La importancia del sistema tónico postural en la evaluación y en la reeducación postural global: búsqueda bibliográfica


Este artículo ha participado en la 7ª edición del certamen internacional de artículos de fisioterapia en internet

La importancia del sistema tónico postural en la evaluación y en la reeducación postural global: búsqueda bibliográfica

Lic. Eugenia Pantano
Kinesióloga Fisiatra

Introducción

Definimos al Sistema Tónico Postural (STP) como el conjunto de interacciones entre aferencias y eferencias dadas por varios receptores posturales, los que a su vez están modulados directa e indirectamente por el Sistema Nervioso Central, a nivel córtico-espinal y a través de un complejo sistema de reflejos neuro-sensitivo motores.

La información aferente proviene de exteroceptores: la visión (retina), el aparato vestibular (otolitos), la información plantar (barorreceptores), y algunos autores consideran también al Sistema Estomatognático; y de endoceptores/ propioceptores: Algunos autores consideran que los receptores en la planta del pie, los músculos del cuello y la zona sacroilíaca tienen la principal influencia propioceptiva (Abrahams 1977, Freeman et al 1965, Hinoki y Ushio 1975). Otros autores, afirman que los principales sitios propioceptores son: los músculos paravertebrales y suboccipitales, los músculos oculomotores y los músculos, tejidos blandos y articulaciones de pelvis, piernas y pies. (1)

(1) Leon Chaitow- Judith Delany. “Aplicación clínica de Técnicas neuromusculares”. TOMO II. Capítulo 2.

La importancia de los receptores articulares del cuello para el mantenimiento del equilibrio se pone en manifiesto cuando la cabeza se inclina en una dirección;  debido a la inclinación del cuello, los impulsos procedentes de los propioceptores del mismo, impiden que el aparato vestibular proporcione a la persona una sensación de desequilibrio. Para ello, trasmiten señales que se oponen con exactitud a las emitidas por los aparatos vestibulares. Sin embargo, cuando todo el cuerpo se inclina en una dirección, los impulsos procedentes de los aparatos vestibulares no sufren la oposición de las señales procedentes de los propioceptores cervicales, en este caso, la persona percibe un cambio en el estado de equilibrio de todo el cuerpo. (2) Asimismo, los músculos profundos del cuello contienen muchos más propioceptores que en otro músculos estriados.(3)

(2) GUYTON- HALL. “Tratado de Fisiología Médica”. Décima edición. Editorial interamericana. Capítulo 11.
(3) Craig Liebenson. “Manual de Rehabilitación de la columna vertebral”. Editorial Paidotribo. Capítulo 15.

Abrahams ha demostrado que éstos músculos deben considerarse para el manteniemiento del equilibrio y de la postura más que para la producción de movimiento dinámico.

Hoy en día, se reconoce que el sistema aferente y el sistema motor están estrechamente asociados. Se entiende que el sistema aferente no sólo tiene una función informativa, sino que también participa sustancialmente en la programación motora y en la regulación del sistema motor. Por consiguiente, la estimulación propioceptiva adquiere cada vez mayor importancia.

Endoceptores. Sistema Propioceptivo.

El término propiocepción fue usado por primera vez en 1907 por Sherrington para describir el sentido de posición, postura y movimiento. Warden en 1997, lo definió “Sensación del movimiento y la posición del cuerpo”. Schafer en 1987 ofrece una versión más completa: “La propiocepción se refiere a la percatación cinestésica innata de la postura corporal, la posición, el movimiento, el peso, la presión, la tensión, los cambios en el equilibrio, la resistencia a los objetos externos y los patrones de respuesta estereotipados asociados”

Este sistema está conformado por el conjunto de receptores articulares y musculotendinosos, y sus correspondientes nervios, encargados de conducir en forma aferente y eferente dicha información.

Los receptores articulares son:

  • Los corpúsculos de  Ruffini, los cuales están implantados en la cápsula articular y son sensibles a los desplazamientos y a la velocidad de los movimientos de flexión y extensión pasiva máxima.
  • Las terminaciones articulares de Golgi, situados en los ligamentos articulares, sensibles principalmente a los movimientos  de abducción y aducción.
  • Los órganos de Vater-Pacini modificados, que se activan en cualquier movimiento rápido o repentino, son indicadores de aceleración.

