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Efectos hipoalgésicos y biomecánicos de la decoaptación posteroanterior vs placebo en la región orofacial en sujetos sanos: un estudio piloto.

Elísabet Herrera Rubio.

Diplomada en Fisioterapia en la Universidad Alfonso X el Sabio.
Máster en Terapia Manual Ortopédica en la Universidad Europea de Madrid.

RESÚMEN:
El propósito de este estudio, es investigar en una serie de sujetos sanos el efecto al ser tratados con terapia manual frente a un placebo.

Método: Los sujetos, sin clínica en la ATM, rellenaron previamente un consentimiento informado, en el que se detallaba la técnica a realizar y la finalidad del estudio. Todos los sujetos, en total 30 (17 hombres y 13 mujeres) fueron distribuidos en dos grupos por asignación aleatoria. Posteriormente, pasó a realizarse la técnica de terapia manual en la ATM, que consistió en una decoaptación posteroanterior, mientras que el grupo placebo utilizó un ultrasonido.

Las mediciones, incluyeron la presión bilateral en los músculos masetero, temporal, tibia y la apertura bucal activa. La evaluación se hizo antes del tratamiento e inmediatamente después del tratamiento, pasados 5 minutos.

Objetivo: Demostrar los efectos hipoalgésicos y biomecánicos de la decoaptación posteroanterior en la región facial frente a una intervención placebo.

Resultados: el ANOVA detectó diferencias significativas para la apertura bucal (F=8,427; P=,007) en el grupo experimental. Por el contrario, en el umbral de dolor a la presión no hubo cambios (p> 0,05).

Conclusión: la aplicación de terapia manual en sujetos sanos, sin problemas masticatorios ni dolor orofacial, tienen mejoras en la apertura bucal.

KEYWORDS: Dolor Temporomandibular, terapia manual, ultrasonido.



INTRODUCCIÓN:
Hay muchos estudios que se han llevado a cabo para intentar demostrar la efectividad de la terapia manual, sin embargo, no existe suficiente evidencia que explique cuáles son los mecanismos, por medio, de los cuales se produce el efecto. La falta de conocimiento de los mecanismos de acción en la TM, puede limitar su aceptación y puede ser entendida como tratamiento poco científico.

La terapia manual funciona, tanto, por medio de mecanismos biomecánicos1-2-3, como neurofisiológicos4-5-6. Pero una de las carencias en la literatura actual es que no se conoce el efecto potencial de la combinación de los dos mecanismos.

En general la literatura sugiere que existe un efecto biomecánico en la TM, sin embargo, la duración de los cambios estructurales no se han identificado, y los clínicos no son capaces de identificar la fiabilidad de los requisitos para evaluar la TM, y la elección de la técnica no parece afectar a los resultados, y las respuestas de los signos y síntomas se producen en zona separadas de la región donde se aplica. La efectividad de la TM, a pesar de la inconsistencia de los mecanismos biomecánicos, nos hace pensar que pueden intervenir otros mecanismos.

En cuanto a la terapia manual en el dolor orofacial, encontramos las primeras intervenciones en 1954, realizadas por Maitland G.,Paris S. y Kalterborn F. que comenzaron con tres movilizaciones temporomandibulares. Posteriormente y con el paso de los años, otros autores se fueron sumando a la aplicación de técnicas manuales en esta articulación, hasta llegar a nuestros días, en los que abundan la diversidad de tratamientos con el único objetivo de mejorar esta patología.

La ATM (Articulación Temporomandibular) está compuesta por un conjunto de estructuras anatómicas que, con la ayuda de grupos musculares específicos, permite a la mandíbula ejecutar varios movimientos aplicados a la función masticatoria (apertura y cierre, protrusión, retrusión, lateralidad).

La ATM está formada por el cóndilo de la mandíbula, la cavidad glenoidea y el cóndilo del hueso temporal. Entre ellos existe una almohadilla fibrosa llamada: Disco articular.

