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T. E. N. S. (Transcutaneous Electrical Stimulation Nerve). Nuovi sviluppi delle sue applicazioni terapeutiche, in pazienti che presentano un ritardo del consolidamento osseo.

AUTORE

Dr. Kinesiologo Fisiatra Enrique Baroca.

Professor Docente, Cattedra di Fisioterapia II e Climatoterapia, “Curso Paralelo” Scuola di Kinesiologia e Fisiatria, Università di Buenos Aires.  Professore Titolare, Cattedra di Fisioterapia, Università F.A.S.T.A.

Professore Titolare, Cattedra di Fisioterapia, Università U.C.E.S.

Professore Titolare, Cattedra di Biofisica e Biomeccanica, Università di Morón.

Tutore di Lavori Pratici della Cattedra di Fisioterapia, Università di Morón.

Riassunto
L' utilizzo ottimale del T.E.N.S. per ottenere un'elettroanalgesia efficace, è legato alla comprensione dei meccanismi neurofisiologici che intervengono nella modulazione del dolore, al riconoscimento della varietà di capacità stimolatrici attualmente disponibili, all'avvicinamento sistematico alla valutazione del paziente, all'applicazione del trattamento, e alle modificazioni determinate dai risultati dei trattamenti. In questo capitolo, ripassiamo i principi neurofisiologici del T.E.N.S.

L'applicazione di questa modalità terapeutica con la sola finalità di calmare o eliminare il dolore non è cosa nuova, mentre lo è l'uso finalizzato a favorire la rigenerazione ossea in quei pazienti che hanno riportato una frattura, in questo caso particolare, una frattura dello scafoide carpale, e presentano, come postumi, dolore dovuto a pseudoartrosi.

Non dobbiamo dimenticare che, dopo la frattura di Pouteau-Colles, questa è la lesione traumatica del carpo più comune. Ciò nonostante, spesso non viene diagnosticata opportunamente e lo specialista si ritrova a doverne trattare anche alcuni postumi – molti dei quali sono invalidanti e obbligano a trattamenti molto complessi e ad alto rischio - e di lenta e lunga evoluzione, come il ritardo del consolidamento osseo, pseudoartrosi, necrosi vascolare dello scafoide e la conseguenza inevitabile, seppur tardiva, dell'artrosi radio-carpale.

Parole Chiave:
T.E.N.S., dolore e osteogenesi.

Key Words:
T.E.N.S., pain y osteogenesis.

Introduzione
L'obiettivo di questo capitolo è far conoscere le basi scientifiche della "Elettroanalgesia indotta con elettrostimolazione", in quanto procedimento terapeutico "non invasivo per il lenimento del dolore", però considero appropriato un ripasso della neurofisiologia di questo tipo di terapia che, cercando un effetto analgesico, presenta anche effetti a livello della rigenerazione ossea, o osteogenesi, in fratture con ritardo di consolidamento osseo.

Il procedimento terapeutico ideale è quello in grado di garantire "il massimo sollievo nel minor tempo possibile e con i minimi effetti collaterali"
È evidente che, finora, non è stata raggiunta una soluzione unica, universale e definita per la riduzione del dolore, e sul ruolo sintomatico del dolore rispetto ad un'emergenza tissulare, reale o potenziale. L'approccio terapeutico che attualmente dà più risultati è quello multidisciplinare, circostanza che può essere giustificata dalla presenza di variabili multimodali che interagiscono, in gradi differenti, in qualsiasi esperienza dolorosa.

L'uso di tecniche di stimolazione o di rilassamento basate sui meccanismi riflessi, in medicina e principalmente in kinesiologia e Fisioterapia, non è una novità.

L'effetto analgesico della Neuro Stimolazione Transcutanea o Percutanea, per la riduzione o il blocco del dolore cronico o acuto, praticamente non presenta alcun effetto collaterale.

La neurostimolazione responsabile della "modulazione inibitoria dello stimolo del dolore", è prodotta da un generatore elettronico, che emette correnti ad alta frequenza e bassa intensità (Tipo Convenzionale), e a bassa frequenza ed alta intensità (Tipo Agopuntura), sulla superficie su cui agisce, trasmesse attraverso due o quattro elettrodi.

Si definisce "neurostimolazione esogena", quella che agisce sulla superficie cutanea, come nel caso del T.E.N.S; invece, quando gli elettrodi sono situati all'interno dell'organismo - impianto di elettrodi - l'elettrostimolazione è definita "endogena".

La stimolazione T.E.N.S. viene percepita dal paziente nell'area sottostante all'ubicazione degli elettrodi, come una sensazione di gorgoglio e contrazioni fibrillari.

