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La fisioterapia en pacientes amputados de miembro inferior

Vonjiniaina Domohina Malala
Universidad de Ciencias Médicas – Cienfuegos- Cuba
Soy estudiante de Madagascar pero estoy estudiando en Cuba, en la filial de la Universidad de Ciencias Médicas - Cienfuegos.

INTRODUCCIÓN

La amputación es un tipo de intervención que se realiza hace siglos con el objetivo de reducir la invalidez, eliminar extremidades inútiles y salvar vidas.

Se reconoce actualmente que el tratamiento de la persona amputada abarca no solo la cirugía, sino también la restauración de la función y el ajuste de un miembro artificial.

El tratamiento global del amputado debe considerarse como un proceso dinámico continuo, que comienza en el momento de la lesión y continua hasta que el paciente ha alcanzado la máxima utilidad de su prótesis y es capaz de realizar las actividades esenciales de la vida diaria y de ocupar un empleo-

Se sabe que las amputaciones de miembros inferiores son 7 u 8 veces mas frecuentes que las de miembro superior. La fisioterapia interviene de manera activa durante el entrenamiento de estos pacientes amputados de extremidades inferiores para su rehabilitación.

El trabajo siguiente se enfocará sobre el tratamiento rehabilitador de las personas amputadas, especialmente los que han subido amputación miembros inferiores, a través de los ejercicios físicos. La Kinesioterapia y la rehabilitación ambulatoria son elementos que serán analizados en todo el desarrollo y ulterior discusión de este trabajo.

DESARROLLO

CONCEPTOS

Amputación:

La palabra amputación viene del latín amputatio que significa separación de un miembro o parte del mismo, de una parte saliente del cuerno
Es el corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo (también llamado avulsión) o cirugía.

Se distingue entre:
1. Amputación de partes blandas (p. ej., amputación de mamas)-

2. Amputación de extremidades (p. ej., muslo).

La amputación de miembro inferior puede ser unilateral o bilateral. Si la amputación se realiza en una articulación, se denomina “exarticulación o desarticulación”.

Después de una amputación, prácticamente el 100% de las personas experimenta la sensación de miembro fantasma, que suele describir como la percepción de que el miembro amputado todavía está presente.

Muñón:Porción de un miembro amputado, comprendida entre la superficie de sección y la articulación próxima. La forma ideal del muñón es cónica.

Prótesis: Es una extensión artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo que falta, el principal objetivo de una prótesis es sustituir una parte del cuerpo que haya sido perdida por una amputación, además se suele utilizar con fines estéticos.

LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA AMPUTACION DE MIEMBRO INFERIOR:

- Trastornos de la circulación sanguínea p. ej., arteriosclerosis, diabetes mellitus, ulcus cruris (ulcera indolente varicosa de la pierna), obstrucción de las arterias (p. ej., “pierna de fumador”)-

- Traumatismos (p. ej., avulsión, sección, explosión, aplastamiento)-

- Herida causada por arma de fuego-

- Pseudoartrosis infectada-

- Quemaduras-

- Congelaciones-

- Enfermedades cancerosas-

- Infecciones (p. ej., gangrena gaseosa, tuberculosis)-

- Inflamaciones (p. ej., osteomielitis)-

- Deformidades congénitas graves

TIPOS DE AMPUTACION DE MIEMBRO INFERIOR

Se reconocen los siguientes tipos de amputación en los miembros inferiores:

    • Amputación de dedos
    • Amputación parcial de pie (Chopart, Lisfranc)
    • Desarticulación del tobillo (Syme, Pyrogoff)
    • Amputación debajo de la rodilla (transtibial)
    • Amputación en la rodilla (desarticulación de la rodilla)
    • Amputación arriba de la rodilla (transfemoral)
    • Rotación de Van-ness (Rotación del pie y reimplantación de forma que la articulación del tobillo se utiliza como rodilla.)
    • Desarticulación de la cadera
    • Amputación en la pelvis

EVALUACION DEL PACIENTE AMPUTADO

La evaluación de las personas con amputaciones supone mucho más que limitarse a elegir un sustituto para la parte del cuerpo perdida, es preciso valorar el estado de salud general del paciente.

