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Fracturas de meseta tibial

AUTOR
David Martinez.
Estudiante de Fisioterapia.
Universidad de Castilla La Mancha

INTRODUCCION

En el presente documento, se intenta acercar al lector al funcionamiento propio de la rodilla en general, y en concreto de la zona perteneciente a las mesetas, a través del estudio anatómico de la misma, además de hacer un especial interés a esta lesión, así como a sus técnicas de rehabilitación más efectivas.

Las fracturas de las mesetas tibiales constituyen una lesión traumática bastante frecuente, causada fundamentalmente por accidentes del tránsito, productores cada día de un mayor número de lesionados por su incremento a expensas del desarrollo de altas velocidades en los vehículos automotores.

Existe un grupo de estas fracturas que puede resolverse con tratamiento conservador, pero en los casos en que existe compresión local, compresión fisurada o depresión condílea completa debe tenerse en cuenta el grado de compresión, pues si ésta es mayor que 10 mm o incluso mayor que 6 mm en pacientes jóvenes, la mayoría de los autores aconseja la cirugía con la elevación de la zona deprimida, relleno de la cavidad resultante con injerto óseo y restauración de la articulación.

ANATOMIA DE LA RODILLA

Tres huesos forman la articulación de la rodilla: el fémur, la tibia y la rótula (patela). La parte principal de la rodilla, que soporta directamente el peso corporal, está formada entre el extremo inferior del fémur y el superior de  la tibia, y técnicamente es denominada articulación tibiofermoral. El extremo del férmur está formado por dos nudillos llamados cóndilos, que forman una zona ósea ampliada. Los cóndilos tienen una forma para aproximadamente coincidir con las superficies planas, elípticas del extremo superior de la tibia. El área de fémur englobada dentro de la articulación de la rodilla es mayor que la superficie receptora de la tibia. Existe un vacío natural entre los dos huesos que se encuentra relleno de líquido. Las superficies articulares de los dos huesos encajan, pero no son perfectamente congruentes.

La rótula y el fémur forman una articulación separada, aunque funcionalmente conectada, dentro de la compleja articulación de la rodilla, llamada articulación patelofemoral. La rótula es un hueso libre, apoyado en el extremo inferior del cuadriceps en la parte delantera del muslo.Sirve como una especie de polea.

Justo debajo de la parte externa de la rodilla hay una articulación separada que liga la parte superior del peroné a la tibia. (tibioperoneal superior).

Con las manos se pueden sentir muchos de los huesos de la rodilla. El tubérculo tibial es un saliente en la parte superior y anterior de la pierna. A ambos lados del tubérculo se puede notar el borde horizontal óseo que marca la parte superior de la tibia. Justo por encima de la tubérculo tibial se puede notar la punta de la rótula.

La articulación de la rodilla se puede doblar, enderezar o girar en ambos lados. Sus estructuras combinan la fuerza y la estabilidad con un amplio grado de movilidad. Trabajan muy duramente en muy diversas situaciones. Cuando andamos nuestras rodillas pueden a cada paso absorber una presión equivalente a tres veces el peso del cuerpo.

Sus movimientos están determinados por la disposición estructural de los huesos, la cápsula, los ligamentos y los músculos que se han desarrollado a lo largo de la milenaria existencia humana.

Las rodillas varían de una persona a otra, e incluso en la misma persona una rodilla puede ser diferente a la otra. Estas diferencias son debidas a muchos factores: la herencia, los patrones individuales de crecimiento, el uso, las lesiones y las enfermedades pueden influir en cambios estructurales y variaciones de la rodilla.

La rodilla teóricamente normal es aquella en la que la tibia, vista lateralmente, está más o menos en línea vertical con el fémur al estar de pie; la  punta de la rótula se encuentra por encima de la línea articular entre la tibia y el fémur, y el tubérculo tibial de la parte superior de la tibia se encuentra verticalmente debajo de la rótula. Vista desde el frente, el fémur desciende no vertical, sino diagonalmente a unirse a la tibia formando un ángulo que se conoce como el “ángulo Q”.

LESIONES DEL HUESO

- Fisuras:
En el hueso propiamente dicho, hallaremos las fisuras, que son soluciones de continuidad en el tejido óseo, producidas por contusión directa o indirecta (flexión, tracción o torsión), que sólo afectan la cortical y una parte de la trama esponjosa ósea y no abarcan todo el perímetro del hueso.

