oído.

• Ruidos extraños en los oídos (acúfenos ...).

• Sensación vértiginosa.

• Sensación de mareo.

Síntomas en Cuello:

• Dolor o dificultad en la deglución.

• Dolor de garganta.

• Limitación en los movimientos del cuello.

• Sensación de tensión en cuello.

• Dolor en cuello, nuca, zona interescapular.

• Ardor, inflamación y congestión en la garganta.

Otros síntomas asociados:

• Hormigueo en cara, cabeza y cuello.

• Fatiga.

• Depresión.

• Impotencia.

FACTORES DESENCADENANTES.

Dentro de este tipo de factores desencadenantes se encuentran: (22)

• Tensión psíquica.

• Sobrecarga física y emocional.

• Hiperactividad muscular permanente.

• Interferencias oclusales.

• Contactos prematuros.

• Ausencia de dientes posteriores.

• Hábitos nocivos.

CAMPOS DE ACTUACIÓN EN LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR Y DIFERENTES ACCIONES TERAPÉUTICAS.

Como hemos podido observar en la introducción, la Disfunción Temporomandibular puede presentarse de muy diferentes causas y síntomas en diferentes regiones del cuerpo. Por este motivo el diagnóstico y el tratamiento de ser valorado por un equipo multidisciplinar especializado, Cirujano Maxilofacial, Odontólogo, Fisioterapeuta, Neurólogo, Reumatólogo, Psicólogo y Logopeda, entre otros.

  • Fisioterapia: Como herramienta para la valoración y el tratamiento de la patología que afecta al sistema articular, muscular, capsular y ligamentoso.
  • Logopedia: Como disciplina que trata problemas orofaciales sea cual sea la causa (funcional, orgánica o adaptativa) que origina los trastornos.
  • Odontología o Estomatología: Como tratamiento de las enfermedades del aparato estomatognático (esto incluye los dientes, la encía, la lengua, el paladar, la mucosa oral, las glándulas salivales y otras estructuras anatómicas implicadas, como los labios, amígdalas, orofaringe y la articulación temporomandibular).
  • Ortodoncia: Como tratamiento de las anomalías de forma, posición, relación y función de las estructuras dentomaxilofaciales.
  • Psicología: Disciplina que analiza las dimensiones afectivo, cognitivo y conductual de las personas actuando sobre los procesos mentales y dirigiéndolos hacia una situación no patológica.
  • Farmacología: Actúa comotratamiento y alivio de síntomas de una enfermedad, mediante el tratamiento de analgésicos, antiinflamatorios, infiltraciones…
  • Cirugía: Como manipulación mecánica de las estructuras anatómicas con un fin terapéutico.Indicada en los casos que los diferentes tratamientos conservadores no son satisfactorios.

FISIOTERAPIA EN LAS DISFUNCIONES TEMPORO MANDIBULARES. (DTM)

Valorando lo anterior es de gran importancia el conocimiento teórico y práctico de estas patologías para el establecimiento correcto diagnóstico y tratamiento multidisciplinar de las mismas.

Dentro del campo que nos compete, la aplicación de técnicas de fisioterapia adecuadas y asociadas a un tratamiento odontológico y de logopedia en muchas de ellas, pueden favorecer la calidad de vida y la relación con el entorno de estas personas que en algunos casos llega a ser especialmente invalidante.

Para ello deberemos realizar una anamnesis al paciente y posteriormente un examen exhaustivo.

Anamnesis paciente:

Se debe preguntar al paciente que se realice una serie de preguntas para saber si existe posibilidad de disfunción temporomandibular.

¿Tiene los músculos de la mandíbula cansados o doloridos?

¿Tiene dificultad para abrir la boca?

¿Le duele la mandíbula al comer, bostezar, reír o hablar?

¿Ha sufrido de bloqueo en la mandíbula o incapacidad de cerrar la boca al realizar uno de los actos anteriores?

¿Le hace ruido la mandíbula al abrir?

¿Aprieta o rechinan los dientes por las noches?

¿Ha tenido alguna lesión en la zona cervical o en la mandíbula?

¿Tiene frecuentes cefaleas o molestias cervicales?

Si se afirma alguna o varias de estas preguntas se debe realizar un examen exhaustivo al paciente.

Un examen completo debe involucrar:

  • Evaluación dental que puede mostrar si la persona tiene mala alineación en la mordida.
  • Palpación de la articulación y los músculos.
  • Presionar en distintas áreas de la cabeza en busca de puntos gatillo.
  • Movilización mandíbula (apertura - cierre, protusión – retrusión, y lateralización derecha - izquierda).
  • Observar, sentir y escuchar a las movilizaciones de la articulación.
  • Radiografías y/o resonancia magnética para mostrar alteraciones.

