AUTORA: Mónica María López Traslaviña
Fisioterapeuta de la Fundación Universitaria María Cano, Especialista en Alta Gerencia; diplomados en mercadeo de servicios de salud y Auditoría en Salud. Fisioterapeuta de la Sociedad de San Vicente de Paúl de la ciudad de Medellín y de la Clínica Soma (consultorio 101).
Ya han hablado bastante de la anatomía de la mano y las manifestaciones que se presentan cuando la persona padece del síndrome del túnel del carpo.
Bien sabemos que cuando una electromiografía da como resultado un compromiso severo, su tratamiento siempre será la cirugía, pero cuando es leve y moderado tienden a mejorar con las terapias físicas, acompañadas de aditamentos como las palmetas de tipo nocturno.
Ahora, basándome en bibliografía y según la experiencia adquirida en estos 6 años, les suministro este protocolo para su puesta en práctica, espero les ayude en su quehacer.
OBJETIVO GENERAL:
Recuperar la mayor funcionalidad por medio de métodos y técnicas fisioterapéuticas para lograr así una mejor calidad de vida.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
ETAPA PRE-QUIRÚRGICA:
- Disminuir dolor
- Disminuir edema
- Disminuir y/o evitar retracciones
- Mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular
- Aumentar fuerza muscular
- Educación al paciente en su vida diaria y laboral
ETAPA POST-QUIRÚRGICA:
- Disminuir dolor
- Disminuir edema
- Disminuir y/o evitar adherencias en cicatriz
- Mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular
- Aumentar fuerza muscular
- Cuidados post quirúrgicos
EVALUACIÓN:
- Anamnesis
- Estado de la piel (post-quirúrgico)
- Estado de la cicatriz y adherencias (post-quirúrgico)
- Medidas de edema
- Dolor a la palpación y al movimiento
- Reflejos osteotendinosos
- Sensibilidad
- Amplitud de movilidad articular (goniometría)
- Retracciones musculares
- Fuerza muscular
- Pruebas semiológicas (tínel y phalen –son los más utilizados-)
- Actividades de la vida diaria
Prueba de Phalen
PLAN DE TRATAMIENTO:
ETAPA PRE-QUIRÚRGICA:
- Disminuir dolor: mediante diferentes técnicas para analgesia como son:
- Paquetes fríos: los cuales se pueden colocar de 5 a 15 minutos
- Paquetes calientes: de 10 a 20 minutos
- Contraste: 3 minutos de calor por 1 minuto de frío, alternarlo hasta completar 15 minutos, iniciar con calor y terminar con éste mismo
- Ultrasonido: puede iniciarse en modalidad pulsátil e ir graduando a continua (si se trabaja con intensidad baja se coloca por mayor tiempo y viceversa; acuérdesen de tener también en cuenta el tamaño del cabezote. Si se coloca frío antes del ultrasonido, éste penetrará más al tejido)
- Parafina: por inmersión de 5 a 8 capas y luego cubrirlo con bolsa plástica y compresas húmedo calientes
- Rayos infrarrojos: durante 10 a 15 minutos, distancia no inferior a 50 cms
- TENS: iniciar en modalidad burst y luego ir progresando a continua
Para tener en cuenta: al colocar las compresas húmedas, lo ideal es no utilizarla sobre la mano como lo indica la figura 1., sino colocar las manos con las palmas hacia abajo sobre el paquete para no ir a producir aumento de presión en dicha zona (observar figura 2.)
Figura 1.
Figura 2.
- Disminuir edema:
- Se pueden utilizar técnicas de analgesia como son las compresas húmedas, las compresas frías, el contraste (mayor efectividad), mycrodine modalidad continua, frecuencia menor o igual a 20 pulsaciones por minuto –efecto de bombeo-
- Ejercicios de elevación de miembro superior comprometido acompañado de ejercicios de bombeo en dedos (mantener siempre la muñeca en neutro)
- Disminuir y/o evitar retracciones:
- Estiramientos lentos y sostenidos (sostener de 10 a 15 segundos, realizarlos de 5 a 10 veces), sólo de musculatura flexora de dedos y muñeca, aductor del pulgar y pronadores (no realizar estiramientos de extensores ya que la posición de flexión de muñeca y dedos, aumentan la presión en la zona del túnel del carpo y pueden llevar a un mayor compromiso del nervio mediano.
