La lesión ligamentosa en el complejo lateral externo del tobillo y su readaptación.


La lesión ligamentosa en el complejo lateral externo del tobillo y su readaptación.

Gabriel Planells (CAFE)
Francesc Sucarrats  (FISIO-OSTEOPATA)

Qué ocurre cuando se produce una lesión de los ligamentos del tobillo?

En la lesión ligamentosa del complejo lateral externo de tobillo vamos a tener que tener muy claro que generalmente no se lesiona solo el ligamento peroneo astragalino anterior. Tenemos que pensar en las demás estructuras que van a sufrir considerablemente. Un aspecto que adquiere una importancia muy importante es el dolor. Si el dolor no desaparece, el jugador/a no se recuperará. Podríamos decir que el dolor es el freno de la recuperación.

Cuando se produce una lesión ligamentosa en una articulación de carga, lo primero que se produce es un estrés articular. En el caso del tobillo podemos encontrar sujetos que al cabo de los días de haber sufrido una lesión en el complejo externo refieren dolor en el compartimento interno. En estos casos, el causante del dolor no será el ligamento externo. Seguramente se produzca un proceso de choque del astrágalo (cadena lesiva) con el  pilón tibial, generándose un edema, el cual llevará a una especie de síndrome compartimental entre el tibial anterior, el astrágalo y el pilón tibial. Por este motivo podríamos encontrarnos en fases avanzadas de la readaptación y que el edema no disminuyera. 

Si se dan los hechos mencionados anteriormente, seguramente se van a producir alteraciones biomecánicas apareciendo aquí el concepto de cadenas lesivas. Si no se frena el proceso en el tobillo, empezarán a darse adaptaciones y compensaciones que tendrán efectos negativos en otras estructuras.

Además de estos procesos que acabamos de comentar, se va a producir una alteración de la homeostasis. Aparece dolor, inflamación y mala posición, imposibilitando la recuperación de la homeostasis articular. Si no se regula este proceso, aparecerá una alteración de la marcha pudiendo provocar en muchos jugadores una forma de caminar en rotación externa, impidiendo posteriormente la carrera correcta. A partir de aquí, nos podemos encontrar con una relación entre una recuperación defectuosa y lesiones posteriores. 

Anatomía y biomecánica de la zona lesionada

La articulación del tobillo (talocrural) esta compuesta por la articulación de la tibia, el peroné y el astrágalo, mientras que el pie está compuesto por todos los huesos distales del tobillo (28 huesos incluyendo los sesamoideos). El astrágalo es considerado un hueso tanto del tobillo como del pie. El pie se divide comúnmente en tres unidades funcionales: retropié, parte media y antepié. La articulación subastragalina pertenece al retropié, la articulación transversa o mediotarsiana (astragalonavicular y calcaneocuboidea) y las articulaciones intertarsianas pertenecen a la parte media del pie, y las articulaciones tarsometatarsianas y todas las demás articulaciones distales pertenecen al antepié. 

La articulación del tobillo es una articulación troclear sinovial con sólo un grado de libertad de movimiento, es decir, permite únicamente movimientos de flexión plantar y flexión dorsal. El movimiento del pie en la articulación del tobillo pocas veces se realiza aisladamente; se combina invariablemente con el movimiento de las articulaciones subastragalina y mediotarsina (transversa), por lo que la flexión plantar se asocia con la aducción del pie y supinación del pie, y la flexión dorsal con la abducción y la pronación del pie. Estos movimientos combinados, suelen denominarse respectivamente inversión y eversión del pie (Palastanga, 2007). 

Biomecánica lesiva

Los mecanismos lesivos que sufren los ligamentos se pueden dividir en dos categorías generales o la combinación de éstas: niveles elevados de estrés o carga (por ejemplo en casos de violencia externa), altos niveles de tensión (lesiones por sobreuso o microtrauma repetido) y una combinación de las dos (Nordin y Frankel, 2012). El ligamento se lesiona ante tres tipos de fuerza: tracción, flexión y torsión. El mecanismo lesivo del complejo lateral externo del tobillo más común ocurre cuando se produce una flexión plantar forzada y una inversión del tobillo dando lugar normalmente a la afectación del complejo lateral externo. Esto suele ocurrir justo en el momento de contacto del antepié durante la marcha o en un aterrizaje. Si se supera la capacidad tensil de los tejidos, se produce el daño. La excesiva flexión plantar en el contacto inicial con el suelo parece incrementar las posibilidades de sufrir un esguince.

Factores de riesgo

En cuanto a los factores de riesgo relacionados directamente con la lesión de tobillo descritos en la literatura se citan los siguientes: lesión previa, sexo, altura y peso, dominancia, tipo de pie y talla, laxitud articular, alineamiento anatómico, laxitud articular específica del tobillo, ADM del tobillo, fuerza muscular, tiempo de reacción muscular y equilibrio postural (Beynnon, 2002).

El factor de riesgo que tiene una mayor evidencia a la hora de sufrir una inestabilidad es haber sufrido un esguince previo (Romero y Tous, 2010). El resto de factores de riesgo están muy discutidos. Hay una gran controversia en relación al fortalecimiento de los músculos peroneos y tibiales, ya que el mecanismo de inversión se produce antes que la activación de esta musculatura. No obstante, un buen trabajo reactivo de los peroneos para acotar estos tiempos es fundamental, aunque es la capacidad de coactivación de la musculatura periarticular la que permitirá un efecto preventivo activo. 

Clasificación de la severidad de la lesión

Las lesiones ligamentosas se categorizan clínicamente en tres grados teniendo en cuenta la severidad de las mismas. 