1-Como llega el paciente al departamento-

2-Síntomas objetivos
a) Tipo de cicatriz: el tipo de cicatriz ideal es transversa media-

b) Forma del muñón: Cónico, .Puntiagudo, Globuloso, Deforme, Rectangular-

c) Niveles de Amputación:
-1/3 superior
-1/3 medio
-1/3 inferior
- Desarticulado
3- Síntomas sujetivos: Son todos aquellos que el paciente refiere (Puntos dolorosos, sensaciones fantasmas, calambre, Hormigueo…)
4) Sensibilidad: Respuesta fisiológica del organismo a los diferentes estímulos-

5) Valoración Articular: Se prueba de forma pasiva, llevando el segmento hasta su máximo desplazamiento del arco articular-

6) Valoración Muscular: Veremos si el paciente realiza los movimientos venciendo máxima, moderada o mínima resistencia, o si lo realiza libremente-

7) Examen pre-protésico: Se le realiza al paciente unilateral. Observamos lo que es capaz de realizar sin su prótesis rehabilitadota dentro de las paralelas-

8) Examen Protésico o Ambulatorio: El paciente ya posee su prótesis y es llevado a las paralelas, observamos si presenta buena postura, estabilidad y equilibrio.

9) Pautas de tratamiento-

Esta se determinara según lo que arroje el examen físico-

TRATAMIENTO REHABILITADOR

En la práctica diaria, ha resultado útil dividir el programa de rehabilitación de los pacientes amputados en cuatros fases:
1-Fase prequirúrgica o pre-operatorio
2-Fase quirúrgica-

3-Tratamiento pre-protésico
4-Tratamiento protésico
1- Fase prequirúrgica o pre-operatorio
En condiciones ideales, el tratamiento de rehabilitación comienza antes de la amputación real.
Profilaxis de Neumonía
- Terapia respiratoria
- Frecuentes cambios de Postura

Profilaxis de la trombosis
- Vendaje de las piernas / medias antiembolia
- Isometría
- Series de movimiento de forma intermitente

Estimulación de la circulación sanguínea

  • Series de movimiento de forma intermitente

Movilización
- Tratamiento de las contracturas
- Estiramientos musculares: flexores de la cadera, aductores de la cadera
- Movimiento activo
- Movimiento asistido
- Movimiento pasivo

Estabilización
- Fortalecimiento de la extremidad inferior
- Fortalecimiento del tronco
- Fortalecimiento de la extremidad superior

Preparación para la reeducacion de la marcha
- Aprender a andar con prótesis preamputación (medio de ayuda: espejo)

Aprendizaje del uso
- Ejercicios de caída
- Conocimiento de la prótesis

2 -Fase quirúrgica


Es importante tener en cuenta por parte del cirujano, que el nivel de amputación sea el adecuado para cada tipo de paciente y que ese muñón quede con las condiciones para que se pueda realizar una correcta rehabilitación.

3 -Tratamiento rehabilitador en la etapa pre-protésica:

Si el entrenamiento no se inicia antes de la cirugía, debe realizarse tan pronto como sea posible después de la operación. Los objetivos en esta etapa son conseguir una independencia funcional respecto a los autocuidados y la movilidad sin una prótesis, así como preparar al paciente y a su miembro residual para el uso de la prótesis.

Esta preparación se logra mediante:
- Aprendizaje de la realización del vendaje del miembro residual para conseguir y dar la forma deseada al muñón.
- Ejercicios fortalecedores del muñón-

- Ejercicios para ampliar y conservar arco articular-

- Golpeteo del muñón en saco de arena

- Mecanoterapia: Mesa de poleoterapia-

- Ejercicios en el colchón para fortalecimiento de cuello, tronco y miembros superiores; desarrollo del equilibrio y de independización-

- Ambulación: Corrección postural frente al espejo, training de marcha entre paralelas, entrenamiento de la marcha con banquillos, muletas y otros aditamentos utilizados para la marcha dentro y fuera de paralelas, cuclillas con miembro indemne y entrenamiento del equilibrio-

-Medicina física si lo requiere
-Se puede dar masaje suave en el miembro residual distal para evitar adherencias cicatriciales y proporcionar aferencias táctiles y desensibilización ante el dolor.

4-Desarrollo de la etapa protésica:
Cuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena configuración del muñón y no presenta complicaciones pasamos a la etapa protésica-

Una vez que el paciente ha recibido la prótesis, necesitará nuevo entrenamiento para aprender a funcionar adecuadamente con el aparato.

