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Labor asistencial del fisioterapeuta en el parto, un reto en fisioterapia

Labor asistencial del fisioterapeuta en el parto, un reto en fisioterapia

Labor support of the physiotherapist in childbirth, a challenge in physiotherapy.

Ana Martín Arroyo

Trabajo Fin de Carrera. Diplomatura de Fisioterapia. Departamento de Fisioterapia. Facultad de Medicina. Universidad CEU-San Pablo. Curso 2011-2012.  

ÍNDICE

Resumen y palabras clave

Abstract and key words

Introducción

Material y métodos

Desarrollo y discusión

Conclusiones

Bibliografía

RESUMEN

Objetivo

Dar a conocer la labor asistencial del fisioterapeuta dentro del equipo multidisciplinar presente en el parto, mediante la aplicación de técnicas no farmacológicas.

Material y métodos

Bases de datos Medline, Dialnet, PEDro, Cochrane library y los recursos de la Universidad San Pablo CEU entre 1990 y 2012, usando las palabras clave y excluyendo 297 artículos que no tenían relevancia para la revisión, incluyendo un total de 18 que cumplían los objetivos propuestos.

Desarrollo y discusión

El fisioterapeuta puede asistir en el parto como miembro del equipo obstétrico mediante: electroterapia, acupuntura, crioterapia, masoterapia, termoterapia, hidroterapia y técnicas respiratorias. La aplicación de estas terapias muestra ventajas como: el alivio del dolor, la relajación y la disminución del parto.

Conclusiones

Las terapias varían en función del parto, siendo ventajosas: acupuntura, técnicas respiratorias, baños y el acompañamiento en el paritorio; mientras que TENS, masajes, frío y calor no presentan tantos beneficios.

Palabras clave: Fisioterapia, labor asistencial, parto, dolor

 ABSTRACT

 Objectives

Publicize the labor support of the physiotherapist in the multidisciplinary team at delivery, by applying non-pharmacological techniques.

 Material and Methods

Databases MeDline, Dialnet, PeDro, Cochrane library and resources of the University San Pablo CEU between 1990 and 2012, using keywords and excluding 297 articles that had no relevance to the review, including a total of 18 according to the targets proposed.

Development and discussion

The physiotherapist can assist in childbirth like member of the obstetric team through: electrotherapy, acupuncture, cryotherapy, massage, thermotherapy, hydrotherapy and breathing techniques. The application of these therapies shows advantages such as pain relief, relaxation and reduced labor.

Conclusions

The therapies vary according to delivery, with advantageous: acupuncture, breathing techniques, baths and support in the delivery room, while TENS, massage, heat and cold don’t have so benefits.

 Key words:Physiotherapy, labor support, childbirth, pain 

INTRODUCCIÓN

En la asistencia profesional actual en el proceso del parto intervienen diferentes profesionales para ayudar a la madre como los ginecólogos, las matronas, enfermeras, doulas..etc(1-5)

 En países como Australia, Nueva Zelanda, Bélgica, Reino Unido y  EEUU6 el papel del  fisioterapeuta sí que forma parte del equipo multidisciplinar que está en el paritorio, pero en países como España no se ha dado a conocer tanto dicha  figura, destacando que únicamente el 1,6% del total ha intervenido en sala de parto(7), y en la capital, según referencias del colegio de fisioterapeutas de Madrid, sólo el 2,8 % e dedican a este campo.

Mediante la integración del fisioterapeuta en el compuesto interdisciplinario de la salud se pueden dar a conocer diferentes  beneficios asistenciales en el proceso del parto(1).

Para ello es conveniente conocer las funciones específicas de cada componente y la definición de la profesión.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) define en 1958 a la Fisioterapia como: "El arte y la ciencia del tratamiento por medio del ejercicio terapéutico, calor, frío, luz, agua, masaje y electricidad.” Por su parte la World Confederation of Physical Therapy (WCPT) de 1967, realiza la siguiente definición, que fue suscrita por la Asociación Española de Fisioterapeutas (A.E.F.) en 1987: " el conjunto de métodos, actuaciones y técnicas que, mediante la aplicación de medios físicos, curan previenen, recuperan […]s que se desea mantener en un nivel adecuado de salud”(6).

Por otro lado el término de “labor asistencial” hace referencia al bienestar físico y el apoyo emocional(2,8), quedando así definida la actuación del fisioterapeuta  en el parto, pero dentro de su labor asistencial y cuando se precise, comprendiendo la aplicación de agentes físicos en asistencia para la madre en busca de una mejora de su calidad de vida y por tanto de su salud(6).