Evoluzione del campo d’applicazione
Ricordiamo che il T.E.N.S. agli inizi, era utilizzato solo nella fase preliminare di neurostimolazione "endogena", ruolo protagonista che ancora conserva, nonostante abbia ormai incorporato un ampio numero di nuove funzionalità.

Durante la prova o periodo di prova, il T.E.N.S. è utilizzato in modo intensivo, ovvero per 2 o più ore al giorno, durante circa due settimane.

La lista delle malattie per cui è indicata la neurostimolazione esogena include: tumori maligni, nevralgie post erpetiche, sindrome dell'arto fantasma in persone che hanno subito un'amputazione, lesioni traumatiche ed altre patologie che comportano un livello di dolore alto, e un difficile trattamento.

Va ricordato che quando la riduzione del dolore dipende esclusivamente da medicazione narcotica o ipnoanalgesica, per ottenere l'effetto di "analgesia + euforia", si deve incrementare continuamente la dose.

L'ambito d'applicazione del T.E.N.S è sempre più ampio. È utilizzato nel trattamento del dolore associato a malattie reumatiche e nel dolore dovuto a traumatismi, sia in stato acuto che nel periodo algido.

Riguardo al dolore acuto e alle possibilità di trattarlo e ridurlo, il T.E.N.S contribuisce significativamente alla riduzione del dolore causato da ferite,per esempio nella fase post-operatoria di artroscopie del ginocchio o della spalla.

La “Neuro Stimolazione Elettrica Transcutanea” T.E.N.S., è un metodo efficace di trattamento del dolore post-operatorio. In questo caso, si collocano gli elettrodi sterili ai margini della ferita, si realizza la fasciatura e si effettua una stimolazione ad alta frequenza e bassa intensità (tipo convenzionale), prima che il paziente si risvegli dall'anestesia, affinché l'effetto analgesico non venga interrotto.

L'uso di questa modalità terapeutica del T.E.N.S. ha consentito di ridurre del 50% la dose di ipoanalgesici durante i primi 3 giorni del post-operatorio. Questa importante riduzione è accompagnata da una marcata riduzione degli effetti collaterali.

Questi dati concordano con i risultati clinici di uno studio realizzato su 50 casi, in cui si ottenne una riduzione compresa tra il 50% e il 100% dell'uso di analgesici durante la fase post-operatoria.

A causa del meccanismo d'azione del T.E.N.S, i pazienti che prima dell'operazione avevano assunto ipoanalgesici forti prima dell'intervento chirurgico, ebbero bisogno di dosi più alte, poiché la liberazione di oppioidi endogeni era soppressa o limitata.

Con l'uso del T.E.N.S. non solo si ottiene un effetto analgesico, ma si riduce anche il rischio di complicazioni polmonari.

Basi scientifiche della sua applicazione.
Le fondamenta dell'applicazione della neurostimolazione come mezzo per interferire o ostacolare lo stimolo del dolore, sia con T.E.N.S che con neurostimolazione mediante elettrodi impiantati, venne data dal modello proposto nel 1965 dai dottori Melzack e Wall, sul meccanismo di trasmissione e inibizione del dolore, denominato "Teoria del Cancello (GCT)" o Barriera per il controllo o Interruzione del dolore. Alcuni anni più tardi, nel 1975, Kerr introdusse delle piccole variazioni in questo modello teorico.

Secondo la teoria di Melzack e Wall, è possibile produrre un'interferenza, e quindi un ostacolo, al dolore con un'appropriata "stimolazione tattile" delle fibre a grande diametro ed alta velocità di conduzione, tipo A "Beta" nella classificazione di Erlanger e Gasser.

Il dolore è una risposta a due possibili cause:
1- Stimolazione che richiama un danno reale o potenziale, ovvero che produce uno stimolo capace di oltrepassare la capacità di adattamento tissutale su cui agisce.

2- Deficit dei meccanismi di inibizione di cui dispone il sistema nervoso a differenti livelli, nella sua peculiare struttura, destinati al filtraggio dell'informazione sensoriale dedicata alle risposte complesse del sistema: percezione e risposta motoria.

Gli stimoli nocicettivi o dolorosi coinvolgono fibre nervose a piccolo diametro, bassa velocità di conduzione e alta soglia; si tratta dei tipi A e C della classificazione riportata poco prima.

Nel caso di una stimolazione simultanea delle fibre A"Beta" e A"Delta" e delle fibre C, il loro primo punto d'incontro anatomico è il fascio dorsale, nelle lamine II e III, secondo la categorizzazione proposta da Redex, riguardo le caratteristiche anatomico-funzionali dei distinti gruppi cellulari che compongono la sostanza grigia midollare.