En los pacientes que han sido sometidos a una amputación de la extremidad inferior, el enfoque se dirige a conseguir un patrón de marcha suave y simétrica, para lograr el máximo rendimiento energético y el mejor aspecto estético.
Una vez conseguida la adaptación de la prótesis y realizado el entrenamiento del paciente, el resultado funcional suele ser bueno-

Primera fase:

• Aprender a colocarse y quitarse correctamente la prótesis con instrucciones para aumentar progresivamente la tolerancia a su uso.


• Intensificar los ejercicios de equilibrio sobre las prótesis antes de intentar cualquier tipo de marcha (permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prótesis y mantener el equilibrio)

• Patrones estáticos de la marcha y postura (utilizar el muñón para mover la prótesis y establecer un patrón de marcha)

• Corrección postural frente al espejo-

• Balanceo laterales y antero posteriores-

• Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos miembros inferiores.

Segunda fase:


• Patrones dinámicos de la marcha y posturas entre paralelas-

• Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prótesis rehabilitadora-

• Corregir postura frente al espejo-

• Adiestrar en el uso de ayuda ortopédica para la marcha. (Utilización y destreza en el manejo de bastones)
• Corregir fases de la marcha.

Tercera fase:

• Patrones dinámicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en planos irregulares. (Marcha en zigzag, marcha lateral, marcha sobre huellas...)-

• Training de marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia-

• Disminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopédica para la marcha.

Cuarta fase:

• Patrones dinámicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos irregulares.
• Marcha por terrenos irregulares (Marcha con braceo, marcha con obstáculos, elevación y descenso de escaleras….)
• Subir y bajar escalones y planos inclinados-

• Adiestrar en la incorporación desde el piso (caídas) primero en colchón y después en césped.

EJEMPLOS DE EJERCICIOS PARA EL ADIESTRAMIENTO PROTÉSICO

Tanto en amputados unilaterales, como dobles, y aparte de las actividades específicas que cada caso dicte, pueden desarrollarse estos ejercicios, la mayoría se ejecutan entre las paralelas, frente al espejo.


1. Entre las paralelas. Apoyo alternado en cada extremidad. Ir reduciendo la ayuda de las manos hasta anularlas.

2. Entre las paralelas. Flexiones de tronco hacia adelante y extensiones lentas del mismo.

3. Sentarse y levantarse de una silla.

4. Elevar la pelvis de uno y otro lado, despegando el pie correspondiente del suelo.

5. De pie. Flexionar alternativamente la prótesis y el lado sano por la cadera y rodilla.

6. De pie, brazos a los lados. Flexoextensión de cuello al máximo mientras el resto del cuerpo permanece en descanso.

7. De pie. Pies separados 5 cm., inclinarse hacia delante sobre el eje de los tobillos.

8. De pie, pie sano adelantado, peso descargado sobre prótesis atrasada. Hacer que la prótesis se flexione suavemente por la rodilla y se adelante con el mínimo esfuerzo del muñón.

9. De pie. Prótesis adelantada, peso descargado sobre la extremidad indemne. Transferir el peso sobre la prótesis y adelantar el pie sano (si es necesario, podrá asistirse con las manos sobre las paralelas).

10. De pie. Apoyo total sobre la prótesis. Elevar la pelvis indemne.

11. Andar de lado con pequeños pasos flexionando ligeramente la prótesis.

12. De pie, pies separados 5 cm. Peso sobre el lado indemne. Elevar la prótesis flexionando la cadera: hacer lo mismo con la pierna sana, mientras el peso corporal se descarga sobre la prótesis.

13. Marcha de espaldas. Cuando el pie protésico se coloca detrás de la rodilla ésta queda bien bloqueada, pero cuando el pie retrasado es el sano, la rodilla protésica puede claudicar.

14. Agacharse y elevarse (sobre la extremidad indemne).

15. Aprender a tirarse sobre la colchoneta, de frente, de lado y de espaldas.

16. De pie. Oscilar hacia los lados hasta perder el equilibrio, apoyándose sobre la prótesis..., girar entonces el cuerpo 90º y adelantar el pie sano (el giro se hace sobre la prótesis).

17. De pie. Separación de los pies dos pulgadas. Elevar el pie protésico y cruzarlo por delante de la pierna sana. Hacer lo mismo con la extremidad indemne por delante de la prótesis.