Por consiguiente deberíamos destacar que la fisioterapia es una dedicación cambiante, al igual que el mundo de la obstetricia(9), ya que ambas se adaptan a las necesidades de las personas.

El parto se caracteriza por las adaptaciones fisiológicas de la madre en relación a la posición del bebé, encontrándonos con diferentes etapas: dilatación, expulsivo y alumbramiento. Estas etapas a su vez se dividen en distintas fases representadas por sensaciones y cambios orgánicos(10).

Dentro de estas fases el fisioterapeuta colabora aplicando diferentes procedimientos con el fin de proporcionar el confort de la madre y el alivio del dolor, utilizando técnicas como el masaje, acupuntura, electroterapia y la aplicación de distintos agentes físicos como la termoterapia y crioterapia(11). A su vez puede contribuir a evitar el sobresfuerzo, al igual que el cansancio extremo de la madre, mediante la relajación y técnicas respiratorias8. De la misma manera puede asistir como un integrante que ayude a que la madre confíe en su propio cuerpo y orientarla atendiendo a su labor asistencial(12).

Las sensaciones que se experimentan en el paritorio son diferentes en cada mujer y en cada parto, pero la percepción del dolor, en menor o en mayor medida(10), es un factor común de origen fisiológico y físico el cual es importante, y puede ser aliviado, en la medida de lo posible(2), por el desempeño del equipo multidisciplinar mediante aplicaciones farmacológicas y no farmacológicas

Objetivos

El objetivo del presente estudio es destacar la función asistencial del fisioterapeuta en el momento del parto, describiendo  las adaptaciones fisiológicas que se producen en las etapas y, a su vez, las actuaciones que puede ejecutar el fisioterapeuta como un miembro del equipo asistencial en un parto eutócico. De esta manera, se distinguen las técnicas no farmacológicas aplicables y se analizan los efectos que producen en beneficio de la madre.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la realización de la presente revisión bibliográfica se consultó en las bases de datos Medline, Dialnet, PEDro y Cochrane library (a través de la página del Ministerio de Sanidad y Consumo). Además se emplearon los recursos virtuales pertenecientes a la biblioteca online de la Universidad San Pablo CEU. También se utilizaron materiales bibliográficos hallados en la biblioteca de la Facultad de Medicina de la Universidad San Pablo CEU.

Las palabras clave empleadas en la búsqueda, así como la secuencia y combinaciones mediante el uso de booleanos, fueron: labor support AND physical therapy, physiotherapy AND obstetric, physical therapy AND childbirth, nonpharmacologic AND childbirth AND pain, TENS AND childbirth, acupuncture AND childbirth.

Dentro de los criterios de inclusión se aceptaron estudios que pertenecieran a publicaciones, tanto del tipo de ensayo clínico como de revisión, encontrando un total de 315, de los cuales 64 fueron los artículos más relevantes. A su vez, 18 fueron incluidos para la realización de la presente revisión-(1-9,11,12,14-20). El periodo de búsqueda seleccionado contiene artículos publicados entre 1990-2012, y referente a los materiales bibliográficos empleados(10,13) datan de menos de 10 años de edición. El lenguaje original de dichos artículos son el inglés, portugués y español.

Los criterios de exclusión de la búsqueda fueron los artículos que no estudiaban técnicas de fisioterapia en la obstetricia, hablaban de la fisioterapia sólo en el preparto y postparto, daban a conocer efectos en el parto solventados mediante fármacos, al igual que aquellos que se encontraban repetidos en diferentes bases de datos o se hallaban en idiomas no conocidos. Asimismo fue descartada una selección de artículos que, aunque trataran los temas propuestos según las palabras clave, no eran determinantes para la realización de la revisión, debido a que, se basaban en métodos no farmacológicos, pero combinados con técnicas no fisioterapéuticas, revisiones muy específicas de cualidades de la parturienta, al igual que aquellos artículos que no pertenecían a los propios objetivos del trabajo. Este proceso se encuentra desarrollado en la figura 1.

fisioterapeuta en el parto 

 

 

fisioterapeuta en el parto 

                                                    Figura 1.Diagrama de flujos

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

En 1988 Insalud estableció un plan de atención primaria en la mujer para satisfacer sus necesidades, recogiendo entre otras, las actuaciones en el momento del parto(6). Dentro de esas ocupaciones se encuentra el obstetra complementado por las matronas, doulas, enfermeras y fisioterapeutas, a lo que también se suma la participación de familiares en el nivel asistencial(1,4). Esta intervención busca romper el círculo vicioso que se produce en la madre sobre el miedo que causa la tensión y que tiene como resultado el dolor.

 El dolor es considerado un efecto físico y psicológico casi constante durante el trabajo de  parto, ya que es inducido por las contracciones uterinas.

