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Síndrome del túnel carpiano

AUTOR

Antonio Montoro Gil

Diplomado en fisioterapia

1.- CONCEPTO. INTRODUCCIÓN

El túnel carpiano es un túnel estrecho en la muñeca formado por ligamentos y huesos. El nervio mediano, que lleva impulsos del cerebro a la mano, pasa por el túnel carpiano junto con los tendones que permiten cerrar la mano. Cuando se tensionan, los tendones se inflaman dentro del túnel y comprimen el  nervio mediano. Además de los movimientos repetitivos, otras condiciones pueden llevar a la compresión del nervio mediano: artritis, diabetes, retención de líquido, gota y fracturas mal alineadas, desbalances químicos, tensión emocional y, a veces, cambios hormonales en las mujeres.

El síndrome del túnel carpiano es una condición que puede ser causada por llevar a cabo repetidamente movimientos tensionantes con la mano o por tener la mano en la misma posición durante períodos prolongados. Está catalogado como un desorden por trauma acumulado, una enfermedad que ataca al sistema osteomuscular del cuerpo y que  afecta específicamente a los nervios y al flujo de sangre de las manos y muñecas.

Este síndrome se conoce desde hace mucho tiempo. Los empacadores de carne comenzaron a quejarse de dolor y pérdida de la función de la mano hacia el año 1860. En ese entonces, estas quejas se atribuían en su mayor parte a una mala circulación. Pero la naturaleza de los trabajos ha cambiado a través de los años, Hoy en día, muchos trabajos son altamente especializados y requieren el uso repetitivo de sólo un número pequeño de músculos. Con el aumento en el número de personas que utilizan computadoras y teclados, y un mayor interés por mejorar la salud de los trabajadores, el síndrome del túnel carpiano es una preocupación real para los empleadores y los profesionales de la salud. Estudios recientes han demostrado que el síndrome del túnel carpiano, al igual que otros desórdenes por trauma acumulado, está aumentando mientras que otras lesiones ocupacionales se han estabilizado. Muchas compañías están buscando el apoyo de los fisioterapeutas para ayudar en el diseño e implementación de programas de promoción de la salud y prevención de lesiones para proteger a sus empleados contra el STC.

Figura 1. El túnel carpiano se encuentra en la base de la palma. Está formado por huesos de la muñeca y el ligamento transverso del carpo. Un aumento en la presión de este túnel afecta la función del nervio.

2.- MORBILIDAD

El síndrome del túnel carpiano afecta a hombres y mujeres de todas las edades, y se observa comúnmente entre los trabajadores que efectúan tareas que requieren repetición de un mismo movimiento de las manos o los dedos durante períodos prolongados. El Departamento del Trabajo de los Estados Unidos reconoce al síndrome del túnel carpiano, y otros desórdenes por trauma acumulado, como la causa del 48% de todas las enfermedades ocupacionales industriales. La enfermedad afecta a más de cinco millones de norteamericanos.

El STC ha aparecido entre los empacadores de carne, trabadores en líneas de ensamblaje, operadores de martillos neumáticos y empleados que pasan mucho tiempo trabajando en computadoras o máquinas de escribir. El síndrome del túnel carpiano también se encuentra en atletas y amas de casa.

3.- SINTOMATOLOGÍA

Los síntomas del síndrome del túnel carpiano usualmente son dolor, adormecimiento, sensación de corriente, o una combinación de los tres. El adormecimiento más frecuentemente ocurre en el dedo pulgar, índice, medio y anular. Los síntomas frecuentemente se presentan durante la noche pero también en actividades en el día como conducir o leer el periódico. Algunas veces los pacientes notan una disminución en la fuerza del puño, torpeza, o pueden notar que se les caen las cosas. En casos muy severos, puede haber una perdida permanente de la sensibilidad y los músculos de la eminencia tenar.

Las personas con STC experimentan adormecimiento, debilidad, cosquilleo y ardor en las manos y dedos. Si no se tratan, estos síntomas pueden avanzar a dolores agudos y persistentes. El STC puede llegar a ser tan incapacitante que la persona puede tener que dejar de trabajar y no poder hacer tareas simples en la casa. En casos extremos, el síndrome del túnel carpiano obliga a las personas a tener una intervención quirúrgica y a perder muchos días de trabajo o les impide trabajar del todo debido a que el funcionamiento de sus manos se deteriora por completo.