Toda la ATM está rodeada de una cápsula articular fibrosa. La cara lateral de esta cápsula es más gruesa y se llama ligamento temporomandibular.

Los cóndilos temporal y mandibular son los únicos elementos activos participantes en la dinámica articular por lo que se considera a esta articulación una diartrosis bicondílea7-8-9-10

La IASP (International Association for the Study of Pain) define al trastorno temporomandibular (temporomandibular disorder, TMD) como un término que abarca una serie de problemas clínicos que incluyen la musculatura masticatoria, la articulación temporomandibular (ATM), las estructuras asociadas o ambas11.Uno de los signos asociados con el dolor temporomandibular es la disminución de la apertura bucal12 y la disfunción del sistema masticatorio con la aparición de chasquidos y/o el bloqueo de la articulación temporomandibular.

Los pacientes pueden presentar diversos síntomas como el tinnitus, dolores de cabeza, dolor de cuello, dolores de oídos, pérdida subjetiva de la audición, del equilibrio y dolor en el hombro13.

Se pueden añadir también síntomas como dolor de las estructuras intrabucales, entumecimiento y sensación de hormigueo en el paladar y la garganta, los senos paranasales, congestión y depresión, además de la limitación de movimiento de la mandíbula13.

Los trastornos temporomandibulares según la clínica, se pueden dividir en tres grupos según el Colegio Americano de Dolor Orofacial 14:

  • Trastornos musculares: que abarcan dolor miofascial y el dolor miofascial con limitación de apertura mandibular (también llamado síndrome de dolor miofascial).
  • Trastornos del disco divididos en : -luxación anterior del disco con reducción o

-luxación anterior del disco sin reducción.

  • Trastornos degenerativos (artralgias, artritis y artrosis).

La articulación temporomandibular (ATM) es de interés para los fisioterapeutas debido a la posible disfunción del movimiento y a la gran variedad de problemas relacionados con la subluxación y la luxación15.

El tratamiento de fisioterapia para trastornos temporomandibulares (con origen miofascial, discal o degenerativo) abarca distintas técnicas como acupuntura16 y/o punción seca, estiramientos, masaje, electroterapia17, ejercicio18, férulas de reposicionamiento entre otras. Sin embargo, en estudios comparativos de dos o más técnicas, se demuestra que unas son más beneficiosas que otras, como es el caso de la punción seca frente a la acupuntura19 o la movilización manual con ejercicio activo frente a la colocación de férulas de reposicionamiento20.

Algunos estudios han demostrado la tasa de prevalencia del trastorno temporomandibular entre el 3% y un 15% en la población occidental21, con una incidencia entre el 2% y 4%22. Una encuesta reciente determinó que la prevalencia total de los TMD fue 6,3% para las mujeres y los hombres 2,8%23.

Con el fin de mejorar en el tratamiento de esta articulación, este estudio tiene el objetivo de investigar los efectos de la terapia manual en la articulación temporomandibular en sujetos sanos.

OBJETIVOS GENERALES:

  1. Demostrar los efectos hipoalgésicos y biomecánicos de la decoaptación posteroanterior en la región facial frente a una intervención placebo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

  1. Demostrar la eficacia de la decoaptación en la mejora del umbral de dolor.
  2. Valorar si la decoaptación tiene un efecto hipoalgésico en el músculo masetero, en el músculo temporal y sobre la articulación temporomandibular.
  3. Observar y describir los cambios hipoalgésicos y biomecánicos que provoca la terapia manual en sujetos asintomáticos.
  4. Valorar la mejoría inmediata de la apertura bucal.

MATERIAL Y MÉTODOS:
Durante un período de 1 mes y medio, 30 personas (17 hombres y 13 mujeres, edad media de 22,66± 1,34 años) mayores de 18 años, sanas y sin dolor orofacial, participaron en esta investigación de forma voluntaria.