Los receptores musculotendinosos son:

  • Los Husos neuromusculares, localizados en forma de serie entre las fibras musculares, y son sensibles al  estiramiento.

reeducación postural global(4)

  • El Órgano Tendinoso de Golgi, el cual se sitúa en la unión musculotendinosa, por lo tanto es sensible a la tensión.

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/a1/Gray938.png/250px-Gray938.png(5)

(4) www.wikipedia.org.es
(5) www.wikipedia.org.es

Después de tener en cuenta los impulsos aferentes provenientes de las articulaciones y de los husos neuromusculares, la mayor parte de la propiocepción restante procede de las capas fasciales (Earl 1965, Wilson 1966). Investigaciones realizadas por Staubesand, demuestran que “existen múltiples estructuras neurales sensoriales mielinizadas en la fascia, que se relacionan con la propiocepcion”, (Staubesand 1966).

Exteroceptores.

Schafer (1987) divide los receptores sensoriales en:

  • Mecanorreceptores, que detectan la deformación en los tejidos circundantes.
  • Quimiorreceptores, que aportan informaciones obvias tales como gusto y olfato, así como modificaciones bioquímicas locales, como por ejemplo los niveles de CO2 y O2.
  • Termorreceptores, que detectan modificaciones de temperatura.
  • Receptores electromagnéticos, que responden a la luz que entra en la retina.
  • Nociceptores, que registran el dolor.

Los exteroceptores reguladores del equilibrio los encontramos en:

OIDO INTERNO.-

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Aparato vestibular. Los receptores del oído interno son los acelerómetros, informan del movimiento y la posición de la cabeza en relación a la línea de gravedad y la verticalidad del ser humano. Participan en la regulación fina del equilibrio, el sáculo y el utrículo que son sensibles a la gravedad y a la aceleración lineal. La vía primaria para los reflejos del equilibrio comienza en los nervios vestibulares donde se excitan los nervios por el aparato vestibular y llega a los núcleos vestibulares y al cerebelo. A continuación las señales siguen a los núcleos reticulares del tronco encefálico y descienden por la médula espinal a través de los haces vestibuloespinales y reticuloespinales. Luego, las señales para la médula gobiernan la interrelación entre la facilitación y la inhibición de muchos músculos antigravitatorios, controlando así, de forma automática, el equilibrio. (6) Un ejemplo de que un trastorno de éste receptor laberíntico puede influir en el STP es una disfunción laberíntica unilateral, ésta puede producir una escoliosis, indicando la relación entre los reflejos de enderezamiento y el equilibrio vertebral, posiblemente implicando la arteria vertebral (Michelson, 1965; Ponsetti, 1972).

OJOS.

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La entrada visual gracias a la retina permite el equilibrio, “la estabilidad postural es un 250 % mejor cuando los ojos están abiertos”. (7) Gracias a distintos reflejos, se asegura la estabilidad de la mirada ante movimientos de la cabeza. El reflejo vestíbulo ocular (VOR) es el mejor  conocido. Cuando se mueve la cabeza los ojos responden de forma automática con un ajuste para mantener la mirada estable. Hay otros reflejos como el cervico-ocular o el optocinético (OPK). Merece especial atención el reflejo cervico-ocular (COR). (8) Algún ejemplo de una disfunción de éste exteroceptor y su  influencia en el STP, es cuando alguien padece un forzamiento cervical o temporomandibular consecutivo a una lesión del tipo del «latigazo», es lógico sospechar el traumatismo estructural adicional de los tejidos cercanos. Las mismas fuerzas de corte que desgarran y dañan la musculatura cervical también pueden dañar las estructuras fasciales y las neuronas del cerebro y el tronco encefálico. El sistema visual es excepcionalmente vulnerable. Burke et al. (1992) claramente correlacionan las complicaciones oculomotoras con el «latigazo». Las estructuras anteriores del sistema visual (ojos, músculos extraoculares, órbita y nervio óptico) están frecuentemente deterioradas. Los músculos extraoculares envían información propioceptiva a muchos lugares del encéfalo, entre ellos el sistema vestibular y el cerebelo. Si la información es equivocada, los errores se reflejarán en el sistema musculoesquelético. (9)