En resumen, podríamos citar como síntomas más frecuentes del STC los siguientes:

1.-  Cosquilleo en los dedos.

2.-  Adormecimiento de los dedos.

3.-  Dolor en el dedo gordo, quizás extendiéndose hasta el cuello.

4.-  Ardor desde la muñeca hasta los dedos.

5.-  Cambios en el tacto o sensibilidad a la temperatura.

6.-  Entorpecimiento de las manos.

7.-  Debilidad para agarrar, habilidad de pinchar, y otras acciones con los dedos.

8.-  Inflamación de la mano y el antebrazo.

9.-  Cambios en el patrón de sudor de las manos. Alteraciones vegetativas.

4.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

            En la valoración de un paciente con sospecha de padecer STC, debemos valorar una serie de criterios que nos orientarán para detectar si realmente nos encontramos con esta patología:

a) Antecedentes.

Fractura de Colles, artritis reumatoides, diabetes, gota, hipotiroidismo, embarazo, tendinitis, insuficiencia renal, etc.

b) Resumen clínico.

- Dolor. Localización, irradiación, relación con trabajos manuales, horario de presentación, mano dominante, tiempo de evolución.

- Parestesias. Localización, continuas o intermitentes, horario de presentación.

- Paresias. Especificar músculos.

c) Examen físico.

- Atrofia eminencia tenar.

- Test de Phalen positivo (flexión forzada de la muñeca más de 60 segundos).

- Test de compresión nerviosa (compresión sobre el N. mediano durante unos

30 segundos, produce parestesias y dolor en territorio del mediano).

- Signo de Tinel.

(Estos test no son concluyentes, pero su presencia sugiere fuertemente un SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO).

d) Descartar.

Hernia discal cervical, síndrome del desfiladero salida torácico, compresión del N. mediano a otro nivel.

e) Estudios diagnósticos.

1. Radiografía de muñeca.

2. Electromiograma y estudios conducción nerviosa.

3. Estudios hematológicos, serológicos y endocrinológicos, si enfermedad sistémica.

4. Radiografía de la  región cervical, si se sugiriera origen cervical.

5. Radiografía de tórax, sugerencia del Síndrome del desfiladero torácico.

Los estudios electromiográficos son útiles, cuando son positivos, pero pueden ser negativos en algunos pacientes. El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable síndrome del túnel carpiano.

5.- TRATAMIENTO

Los síntomas frecuentemente pueden ser aliviados sin cirugía. Identificando y tratando enfermedades asociadas, cambiando las costumbres de usar la mano, manteniendo la muñeca en posición recta con una férula, puede ayudar a reducir la presión en el nervio. Usar una férula en la noche puede aliviar los síntomas que interfieren con el sueño. Medicamentos antiinflamatorios tomados por boca o inyectados en el túnel carpiano pueden aliviar los síntomas.

Cuando los síntomas son severos o no mejoran, es posible necesitar cirugía para generar más espacio para el nervio. La presión en el nervio es disminuida cortando el ligamento que forma el techo (arriba) del túnel en el lado palmar de la mano.  

La incisión para esta cirugía puede variar, pero el objetivo es el mismo: agrandar el túnel y disminuir la presión sobre el nervio. Luego de la cirugía, molestias alrededor de la herida pueden durar varias semanas o meses. El adormecimiento y la sensación de corriente pueden desaparecer rápida o lentamente. La fuerza en la mano y muñeca puede demorarse varios meses en volver a la normalidad. Los síntomas del túnel carpiano pueden no desaparecer completamente luego de la cirugía, especialmente en los casos severos.

En los casos con sintomatología moderada, sin atrofia en eminencia tenar, es aconsejable:

- Férula en posición neutra.

- Infiltración de corticoides.

- Tratar la enfermedad de base si existiera.

En cuanto a las recomendaciones para el paciente con STC, además de las sesiones de fisioterapia, es preciso atender a los siguientes puntos:

1.- Mantener en reposo la zona afectada. Más adelante, cuando disminuya el dolor se realizaran ejercicios de fortalecimiento de toda la musculatura del brazo.

2.- Realizar baños de contraste en casa, al menos dos veces al día.

3.- Aplicar hielo varias veces al día, durante diez minutos, con descansos de cinco minutos. Favorecerá el proceso de desinflamación de los tejidos.

