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Importancia del tratamiento miofascial en el tratamiento del sd. de latigazo cervical

José Ángel del Blanco Muñiz , Fisioterapeuta

Equipo de Fisioterapia Corporación Davida

INTRODUCCION:

El esguince cervical, síndrome de latigazo cervical o whiplash para los anglosajones, se define como un traumatismo cerrado sobre el raquis cervical, por un mecanismo lesional indirecto mediante un movimiento de hiperflexión – hiperextensión ,con afectación exclusiva de partes blandas; este mecanismo se produce sobre todo en colisiones frontales de automóvil, aunque también es común como resultado de una lesión deportiva causada por un fuerte impacto, especialmente en deportes de contacto.

Desde que Crowe introdujese el termino “latigazo cervical“ en 1928, se han realizado mas de 10000 estudios sobre el tema.

En España, mas de 25000 españoles padecen al año esta dolencia, de gran relevancia por su frecuencia y repercusión social , al provocar un gran deterioro de la calidad de vida y suponer grandes costes económicos debido a las cuantiosas indemnizaciones solicitadas por quienes alegan padecer este síndrome.

Este estudio propone , desde la visión de la fisioterapia , un nuevo enfoque en su tratamiento , procurando una mayor efectividad en el mismo ,beneficiando tanto al propio lesionado en primer lugar , como a las Compañías Aseguradoras encargadas de costear su recuperación .

Los datos recogidos son el resultado años de contacto con esta patología, una de las más habituales en nuestro trabajo diario y de las mas complicadas de solucionar con las herramientas utilizadas habitualmente desde la fisioterapia; en parte debido a la complejidad de las lesiones producidas, en parte debido a las secuelas de la inmovilización excesivamente larga, y en parte, a la esperada indemnización económica ( circunstancia principal en aproximadamente el 10 % de los casos ).

METODOS DIAGNOSTICOS DEL ESGUINCE CERVICAL:

El diagnostico inicial de urgencias debe ser confirmado por el medico valorador .Sería deseable que a todo síndrome de latigazo cervical se le practicase de urgencias una RX funcional de c. cervical.

La confirmación del diagnostico inicial se realiza en base a :

-Historia clínica completa
-Exploración física exhaustiva, esencialmente neurológica ( ROTS, BM ,sensibilidad )
-Rx funcional columna cervical:

-Antero-posterior
-lateral
-En flexión
-En extensión

-Pruebas complementarias:

-Resonancia Magnética Nuclear: en los casos de pacientes con persistente dolor irradiado a MMSS, con signos neurológicos o en sospecha de afectación de la raíz.

-TAC cervical, en caso de sospecha de lesiones óseas vertebrales o articulares.

-Electromiografía.

CLASIFICACION ESGUINCE CERVICAL:

Existen diversas clasificaciones, aunque una de las mas sencillas y aceptadas es la clasificación de Foreman y Croft modificada :

GRADO I :Síntomas directamente relacionados con el traumatismo ,pero sin signos patológicos de lesión ( dolor, rigidez )

GRADO II :Dolor y limitación de la movilidad cervical ,pero sin signos neurológicos.

GRADO III :Signos de afectación neurológica.

Es muy importante realizar un preciso diagnóstico inicial,ya que de el depende entre otras cosas,el tiempo de uso de collarín, uno de los factores que mayor importancia tienen en la evolución de la lesión, existiendo una relación directamente proporcional, como veremos mas tarde, entre tiempo de inmovilización con tiempo necesario para la
recuperación del paciente.

MECANISMO LESIONAL:

El síndrome de latigazo cervical es el resultado de un mecanismo de hiperflexión-hiperextensión de la columna cervical en el caso de una colisión frontal , hiperextensión-hiperflexión en el caso de una colisión posterior , o hiperflexión lateral en el caso de colisión lateral .En cualquiera de estos mecanismos , las estructuras de estabilización tanto activas ( musculatura ) como pasivas ( estructuras capsulo-ligamentosas y óseas), no están en situación de alerta previa , por lo que no son lo suficientemente rápidas como para frenar el movimiento descontrolado de la cabeza , sobrepasando sus limites fisiológicos de estiramiento y produciéndose por tanto lesiones en su estructura.