Algunas veces, estas lesiones son ignoradas, ya que es posible que no aparezca equimosis o pueden localizarse en huesos no fundamentales para la función del paciente.

Cuando por los síntomas clínicos (dolor a la palpación y dolor a la movilización en las articulaciones) sospechamos que se trata de una fisura, el diagnóstico exacto lo dará una radiografía en dos proyecciones, ya que puede suceder que en una de ellas no sea visible.

- Fracturas:
La fracturas son también soluciones de continuidad en el tejido óseo de mayor grado que las fisuras, y es difícil precisar cuándo dejan de poder ser denominadas fisuras y cuándo hay que empezar a calificarlas de fracturas incompletas.

Una fractura puede ser clasificada según:

  1. La porción de producción
  2. El mecanismo de producción
  3. El trazo de la fractura
  4. La zona anatómica del hueso
  5. Su relación con las articulaciones
  6. El número de fragmentos
  7. Haya comunicación o no con el exterior
  8. La gravedad
  9. La estabilidad de los fragmentos fracturarios
  10. La edad del deportista
  1. Según la porción del perímetro óseo que abarquen las fracturas pueden ser completas o incompletas. Las completas serán impactadas (por un componente de compresión), desplazadas o sin desviación. Las incompletas, a su vez, se dividen en subperiósticas y fisuras.
  2. Por su mecanismo de producción podrán ser por choque directo, existiendo siempre un desplazamiento lateral, o por choque indirecto, y, en este último caso, la fuerza vulnerable podrá actuar por torsión, tracción y por flexión.
  3. Por el trazo de la fractura pueden considerarse transversales, longitudinales, oblicuas, espiroideas, en V y en Y, todas ellas con o sin desviación de los fragmentos.
  4. Por la zona anatómica del hueso las clasificaremos en diafisiarias, epifisiarias y articulares.
  5. En relación con las articulaciones podrán ser articulares o extraarticulares, según afecten o no al cartílago articular.
  6. Según el número de fragmentos se pueden dividir en fracturas bi o plurifragmentarias.
  7. Según haya o no comunicación con el exterior podrán se abiertas o cerradas.
  8. Según la gravedad pueden ser simples y complicadas o inveteradas. La complicaciones más frecuentes pueden coexistir o sobrevenir son la infección, las heridas vasculares y nerviosas producidas por los cantos afilados de los fragmentos, los retardos de consolidación y las seudoartrosis.
  9. Según que la desviación de los fragmentos tienda o no a modificarse en determinadas circunstancias, se han diferenciado las fracturas inestables de las estables.
  10. Según la edad del deportista podemos clasificarlas en fracturas del adulto, aunque hallaremos todas las variedades descritas hasta ahora, y fracturas del niño y del adolescente, con su propia patología ósea particular, tales como la epifisiólisis y la fractura en tallo verde o en rodete.

Para el diagnóstico de toda fractura es indispensable tener en cuenta, en primer lugar, sus síntomas, que deben estudiarse desde un punto de vista general para todas y, en particular, para cada una de ellas. El síntoma subjetivo que nunca falta es el dolor en el lugar de la fractura, que puede ser espontáneo o sólo patente por palpación directa o indirecta ( a distancia).

Otro síntoma es el de la deformidad local, que se produce en cuanto existe separación de los fragmentos. La movilidad anormal es el signo patognomónico, del cual nos percataremos en seguida, notando, además, al provocarla, la típica crepitación o ruido de roce del hueso, procurando hacer de la movilidad anormal el mínimo de abuso en la exploración. El cuarto síntoma será la equimosis, que puede aparecer muy pronto o tardíamente y muy cerca o a distancia del foco de fractura. Nunca debemos dejar de explorar el pulso y la sensibilidad para darnos cuenta de si existe lesión vascular o nerviosa asociada.

DIAGNÓSTICO

Clínica:
El paciente refiera un traumatismo en la rodilla, con dolor e inflamación a nivel de la tibia proximal y derrame articular importante. La presencia de grasa en el líquido evacuado de la articulación indica la presencia de una fractura intraarticular.

El diagnóstico se completa mediante el estudio radiológico. Las tomografías y la TAC son de gran utilidad para valorar el grado de conminución y depresión articular.