Examen funcional:

  • Localización dolor. Palpación bilateral de las ATM.
  • Tipo dolor: Agudo / Sordo.
  • Intensidad dolor: (0 - 1 - 2 - 3) ó (0 / + / ++ / +++) (No dolor – Molestia leve – Molestia importante - Dolor manifiesto) ó de 0 a 10 (Escala Analógica Visual).
  • Ruidos: Click / Crepitación
  • Salto articular: Si / No
  • Palpación muscular bilateral: Temporal / Masetero Profundo – Superficial / Pterigoideo Lateral – Medial / Esternocleidomastoideo / Musculatura cervical Posterior /
  • Movimientos Apertura- Cierre (Activo – Pasivo). Dimensiones
  • Espacios / Inoclusión fisiológica.
  • Alteraciones oclusión: Falta de dientes, caries, migraciones, desgartes.
  • Desviación mandibular a la apertura: Fisiológica / Patológica.
  • Movimientos de Lateralidad: Normal / Anormal.
  • Hábitos disfuncionales: Bruxismo, onicofagia, interposición lingual, respiración bucal, interposición de objetos, deglución atípica.
  • Maloclusiones: Tipo I, II a, IIb, III (clasificación Angle). Relación dientes superiores e inferiores. Interdigitación primeros molares.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA Y DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR.

Las distintas técnicas de tratamiento en la fisioterapia de la (DTM) van dirigidas a tratar el tejido óseo, tejidos blandos y el segmento superior de la columna cervical, siendo las técnicas más importantes la movilización de tejidos blandos y la movilización articular. (28)

Desde el punto de vista de la fisioterapia y teniendo en cuenta la definición de La American Academy of Orofacial Pain que define la disfunción temporomandibular como “término genérico en el que engloba una serie de problemas clínicos que afectan a la musculatura masticatoria, la articulación temporomandibular (ATM) y las estructuras asociadas o ambas”. Podemos distinguir diversas actuaciones. (25)(26)(29)

Terapia física en todos sus campos:

Láser, Ultrasonido, Electroestimulación nerviosa transcutanea (TENS), Microondas…

Cinesiterapia:

Movilización articular. Manipulaciones. Movilizaciones tejidos blandos. Estiramientos. Ejercicios de Propiocepción, Coaptación-decoaptación…

Terapia Miofuncional: Conjunto de procedimientos, estrategias y técnicas, de evaluación, tratamiento preventivo y rehabilitador, cuyo principal objetivo es la creación de una función muscular orofacial normal, para ayudar al crecimiento y desarrollo de la oclusión normal. Los ejercicios mioterapéuticos pretenden lograr la adecuada coordinación de la musculatura orofacial.

Técnicas específicas:

Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP), Reeducación Postural Global (RPG), Técnica de Jones, Punción seca, Relajación de Jacobson…

Masoterapia:

Técnicas de masaje encaminadas al tratamiento de zonas hipotónicas, hipertónicas o contracturadas…

Recomendaciones Higiénicas:

Evitar las aperturas muy amplias de la boca, movimientos dolorosos, evitar hábitos no saludables como fumar, apretar los dientes, masticar chicle de forma excesiva, morderse las uñas, higiene dental y bucal adecuada, masticar por los dos lados de la boca, realizar ejercicios de relajación muscular, evitar posiciones incorrectas del cuello y cabeza.

RESUMEN.

La articulación temporomandibular (ATM) es la unidad funcional de la cabeza y cuello responsable de la masticación, deglución y fonación, es una de las estructuras anatómicas mas complejas de nuestro cuerpo, una de las más usadas, que debe trabajar de forma equilibrada y simétrica para lograr una correcta función. (30).

Es la fisioterapia quien tiene como objetivo restaurar la función y la movilidad en ATM y columna cervical, lograr unos arcos de movilidad articular adecuados y completos en la ATM de (apertura-cierre, lateralidades, protrusión-retrusión), buscando la posición fisiológica de la ATM, mejorando la relación cóndilo-discal, simetría en el movimiento, normalización tono muscular, mejorar la alineación corporal y reeducar al paciente en una correcta higiene postural, entre otros. (31)(32)(33) Evitando de esa manera la realización de modificaciones oclusales como son la ortodoncia, el tallado selectivo, la reconstrucción de la anatomía oclusal y la cirugía.

CONCLUSIONES.

  • La elección de un correcto tratamiento multidisciplinar posterior a un exhaustivo examen suele dar buenos resultados.
  • No se deben confundir los síntomas referidos (cabeza, cuello, oido) como patologías por si mismas.
  • El tratamiento de la ATM al ser una patología compleja debe tener un enfoque multidisciplinario.
  • El tratamiento debe ser orientado a la causa real de la patología.
  • Se debe involucrar el paciente en el tratamiento, a través de la educación sanitaria adecuada.
  • Se ha observado que después del tratamiento de fisioterapia adecuado los músculos masticatorios y del cuello logran estar en un tono muscular más normal disminuyendose los signos y síntomas.

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