Sin entrar en profundidad a describir estos mecanismos fisiopatológicos, si conviene recordar 3 estructuras que intervienen en la aparición de lesiones en partes blandas y que hacen que estas se perpetúen en periodo postraumático :

-HUSO NERO-MUSCULAR
-APARATO DE GOLGI
-FASCIA

Las tres estructuras son de vital importancia para el tratamiento de fisioterapia en el esguince cervical,ya que sobre ellas actuamos directamente en nuestra terapia para recuperar el tono muscular correcto ,su funcionalidad y la propiocepción articular.

¿Cómo actúan estos mecanismos durante el latigazo cervical? :

HUSO NEURO-MUSCULAR:

Es el responsable del tono muscular.Se encuentra dentro del músculo, en paralelo a sus fibras musculares y unido en sus extremos al tejido conectivo del músculo .Es el responsable del reflejo miotático : ante un estiramiento del músculo ,este es percibido por el Huso Neuromuscular ,cuyas fibras sensitivas envían esa información a la médula y desde ahí, a través de motoneuronas gamma provoca la contracción los músculos agonistas y la inhibición de los antagonistas.
Es evidente su acción durante un Latigazo cervical, al actuar contrayendo a la musculatura que es bruscamente estirada durante el choque.

APARATO DE GOLGI :

Es el responsable del reflejo miotático inverso. Situado en la unión mio-tendinosa, es sensible a la tensión muscular y tiene una acción inhibidora sobre la musculatura agonista y excitomotora sobre la antagonista.

FASCIA MUSCULAR

- ¿Qué es la fascia ? :Podemos definirla como el tejido conectivo que envuelve y conecta todas las estructuras del cuerpo entre sí , brindándole soporte y determinando su forma .Supone una red contínua de comunicación que recorre el organismo garantizando la disposición de vasos y nervios, participando en la función nutritiva celular.

Histológicamente, el tejido conectivo esta compuesto por :
:
-Celulas ( 20 % de todo el tejido conectivo ) :Fibroblastos ,células adiposas ,macrófagos y mastocitos.
-Matriz extracelular:-Fibras de elastina y colágeno
-Sustancia fundamental ( Agua Y GAG ).

DISTRIBUCION FASCIAL EN EL ORGANISMO:

Coma ha quedado explicado previamente ,la estructura facial se encuentra repartida por todo el organismo, aunque podemos diferenciar 2 tipos según su profundidad :
-Fascia superficial, con difernte densidad según su localizacion
-Fascia profunda :-Miofascia
-Viscerofascia
-Meninges
-Tendones
-Tejido conectivo intramuscular
-Microestructura fascial
-Compartimentos faciales
-Tejido conjuntivo del sistema nervioso
-Puente miodural (de importancia enorme en parte de la sintomatología post-latigazo cervical )

LESION DEL SISTEMA FASCIAL:

Diversos factores provocan daño en la estructura del tejido conectivo :

1- Sobrecarga del sistema fascial, causada por microtraumatismos repetitivos ,que no son percibidos por el paciente como traumatismo ,como ocurre en el Sd del túnel carpiano ( p. ej. ).

2- Traumatismos directos sobre la fascia : Latigazo cervical p. ej.

3- Inmovilidad prolongada : Collarín tras esguince cervical

De los 3 factores culpables de la lesión fascial , son los 2 últimos los que actúan directamente en un esguince cervical .Durante el traumatismo,y en la fase de sobreestiramiento,se producen pequeñas microroturas dentro del tejido conjuntivo.La formación de cicatrices en su estructura determina un empeoramiento en el deslizamientode las fibras de colágeno entre si.

A esto se añade la inmovilización que habitualmente sigue al trauma, lo que provoca una desestructuración en el sistema conectivo, ya que la correcta alineación de las nuevas fibras colágenas creadas depende del estimulo kinestésico , por lo que ante la falta de movilidad ,se forman entrecruzamientos patológicos entre las fibras inmaduras de colágeno ,lo que produce una perdida en la calidad de su estructura y de su movimiento.
Otro efecto negativo de la inmovilidad ,es la perdida de agua en la sustancia fundamental ,lo que impide un buen deslizamiento de las fibras colágenas, inmersas en ella.
Todo este proceso provoca una disminución de la elasticidad y plasticidad del tejido conectivo, con la consecuente formación de cordones de endurecimiento del tejido, que cuando se produce dentro de la miofascia, forman los llamados Puntos Gatillos :Puntos de mayor sensibilidad dentro de la estructura muscular que pueden provocar un proceso doloroso local y referido a otras zonas ( véase cefaleas , braquialgias .en puntos gatillos activos en musculatura cervical :ECM , trapecios…).