Por imagen:
a) Artroscopia
b) Rx: frontal, lateral y axial
c) Gammagrafia
d) Resonancia magnética
e) TAC

TRATAMIENTO

5.1. Objetivos:
El objetivo del tratamiento es conseguir una rodilla estable con  un eje de alineación de la rodilla normal con mínimo riesgo de artrosis postraumática mediante la buena reducción de la fractura. Posteriormente lograr una amplitud articular y una fuerza muscular de valores próximos a los fisiológicos, para lograr así un movimiento normal.

5.2. Pronóstico:
El pronóstico variará según diversos factores, como el tiempo de inmovilización, la precocidad del tratamiento rehabilitados, o las complicaciones que aparecen ligadas a la fractura, las cuales pueden ser:

- Lesiones ligamentosas: presentan una incidencia del 20-30%
- Lesiones meniscales: pueden afectar a cualquiera de los dos meniscos y su incidencia oscila entre el 10-47%
- Lesiones de la arteria poplítea: Son más frecuentes en las fracturas producidas por mecanismos de alta energía.
- Lesión del nervio tibial posterior y del ciático poplíteo externo: Tienen una incidencia del 2-4%.
- Síndrome compartimental: Requiere de un tratamiento quirúrgico urgente.
- Artrosis postraumática: Es consecuencia de la imposibilidad de restableces la congruencia articular.

5.3. Tratamiento Conservador:
En el caso de fractura sin desplazamiento, se coloca un yeso durante 5 a 6 semanas sin apoyo.

En caso de fracturas con desplazamiento se realiza una tracción reductora breve o prolongada, seguida de un yeso durante 8 semanas, o bien se efectúa de entrada una osteosíntesis con reparación de las lesiones de las partes blandas.

5.4. Tratamiento Quirúrgico:
De elección cuando el hundimiento de la meseta tibial es mayor a 1 cm., si la fractura tibial está acompañada de afectación rotuliana, o si alguna de las complicaciones anteriormente citada necesita intervención.

Expondremos un caso clínico real muy representativo:
Paciente, varón , de 26 años que ingresa vía Urgencias tras caída casual. Presenta, en rodilla derecha, dolor, hematoma y ocupación del fondo de saco subcuadricipital.

En el estudio radiográfíco aparece, fractura del platillo tibial externo con hundimiento central superior a los 3 cm. Arrancamiento mínimo de una espina. El diagnóstico radiográfico se confirmó por medio de una TAC .

Se realiza una vía pararotuliana externa, artrotomía incidiendo transversalmente la cápsula entre el menisco lateral y el platillo tibial externo. Osteotomía del fragmento vertical, rotándolo como si de la tapa de un libro se tratase. De esta manera se visualizara perfectamente la depresión articular. La inserción de las partes blandas preservará la irrigación del fragmento desplazado.

Expuesta la cavidad articular observamos que la espina tibial se mantenía en posición y que el menisco, desinsertado, ocupaba parcialmente la depresión central. Se extirpó.

Se desenclavan y reducen los fragmentos articulares, se rellena con injerto autólogo extraído de la cresta ilíaca del paciente el déficit de masa ósea producido por esta reducción. Se reduce el fragmento vertical rotado y el conjunto se mantiene por medio de dos tornillos de esponjosa, rosca corta, para grandes fragmentos, éstos se colocan paralelos a la interlínea articular, con sendas arandelas, por debajo de los fragmentos osteo-cartilaginosos del platillo tibial. Actuarán como bigas de sostén y de cierre de la osteotomía. Se le coloca yeso inguinopédico. 

Durante el postoperatorio y siguiendo la normativa dictada por el Servicio se le hizo profilaxis antibiótica con Cefazolina a dosis de 2 gr en el acto quirúrgico y 3 dosis más de 1 gr cada 8 horas, heparina de bajo peso molecular, como protección tromboembólica y antiálgicos.
A las dos semanas tras retirarle las grapas y cambiar la inmovilización causa alta hospitalaria y se le cita para Consultas Externas. 
Al mes y medio de la fractura acudió a control con el resultado radiológico siguiente,

Comparación de la radiografía realizada el día del accidente, 13 de Agosto 1997, con la obtenida el día 29 de Septiembre 1997.