Existen diversas vías para aliviarlo, aunque es indispensable que la parturienta sienta algo para que sea consciente de todo el proceso y que pueda actuar según los requerimientos necesarios para evitar a su vez, complicaciones en el feto(1).

Existen varias técnicas farmacológicas como la epidural y la inyección de oxitocina para influenciar  en la duración y  disminución del malestar, pero estos efectos también se pueden conseguir mediante aplicaciones de técnicas no farmacológicas, en las cuales se incluye la asistencia del fisioterapeuta(4). Dentro de este desempeño de apoyo sanitario es  imprescindible la información previa a la parturienta sobre los efectos y modo de empleo de los métodos fisioterápicos(1). Para saber las diversas actuaciones que se pueden emplear en el paritorio, es necesario conocer las sensaciones físicas y emocionales de las que se caracteriza el parto.

El parto es un conjunto de adaptaciones fisiológicas que se producen en la madre que dan lugar al nacimiento del niño(13), y se estima que la duración media en primíparas es de 12-14 horas y en posteriores entre 6 y 8(10).

El inicio de este proceso sucede principalmente de tres formas: la rotura del saco amniótico, la presencia de un manchado sanguinoliento o contracciones que se hacen cada vez más fuertes y rítmicas. Existen dos causas principales que favorecen las contracciones uterinas responsables del parto: los cambios hormonales sucesivos  y los cambios mecánicos.

A nivel hormonal el cociente estrógenos/progesterona y la importancia de la oxitocina secretada en los momentos que rodean el inicio del parto son los causantes de la excitabilidad de la musculatura uterina.

Dentro de los factores mecánicos, la distensión de la musculatura y la irritación del cérvix producen un aumento de la contractilidad del útero, que a su vez envía una señal dolorosa procedente del canal del parto, transmitiendo unas contracciones musculares abdominales que provocan el empuje del niño hacia el exterior, favoreciendo la denominada retroacción positiva(10,14).

El parto se divide en tres etapas, que se distribuyen en diversas fases a medida que el bebé va descendiendo hasta ser expulsado.

La primera etapa consiste en la dilatación, en la cual se produce un adelgazamiento del cuello uterino que se expresa en tres fases sucesivas.

El inicio del parto corresponde a la fase latente o borramiento, caracterizada por ser la más larga y de contracciones suaves. En esta fase se produce un ablandamiento del cuello del útero que llega a los 4 centímetros de dilatación, en donde la madre puede sentir dolor de espalada y naúseas. El profesional sanitario puede hacer de guía y contacto para el paciente para asistir a la relajación(6,12).

La segunda fase pertenece al denominado parto activo, caracterizada por una dilatación de entre 4 y 7 centímetros, en el cual el bebé comienza a descender mientras que el cuello uterino se va expandiendo. En esta fase la madre puede sentir presión en la zona lumbar, ingle y periné, por lo que el fisioterapeuta puede asistir mediante técnicas de control respiratorio y alivio de la tensión y el dolor, buscando la conservación de las fuerzas para etapas posteriores(7,10,11).

La fase de transición entre la etapa de dilatación y la de expulsivo se denomina fase avanzada, ya que el bebé entra en el canal del parto con una dilatación de la parturienta de entre 7 y 10 centímetros, con contracciones cada 60 y 90 segundos de duraciones erráticas.

En esta última fase la parturienta puede presentar naúseas, mareos y temblor en miembros inferiores, junto con una sensación inestable y con ganas de empujar. En este momento se puede actuar en su respiración mediante técnicas de relajación, para ayudar al descanso entre contracciones(10,11,13).

La dilatación total de 10 centímetros, da pié a la segunda etapa del parto, que consiste en la extracción del neonato, caracterizada por contracciones involuntarias del útero sumadas al empuje de la madre.

En esta etapa es importante ayudar a la parturienta a la extracción del bebé, que suele durar entre 20 y 50 minutos, mediante métodos de relajación de la musculatura del suelo pélvico y técnicas respiratorias efectivas(10,13).

La tercera etapa del parto es la expulsión de la placenta, que suele durar entre 5 y 30 minutos, presentándose ligeras contracciones apenas perceptibles, debido a que la placenta no es contráctil.

En esta etapa se puede asistir en la disminución del tamaño del útero mediante el estado de relajación de la madre y ayudar a prevenir posibles complicaciones como la pérdida de sangre excesiva (10,12,13).

Por lo tanto durante todo el proceso de parto, el fisioterapeuta dentro de su desempeño profesional, puede contribuir a disminuir el malestar físico y emocional de la madre8, utilizando para ello distintas técnicas que se describen a continuación.