Ese proceso doloroso provoca en el paciente movimientos compensatorios e inmovilidad articular como medida antiálgica , lo que crea un circulo vicioso por el efecto negativo que esa inmovilidad voluntaria produce sobre la fascia como ya he dicho anteriormente.

Mención aparte merece el Puente miodural.:Este se trata de la unión existente entre el músculo Recto Posterior Menor de la cabeza y la Duramadre .En 1995, Hack y Cols ( 1995 ),documentaron que existe una expansión del músculo RPMC a nivel del espacio atlantooccipital que se une a la duramadre .Esta expansión pone en conexión el sistema fascial externo con la duramadre ,pudiendo transmitir las tensiones reciprocas entre la duramadre por un lado y el sistema fascial cervical por otro .Para mas información os remito a los estudios de Mitchel y Chaitow en 1998 y 1999.

Con estos datos sobre la importancia del tejido Fascial , pretendo dar una visión holística del organismo y de sus patologías y por ello de la importancia que en el tratamiento del esguince cervical tiene dar un enfoque global al tratamiento. ¿Y que estructura asegura y mantiene esa globalidad …? : LA FASCIA.

Pasemos ahora a desarrolar el estudio en sí

RESUMEN DEL ESTUDIO

OBJETIVO: El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad del tratamiento miofascial ( Liberación miofascial , TTO de Trigger points,…) en la patología del Latigazo cervical , en contraposición al TTO convencional de esta patología.

MATERIAL Y METODO : Se estudiaron 100 pacientes diagnosticados de esguince cervical .Se dividió a los sujetos en 2 grupos : grupo A y grupo B , de forma totalmente aleatoria. El grupo A fue tratado en nuestro Centro de Fisioterapia mediante masoterapia descontracturante, termoterapia profunda , TENS , Cinesiterapia activa , y estiramientos .El grupo B fue tratado con las mismas técnicas a las que se añadió en días alternos tratamiento de Liberación Miofascial y de Trigger Points.

RESULTADOS : Los resultados muestran una reducción del tiempo de recuperación y una disminución en el numero de sesiones de fisioterapia empleadas en el grupo B ( TTO miofascial ) respecto al grupo A.

SESIONES DE TTO

-GRUPO A………………………….23.6 de media

-GRUPO B………………………… 18.1 “

RELACION ENTRE EL USO PROLONGADO DEL COLLARIN CON EL TIEMPO DE RECUPERACION

Si consideramos la media de tratamientos por paciente conjunta de los 100 casos estudiados en 20.8 nos encontramos estos interesantes datos :

-El 60 % de los pacientes que usaron collarín durante más de una semana , necesitaron mas sesiones de fisioterapia que la media hasta su recuperación.

-Sólo el 20 % de los pacientes que no usaron, o lo utilizaron menos de 1 semana necesitó mas sesiones que de la media para recuperarse.

Los datos confirman, a mi manera de ver, la asociación entre inmovilidad con peor calidad del tejido conjuntivo, lo que se traduce en un mayor tiempo de recuperación respecto a aquellos pacientes en los que el uso del collarín fue testimonial, y en los cuales, por tanto ,la situación de su sistema facial al comenzar la rehabilitación era mucho mejor.

 

PROPUESTA DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA DEL LATIGAZO CERVICAL

El tratamiento propuesto es acorde a los datos obtenidos de este estudio :

-En primer lugar , creo que el uso de collarín tras el traumatismo ,debería reducirse al tiempo imprescindible para que el profesional médico se asegure mediante pruebas de imagen de que no existe ninguna lesión ósea o neurológica ( esguinces tipo I y II ). Estaríamos hablando ,por tanto ,de un máximo de 7 días .Creo que todo lo que supere ese tiempo de inmovilización empeora la evolución de la lesión ; no solo perjudica al tejido conjuntivo en sí ,como vengo repitiendo ,sino que también empeora la propiocepción cervical y ocasiona una debilidad muscular que alarga el proceso de recuperación.