Como conclusión: La osteotomía vertical, debido al excelente abordaje de los fragmentos articulares y a sus posibilidades de reducción, es una buen técnica para todas aquellas fracturas del platillo tibial que presenten un hundimiento central, superior a 1 cm.

El injerto óseo más usado es el autólogo de cresta iliaca, pero la necesidad de una cirugía adicional y la aparición de complicaciones en el sitio donador hace que se emplee de manera más común el injerto homólogo que tampoco está exento de complicaciones relacionadas con inmunidad, conservación y disponibilidad, por lo que se investigan materiales naturales o artificiales capaces de reemplazar el injerto óseo.3,4

En este sentido, la hidroxiapatita ha sido hasta ahora el biomaterial que mundialmente se reconoce por exhibir mejores propiedades de biocompatibilidad y efecto inductivo sobre la osteogénesis.5-7

El biomaterial usado es la hidroxiapatita porosa coralina en forma de bloques. Y la técnica operatoria es una técnica quirúrgica convencional para elevación del platillo tibial hundido mediante abordaje anterointerno o anteroexterno de la rodilla, elevación cuidadosa con legra de los fragmentos articulares y del tejido esponjoso deprimido desde una ventana cortical metafisaria distal a la depresión y relleno de la cavidad que se produce en esta acción con un bloque conformado de hidroxiapatita porosa coralina. Los resultados obtenidos son positivos.

5.5. Tratamiento Fisioterápico:

5.5.1. Exploración fisioterápica

Antes de comenzar el tratamiento fisioterápico en si, es importante realizar una completa exploración fisioterápica, la cual nos indica el estado inicial del paciente (orientándonos hacia las técnicas fisioterápicas mas indicadas según su evolución), también nos será útil a lo largo del periodo rehabilitador para cuantificar la evolución del paciente.

Comenzaremos por una inspección visual del segmento, constatando color de la piel, presencia de úlceras, cicatrices, sudoración, inflamación...

En segundo lugar inspeccionaremos la postura, para detectar posibles posturas antiálgicias, desalineaciones...
Pasaremos a la palpación, para comprobar la presencia de adherencias en la piel, cuantificar el tono muscular, y delimitar las zonas dolorosas a la palpación.

Le pediremos al paciente la cuantificación del dolor mediante escalas tipo EVA, pidiéndole que califique el dolor, y el momento en el que le duele (actividades desencadenantes).

Exploraremos la sensibilidad, posibles zonas de anestesia, parestesia, hiperestesia, hipoestesia. Transtornos tróficos, atrofia, retracciones tendinosas, alteraciones de la piel y rigideces o anquilosis articular.

Balance articular (goniometría)

Balance muscular (Puntuación 0-5, escala Kendall)

Medidas: de los diámetros y de las longitudes segmentarias (por posiblesdismetrías).

5.5.2. En caso de inmovilización con yeso:

a) Durante el uso del yeso:
-Ejercicios respiratorios y prevención de escaras.
-Contracciones estáticas del cuadriceps, simples y luego con resistencia sobre la parte superior de la rótula (a través de una ventana en el yeso, si es posible).
-Crioterapia y movilización pasiva de la rótula (ídem).
-Gimnasia de los miembros superiores y del miembro sano.
-Movilización activa de los dedos del pie y activa asistida de la cadera (si el yeso es cruropédico).

*En ciertos casos, el yeso será bivalvado más o menos rápidamente, lo que permitirá:
-Masaje circulatorio de todo el miembro inferior y tonificante del cuadriceps
-Movilización rotuliana temprana
-Ligeros ensayos de movilización activa asistida de la rodilla en los casos más simples (sin desplazamiento ni fractura enclavada).

b) Al retirar el yeso (después de 6 a 8 semanas)
-Masaje circulatorio de todo el miembro inferior
-Crioterapia.
-Recuperación articular de la cadera y del pie
-Movilización activa asistida o en suspensión: flexión-extensión de la rodilla.
-Marcha sin apoyo con despliegue de la pierna y del pie y apoyo simulado.
-Hidroterapia: movilización, masaje y reinicio de la marcha bajo el agua.

c) Desde la consolidación (alrededor del 3er mes)
-Recuperación muscular clásica del miembro inferior, del cuadriceps y de los isquiocrurales.
-Trabajo selectivo de los grupos musculares laterales para equilibrar la articulaciones (se debe prestar atención a la situación y a la orientación de los trazos de fractura).
-Posturas manuales en flexión-extensión (crioterapia anterior eventual) y todas las técnicas de facilitación de la movilidad en flemón.
-Reanudación progresiva y corrección de la marcha con apoyo.
-Reeducación propioceptiva.
-Nuevo adiestramiento para el esfuerzo.