Para el desarrollo del estudio, se citaron en el “Laboratorio de Investigación en Dolor Músculo-Esquelético y Control Motor” en la Universidad Europea de Madrid, en el que bajo la supervisión de los profesores del Máster los alumnos desarrollamos el proceso de evaluación e intervención sobre sujetos asintomáticos.

La distribución de la muestra fue aleatoria y para ello, se empleó el programa informático “Graphpad sofware”. Los dividió en dos grupos (A y B), en el que al A se le asignó como grupo placebo y al B se asignó como grupo experimental, al que se le aplicó la técnica de decoaptación posteroanterior en la región orofacial.

Todos los exámenes y procedimientos de tratamiento en esta serie de casos se llevaron a cabo por dos fisioterapeutas.

Variables:
Las variables medidas en este estudio fueron el umbral de dolor a la presión y el rango activo de movimiento de la apertura bucal. El umbral de dolor a la presión se define como la intensidad de estímulo al que por lo menos un sujeto percibe el dolor24.

Para medir el umbral de dolor a la presión, se utilizó un Algómetro (figura 1); el algómetro consiste en una punta de goma de 1 cm. montado sobre un transductor de fuerza. El procedimiento de medida consiste en aplicar la superficie del algómetro de forma perpendicular sobre la piel del paciente, aplicando presión creciente hasta la aparición de dolor local (umbral de dolor a la presión) o dolor referido (dolor referido causado por punto gatillo miofascial).

Los participantes se colocaron en decúbito supino y fueron instruidos para que cuando la sensación de presión para el dolor cambiase, hicieran una señal alzando la mano.

El algómetro es un método fiable y válido para ser utilizado en la valoración del umbral de dolor mecánico25 y se ha utilizado previamente en estudios de dolor orofacial26-27.

El coeficiente de correlación intra-clase (ICC) de cada uno de los puntos medidos, se aproximaron todos a 1, lo que indica que la fiabilidad es alta.

decoaptación posteroanterior
Figura 1 Medición de umbral de dolor a la presión.

decoaptación posteroanterior
Figura 2 Medición de apertura bucal.

La máxima apertura bucal se midió con la escala del rango de movimiento TheraBite (Modelo CPT 95851; Atos Medical AB; Sweden) (Fig. 2). A los pacientes se les solicitó que: abrieran la boca tanto como pudieran sin causar dolor o molestias. Y se registró la distancia interincisal al colocar un borde contra el borde inferior incisal de los incisivos del maxilar inferior. Previos estudios han mostrado una excelente fiabilidad intratestador (0.92 a 0.97) e intertestador (0.92 a 0.93)28.

La fiabilidad intra-testador de este procedimiento resultó ser alta (ICC= 0,96-0,99).

Recopilación de Datos:
Inicialmente, todos los sujetos leyeron un consentimiento informado y completaron una serie de cuestionarios de auto-informe. (Anexo I y II).

Más tarde, un fisioterapeuta ciego realizó una historia clínica para valorar la edad, el género, peso, talla, profesión y antecedentes médicos y el examen físico.

El examen físico, consistió en valorar que la articulación temporomandibular no era dolorosa a la palpación ni al movimiento activo y pasivo.

Técnica de enmascaramiento:
En este estudio se realizó una técnica de enmascaramiento de doble ciego, ya que ni el paciente ni el investigador conocieron el grupo al que pertenecen. Los análisis de datos se realizaron con un cegamiento estadístico para evitar sesgos. El método de cegamiento está regulado según las normas éticas de la declaración de Helsinki.

Intervenciones que se aplicaron:
En primer lugar se realizó una revisión profunda del estado de la cuestión y una memoria introductoria del tema a investigar. Una vez presentada la revisión sobre el estado de la cuestión, se pasó al entrenamiento en los procedimientos de medición, en las técnicas terapéuticas y en la metodología de investigación. Esta primera fase duró aproximadamente de 75 días.