18. Seguir una línea sobre el suelo.

19. Pasar obstáculos sobre el suelo (tirando con rapidez de la prótesis hacia atrás inmediatamente antes de flexionar la cadera, se obtiene una flexión más intensa que sirve para salvar los obstáculos).

20. Andar sobre un plano inclinado (de lado, con la prótesis sobre la parte baja del plano).

DEFECTOS DE MARCHA DURANTE EL EMPLEO DE PRÓTESIS DE EXTREMIDAD INFERIOR

El amputado de extremidades inferiores viene a presentar ciertas dificultades en su marcha que el rehabilitador no debe olvidar desde el momento en que le van a plantear problemas rehabilitativos con bastante frecuencia.

En general, entres otras dichas dificultades suelen ser ordinariamente las siguientes:

1. Falta de la musculatura del tobillo.
2. Falta de gastronemio.
3. Falta de transmisión de peso por la tibia en amputados por debajo de la rodilla-

4. Cuando el peso cae sobre la prótesis, los abductores de cadera de ese lado entran en acción paca equilibrar la pelvis.
5. Extensores de cadera.
6. Miedo a la caída lateral
7. Marcha rápida

1. PIE

a. Rotación del pie. Interna o externa. Si la amputación es por encima de la rodilla, puede deberse a tensión muscular por un eje mal adaptado. En otro caso, se deberá a un mal alineamiento protésico.

b. Falta de simetría en la longitud de los pasos. Por mal desarrollo del equilibrio y sensación de inestabilidad, escaso entrenamiento fisioterápico, debilidad muscular dolor, mal alineamiento de la prótesis, contracturas en flexión del muñón.

c. Aumento de la base de sustentación. Suele ser natural en niños y amputados dobles. En otro caso se deberá a un mal alineamiento protésico.

d. Elevación excesiva del talón sobre el suelopor poca resistencia en la articulación de la rodilla. (Por debilidad de los flexoextensores de rodilla)

e. Marcha de puntillas sobre la pierna indemnecomo resultado de: prótesis muy larga, excesiva acción de pistón en la fase de pendulación, miedo a tropezar la prótesis e intento de aumento de la velocidad de marcha.

2. RODILLA

a. Hiperextensión brusca de rodilladurante la fase de balanceo y antes de llegar el talón al suelo como resultado de un eje de rodilla demasiado libre.

3. CADERA

a. Marcha en abducción. La prótesis se coloca en abducción durante la fase de apoyo por molestia o dolor. La abducción de la prótesis durante la fase de avance puede ser debido a: inseguridad en la marcha por miedo a un fallo de la articulación de la rodilla, por debilidad del glúteo medio del lado sano, por lo que la pelvis desciende en el lado de la amputación y la prótesis «parece más larga», por contractura intensa de abductores de cadera en el lado de la amputación.

b. Marcha en circunduccióncomo resultado de una debilidad de flexores de cadera o molestia en parte anterior de cadera en amputaciones por
encima de la rodilla.

4. TRONCO

a. Inclinación lateral de troncohacia el lado de la prótesis al apoyarse en la misma. Puede ser debido a una contractura de abductores de cadera, por dolor, por escaso desarrollo muscular del muñón, por mal alineamiento o defecto en la longitud de la prótesis.

b. Flexión de tronco excesiva durante la bipedestación o lordosisdebido a contractura de flexores de cadera.

5. BRAZOS

a. Braceo desigual. El brazo del lado sano permanece muy cerca de la cadera y el del lado de la amputación bracea demasiado. Este fenómeno es natural en amputaciones por encima de la rodilla y desarticulaciones de cadera (salvo si es muy exagerado). Puede producirse por un muñón doloroso, en cuyo caso también se acompaña de inclinación lateral del tronco.

6. Acción de pistón exagerada del muñón, cuando el encaje es demasiado holgado o inadecuada suspensión de la prótesis.

CONCLUSIÓN

Una de las metas principales para los amputados de miembros inferiores será aprender a caminar de nuevo. Este dependerá de muchos factores, como su edad, y su nivel de energía, pero probablemente volverá a aprender esta destreza poco después de la cirugía a través de los entrenamientos rehabilitadores.

Durante este período, el paciente va a tener que trabajar con muchos fisioterapeutas. Sus esfuerzos y los de sus terapeutas le ayudarán a aprender a andar de nuevo. Sus terapeutas también le ayudarán a fijarse metas y a preparar un plan de rehabilitación basado en sus necesidades.

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