Ciñéndome exclusivamente al Tratamiento de Fisioterapia , opino que en todos los casos debería incluir las siguientes técnicas, además de las que cada caso particular requiera.:

-Masoterapia descontracturante : No desde el primer día ,para no agudizar la sintomatología. Sí , a partir de la 3ª / 4ª sesión ,tras haber mejorado su propiocepción y tras haber disminuído la actividad de puntos gatillo activos en la zona Cérvico-dorsal .

-Trabajo propioceptivo : Tras todo traumatismo ,y por definición en el esguince cervical existe un daño sobre el sistema propioceptivo del paciente. Si añadimos a eso , el efecto negativo que sobre ese sistema tiene toda inmovilización ,nos sugiere que la reeducación propioceptiva es básica para una recuperación lo mas rápida posible y con unos mejores resultados al alta .

Con el trabajo propioceptivo , el paciente conseguirá una mejor biomecánica cervical activa y ,por tanto , un ahorro energético en el movimiento cervical , lo que se traducirá en una mejora del tono muscular.

-Tratamiento de Fascias : Debo nombrar en este apartado a 3 colegas, de cuyas fuentes he bebido a la hora de realizar este estudio :

-Por un lado Travell y Simons y su técnica de desactivación de puntos gatillo o trigger points a través de compresiones isquémicas sobre los puntos activos; también mediante punción superficial con agujas de acupuntura sobre esos mismos puntos ; y también a base de estiramientos con cloretilo de las bandas tensas miofasciales en las que se encuentran esos puntos gatillo .Con esta técnica reduciremos en gran medida toda la sintomatología que acompaña a los esguinces cervicales , sobre todo cefaleas ,acúfenos y mareos, todos ellos producidos normalmente por el dolor referido procedente de puntos gatillo activos en Trapecios ( fibras altas ), Escalenos , angulares del omoplato , y sobre todo Esternocleidomastoideos.

Como ya vimos antes ,la presencia de trigger points en pacientes con esguince cervical es en el 86 % de los casos ,por lo que su trataminto correcto es fundamental

-Por otro lado, he de referirme también a D. Andrzej Pilat , posiblemente el mayor especialista mundial en Tratamiento fascial y la persona que despertó en mi la inquietud por la realización de este trabajo . Mediante sus técnicas de inducción de fascias y su tratamiento cráneo-sacro, se consigue mejorar el tejido conjuntivo ,solucionando las restricciones faciales y mejorando su trofismo , y por tanto logrando una mejora de la movilidad cervical y una disminución de la sintomatología álgica. No es el motivo de este estudio entrar a desarrollar cada técnica, y remito al que tenga interés en ellas a que contacte con el creador de las mismas , con cuyos cursos se adquiere la destreza necesaria.

.Técnicas de energía muscular, que aprovechan la relajación postisométrca ( RPI ) y la inhibición reciproca ( IR ) para lograr un mejor estado muscular y fascial global,fortaleciendo musculatura débil y relajando músculos acortados e hipertónicos.

-Todo ello acompañado de electroterapia analgésica, termoterapia profunda ejercicios domiciliarios de movilidad cervical y normas de higiene postural.

Quiero hacer una mención breve a aquellos pacientes rentistas ,cuya existencia podría ensombrecer los resultados de un estudio como este .Pues bien ,para evitarlo ,se desecharon todos aquellos sujetos “ sospechosos “ de serlo para que tuviese la mayor credibilidad posible .Además ,de todos los casos estudiados se eliminaron aquellos que elevaban o disminuían las cifras de sesiones excesivamente ( los 4 pacientes con mas sesiones y los 4 con menos sesiones necesarias para su recuperación ) .

Quiero para finalizar ,agradecer el trabajo de todo el equipo de la Corporación Davida con cuya colaboración se ha realizado este estudio.

Espero que los datos obtenidos sean de interés ,tanto para los Fisioterapeutas que tratamos habitualmente esta patología ,como para las Compañías aseguradoras a cuyo cargo está el coste del tratamiento de estos pacientes.

BIBLOGRAFIA UTILIZADA

-Inducción Miofascial ,Andrzej Pilat
-Tratamiento de puntos Gatillo , Travell y Simons
-Fisiología articular ,Kapandji
-Técnicas de energía muscular , León Chaitow

WEBS CONSULTADAS

-www.ortoinfo.com
-www.accidentadosnet.org

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