5.5.3. En tratamiento con tracción-suspensión y movilización (de Mourgues)

a) Desde el día siguiente:
-Cama en posición ligeramente inclinada.
-Crioterapia con compresas envolventes antes y después de la sesión (lucha contra la hidrartrosis).
-Masaje descontracturante en todo el miembro inferior, cuadriceps ++, isquiocrurales +++
-Trabajo activo de la tibiotarsiana y de todas las articulaciones del pie.
-Movilización de la rótula lateralmente hacia abajo ++ con posturas suaves y prolongadas.
-Contracciones estáticas de los glúteos.
-Ejercicios de los miembros superiores y respiratorios
-Ejercicios del miembro inferior sano.

b) 8º día:
Ídem, mas...
-movilización activa suave (en la amplitud articular no dolorosa) hacia la extensión de la rodilla con elevación simultánea de la pelvis y extensión de la cadera.

c) 15º día:
Ídem, mas...
-Contracciones estáticas del cuadriceps, rodilla en extensión.
-Ejercicios ligero s(activo-pasivos por el paciente) de flexión de la rodilla; el fisioterapeuta alivia el peso de la tracción y realiza la comienzo pasivamente los 30 primeros grados de la flexión.

d) Después de la supresión de la tracción-suspensión:
-Verticalización progresiva sin apoyo y programa de reeducación general de las fracturas de la rodilla. Estiramientos ++ de la cadena muscular posterior fuertemente puesta en tensión por la tracción –suspensión.

*Para las fracturas por compresión de los platillos tibiales, en caso de integridad ligamentaria o de tracción-suspensión después de la osteosíntesis, los plazos pueden acortase considerablemente:
-Contracciones estáticas del cuadriceps desde el primer día.
-Movilizaciones activas pasivas prudentes desde el octavo día.

5.5.4. Después de la osteosíntesis estable

a) Desde el día siguiente a la intervención:
-Quinesioterapia general del paciente en cama (respiratoria, circulatoria, prevención de escaras).
-Lucha contra el edema: masaje de drenaje y crioterapia.
-Postura de flexión y de extensión alternadas de la rodilla sobre férula de suspensión 0o trineo de postura: técnica de postura postoperatoria de Judet: 3 veces y después 2 veces por día.(después de algunos días, pasaje, lo más rápido posible, a posturas activas por parte del paciente mediante tracción o presión sobre el muslo.)

*Es útil el empleo de la férula eléctrica motorizada tipo Kinetic, que permite un pasaje pasivo y progresivo de la flexión a la extensión , y viceversa, en 1 a 2 horas.
-Contracciones estáticas del cuadriceps (resistencia progresiva sobre el borde superior de la rótula).
-Movilización pasiva de la rótula.
-Ejercicios generales de los miembros superiores.
-Sentar al paciente en un sillón lo antes posible.
                                                                                                    
b) Después de 8-10 días:
-Trabajo activo muy asistido del cuadriceps y de los isquiocrurales, asociado con el mantenimiento de la movilidad en flexión-extensión.
-Marcha con bastones sin apoyo (marcha correcta simulada con el pie posado sobre el suel sin apoyo si la capacidad de comprensión del paciente es buena).
-Ejercicios activos de movilización de pie y cadera (sin elevación de la pierna extendida-flexión dorsal del pie ++).

c) Después de la consolidación (3º-4º mes):
-Fortalecimiento muscular isométrico +++ e isotónico (prestar atención a los problemas de la rótula): cuadriceps ++, isquiocrurales-tríceps.
-Mecanoterapia de movilización (bicicleta).
-Reeducación de la marcha correcta global sin apoyo.
-Reeducación propioceptiva.
-Readaptación para el esfuerzo.

5.5.5. Fortalecimiento muscular:

Desde el primer momento el fortalecimiento muscular estará supeditado a la amplitud del recorrido articular. Así, en una primera etapa en la que normalmente siempre existe una limitación de la movilidad, métodos como los de trabajo isocinético a velocidades altas no se van a poder realizar por la imposibilidad de llevarse a cabo en recorridos muy limitados.