6.- PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN FISIOTERÁPICA. INTERVENCIONES ERGONÓMICAS EN LOS LUGARES DE TRABAJO DESTINADAS A LA PREVENCIÓN DEL STC

Los fisioterapeutas con entrenamiento especializado en tratar desórdenes de trauma acumulado han trabajado en el sector industrial e empresarial durante muchos años, con el fín de satisfacer las necesidades de atención de salud laboral en los Estados Unidos. Trabajan de cerca con los empleadores para educar a los trabajadores sobre el STC, especialmente sus causas y su prevención mediante el uso adecuado del sistema osteomuscular. Los fisioterapeutas pueden corregir malos hábitos y los ambientes de trabajo tales como muebles, equipos y espacios de trabajo inadecuados. También pueden evaluar el riesgo potencial de una persona y determinar si no está en condiciones de llevar a cabo una labor particular.

Dentro de sus muchas responsabilidades, los fisioterapeutas concientizan sobre la salud y enseñan medidas de seguridad laboral. Un programa típico de educación incluye ejercicios que los empleados pueden efectuar en sus casas, además de signos de detección temprana para evitar cirugías costosas y dolorosas.

Entre los ejercicios que el fisioterapeuta puede recomendar, nos encontramos con una gran batería de protocolos y actuaciones que pretenden dotar de ergonomía los movimientos más frecuentes y repetitivos que una persona realiza en su centro de trabajo, con el fin de evitar que aquellos puedan desarrollar patologías como el Síndrome del Túnel Carpiano.





Muchas actividades fuera del lugar de trabajo pueden contribuir al síndrome del túnel carpiano: tejer, coser, o bordar; cocinar y hacer tareas domésticas; juegos de computador y trabajo casero en computador; hacer deportes o jugar cartas; y pasatiempos o proyectos como la carpintería o el uso de herramientas potentes por períodos prolongados.

Puede hacer en casa los mismos ejercicios que hace en el trabajo. También debe tomar períodos de descanso frecuentes y examinar las herramientas caseras que puedan causar tensión en sus manos. Puede que necesite usar una muñequera por las noches, mientras hace deporte o cuando trabaja en casa. La muñequera ayuda a mantener la muñeca en posición neutra o recta y ayuda a que ésta descanse.



7.- ALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. ÚLTIMOS ESTUDIOS.

- Inyección local de corticoesteroides para el Síndrome del Túnel Carpiano

(Marshall S, Tardif G, Ashworth N) – Agosto 2002 -

En agosto de 2002 se realizó un estudio para valorar la efectividad del uso local de corticoesteroides en el síndrome del túnel carpiano, así como las ventajas que este tratamiento ofrecía con respecto al entablillado de la muñeca o la toma de antiinflamatorios orales. Dicho estudio confirmó la efectividad de la inyección local de corticosteroides para el alivio de los síntomas del síndrome del túnel carpiano grave hasta un mes después de la inyección. La inyección local de corticosteroides proporciona una mejoría clínica significativamente mayor en comparación con los esteroides orales hasta tres meses después del tratamiento.

En el estudio que comparó una inyección local de corticosteroides con una inyección de placebo, la gravedad de los síntomas un mes después de la inyección fue la medida primaria de resultado. Un mes después de la inyección, hubo una mejoría significativa en el grupo de inyección local de corticosteroides versus el grupo de inyección de placebo.

Finalmente, este estudio pudo demostrar que la inyección local de corticosteroides proporciona más mejorías en los síntomas que los esteroides orales hasta los tres meses. De igual manera, resulta más efectivo que el entablillado de la muñeca.

 - Tratamiento no quirúrgico (diferente de la inyección de esteroides) para el Síndrome del Túnel Carpiano

(OConnor D, Marshall S, Massy-Westropp N) – Octubre 2002 -

                                

El tratamiento no quirúrgico para el síndrome del túnel carpiano a menudo se ofrece a aquellos pacientes con síntomas leves a moderados.

El objetivo de este estudio (Marzo, 2002) fue evaluar la efectividad del tratamiento no quirúrgico (diferente de la inyección de esteroides) para el síndrome del túnel carpiano versus un placebo u otras intervenciones de control no quirúrgicas para mejorar el resultado clínico.