(6) GUYTON- HALL. “Tratado de Fisiología Médica”. Décima edición. Editorial interamericana. Capítulo 11.
(7) Craig Liebenson. “Manual de Rehabilitación de la columna vertebral”. Editorial Paidotribo. Capítulo 15.
(8) Ft. Iñaki Pastor Pons (España). “Responsabilidad del Complejo cervico ocular en las alteraciones del equilibrio. Evaluación y Tratamiento.”  https://www.rpg.org.ar/es/images/stories/Art/responsabilidad%20del%20complejo%20cervico%20iaki.pdf
(9) Leon Chaitow- Judith Delany. “publicación clínica de Técnicas neuromusculares”. TOMO II. Capítulo 2.

PIE.

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Los exteroceptores plantares permiten situar el peso de la masa corporal en relación al ambiente gracias a la medición de la presión a nivel de la superficie cutánea plantar, la cual representa una interface constante entre el ambiente y el STP. Los mecanoreceptores de las plantas de los pies tienen una precisión de 1 g. (10)

(10) Craig Liebenson. “Manual de Rehabilitación de la columna vertebral”. Editorial Paidoribo. Capítulo 16.

Además contamos con los propioceptores de tejidos blandos y articulares de la planta del pie. Un ejemplo de como el pie influye en el STP, es cuando sufrimos un traumatismo del tobillo (inestabilidad funcional) al caminar, generando una alteración propioceptiva, sin existir una causa estructural evidente (Lederman 1997). Otro ejemplo, es cuando hay presencia de dolor, por cualquier causa, la entrada exteroceptiva estará alterada. Si toda o parte de ésta información es excesiva, nociva o inadecuadamente prolongada, puede producirse una sensibilización en algunos aspectos de los mecanismos de control central, lo que origina señales aferentes disfuncionales e inapropiadas (Mense et al 2001, Russell 2001).

Integración

La información exteroceptiva retiniana, otolítica y plantar, convinada con la información propioceptiva de 12 músculos oculomotores, de todos los músculos paravertebrales y de los músculos de las extremidades inferiores, particularmente los músculos de los pies, bajo el control del sistema nervioso, a través de una íntima unión, actúa en un conjunto de intercambio de la información sobre las posiciones corporales desde el occipucio hasta las articulaciones de Lisfranc. (Gagey, 1991; Baron, 1995; Baron 1974; Bles y Jong, 1982). Esta combinación genera una considerable cantidad de información que el sistema debe integrar, en tiempo real, para que la postura no sea vacilante. Por consiguiente, los problemas con el control de la postura ortostática no indican necesariamente que un sensor haya fallado. Más bien, puede indicar una integración deficiente, que puede presentarse por muchas razones. (11)

Un transtorno del STP o de alguno de sus componentes, pueden generar problemas de la marcha y el equilibrio; como por ejemplo una disfunción intracraneana que posiblemente afecte los sistemas visual o laberíntico (Gagey y Gentaz, 1996; Wenberg y Thomas, 2000), una disfunción de las superficies oclusales de los dientes (Gagey y Gentaz, 1996), en la región cervicocraneana (Lewis, 1999), una disfunción cervical (Murphy, 2000b) o fuentes propioceptivas periféricas (Gagey y Gentaz, 1996; Liebenson, 2001). (12)

Teniendo en cuenta a los componentes del STP, anteriormente mencionados, como cada uno de ellos influye en el mantenimiento del equilibrio ortostático, debemos  afirmar que “el análisis del comportamiento postural de nuestros cuerpos y el factor de integración de los movimientos corporales a través y por el sistema miofascial son temas inseparables”. (13)

(11) Craig Liebenson. “Manual de Rehabilitación de la columna vertebral”. Editorial Paidotribo. Capítulo 16.
(12) Leon Chaitow- Judith Delany. “Aplicación clínica de Técnicas neuromusculares”. TOMO II. Capítulo 2.
(13) Andrzej Pilat. “Terapias miofasciales: de Inducción miofascial”. Editorial interamericana. Capítulo Postura.