Las lesiones de primera categoría o grado I producen síntomas insignificantes; aparece algo de dolor, pero no se detecta inestabilidad articular. Pueden haber algunas microroturas de fibras de colágeno pero macroscópicamente no se observa ninguna disrupción de las fibras del ligamento. Hablamos de una simple elongación. 

Las lesiones de segunda categoría o grado II producen un dolor severo e inestabilidad articular. Se produce en ellas un fallo progresivo de las fibras de colágeno resultando en una rotura parcial de la estructura. La fuerza y stiffness del ligamento pueden decrecer en un 50% o incluso más.

Las lesiones de tercera categoría o grado III producen un dolor severo en el momento del trauma, aunque posteriormente disminuya. La articulación se presenta completamente inestable. Se produce una rotura total del ligamento o bien de la mayor parte de sus fibras de colágeno. En este caso hemos de tener presente que si sometemos a cargas al tobillo inestable vamos a ejercer un estrés importante sobre el cartílago articular, pudiendo provocar cambios degenerativos en el mismo (Nordin y Frankel, 2012).

Propuesta de readaptación

A la hora de llevar a cabo un proceso de readaptación vamos a tener en cuenta todo lo expuesto anteriormente y otra serie de aspectos que no hemos mencionado aquí. El proceso de rehabilitación/readaptación se puede dividir en tres grandes fases con sus respectivas subfases: fase de curación biológica, fase de readaptación y fase de prevención específica (Romero y Tous, 2010). El éxito de todo este proceso pasa por el trabajo interdisciplinar llevado a cabo por los diferentes profesionales que se encarguen de llevar a cabo la readaptación del jugador/a lesionado. 

Fase de curación biológica

En el momento que aparece una lesión (momento lesivo) se van a producir una serie de eventos que vamos a tener que controlar. Deberemos respetar y controlar la respuesta inflamatoria del tejido lesionado para permitir el proceso de profliferación y remodelación de las células destruidas y elementos esenciales de la matriz extracelular. También debemos reducir el dolor e intentar evitar el abuso de la ingesta de AINES. 

Posteriormente vamos a pasar a una fase de reposo relativo. Durante esta fase se propone un trabajo adaptado a la zona lesionada denominado de evitación, y un entrenamiento de las zonas no lesionadas con el objetivo de mantener en la medida de lo posible las cualidades físicas de nuestro deportista (Romero y Tous, 2010). Aunque el momento de mayor importancia para someter a estimulación mecánica al tejido lesionado sea a partir del 6º o 7º día, será importante empezar a someter al tejido lesionado a estímulos mecánicos a partir del 3er o 4to día para favorecer la mecanotransducción. Este tipo de estímulos siempre han de respetar el grado de dolor y el ángulo de seguridad. A medida que avanza el proceso iniciaremos lo que se denomina recuperación funcional, donde será de vital importancia aportar el estímulo mecánico óptimo para favorecer la alineación y remodelación del tejido colágeno neoformado.

El último paso antes de pasar completamente al periodo de readaptación es la fase de estabilización activa. Al finalizar esta fase, el tejido debería estar en un proceso avanzado de curación biológica, ya que los estímulos mecánicos que se van proponer van a ser cada vez de mayor exigencia.

Fase de readaptación

En este momento entendemos que el proceso de curación biológica ha transcurrido con normalidad, alcanzando los objetivos propuestos para cada fase y llegando en un estado óptimo para dar inicio al proceso de readaptación como tal. 

En esta fase, los objetivos a perseguir serán los siguientes:

•Aumentar los niveles de condición física.

•Restablecer los niveles de fuerza progresando en la carga del trabajo de fuerza y en la velocidad de ejecución.

•Mantener la ADM (movilidad articular, extensibilidad muscular y elasticidad muscular).

•Mejorar el control neuromuscular del jugador/a mediante el trabajo de equilibrio y capacidad de reacción. Mejorar la capacidad de control de movimiento mediante feed – forward. 

•Restablecer y mejorar los niveles de coordinación incidiendo de manera importante en las acciones que ponen bajo tensión la estructura lesionada (cambios de dirección...).

•Disminuir los posibles desequilibrios musculares (ratio eversión – inversión).

•Incidir en el trabajo de estabilidad lumbo – pélvica (fuerza, resistencia y estabilidad).

•Incidir de manera importante en el trabajo de fuerza de los rotadores externos de cadera y en los abductores.

•Iniciar el trabajo técnico – táctico de campo de manera escalonada y manipulada para acabar realizando el entreno de forma normal y completo.

•Aumentar la confianza del jugador ante situaciones de elevada exigencia.

•Incrementar el trabajo de aterrizajes bipodales y unipodales.

Fase de prevención específica

Teniendo en cuenta que el ligamento tardará aproximadamente un año en presentar las mismas características que previo a la lesión y el alto porcentaje de recidivas e inestabilidades de tobillo que se producen, vamos a tener que mantener un trabajo de prevención específica el máximo tiempo posible (Romero y Tous, 2013). 

Referencias bibliográficas

•Beynnon, B., Murphy, DF., Alosa, MD., (2002). Predictive Factors for Lateral Ankle Sprains: A Literature Review. Journal of Athletic Training: 37(4):376–380.

•Nordin, M., Frankel, V., (2012). Bases biomecánicas del sistema musculoesquelético. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins.

•Palastanga, N., Field, D., y Soames, R. (2007). Anatomía y movimiento humano: estructura y funcionamiento. Barcelona: Editorial Paidotribo. 

•Romero, D., y Tous, J. (2011). Prevención de lesiones en el deporte. Claves para un rendimiento deportivo óptimo. Madrid: Editorial Médica Panamericana.