Posteriormente se realizó la selección de la muestra de estudio. Los sujetos de estudio de esta segunda fase se seleccionaron entre los alumnos y el personal de la universidad, siempre previo consentimiento informado de los sujetos incluidos en el estudio.

Todos los participantes en las actividades investigadoras del Laboratorio rellenaron una hoja de registro en la que se incluirán datos antropométricos (talla, peso,…), así como la fecha y el personal encargado de realizar las medidas. (Anexo II).

Dicha información quedará protegida según lo establecido en Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter personal.

Con esta muestra se desarrollaron pruebas para determinar el comportamiento y el efecto de las técnicas de terapia manual sobre el umbral de dolor a la presión en músculos masetero, temporal, tuberosidad de la tibia y cambios en la apertura bucal.

Todos los procedimientos de medición y los procedimientos terapéuticos que se utilizaron no pusieron en riesgo la integridad personal de los sujetos asintomáticos voluntarios que participaron en el estudio.

Los criterios de inclusión para este estudio se resumieron en que fueran personas sanas sin dolor en la región orofacial, cabeza ni cuello (durante los últimos 6 a 12 meses), a través de un diagnóstico clínico.

Los criterios de exclusión por el contario, fueron: problemas odontológicos, traumatismos en la región cráneo-mandibular, trastornos temporomandibulares y patología reumática en ATM.

La ausencia del paciente el día de la valoración, la poca participación y que el paciente no se involucre en el tratamiento, se consideraron criterios de eliminación.

Procedimiento:

El fisioterapeuta inició la técnica de terapia manual o de placebo, según la asignación aleatoria de cada sujeto. Tanto en la técnica como en el placebo se empleó el mismo tiempo de tratamiento (2,5 minutos en cada lado).

En primer lugar se realizó la medición de la apertura bucal con el paciente en sedestación. Se hicieron 3 mediciones para posteriormente calcular la media y en segundo lugar, se realizaron 3 mediciones en cada punto (Masetero 1, Masetero 2, Temporal, Tibia) con el paciente en decúbito supino, en el lado derecho e izquierdo en los que también se calculó la media. Pasados 5 minutos, se volvieron a repetir las mediciones post-tratamiento en los mismos puntos que inicialmente.

decoaptación posteroanterior

Anteriormente, en otros estudios que datan de 1987, ya se utilizó la tracción temporomandibular para recuperar el rango de movimiento en las articulaciones hipomóviles y como tratamiento para trastornos del disco.29-30

  • Análisis de datos:

El análisis de datos se realizará mediante el programa estadístico 5.1 y SPPS (versión 17.00). Se aplicará el test Kolmogorov-Smirnov para comprobar el ajuste de las variables a una distribución normal. Los resultados del estudio se representarán mediante estadísticos descriptivos (media, desviación estándar y recorrido). La prueba T de Student se utilizará para la comparación de la diferencia de medias del pre-test entre el grupo experimental y el placebo. Para las comparaciones de más de dos grupos o en donde sistemáticamente se hagan un gran número de mediciones se aplicaran análisis de varianza simple (ANOVA) o modelos de varianza mixtos (x2, x3, x4). Para cuantificar los niveles de concordancia entre los evaluadores se utilizara el índice de correlación intraclase (ICC).

Para el análisis de datos se utilizará un intervalo de confianza del 95%, considerando estadísticamente significativos todos aquellos valores que tengan una P

decoaptación posteroanterior
Figura 3 Diagrama de flujo.

RESULTADOS:
Treinta y tres personas sin dolor orofacial entre Mayo y Junio de 2010 fueron escogidas para formar parte del estudio. Finalmente, 30 personas (17 hombres y 13 mujeres, edad media de 22,66± 1,34 años) participaron en esta investigación. La figura 3 muestra el diagrama de flujo de los sujetos.