Reeducación Postural Global (RPG)

En primera medida, se realiza una evaluación exhaustiva de la postura del paciente y se realizan test evaluativos para determinar la causa de la alteración postural; ya sea de causa mecánica o neurofisiológica, o una combinación de ambas. De ésta manera, de acuerdo a la causa, buscamos nuestro objetivo de tratamiento de RPG.

La incorrecta información recibida por un endo/ exteroceptor genera un desequilibrio en el STP provocando un trastorno postural de causa neurofisiológica. El sistema nervioso central fija entonces el nivel de feedback necesario para cumplir sus tareas a partir de informaciones que no se corresponden con la normalidad. Se crea así un círculo vicioso. (14)

Por tal motivo, se debe hacer la corrección “micro” de los extero/ endoceptores alterados,  modificando la entrada del sistema que controla la postura ortostática, buscando a través de la RPG, una corrección mecánica de los mismos. Más allá de los efectos  mecánicos logrados mediante la puesta en tensión y las correcciones manuales, se genera un importante bombardeo propioceptivo e interoceptivo durante el tratamiento. (15)

Luego se debería ir progresando en globalidad miofascial y neurosensorial, en la postura de tratamiento elegida. (16)

(14)Reeducación Postural Global: El método de la RPG. Philippe Souchard. Editorial El Sevier Masson. 2012. Capítulo 12.
(15)Lic. Mario Korell.  Propiocepción e Interocepción, la base del tratamiento causal en RPG.
https://www.rpg.org.ar/es/images/stories/Art/propiocepcin%20e%20interocepcin%20mk.pdf
(16)Ft. Iñaki Pastor Pons (España). “Responsabilidad del Complejo cervico ocular en las alteraciones del equilibrio. Evaluación y Tratamiento.”  https://www.rpg.org.ar/es/images/stories/Art/responsabilidad%20del%20complejo%20cervico%20iaki.pdf

Hay que subrayar que el sistema miofascial está encargado de la transmisión de una gran cantidad de informaciones en tiempo real a través de complejos mecanismos. Incluso en una situación de relativa inactividad, en los músculos antigravitatorios se registran continuos cambios de tensión. La información errónea de uno de los sistemas de control postural puede influir negativamente en el comportamiento de los demás, pero por otro lado, la deficiencia funcional de uno de los sistemas puede determinarse, controlarse, corregirse e incluso sustituirse por el funcionamiento compensador de los sistemas restantes. Este comportamiento compensador se realiza, en posición bípeda, a través de un continuo movimiento oscilatorio, mediante cambios en el tono muscular, controlado por el sistema postural. (17)

Se debe realizar una integración estática en bipedestación, teniendo en cuenta las puertas de entradas externas e internas del STP tratadas en las posturas elegidas en cada caso. La finalidad de la bipedestación, materializada por la horizontalidad de la mirada y el apoyo del pie en el suelo, se beneficia, por un lado, de las informaciones visuales, vestibulares y propioceptivos nucales y, por otro, de los numerosos receptores plantares. (18)

De ésta manera, en la postura de pie en el medio, buscando mantener el equilibrio, integrando las correcciones anteriormente trabajadas, estaríamos estimulando a los propioceptores paravertebrales, sacroiliacos, de los miembros inferiores y a los propioceptores y exteroceptores plantares; de ésta manera integramos nuestra corrección del STP a la RPG. La mirada ante el espejo en ésta postura, es aceptable y de beneficio como ayuda exteroceptiva al principio, para integrar las correcciones y al sistema oculomotor, posteriormente, se progresa eliminándose la misma cuando ya se tiene incorporada la corrección.