Esta revisión de otros tratamientos no quirúrgicos encontró cierta evidencia del beneficio a corto plazo de los esteroides orales, las férulas/ortesis de mano, el ultrasonido, el yoga y la movilización de los huesos del carpo (movimiento de los huesos y tejidos en la muñeca) y las inyecciones de esteroides y de insulina para las personas que también presentan diabetes. Las pruebas sobre los teclados ergonómicos y la vitamina B6 son inciertas, mientras que los ensayos no han demostrado hasta el momento el beneficio de los diuréticos, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, los imanes, la acupuntura láser, el ejercicio o el tratamiento quiropráctico.

El síndrome del túnel carpiano no sigue un curso predecible. Algunos pacientes presentan un deterioro en la función de la mano mientras que otros describen períodos asintomáticos y exacerbación intermitente de los síntomas. Algunos pacientes han descrito la mejoría espontánea de los síntomas sin tratamiento médico.

El tratamiento del síndrome del túnel carpiano puede clasificarse en quirúrgico y no quirúrgico. Generalmente, el tratamiento quirúrgico se ofrece a aquellos con síndrome del túnel carpiano severo, que presentan síntomas constantes, alteraciones sensoriales severas o debilidad motora de los músculos tenares.

Los tratamientos no quirúrgicos se ofrecen a aquellos que presentan síntomas intermitentes del síndrome del túnel carpiano leve a moderado. Las intervenciones no quirúrgicas también pueden utilizarse como una medida temporal mientras se aguarda la liberación del túnel carpiano.

El estudio concluyó con los siguientes resultados:

1.- El ultrasonido terapéutico durante siete semanas proporciona un efecto positivo a corto y a largo plazo sobre la severidad de los síntomas. Se informó que la diferencia promedio en la severidad de los síntomas entre los grupos de ultrasonido y de placebo a los seis meses fue de casi 2 puntos en una escala analógica visual.

2.-  Hay un efecto positivo a corto plazo sobre los síntomas después del uso de una férula de mano durante dos o cuatro semanas. Existe una probabilidad relativa de que los pacientes que utilicen la férula  de mano informen mejorías, casi cuatro veces más que los pacientes que no reciben tratamiento alguno.

3.- Un tratamiento de yoga de ocho semanas proporciona mejorías a corto plazo en el dolor en comparación con el uso de una férula de muñeca. La diferencia promedio en la severidad del dolor entre los grupos de yoga y de férula de muñeca fue 1,4 puntos en una escala analógica visual. La probabilidad de que los pacientes que reciben tratamiento de yoga experimenten una mejoría en el signo de Phalen es aproximadamente cinco veces mayor que la de los pacientes en el grupo de férula.

4.- La movilización de los huesos del carpo durante un período de tres semanas proporciona beneficios positivos a corto plazo sobre los síntomas.

5.- La atención médica durante nueve semanas proporciona un beneficio pequeño aunque significativo en cuanto al trastorno físico (función) en comparación con el tratamiento quiropráctico. (Poco significativo).

6.- Los ejercicios de estiramiento del nervio y los tendones realizados durante cuatro semanas en combinación con una férula de muñeca mejoraron la discriminación entre dos puntos evaluada a los tres meses y en comparación con la férula de muñeca sola. (Poco significativo).

Este estudio dejó claro que existen beneficios significativos a corto plazo de las férulas, el ultrasonido, el yoga y la movilización de los huesos del carpo. Los otros tratamientos no quirúrgicos no producen beneficios significativos.

 - Opciones de tratamiento quirúrgico para el Síndrome del Túnel Carpiano

(Scholten RJPM, Gerritsen AAM, Uitdehaag BMJ, van Geldere D, de Vet HCW, Bouter LM) – Octubre 2003 -

El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de las distintas técnicas quirúrgicas para aliviar los síntomas y promover el retorno al trabajo y a las actividades de la vida diaria, y comparar la aparición de efectos secundarios y complicaciones en pacientes con síndrome del túnel carpiano.

La cirugía de esta patología consiste en cortar el ligamento carpiano transverso y, de esta manera, aumentar el volumen del canal y reducir la presión sobre el nervio. Se dispone de diversas técnicas quirúrgicas y hubo un debate considerable acerca de cuál es el método más efectivo.