La muestra es homogénea, puesto que los valores de P fueron mayores de 0,05 salvo en la apertura bucal (p=0.027).

La Tabla 1 detalla las variables demográficas en el grupo experimental y en el grupo placebo.

Los niveles de apertura bucal, variaron del pre-tratamiento al post-tratamiento con una diferencia de 2.47 (±2.70); en el umbral de dolor a la presión, la diferencia entre el pre y el pos-tratamiento fue mínima (Tabla 2).

La fiabilidad inter-testador (ICC) del umbral de dolor a la presión, la cual fue determinada con tres mediciones, fueron de 0,97 (95% CI 0,95 -,98) sobre Masetero1 izquierda; de 0,96 (95% CI 0,94-0,98) en Masetero 1 derecha; de 0,93 (95% CI 0,96-0,99) sobre Masetero2 izquierda; de 0,94 (95% CI 0,89-0,97) sobre Masetero 2 derecha; de 0,97 (95% CI 0,95-0,98) sobre Temporal izquierdo; de 0,97 (95% CI 0,94-0,98) sobre Temporal derecho; de 0,98 (95% CI 0,97- 0,99) sobre Tibia izquierda y sobre Tibia derecha de 0,98 (95% CI 0,97-0,99).

El ICC de la apertura bucal activa fue de 0,98 (95% CI 0,96-0,99). Podemos decir que la fiabilidad es alta con cada una de las mediciones, ya que los valores fueron próximos a 1.

El ANOVA no detectó diferencias estadísticamente significativas en el umbral de dolor a la presión ya que los resultados indicaron p>0,05. Sin embargo, sí detectó una interacción significativa entre la intervención y el tiempo en los niveles de apertura bucal (F=8,427; P=,007).

Tabla 1: Medidas de referencia de las variables demográficas.

Variables demográficas

Grupo experimental (n=15)

Grupo placebo (n=15)

Total

P

Género: M /H

9

8

17

Género: F/M

6

7

13

Edad

22,8(±1,32)

22,53(±1,4)

0,597

Peso

72,6(±12,47)

69,1(±12,32)

0,45

Altura

1,74(±0,08)

1,73(±0,07)

0,8

Tabla: 2. Diferencias entre pre y post-tratamiento

Apertura bucal activa

Pre

Post

Pre-Post Diferencias

95% IC

Grupo de movilización AP

52.76(5.45)

55.23 (6.09)

2.47 (2.70)

51.01 a 56.98

Grupo Placebo

48.03(5.68)

47.92(5.83)

-0.1(2.14)

44.99 a 50.96

Masetero 1 izquierda

Pre

Post

Pre-Post Diferencias

95% IC

Grupo de movilización AP

2.93(0.91)

3.19(1.21)

0.25(0.51)

2.35 a 3.77

Grupo Placebo

3.01(1,61)

3.09(1.62)

0.7(0.53)

2.34 a 3.77

Masetero 1

derecha

Grupo de movilización AP

2.99(0.98)

3.14(0.83)

0.14(0.31)

2.45 a 3.68

Grupo Placebo

2.97(1.68)

3.1(1.23)

0.12(1.03)

2.42 a 3.65

Masetero 2 izquierda

Pre

Post

Pre-Post Diferencias

95% IC

Grupo de movilización AP

2.55(0.95)

2.82(1.12)

0.26(0.46)

2.13 a 3.24

Grupo Placebo

2.25(0.90)

2.72(1.31)

0.46(0.60)

1.93 a 3.04

Masetero 2

derecha

Grupo de movilización AP

2.60(0.92)

2.95(1.17)

0.35(0.35)

2.17 a 3.38

Grupo Placebo

2.49(1.25)

2.67(1.28)

0.17(0.48)

1.97 a 3.19

Temporal izquierdo

Pre

Post

Pre-Post Diferencias

95% IC

Grupo de movilización AP

3.12(1.02)