In conformità a questa denominazione, le lamine II e III di Redex sono conosciute come Sostanza Gelatinosa di Rolando (S.G.R.).

Sia le fibre a grande calibro, che quelle a piccolo calibro, trasmettono informazione attraverso il primo neurone sensitivo, il cui corpo neuronale si trova nel ganglio unito alla radice dorsale del nervo periferico, da cui l'informazione può essere trasmessa ad altri neuroni del sistema, originando la prima sinapsi.

Attraverso le fibre collaterali, le fibre di grande calibro e quelle di piccolo calibro, condizionano il comportamento della Sostanza Gelatinosa di Rolando, in modo opposto. Questa è una nozione fondamentale, quando si sta valutando una stimolazione simultanea.

La S.G.R. per la sua natura intrinseca, aumenta la soglia di eccitamento del neurone intercalare - cellula T -, in seguito rinominata da Kerr "M".

La soglia di attivazione di questo neurone, considerato il primo scalino della catena neuronale del sistema afferente, associata alla progressione degli stimoli che cercano di essere percepiti, deve venir superata dallo stimolo doloroso.

Le fibre afferenti collaterali delle fibre di grosso calibro, sono in grado di modificare il comportamento della S.G.R., iperattivandola, causando iperpolarizzazione della membrana del neurone intercalare "T". Le fibre collaterali delle fibre di piccolo calibro, invece, determinano una depressione dell'attività della S.G.R., riducendo la soglia di attivazione della cellula "T".

Quindi, un incremento dell'attività delle fibre di grosso calibro blocca lo stimolo doloroso, grazie all'effetto di potenziamento che queste fibre hanno sulla S.G.R..

Nella S.G.R., e nei casi di stimolazione simultanea, ha luogo una specie di somma algebrica degli effetti contrari, determinati dalle afferenze su di essa. Quando il bilancio mostra un dominio delle fibre di grosso calibro, si può prevedere l'interruzione della trasmissione dello stimolo doloroso. Quando invece il bilancio mostra il dominio dell'attività delle fibre di piccolo calibro, noteremo una facilitazione della progressione ascendente dello stesso stimolo.

A questo punto, possiamo già definire gli elementi dell'analogia tra questo modello - inibizione presinaptica dello stimolo doloroso - con un altro modello proveniente dall'ingegneria meccanica e idraulica, a cui fa riferimento la teoria di Melzack e Wall.

Il cancello è rappresentato dalla S.G.R., dove vengono processati gli stimoli periferici provenienti dalle fibre di grosso calibro (mieliniche e ad alta velocità di conduzione) e dalle fibre di piccolo calibro (amieliniche e a bassa velocità di conduzione), mediante effetto modulatore della soglia di attivazione della cellula "T".

La chiusura del cancello, freno o ostacolo imposto allo stimolo doloroso, per iperattività delle fibre di grosso calibro, per come si comportano nella S.G.R., si traduce in un'elevazione della soglia di attivazione della cellula "T".

L'apertura del cancello, facilita la conduzione dello stimolo doloroso, grazie a un aumento dell'attività delle fibre di piccolo calibro, che producono una depressione dell'attività della S.G.R., e quindi dell'abbassamento della soglia di attivazione della cellula "T",a cui la S.G.R. è connessa.

Frequenza e numero di applicazioni.
Grazie a quanto esposto, possiamo elaborare un protocollo di trattamento che ci permette di regolare la frequenza e il numero di applicazioni con il paziente.

Il numero totale di sessioni è variabile, poiché questa terapia non comporta praticamente effetti collaterali, contrariamente ad altri procedimenti; può quindi essere utilizzata per tutto il tempo che il terapista ritiene necessario, salvo quando si presentano complicazioni.

Nel trattamento del paziente affetto da dolore cronico, relativo a processi traumatici, con dieci o quindici applicazioni si raggiunge un controllo del dolore efficace, per quanto, ovviamente, si dovrà ripetere il trattamento.

Zona dell’applicazione.
Inizialmente, l'obiettivo del T.E.N.S. era l'analgesia attraverso la stimolazione delle fibre di tipo "A", caratterizzate da rapida conduzione degli stimoli sensoriali (punti di dolore).

Recentemente, il T.E.N.S. è stato applicato su miotomi e punti collegati alla zona di dolore, per ottenere un effetto analgesico mediante inibizione soprasegmentale.

La stimolazione adeguata varia a seconda del tipo di ricettori e fibre motorie.