Hasta hace poco tiempo, la liberación del túnel carpiano a cielo abierto (LTCA) con una incisión palmar curvilínea larga era el procedimiento estándar. Además de cortar el ligamento carpiano transverso, también se seccionan las estructuras suprayacentes de la piel hasta el nervio mediano. A veces se realiza  epineurotomía, debido a un engrosamiento de la vaina nerviosa (epineuro). Si se encuentra tejido cicatricial en el interior del nervio, se puede realizar una neurólisis interna para separar los fascículos implicados en esta fibrosis. La liberación del túnel carpiano por vía endoscópica (LTCE) es un procedimiento relativamente nuevo. La ventaja propuesta es que mediante la sección del ligamento carpiano transverso desde el interior del túnel carpiano las estructuras suprayacentes permanecen intactas. Este procedimiento podría reducir la morbilidad postoperatoria y acelerar el retorno al trabajo. Habitualmente se utilizan dos técnicas para la LTCE: la técnica de un único portal y la técnica de dos portales. Desde la introducción de la LTCE se utilizan diversos tipos de nuevas incisiones para la LTCA que también intentan reducir el trauma quirúrgico.

El estudio demostró que ninguna de las alternativas existentes a la LTCA estándar (LTCE; LTCA con un tipo modificado de incisión; LTCA con neurólisis interna adicional, epineurotomía o tenosinovectomía; o la liberación del túnel carpiano asistida por un instrumento de operación) pareció ofrecer mejor alivio de los síntomas de STC a corto o largo plazo. Por lo tanto, no existen pruebas sólidas que apoyen la necesidad de reemplazar la LTCA estándar por los procedimientos quirúrgicos alternativos existentes para el tratamiento del STC.

- Analgesia quirúrgica  acupuntural en el Síndrome del Túnel Carpiano

(Dra. Niurka Concha Pla,  Dr. Fabio Toledo Castaño,  Dr. Juan F. Puerta Alvarez,  Dr. Rafael Rodríguez Ramírez  y Dra. Lázara de la Fe Batista). – 1999 -

Se realizó un estudio en pacientes operados por síndrome del túnel carpiano con el objetivo de evaluar la efectividad de la analgesia quirúrgica acupuntural en este tipo de cirugía. Se conformaron dos grupos (control y estudio). Al control se le aplicó anestesia local y al de estudio, analgesia quirúrgica acupuntural. Se evaluaron la tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, así como la analgesia durante y después de la operación. Se logró buena analgesia en la mayoría de los pacientes, con mínimas complicaciones, estabilidad de los parámetros vitales, recuperación inmediata y analgesia postoperatoria.

Al combinar las acciones de la acupuntura con la corriente eléctrica se produce un aumento del umbral doloroso, que permite realizar intervenciones quirúrgicas. Surge así en la década de los años 50 la analgesia quirúrgica acupuntural. La primera operación que se efectuó en China fue una amigdalectomía. En Cuba la primera tuvo lugar en 1975, pero su desarrollo se logra en 1982, con ayuda de especialistas de Vietnam. Poco a poco se han incorporado otros procederes: Herniorrafias, mastoplastias reductoras, exéresis de ginecomastias, tumores del tiroides, oftalmopatías. (5)

58 pacientes constituyeron el grupo estudio, en quienes se aplicó analgesia quirúrgica acupuntural con equipo chino KW 808-II con onda analgésica 2-8 Hz a través del punto corazón 1 (Li Quan) y otros para cerrar el circuito medio. La frecuencia límite fue de 80-100 Hz y la estimulación comenzó 20 minutos antes de la intervención quirúrgica. Se utilizó 2 ml de lidocaína al 0,25 % para la piel.

Teniendo en cuenta los resultados expuestos se puede afirmar que resulta factible realizar la intervención quirúrgica estudiada con analgesia quirúrgica acupuntural; sin embargo, en la literatura revisada no encontramos estudios similares, por lo cual no podemos establecer comparaciones. Las ventajas que demostramos coinciden con las de otros autores y en otras afecciones quirúrgicas que notifican modificaciones despreciables de los signos vitales debido a la armonización de la energía y la sangre, además del mantenimiento del equilibrio de los órganos internos.

En cuanto a la analgesia preoperatoria consideramos que fue satisfactoria con esta técnica; sobre la cual se plantea tiene una efectividad desde 85 hasta 90 %. También se reconoce que entre 10 y 15 % de los pacientes no se logra la adaptación a las agujas y no alcanzan una analgesia aceptable.

De sumo interés e importancia es el resultado de la analgesia postoperatoria sobre todo en las primeras 24 horas, donde no fue necesario utilizar analgésicos convencionales. Numerosas son las teorías que explican este efecto; pero la más aceptada y científicamente demostrada es la hormonal. Esta plantea que la estimulación de puntos acupunturales provoca la liberación de endorfinas y encefalinas, con acción analgésica similar o más potente que la morfina; éstas se mantienen varias horas circulando.

