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La paralisis braquial obstetrica

Autora:

Beatriz Prieto Calvo
Fisioterapeuta y psicomotricista

La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una lesión traumática por tracción del plexo braquial de origen obstétrico. Se producen en el momento del nacimiento, tiene mayor posibilidad de recuperación y pose mejor pronóstico que las lesiones del adulto. Fue descrita por Smellie en 1764.

En los casos de fetos macrosómico (con peso superior 4000g) con presentación cefálica, pueden ocurrir que una vez que la cabeza ha salido al exterior, el hombro queda bloqueado debajo del pubis de la madre (distocia de hombros). Puede que el bebé esté en riesgo por falta de oxígeno y hay tiene que nacer rápidamente, en ocasiones hay que estirar de la cabeza, y ello puede producir un estiramiento de las raíces altas C5-C6-+C7. En los casos de presentación de nalgas el proceso es inverso. El cuerpo del bebé ha nacido y hay que hacer emerger rápidamente la cabeza. En estos casos puede ocurrir también un estiramiento del plexo braquial, con parálisis completas y avulsiones radiculares. Se han descritos casos (0,2 %) de PBO en cesáreas, sin que pueda descartarse un origen congénito.

Factores contribuyentes para que se produzca la lesión:

  • Parto instrumentado (uso de fórceps o espátulas).
  • Parto prolongado.
  • Contractura de los músculos pélvicos maternos.
  • Relajación de los músculos del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la aparición de PBO en niños nacidos por cesáreas).
  • Exceso de volumen del feto.
  • Presentación pelviana, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante el peso al nacer.

La incidencia en países industrializados tiende a disminuir en los últimos años, sobre todo por el empleo de mejores prácticas obstétricas, se calcula en 1 PBO cada 1000 nacidos vivos, de ellos el 20 % presentarán secuelas neurológicas permanentes.

Generalmente la lesión es unilateral, con predominio del miembro superior derecho, producto de ser más frecuente la presentación occípito-ilíaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del canal del parto. Esencialmente se trata de un mecanismo de tracción sobre las raíces del plexo braquial que puede producir :

  • Parálisis altas, C5 - C6 + /- C7 llamada parálisis de ERB. Afecta los músculos de hombro y codo.
  • Parálisis totales con afectación C5 - C6 - C7 - C8 y D1. Afecta a toda la musculatura de la extremidad superior. Las más graves presentan el signo de Bernard Horner (miosis, ptosis palpebral y enoftalmos) y parálisis del diafragma (nervio frénico)
  • Lesiones asociadas como fractura de la clavícula, fractura de la escápula, fracturas costales, cefalohematoma, parálisis facial, lesión del nervio frénico, luxación congénita de caderas y hemorragia intracraneal

Su cuadro clínico depende de las raíces nerviosas que resulten lesionadas y de la extensión del traumatismo, pudiendo comprometer gravemente la función del miembro superior, produciendo parálisis sensitivo-motora y vegetativa, que con frecuencia se acompaña de dolor neuropático intenso. El grado de lesión es variable, empezando por un estiramiento del nervio pero no lesionado, en cuyo caso se recuperará completamente con el tiempo; se estira y se lesionan algunas de las fibrillas de la raíz, por lo que algunas funciones se podrán recuperar; o se estiran tan bruscamente que la raíz se arranca de la médula espinal, y ahí sabemos seguro que no va a recuperar.

Según la intensidad del daño se puede clasificar en: Neuropraxia, Axonotmesis y Neurotmesis. Según los componentes del plexo lesionado: Tipo brazo superior o Duchenne-Erb (lesión de C5-C6 y ocasionalmente de C7), tipo tronco radicular medio(lesión aislada de C7), tipo brazo inferior o Dejerine-Klumpke (lesión de C8-T1) y tipo brazo total (lesión en C5-C6-C7-C8-D1) y por último, según el nivel funcional lesionado puede ser preganglionar o una lesión posganglionar.

Una vez establecido el diagnóstico de PBO, con ayuda de estudios electroneurofisiologicos y pruebas de imagen, es necesario establecer a las pocas semanas el programa de tratamiento conservador. La meta es evitar las contracturas de las articulaciones afectadas mediante la conservación de todo el arco de movimiento pasivo, pues si se recupera la función neurológica, los músculos reinervados necesitan articulaciones funcionales y si no se recupera, la prevención de las contracturas permitiría una mayor amplitud en la elección de los procederes reconstructivos. El fisioterapeuta debe iniciar las movilizaciones y la estimulación. Los ejercicios pasivos, deberán ser realizados por los padres varias veces al día durante los cambios de pañales.

Antiguamente, como tratamiento conservador se utilizaba la inmovilización en "Estatua de la Libertad", pero provocaba contractura en abducción del hombro, luxación posterior de la cabeza humeral y curvatura del cúbito con luxación posterior de la cabeza radial. En la actualidad sólo se utilizan las férulas correctoras de las deformidades del antebrazo, muñeca y mano. Durante las primeras 3 semanas del postoperatorio está indicada una férula que mantiene el hombro en abducción de 90º, con el codo extendido o flexionando, dependiendo si ha sido intervenido, y la mano y dedos los mantiene en posición funcional.

En ocasiones es necesaria la intervención quirúrgica. En la actualidad, los avances de la microcirugía, el uso de pegamentos biológicos y las técnicas de diagnostico intraoperatorio han mejorado considerablemente los resultados quirúrgicos en fases tempranas. Se han descrito numerosas técnicas para el tratamiento de las incapacidades de los músculos de la extremidad dependiendo de su causa, del grupo muscular afectado y de los músculos disponibles para su transposición así como de la función o movimiento que se requiere recuperar, sin descartar aquellas tendentes a lograr una estabilización del hombro que permita mejorar la función y la estética del resto del brazo.

Finalmente, un concepto primordial es el llamado pronóstico funcional. La manera, modo y habilidad con los que el niño afecto de PBO podrá usar su extremidad superior para cualquier tipo de actividad. El pronóstico para la función del miembro superior a largo plazo depende del tipo de lesión, el tiempo y grado de recuperación neurológica espontánea, la presencia del signo de Bernard Horner, si se ha realizado reparación microquirúrgica neurológica y si ha habido constancia en el tiempo de la fisioterapia-ejercicios

Tal número de factores explican la necesidad de una visión multidisciplinar en el correcto tratamiento de la PBO.

BIBLIOGRAFIA

  • http://bvs.sld.cu/revistas/ort/vol12_1_98/ort06198.htm
  • www.manopediatrica.com
  • www.plexobraquial.com
  • http://fisio-ortesis.blogspot.com/2007/08/ortesis-para-las-lesiones-del-plexo.html
  • http://www.svmefr.com/reuniones/XVIII/TRABAJOS/Ponencias/Tratamiento
    %20Conservador%20de%20la%20Plexopat%C3%ADa%20Braquial.%20PBO
    %20y%20Traum%C3%A1ticas.pdf

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