En conclusión, con la RPG tenemos distintos tipos de entrada para contribuir con la corrección del STP, por un lado, ocupándonos de los propioceptores, y por otro lado de los exteroceptores, pudiendo acceder: al sistema oculomotor, al plantar, y al sistema estomatognático. Un tratamiento puede ser calificado de “propioceptivo” cuando corrige los elementos musculoarticulares de los que surgen las informaciones propioceptivas. (19) Elegir trabajar al sistema plantar, radica la importancia en que influye en la estructura total del organismo, siendo éste componente fundamental de la base de sustentación. A través de los pies, tenemos dos tipos de entrada para llegar al STP, estimulando a los propioceptores y exteroceptores plantares (baropresores). Los receptores de la planta del pie pueden facilitarse de varias maneras, por ejemplo, mediante la estimulación de los receptores de la piel o, más eficazmente, mediante la contracción activa de los músculos intrínsecos del pie (20), siendo en cadena cerrada dónde mayor flujo propioceptivo se produce. De ésta manera, con la postura de pie en el medio (foto A), de pie contra la pared (foto B) y bailarina (foto C), podríamos estimular al STP desde una entrada interna y externa.

(17) Andrzej Pilat. “Terapias miofasciales: Inducción miofascial”. Editorial interamericana. Capítulo Postura.
(18) Reeducación Postural Global: El método de la RPG. Philippe Souchard. Editorial El Sevier Masson. 2012. Capítulo 12.
(19) Reeducación Postural Global: El método de la RPG. Philippe Souchard. Editorial El Sevier Masson. 2012. Capítulo 12.
(20) Craig Liebenson. “Manual de Rehabilitación de la columna vertebral”. Editorial Paidoribo. Capítulo 15.

A                       B                       C
reeducación postural global reeducación postural global reeducación postural global

Bibliografía

  1. Andrzej Pilat. “Terapias miofasciales: Inducción miofascial”. Editorial interamericana.
  2. Leopold Busquet. “Las cadenas musculares”. Tomo I. Editorial Paidotribo. 7° edición. 2004.
  3. Craig Liebenson. “Manual de Rehabilitación de la columna vertebral”. Editorial Paidotribo.
  4. Escoliosis: Su tratamiento en Fisioterapia y ortopedia. Philippe Souchard- Marc Ollier. Editorial Panamericana. 2002.
  5. Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. Voss- Ionta- Myers. Editorial panamericana. 3° edición. 2001.
  6. Ft. Iñaki Pastor Pons (España). “Responsabilidad del Complejo cervico ocular en las alteraciones del equilibrio. Evaluación y Tratamiento.”  https://www.rpg.org.ar/es/images/stories/Art/responsabilidad%20del%20complejo%20cervico%20iaki.pdf
  7. GUYTON- HALL. “Tratado de Fisiología Médica”. Décima edición. Editorial interamericana.
  8. Gray’s Anatomy. Atlas. El Sevier. www.studentconsult.com
  9. Kapandji. Fisiología articular. Miembro inferior. 5° edición. Panamericana.
  10. Kendall´s. “ Músculos: Pruebas, funciones y dolor muscular”. Editorial Marbán. 2000.
  11. Krusen. Medicina Física y Rehabilitación. Editorial Panamericana. 4° edición. 1990.
  12. Leon Chaitow- Judith Delany. “publicación clínica de Técnicas neuromusculares”. TOMO I.
  13. Leon Chaitow- Judith Delany. “publicación clínica de Técnicas neuromusculares”. TOMO II.
  14. Leon Chaitow. “Terapia Manual: Valoración y diagnóstico”. Mc Graw- Hill. Interamericana. 1997.
  15. Lic. Mario Korell.  Propiocepción e Interocepción, la base del tratamiento causal en RPG.
  16. https://www.rpg.org.ar/es/images/stories/Art/propiocepcin%20e%20interocepcin%20mk.pdf
  17. Reeducación postural Global. “El método de la RPG”. Philippe Souchard. El Sevier Masson. 2012.
  18. Reeducación Postural Global, El campo del método cerrado. Philippe Souchard. Instituto de Terapias Globales. 2° edición. 1981.
  19. Respir- Acciones. Philippe Campignion. Editorial Autor-Editor. 2000.
  20. Rodolfo Cosentino. Raquis: Semiología, con consideraciones cclínicas y terapéuticas. Editorial El Ateneo.2° edición. 1986.
  21. Semiologia del Sistema Nervioso. Osvaldo Fustinoni. Editorial El Ateneo. 13° edición. 1997.
  22. Wikipedia enciclopedia. www.wikipedia.org.es