De esta forma, en la primera fase de tratamiento, los métodos más indicados serán los que empleen trabajos estáticos y dinámicos de corta amplitud. Con los primeros, se reforzará la estabilidad de la rodilla utilizando técnicas de contracciones isométricas en distintos ángulos de recorrido articular y en diferentes posiciones del resto de articulaciones del miembro inferior, de esta forme se irá integrando el trabajo de los músculos de la rodilla en las diferentes cadenas cinéticas de una forma global y funcional(reeducación propioceptiva).
En cuanto al trabajo dinámico, se hará uso de aquellas técnicas que puedan realizarse en arcos reducidos de movilidad, como son las de trabajo isotónico, isocinético y contra resistencias manuales.

Dentro de los ejercicios isotónicos se podrán utilizar cualquiera de las técnicas citadas anteriormente, atendiendo siembre a las necesidades del paciente.

En los ejercicios isocinéticos habrá que tener especial cuidado con la colocación del eje de movimiento de la rodilla. Éste se alienará, dentro de lo posible, con el eje de rotación del aparato de forma que la articulación no sufra al realizar el movimiento.

A medida que se vaya ganando amplitud de movimiento articular se podrá aumentar la velocidad de trabajo con los ejercicios isocinéticos, puesto que el paciente podrá conseguir, al disponer de más recorrido, mayores aceleraciones.

Con el trabajo contra resistencia manual, en esta primera fase, se podrán realizar ejercicios isométricos y anisométricos concéntricos, utilizando para ello fundamentalmente las técnicas propias de FNP, como la inversión lenta o las estabilizaciones rítmicas en cualquiera de los patrones de movimiento que impliquen la musculatura objeto de tratamiento.

En todas las técnicas empleadas, dependiendo de las valoraciones semanales que se realicen, se irá aumentando el valor de las resistencias o de las cargas según la evolución del paciente.

Una parte importante del tratamiento llega cuando el paciente puede volver a cargar su peso sobre la pierna afectada. Será entonces cuando además de usas los métodos analizados hasta ahora, se podrá empezar a realizar un trabajo de fortalecimiento utilizando la carga que representa el cuerpo del paciente. En primer lugar, se trabajará en bipedestación, (carga parcial), para ir avanzando progresivamente hasta llegar a la posición unipodal (carga total) en la que, por ejemplo, se podrán realizar ejercicios de flexión y extensión de rodilla trabajando así la musculatura de forma concéntrica y excéntrica.

Aprovechando el trabajo en carga total, se podrán introducir otros parámetros para mejorar la velocidad de reacción muscular. Así, serán de suma importancia los ejercicios destinados a mejorar la velocidad de reacción agonista-antagonista. Con éstos, se busca la reacción más rápida posible de un grupo muscular a partir de un estiramiento, provocado por la contracción de sus antagonistas.

Así pues, el objetivo de este tipo de ejercicios es intentar que un grupo muscular, valiéndose de su fuerza y de su velocidad de reacción , sea capaz de evitar una posible lesión.

En las últimas fases del tratamiento se podrán realizar ejercicios de amortiguación de la caída sobre la pierna afectada. En este caso, el cuadriceps va a desarrollar un trabajo excéntrico importante, que se podrá aumentar facilitando cargas adicionarles al paciente.

El final de la recuperación vendrá dado por la capacidad del paciente para poder realizar sin dificultad aquellas actividades que comúnmente realiza en su vida diaria, incluso con cargas adicionales.

BIBLIOGRAFÍA

Vademécum de Kinesioterapia y de Reeducación Funcional
Yves Xhardez
Editorial El Ateneo, Buenos Aires: 2002

Fisioterapia del Aparato Locomotor
Enrique Mora Amérigo, Ramón de Rosa Pérez
Editorial Síntesis, Madrid: 1998

Patología del Aparato Locomotor
Tomás Jolín, Antonio Silvestre
Editorial Síntesis, Madrid. 1996     

http://bvs.sld.cu/revistas/ort/vol13_1-2_1999/ort251-299.htm

http://www.arrakis.es/~gre/ovt.htm

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www.drscope.com/pac/ mg/c1/mgc1_p38.htm

www.traumaweb.net