- Intervenciones ergonómicas y fisioterapéuticas para el tratamiento de los trastornos de miembros superiores relacionados con el trabajo en adultos

(Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SMA, Feleus A, Karels C, Dahaghin S, Burdorf L, de Vet HCW, Koes BW) – Abril 2003 -

Existen pruebas insuficientes sobre la efectividad de las intervenciones conservadoras para personas con trastornos de los miembros superiores relacionados con el trabajo. La revisión encontró que los ensayos mostraron un beneficio posible de los teclados específicos para pacientes con síndrome del túnel carpiano y para la efectividad de los ejercicios en pacientes con molestias crónicas inespecíficas en cuello y hombro. Lamentablemente la calidad y el poder de estos estudios es deficiente y, por lo tanto, los resultados no son concluyentes.

El término lesión por esfuerzo repetitivo no es un diagnóstico, sino un término global para los trastornos que se desarrollan como resultado de movimientos repetitivos, posturas incómodas e impacto de la fuerza.

Los trastornos musculoesqueléticos relacionados con el trabajo pueden dividirse en afecciones específicas como el síndrome del túnel carpiano, que tiene patología y criterios diagnósticos relativamente claros, o trastornos no específicos como el síndrome de tensión cervical, que se define principalmente por la localización de las molestias y cuya fisiopatología no está definida tan claramente.

Actualmente, se presta mucha atención a la prevención y al tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos relacionados con el trabajo. Las intervenciones conservadoras como la fisioterapia y los ajustes ergonómicos desempeñan un papel principal en la prevención o el tratamiento de la mayoría de los trastornos musculoesqueléticos relacionados con el trabajo.

El presente estudio tenía como objetivo determinar si las intervenciones conservadoras tienen una repercusión significativa sobre los resultados a largo plazo, es decir, determinar, mediante los ensayos, los efectos de las intervenciones conservadoras para el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos de miembros superiores relacionados con el trabajo en adultos.

El estudio determinó que existen pruebas limitadas sobre la efectividad de teclados específicos para pacientes con síndrome del túnel carpiano, y pruebas limitadas sobre la efectividad de los ejercicios en pacientes con molestias crónicas inespecíficas en cuello y hombro versus ningún tratamiento. Además de estos resultados, pareció ser más eficaz un abordaje individual en comparación con un abordaje grupal. Asimismo, se llegó a la conclusión de que el beneficio de intervenciones ergonómicas costosas en el lugar de trabajo no se demuestra claramente.

BIBLIOGRAFÍA

- “Analgesia quirúrgica  acupuntural en el síndrome del túnel carpiano”. Hospital Militar "Dr. Joaquín Castillo Duany". En Google: Síndrome del Túnel Carpiano.

Dra. Niurka Concha Pla,   Dr. Fabio Toledo Castaño,   Dr. Juan F. Puerta Alvarez,   Dr. Rafael Rodríguez Ramírez   y Dra. Lázara de la Fe Batista.

- “www.apta.org. American Physical Therapy Association”.

- “Tratamiento quirúrgico versus tratamiento no quirúrgico para el síndrome del túnel carpiano”. Verdugo RJ, Salinas RS, Castillo J, Cea JG.

En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd.

Disponible en: http://www.update-software.com.

- “Inyección local de corticosteroides para el síndrome del túnel carpiano”. Marshall S, Tardif G, Ashworth N.

En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd.

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- “Tratamiento no quirúrgico (diferente de la inyección de esteroides) para el síndrome del túnel carpiano”.OConnor D, Marshall S, Massy-Westropp N.

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- “Intervenciones ergonómicas y fisioterapéuticas para el tratamiento de los trastornos de miembros superiores relacionados con el trabajo en adultos”.

Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SMA, Feleus A, Karels C, Dahaghin S, Burdorf L, de Vet HCW, Koes BW.

En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd.

Disponible en: http://www.update-software.com.

- “Opciones de tratamiento quirúrgico para el síndrome del túnel Carpiano”

Scholten RJPM, Gerritsen AAM, Uitdehaag BMJ, van Geldere D, de Vet HCW, Bouter LM.          

En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd.

Disponible en: http://www.update-software.com.

- “Síndrome del Túnel Carpiano”. En Medline Plus Enciclopedia Médica