3.51(1.27)

0.39(0.54)

2.49 a 4.15

Grupo Placebo

3.12(1.66)

4.41(2.59)

1.29(2.07)

2.93 a 4.6

Temporal

derecho

Grupo de movilización AP

3.23(1.08)

3.46(1.29)

0.22(0.44)

2.56 a 4.12

Grupo Placebo

3.33(1.89)

3.59(1.71)

0.25(1.09)

2.68 a 4.24

Tibia izquierda

Pre

Post

Pre-Post Diferencias

95% IC

Grupo de movilización AP

8.47(2.95)

9.11(3.62)

0.64(1.38)

6.93 a 10.65

Grupo Placebo

9.42(3.87)

9.25(3.76)

-0.16(1.05)

7.47 a 11.2

Tibia

derecha

Grupo de movilización AP

8.88(3.86)

9.01(3.83)

0.13(0.92)

6.96 a 10.93

Grupo Placebo

9.01(3.42)

9.83(4.22)

0.81(2.28)

7.44 a 11.4

DISCUSIÓN:

Este estudio tuvo el propósito de investigar los efectos hipoalgésicos y biomecánicos de la decoaptación posteroanterior de la ATM y ha sido el primero en proporcionar evidencia científica de esta técnica sobre sujetos asintomáticos. Otros estudios, también han intentado demostrar que la terapia manual tiene estos efectos, como es el caso de la revisión sistemática de Schmid et al, en la que realizaron búsquedas en ensayos clínicos aleatorizados hasta los publicados en noviembre de 2007, sin restricción de idioma. Evaluaron la validez de los estudios y finalmente quince cumplieron los criterios de inclusión en los que la calidad general fue alta. En ellos encontraron efectos hipoalgésicos, de excitación del sistema nervioso simpático y cambios en la función motora. Este patrón sugiere que las vías descendentes podrían desempeñar un papel clave en la terapia manual induciendo hipoalgesia. Esta revisión apoya la existencia de un modelo alternativo neurofisiológico, en el que la movilización articular pasiva estimula áreas del sistema nervioso central31. Sin embargo, en nuestro estudio, no hubo efectos hipoalgésicos en los puntos medidos (masetero, temporal y tibia), ya sea por escaso tamaño muestral o por otros factores; pero sí demuestra, que los sujetos sanos sin dolor temporomandibular tratados con terapia manual, experimentaron un aumento de la apertura bucal activa.

La mejora de la apertura, se ha demostrado en varios estudios ya citados como los de Eli Carmeli20 y La Touche27, los dos con terapia manual como tratamiento base.

Tegelberg et al32 ya en 1988, demostraron que la terapia física era efectiva a corto plazo en mantener la apertura bucal.

Después de estos ejemplos, cabe señalar, que la terapia manual sí mejora la apertura bucal y aplicándolo a nuestro estudio, podemos decir que puede ser beneficiosa en el tratamiento de pacientes con DTM. Por lo que en estudios futuros, tendrá que investigarse con personas afectas y valorar los efectos mantenidos en el tiempo.

El estudio actual tiene varias limitaciones. En primer lugar el tamaño muestral es pequeño para tratarse de sujetos sanos, con una muestra mayor, los resultados podrían variar.

En segundo lugar, los sujetos de estudio lo formaban personas sanas, sin dolor en ATM, en sujetos con dolor tendría otro efecto diferente.

En tercer lugar, el tiempo de tratamiento fue de 2,5 minutos en cada lado, es posible que por este motivo no haya cambios significativos en el umbral de dolor a la presión.

Es posible, que si se aplican otras dosis de tratamiento, tanto en número de sesiones como en la duración de la sesión, se obtengan también diferentes resultados.

CONCLUSIONES:
En conclusión, la terapia manual aplicada en la ATM mejoró significativamente la apertura bucal en la población asintomática.