Electroterapia

Una de las técnicas que se lleva empleando desde los años 60 para el alivio del dolor en el parto, es la aplicación de corriente TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea), la cual fue desarrollada a partir de la teoría de la puerta según un estudio de Melzack y Wall(15).

El método consiste en una transmisión de impulsos eléctricos de alta intensidad y baja frecuencia (16), por medio de unos electrodos adheridos a la piel que están conectados a un dispositivo manual que controla la propia madre.

En la fase inicial, perteneciente a la primera etapa de la dilatación, se colocan un par de electrodos en los paravertebrales a nivel de T10-T12, notando un ligero cosquilleo con pulsos de 150 microsegundos a 80-100 herzios. Durante la fase activa se aumenta la intensidad y se añaden otro par de electrones a nivel de paravertebrales de S2-S4, correspondiendo con las vías nerviosas, para así conectarlo en el momento doloroso producido por las contracciones del útero e inhibir el impulso que llega a la medula espinal8, desconectándose en los momentos de relajación.

En el momento del alumbramiento, los electrodos sacros se desplazan a ambos lados del inferior del abdomen, abarcando la zona suprapubiana pero mediante una aplicación a bajo voltaje, debido a que una intensidad muy elevada puede interferir en las contracciones(10).

Hay que destacar que el TENS no es una  vía analgésica de la que dispongan usualmente los hospitales, por lo que su práctica llega a resultar costosa2; sin embargo se considera un recurso fácil de utilizar, ya que posibilita el ser interrumpido cuando sea necesario y se puede combinar con otras técnicas farmacológicas y no farmacológicas(12).

Uno de estos métodos es la electroacupuntura, que consiste en la aplicación de la corriente sobre los puntos de acupuntura(11). Un estudio realizado por Chao et al (tabla 1) demostró que dicha técnica resulta más efectiva que el uso de TENS sobre las zonas convencionales(14).

Tabla 1. Estudio de la aplicación de TENS sobre puntos de acupuntura en el parto.

Artículo

TM

PA

Grupos analizados

Variable a medir

Resultados

Chao A.S. et al
(2007)

105

Primera etapa

GT: TENS en puntos de acupuntura
(n= 52)

GC: TENS placebo (n= 53)

Dolor antes y tras 30-60 minutos del tratamiento
(EVA)

 En GT mayor reducción de la sensación dolorosa.

[62% vs 14%]. P= 0.05.

Uso en futuros partos

Significativamente relevante.

[96% vs 66%]

Duración del parto

Disminución del tiempo en el GT. [24% vs 8%]
Sin repercusiones sobre el neonato en ambos grupos.

Tabla 1. TM: tamaño de la muestra; PA: periodo de aplicación; GT: grupo de tratamiento; GC: grupo control; EVA: escala analógica visual.

Según el análisis de las revisiones realizadas por Simkin et al en 2004(8), Dowswell et al en 2009(15) y Mello et al en2011(16), se concluye que el TENS es un método efectivo, que no tiene impacto negativo sobre la mujer o el recién nacido. Asimismo, aumenta la satisfacción materna, destacando que un alto porcentaje de madres lo utilizarían en partos posteriores, contemplando que la influencia del control de la parturienta sobre el aparato pueda ser un factor más.

Aun así, no se encuentran evidencias de que su uso disminuya el dolor del parto, aunque un estudio perteneciente a la revisión de Simkin et al realizado en 1997 por Carroll D. et al (8), destaca que, el TENS posee una mayor efectividad de disminución del dolor pero en la espalda. Además según la recopilación de los estudios, no se hallaron diferencias significativas que aludieran a la reducción del uso de analgésicos adicionales o que la utilización de TENS disminuyera la duración del parto(8,15,16).

Acupuntura

La acupuntura es un método antiguo y tradicional utilizado en el tratamiento del dolor durante cientos de años en la medicina China(14). Corresponde a otro método no invasivo que, en nuestra sociedad, se lleva utilizando desde hace una década para el alivio del dolor en el momento del parto(17).

Esta técnica se basa en equilibrar los flujos corporales mediante la instalación de unas pequeñas y finas agujas que se insertan en puntos específicos de la piel, según los diferentes meridianos o canales de energía. Existen 365 puntos de acupuntura que corresponden a los 12 meridianos en los que se divide el cuerpo. Estos puntos están conectados a zonas neurales, influyendo en la estimulación del sistema nervioso y la producción de endorfinas(18).