Modalità Terapeutiche.
T.E.N.S. “Tipo Convenzionale”
Questo tipo di T.E.N.S. è ad alta frequenza, ma lavora con basse intensità. La sua frequenza può variare tra i 75 e i 100 Hz. La durata della stimolazione è compresa tra 50 e125 ms.

Questi parametri permettono di stimolare le fibre afferenti del gruppo II (fibre di grosso calibro A "Beta" e "Gamma", responsabili rispettivamente del tatto e del tono muscolare).

Si producono lievi parestesie senza produrre contrazione muscolare. Dobbiamo però tener presente che se gli elettrodi sono collocati su un punto motore, si produrrà una contrazione, quando l'intensità usata è alta. L'effetto analgesico così ottenuto è dovuto principalmente ai meccanismi di segmentazione spinale...

Questo effetto analgesico è immediato, ma la sua durata è relativamente corta, circa un paio d'ore dopo la fine del trattamento.

Questa modalità terapeutica del T.E.N.S. non può essere impiegata quando si usano periodi di stimolazione di durata media o lunga.

T.E.N.S. “Tipo Agopuntura”
Questo tipo, a differenza del precedente, si caratterizza per frequenza bassa e alte intensità.

La frequenza varia da 1 a 4 Hz.

La durata della stimolazione varia tra 200 e 300 ms.

Con questi parametri, possiamo stimolare le fibre nocicettive dei gruppi III e IV (fibre di piccolo calibro A "Delta" e "C", rispettivamente del dolore, della temperatura e della pressione), ed anche fibre motorie piccole.

Questa modalità del T.E.N.S. ci permette di collocare gli elettrodi sul miotoma connesso alla zona dolorante, dove si produrranno parestesie, come nel caso anteriore, e - a causa dell'intensità elevata - contrazioni muscolari, che teoricamente non dovrebbero superare il limite di resistenza del paziente. La sua applicazione è consigliata per periodi corti.

T.E.N.S. “Tipo Burst” o T.E.N.S. “Treni di Onde”
La frequenza può variare tra 1 e 4 Hz. Con i treni di onde, la frequenza interna è di 100 Hz.

Questa modalità del T.E.N.S. è una combinazione del T.E.N.S. convenzionale e del T.E.N.S. agopuntura, che usa una corrente di base a bassa frequenza.

Questa modalità del T.E.N.S. fu inventata da Eriksson, Sjòlund & Nielsennel 1979, in seguito a risultati ottenuti durante esperienze di elettro-agopuntura cinese.

Scoprirono che quando delle serie ad alta frequenza di stimoli elettrici a bassa frequenza venivano emesse attraverso un ago dell'agopuntura, i pazienti potevano tollerare l'intensità dello stimolo necessario a produrre contrazioni muscolari forti, molto meglio di quando gli impulsi erano emessi singolarmente dall'ago.

Applicazioni cliniche del T.E.N.S.
Stati dolorosi gravi
Una delle applicazioni di successo del T.E.N.S. è il trattamento del dolore post-operatorio. Il dolore è generalmente localizzato, ben definito e ben delimitato. Spesso, i pazienti vengono sottoposti a una stimolazione prima della chirurgia, per determinare i parametri appropriati. Gli elettrodi (sterili), vengono applicati parallelamente all'incisione chirurgica, e la stimolazione elettrica comincia nella sala di recupero, subito dopo la sutura della ferita. Il trattamento con T.E.N.S. è usato dopo un periodo compreso tra 48 e 72 ore, posteriormente all'intervento; è il kinesiologo che si occupa di calibrare l'applicazione della stimolazione. Il risultato è il controllo del dolore.

L'effetto analgesico in questo tipo di pazienti è ottimale.

Molti ricercatori hanno studiato l'uso del T.E.N.S. per periodi di applicazione corti, invece di sessioni prolungate, ed hanno ottenuto risultati molto soddisfacenti. Nella nostra casistica, le applicazioni erano di lunga durata, ma a basse intensità, (tipo convenzionale).

Dolore in Traumatologia e Ortopedia
In Traumatologia e Ortopedia è comune l'uso di droghe analgesiche; l'applicazione del T.E.N.S. permette di diminuirne l'uso significativamente. Questo dato è corroborato da applicazioni con un'ampia varietà di dolori traumatici e specialmente sui nervi periferici e in punti di dolore localizzato.

La maggior parte dei pazienti ha riferito risultati positivi in quanto al controllo e riduzione del dolore, che hanno migliorato significativamente la mobilità articolare sia passiva che attiva, e per tanto il recupero della funzionalità.

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