Serán necesarios futuros estudios para determinar si esta técnica es una opción adecuada para la mejora de la apertura bucal.

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ANEXO I: CONSENTIMIENTO INFORMADO

Primeramente me gustaría agradecerles su colaboración en esta exploración sobre dolor en el lateral del codo.

1. ¿Qué es y qué persigue este estudio?

Nuestro objetivo es valorar de forma cuantitativa y cualitativa la sensibilidad de varios músculos y zonas en el antebrazo que pueden influir en el desarrollo de su dolor en el codo. Debido a algunas personas desarrollan dolor en los dos brazos, nuestra exploración se le realizará en los dos brazos.

La participación voluntaria, nadie está obligado a participar. Sin embargo, sí es recomendable con objeto de poder mejorar más en el tratamiento a recibir.

2. ¿Cómo se realizará el estudio?

Todos los participantes del estudio serán tratados en el “Laboratorio de investigación de la Universidad Europea de Madrid”.

3. Beneficios y riesgos.

El estudio no supone ningún riesgo los participantes, al contrario, permitirá obtener mayor información de cara a su dolor en el codo y el antebrazo.

4. Confidencialidad de los datos

De acuerdo con la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, los datos personales que se le requieren (sexo, edad, situación laboral, etc.) son los estrictamente necesarios. Ninguno de estos datos serán revelados a personas externas. Su participación es anónima, sin embargo, sus nombres estarán registrados en una lista de control que será guardada en la Fundación Hospital Alcorcón y que sólo recurrirá a ella en los momentos imprescindibles. De acuerdo con la ley vigente tiene usted derecho al acceso de sus datos personales; asimismo, y si está debidamente justificado, tiene derecho a su rectificación y cancelación. Los resultados del estudio podrán ser comunicados a las autoridades sanitarias y, eventualmente, a la comunidad científica a través de congresos y/o publicaciones.

He leído la hoja de información que se me ha entregado, he podido realizar las preguntas necesarias y he aceptado voluntariamente mi participación en esta exploración.

Fecha................. Firma del participante

ANEXO II Fecha: __________________

DATOS PERSONALES

EDAD: SEXO: PESO: ESTATURA: PROFESIÓN:

ANTECEDENTES MÉDICOS: (Marque con un círculo la opción correcta):

-¿Padece alguna enfermedad crónica (insuficiencia cardíaca, respiratoria, diabetes)? SI/NO
-¿Padece alguna infección actualmente? SI/NO ¿Dónde?
-¿Padece alguna enfermedad degenerativa (artrosis, artritis…)? SI/NO
-¿Toma alguna medicación? SI/NO. Nombres de medicamentos: ____________________
-¿Ha tenido algún accidente de tráfico? SI/NO ¿Sufrió alguna lesión en el cuello? SI/NO
-¿Ha sufrido alguna caída o traumatismo importante? SI/ NO. ¿Cuándo?
-¿Ha sufrido alguna operación en los últimos 6 meses? SI/NO. ¿De qué tipo?__________
-¿Ha tenido dolor en cara o cuello en los últimos 3 meses? SI/NO. Califíquelo de 0 a 10 (siendo 0 absolutamente nada de dolor y 10 el peor dolor que usted ha sentido).

-¿Tiene dolor en/o alrededor de los oídos, sienes o mejillas? SI/NO
-¿Tiene frecuentes dolores de cabeza, dolor de cuello o nuca? SI/NO
-¿Ha tenido alguna lesión o traumatismo reciente en la cabeza, cuello o mandíbula? SI/NO
-¿Ha notado o sentido algún cambio reciente en su mordida? SI/NO
-¿Ha sido tratado anteriormente por un problema en la articulación temporomandibular?SI/NO
-¿Ha recibido tratamiento en su articulación? SI/NO

*DATOS A RELLENAR POR EL OPERADOR:

¿Cumple el paciente los criterios de inclusión? SI / NO.