Para la realización de este método hay que tener en cuenta diversos factores: el estado emocional, el pulso, la posición de la lengua y el estilo de vida de la persona, asigna a qué profundidad se colocan las agujas; el sector donde aplicarla, viene determinada por el dolor, la tensión, la fatiga y la ansiedad8. Los puntos seleccionados se basan en la inervación del órgano objetivo, que en el caso del parto refiere al útero(18). Para no interferir en la práctica del resto del equipo obstétrico, se actúa en los puntos de acupuntura de ambas manos y piernas(14). 

Es importante destacar que esta técnica se utiliza únicamente durante la primera etapa del parto y una vez que el cuello uterino haya dilatado unos 3 centímetros(19).

La acupresión es una alternativa a la acupuntura que se realiza mediante una ligera presión con el dedo en los puntos de acupuntura. A veces sólo es necesario tocar algunos puntos de una misma región para provocar una sensación de relajación y disminución del dolor, y en otras ocasiones se pueden combinar para conseguir un efecto mayor.

La acupuntura requiere la actuación de un profesional, como puede ser el fisioterapeuta, que esté cualificado para emplearla, mientras que la acupresión puede ponerse en práctica por un asistencial en el parto o como complemento de automasaje(18).

Según la revisión de Simkin et al8, se ha demostrado mediante 3 estudios realizados a un total de 598 mujeres, que el empleo de la acupuntura en el momento del parto, reducen la necesidad de emplear otros métodos de asistencia contra el dolor, aunque el grado de satisfacción materna no varía, quedando representados dichos estudios en la tabla 2. Asimismo la acupuntura no posee efectos secundarios, ni para la madre ni para el recién nacido(8).

Tabla 2. Estudio de la aplicación de acupuntura en el parto.

Artículo

Variables a medir

Estudio y TM

Grupos analizados

Resultados

Simkin et al
(2004)

Dolor ( EVA )

Satisfacción materna

Uso de fármacos

Skilnand et al
(2002)
TM=208

GT: acupuntura
(n= 106 )
GC: placebo
(n= 102 )

Menor necesidad del uso de epidural.

[10% vs 25.5%] P=0.01

Ramnero et al
(2002)
TM: 100

GT: acupuntura
(n=46)
GC: placebo
( n=44)

Menor uso de epidural
[12% vs 22%]
Igual satisfacción materna

Nesheim et al
(2003)
TM: 290

GT: acupuntura (n=106)
GC: placebo (n=92)
y fármacos
(n= 92).

Disminución del uso de fármacos
GT vs GC placebo:
[11% vs 37%] P<0.001
GT vs GC fármacos:
[11% vs 29%] P=0.1

Tabla 2. TM: tamaño de la muestra; PA: periodo de aplicación; n: tamaño de la muestra de cada grupo; GT: grupo de tratamiento; GC: grupo control; EVA: escala analógica visual.

Crioterapia

 La crioterapia consiste en la aplicación del frío sobre la superficie de la piel en diversas zonas, las cuales en el momento del parto pueden ser la espalda, el pecho y la cara8.

El uso del  hielo constituye una de las formas más antiguas de analgesia, ya que el frío ejerce efectos sobre las vías nerviosas nociceptivas aferentes y además, mediante su función vasoconstrictora, reduce la inflamación y el edema evitando la isquemia en los vasos sanguíneos y las complicaciones de desgarros y cortes(12), aliviando los espasmos musculares(8). Existen diferentes formas de aplicar el frío como son: ice-packs, epiofoam y almohadillas de gel(11) y otras más asequibles como son las bolsas de hielo y guantes de frío, ya que cualquier aplicación del frío es válido(8). Por ello constituye una de las formas sencillas, junto con el empleo del calor, que es fácil de utilizar, económica y accesible; de hecho, el uso de calor tras la aplicación de crioterapia produce, en algunas mujeres, una mayor tolerancia(8).

Según un estudio realizado por Steen et al en el año 2000 recogido por Romero et al(11) en su revisión, las parturientas que se incluyeron relacionadas con el parto instrumentalizado, que utilizaron almohadillas de gel, presentaron menos síntomas dolorosos, beneficiando a la disminución de traumatismo perineal y hematomas(11).

En conclusión, la crioterapia en el momento del parto posee efectos beneficiosos de relajación y alivio del dolor, pero a su vez presenta diversas contraindicaciones que se deben tener en cuenta.

El uso del frío en la segunda etapa del parto, y en especial en la fase del expulsivo, puede provocar hipertensión producida por la reducción del calibre de los vasos sanguíneos10, lo que a su vez puede provocar una parestesia a nivel distal. Además se encuentra totalmente contraindicado con el uso de la epidural, ya que la tolerancia en el parto a las temperaturas aumenta y puede provocar daños a nivel cutáneo, debiendo tomar precauciones a la hora de aplicarlo sobre la piel(8).

Calor y Baños

La práctica superficial del calor es una técnica peculiar durante el trabajo del parto, la cual normalmente se aplica en la espalda, en la zona infraabdominal y en la ingle o músculos perineales8. Entre los efectos del calor empleados en las distintas regiones se encuentra la disminución del temblor y rigidez debido a la reducción de los espasmos musculares e incremento de la extensibilidad tisular conectiva, que tiene como fin el alivio del dolor.

Es importante destacar que este recurso presenta múltiples contraindicaciones que hay que tener en cuenta durante el parto, ya que no debe de utilizarse cuando la parturienta presente fiebre debido al esfuerzo o en la tercera etapa, en la que la mujer es más propensa a presentar hemorragias. Además no debe de ser aplicada en zonas de sensación reducida provocada por anestésicos o analgésicos, debido a que las temperaturas altas pueden modificar sus efectos farmacológicos(8).

Existen diversas formas de aplicación del calor, las cuales abarcan desde una botella de agua caliente y  manta eléctrica, hasta baños cálidos.

La inmersión en agua caliente proporciona una reducción de la sensibilidad dolorosa y relajación, que benefician al progreso del parto(12). Para que cumpla con dichos efectos basta con que el agua se encuentre a la altura del abdomen, efectuándose el baño como máximo de 1 a 2 horas y a temperatura corporal, es decir a 37-38ºC(2). De esta manera se disminuye la actividad simpática, consiguiendo un aumento de las endorfinas que provocan un alivio del dolor, sobre todo a nivel lumbar, en la cual la parturienta presenta molestia en esta primera etapa como consecuencia de la posición en rotación del feto(12).

La revisión realizada por Simkin et al en 20022, que posteriormente amplía en el 2004(8), recoge diversos estudios, permitiendo concluir que los baños calientes disminuyen las contracciones uterinas, favoreciendo la relajación. Asimismo no se producen efectos secundarios como infecciones provocadas por la aspiración del agua(11). Dentro de esta revisión8 se encuentran 3 estudios relevantes para la presente revisión (tabla 3), destacando un cuarto realizado por Eriksson et al en 1997. Este estudio se basó en la aplicación de baños como terapia a 200 mujeres, pero 100 parturientas antes de dilatar 5 centímetros, y el resto tras la dilatación de 5 centímetros. Reveló que el baño, antes de los 5 centímetros de dilatación, favorece el proceso de parto, debido a que se halló una disminución del uso de epidural [(27% vs 9%); P≤0,01] , de oxitocina [(57% vs 30%); P≤0,01] y de la duración del trabajo de parto [(9,8 vs 8,5 horas); P≤0,01] en este grupo de tratamiento.

Tabla 3. Estudios relevantes del uso de baños en el parto.

Artículo

Estudio

GT

GC

Variable a medir

Resultados

Simkin et al
(2002)

Benefield et al
(1993)
TM=18

1-2 h baño (n=9)

cuidados habituales
(n=9)

Dolor(EVA)

Disminución. P≤0,01

Ansiedad(EVA)

Disminución. P≤0,05

Cammu et al
(1994)
TM=110

1 h baño (n=54)

cuidados habituales
(n=56)

Dolor
(EVA de 10 puntos)

Disminución
[+1,4 vs +2,4] P≤0,01

Rush et al
(1996)
TM=785

54 min baño (n=393)

cuidados habituales
(n=392)

Uso de fármacos

Disminución
[0% vs 1,3%] P≤0,05

Tabla 3. TM: tamaño de la muestra; n: tamaño de la muestra dentro de cada grupo; GT: grupo de tratamiento; GC: grupo control; EVA: escala analógica visual.

Masoterapia

La masoterapia es considera como “la manipulación intencional y sistemática de los tejidos blandos del cuerpo para mejorar la salud y la curación”(2,8), y está valorada como una de las técnicas más empleadas en el ámbito de la fisioterapia.

Su aplicación en el parto no sólo presenta beneficios a nivel muscular de disminución de tensión y cansancio, sino que también promueve un equilibrio entre el sistema nervioso simpático y parasimpático, que produce un alivio del dolor y un aumento positivo de bienestar emocional(12).

El masaje se realiza cuando la parturienta se encuentra cómoda para recibirlo, coincidiendo con la primera etapa y pudiéndose aplicar en todo el cuerpo, existiendo diversos tipos de actuaciones manuales: effleurage a ligera presión con ambas manos abiertas sobre el abdomen, masaje profundo en la articulación sacroilíaca, deslizamientos longitudinales en paravertebrales con la yema de los dedos en sentido cráneo-caudal, amasamiento sobre la zona sacra(9,12) y el denominado masaje perinea(13).

Según un estudio de keenan et al, los autores demuestran que el masaje perineal aumenta la conciencia de relajación del suelo pélvico y promueve la dilatación del cérvix, pero resultando más efectivo si se ha realizado antes en la terapia de preparto(3). Estas técnicas de masoterapia pueden resultar a veces poco aceptadas psicológicamente por la madre al ser tocadas en estas zonas tan delicadas durante el parto, por lo que el fisioterapeuta, para promover la relajación y la disminución de la ansiedad, puede asistir en el paritorio mediante masajes realizados en la cabeza, manos y pies, combinándolo con aplicaciones frías o calientes o presiones en puntos de acupuntura, para aumentar el confort de la parturienta ante las sensaciones8.

Según las revisiones de Simkin et al en 2002(2) y en 2004(8)  no se encuentran resultados concluyentes en base a saber con certeza los riesgos y beneficios del empleo de masoterapia durante el parto. Aun así, se ha considerado de especial importancia una selección de dos estudios dentro de ambas revisiones (tabla 4), concluyendo que la técnica está indicada en el periodo perteneciente a la fase activa, fase latente y fase de transición, pertenecientes  a la primera etapa; cumpliendo así, las necesidades de relajación, alivio del dolor y aumento del flujo sanguíneo que aporta el masaje(2), que pueden verse contraindicadas en la segunda y tercera etapa del parto(8,10).

Artículo

Estudio

GT

GC

Variable a medir

Resultados

Simkin et al
(2002)

Field et al
(1997)
TM= 28

Masajes en manos, pies cabeza y espalda.

20 min/h durante 5 h.

(n=14)

Cuidados usuales
(n=14)

Dolor
(escala Likert sobre 5 puntos)

Disminución
[3,5 vs 4,3] P<0,05

Conciencia(EVA)

Aumento. P< 0,01

Estrés

Disminuye.P<0,001

Simkin et al
(2004)

Chang et al
(2002)
TM=60

Masaje durante 30 min. en cada una de las fases de la primera etapa
(n=30)

Cuidados usuales
(n=30)

Dolor

Disminución en la etapa
fase latente:0.73 vs 1,30
fase activa: 1,73 vs 2,17
fase de transición: 2,17 vs 2,87

Ansiedad

Niveles más bajos en GT
37,2 vs 53,5

Asistencial

87% el masaje según GT

Tabla 4. Estudios relevantes de la aplicación de masajes en el parto.

Tabla 4. TM: tamaño de la muestra; n: tamaño de la muestra dentro de cada grupo; GT: grupo de tratamiento; GC: grupo control; EVA: escala analógica visual; min: minutos; h: horas.

Técnicas respiratorias

La respiración es un elemento fundamental durante el trabajo del parto, ya que su uso de forma controlada aporta beneficios indispensables durante todo el proceso(12).

Dentro de la sala de parto el fisioterapeuta tiene como objetivo principal proporcionar asistencia y orientación en la madre sobre ejercicios respiratorios, con el fin de favorecer la relajación y la concentración necesaria que se precisa en cada instante(8).

El parto se caracteriza por presiones torácicas y abdominales para asistir en el expulsivo del feto, que provocan alteraciones en la respiración; por ello se utilizan diversos ejercicios respiratorios según el objetivo y fase en la que se encuentre la parturienta(20).

Durante la primera etapa de dilatación del cuello uterino se empela una respiración abdomino-diafragmática, para aliviar las intensas contracciones que se producen en esta fase, y a su vez mantener una correcta oxigenación sanguínea y disminuir la presión del diafragma sobre el fondo uterino.

Mediante la respiración costal o “jadeo”, se controlan las ganas de expulsar en la fase activa de la dilatación fomentando la  relajación de la madre. Esta técnica no debe de ser mantenida durante mucho tiempo, ya que produce una disminución del flujo sanguíneo y en consecuencia del oxigeno disponible, tanto para la madre como para el bebé, que puede llevar a una hiperventilación. Por tanto sólo se emplea para la conservación de la fuerza y la adaptación de la distensión de la musculatura del suelo pélvico(12).

Una vez llegado a la fase avanzada de la dilatación, el bebé ya se encuentra en el canal del parto, por lo que es importante intercalar el pujo con momentos de relajación, para así evitar el sobreesfuerzo y diferenciando las contracciones uterinas de los movimientos del bebé que está en camino(13). Para ello se recomienda que cada ejercicio de contracción de los músculos torácicos, abdominales y pélvicos sea de 5 a 7 segundos, y el de relajación de 15 a 20 segundos(7).

En el momento en el que la madre se encuentre totalmente dilatada se halla en la segunda etapa del parto, en la cual es importante el manejo espiratorio. Esta técnica se basa en inspirar profundamente y después realizar una espiración forzada con glotis abierto, dejando escapar el aire. Para realizar una nueva inspiración, la madre debe prolongar la presión de los músculos costales y abdominales para que el diafragma se eleve paulatinamente y así volver a efectuar el empuje junto con las contracciones uterinas involuntarias de forma efectiva(12). En esta fase el cometido del fisioterapeuta es estimular la respiración profunda para que no realice respiraciones cortas y jadeantes en los periodos de contracción, y por tanto evitar un estado de ansiedad y fatiga(8).

Otro método que se ejecuta durante esta fase expulsiva consiste en realizar una espiración forzada sin expulsar el aire con glotis cerrado, aumentando así la presión intratorácica, provocando a su vez un empuje hacia caudal. Esta maniobra se conoce como Valsalva, y aunque ayude a disminuir la duración del parto mediante el un pujo más efectivo, altera la oxigenación  sanguínea y provoca un gran impacto sobre el sistema cardiovascular. Esta técnica a su vez impide que haya una relajación de la musculatura perineal, por lo que aumenta el riesgo de laceración y eleva la tensión arterial. Por lo tanto, a menos que se busque una fase expulsiva rápida, se debe evitar esta maniobra(20).

Una vez que el bebé asome, se relajan los músculos perineales mediante técnicas de jadeo para propiciar la distensión de la musculatura y la reducción de la circulación sanguínea eludiendo un parto instrumentalizado(10).

Cabe destacar que uno de los factores que varían en la respiración es la posición en la que se encuentre la parturienta, ya que favorecerá a aumentar o disminuir las presiones musculares, por lo que el fisioterapeuta, dentro de su competencia, debe de adaptarse a las características del parto(12).

Junto con todas las técnicas de desempeño fisioterápico que se han descrito, existe otro efecto psicológico significativo, producido por los beneficios de apoyo afectivo durante el trabajo del parto(1).

El fisioterapeuta como colaborador asistencial, mediante su continua presencia en todo el proceso, promueve una disminución de la ansiedad, tensión y dolor, provocando un aumento de la confianza y confort de la madre(8). Por tanto la labor asistencial promueve una práctica positiva de toda la evolución, no sólo durante, que influye ventajosamente a la reducción del temor y duración del parto, sino también con ventajas a corto y largo plazo tras finalizar la experiencia. Entre estos efectos se encuentra una menor hospitalización del bebé y un aumento de lactancia materna, lo que aumenta la satisfacción de la vivencia del parto(4,5,12).

Estos resultados se evidenciaron en la Revista Cohrane, hallado en la revisión de Simkin et al de 2004(8), el cual incluía 15 estudios con una muestra total de 12.791 mujeres, describiendo que los resultados del análisis fueron concluyentes para determinar que, el acompañamiento en el proceso de parto posee un factor relevante en la satisfacción materna8.

CONCLUSIONES

  1. En parto se divide en etapas, las cuales presentan características propias que hay que tener en cuenta ante la aplicación de cualquier
    terapia.
  2. En la práctica asistencial del trabajo del parto el fisioterapeuta asiste mediante diversos métodos a aliviar, relajar y potenciar a que
    el proceso se produzca sin complicaciones y con experiencias naturales
    positivas.
  3. Técnicas como la acupuntura y la disposición de corrientes TENS  son aplicables en la primera etapa, ya que ambas influyen en la
    transmisión de la conducción nerviosa relacionadas con la reducción del dolor, pudiéndose combinar entre ellas.
  4. La crioterapia únicamente se recomienda utilizarla en la fase latente  y fase activa del parto, ya que su uso posterior puede crear posibles complicaciones.
  5. Por otro lado el uso del calor y la realización de los diversos masajes,  debido a sus efectos sobre la piel y el flujo sanguíneo, se quedan
    reducidos actualmente a su utilización en la primera etapa, aunque requieren de la realización de más estudios.
  6. El uso de inmersiones y baños viene determinadas por las sensaciones de la madre, y constituye un recurso más para el alivio de las contracciones uterinas en la primera etapa.
  7. Las técnicas respiratorias, son aquellas que sirven como apoyo  para la madre durante todo el proceso, ya que reducen los esfuerzos y abstraen la sensación de dolor al concentrarse en su realización.
  8. Hay que destacar que se encuentran limitaciones de revisiones científicas  en varias técnicas, debido a la poca revisión de campo dentro de este
    ámbito de atención  a la mujer.

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