- Técnica de kabat: contracción – relajación
No realizar estiramiento de extensores
Estiramiento de musculatura flexora con antebrazo en supinación
Estiramiento de flexores con codos estirados y pronación, no apoyar la zona del túnel del carpo
Estiramiento flexores de muñeca y supinadores de antebrazo
Estiramiento de flexores con antebrazo en pronación (dedos apuntan hacia adentro)
Estiramiento de flexores con dedos hacia afuera
Estiramiento de flexores de muñeca y dedos; iniciar con codo en flexión y avanzar a codo en extensión
Estiramiento de aductores (sólo realizar en pulgar)
Estiramientos de flexores de dedos, por individual y en conjunto
- Mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular:
- La misma forma de estiramiento lento y sostenidos
- Ejercicios activos libres, evitando siempre la flexión de muñeca y dedos, principalmente de la muñeca
- Ejercicios activos asistidos
- Aumentar fuerza muscular:
- Cabe anotar que el fortalecimiento se va a realizar para musculatura extensora de muñeca, extensora de dedos, abductora de dedos y pulgar
- Ejercicios isométricos
- Ejercicios activos resistidos
- Mecanoterapia: plastilina (ir aumentando según evaluación muscular la resistencia), digiflex, thera-band, mancuernas (poco peso)
- Iniciar con ejercicios en cadena cinética cerrada
- Luego ejercicios en cadena cinética abierta
- Técnica de kabat dirigidas al agonista como contracciones repetidas, sostén-relajación y movimiento activo
Fortalecimiento de extensores de muñeca con thera – band
Activo libre de extensores; iniciar con codo en flexión y progresar hasta la extensión del codo
Fortalecimiento de extensores y abductores de dedos de mano, noten que la muñeca se encuentra en neutro. No realizar flexión de ésta mientras hagan el ejercicio
Fortalecimiento de abductores de dedos, mano apoyada por completo
- Educación al paciente en su vida diaria y laboral:
- Dar recomendaciones al paciente de acuerdo a sus actividades diarias y laborales
- Utilizar las palmetas de uso nocturno constantemente, sin que las tengan muy apretadas ya que podría aumentar el dolor
- Evitar al máximo actividades o esfuerzos con la muñeca en flexión para no ir a aumentar la presión en la zona del túnel del carpo; o actividades que impliquen hacer mucho pinza (digitar, escribir, lavar, manualidades…)
- En el caso que su empleo tenga algunas de estas actividades, dar recomendaciones de pausas activas como realizar un estiramiento cada hora y en las noches realizar ejercicios de fortalecimiento de extensores de dedos, muñeca y abductores de dedos, seguir con estiramientos y si hay dolor que utilicen el agua caliente o la técnica de contraste.
ETAPA POST-QUIRÚRGICA:
- Disminuir dolor:
- Igual que en la etapa pre-quirúrgica
- Disminuir edema:
- Igual que en etapa pre-quirúrgica
- Si el edema es severo se puede realizar masaje depletivo, sin realizar mucha presión sobre la zona del túnel del carpo
- Disminuir y/o evitar adherencias en cicatriz:
- Se debe realizar masaje cicatrizal y enseñarle al paciente a realizarlo en su casa, lo ideal es que no se aplique ninguna crema ni ungüento para poder tener “control” de la presión que se le va a ejercer; iniciar con masajes circulares alrededor y sobre la cicatriz (poca presión e ir aumentándola en la medida que se tolere), luego seguir con movimientos en zigzag, alrededor y sobre la cicatriz; después seguir con estiramientos de ésta en sentido vertical y horizontal
- Realizar aplicación de ultrasonido
- Parafina por inmersión
- Mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular:
- Igual que en etapa pre-quirúrgica
- A no ser de que se esté comprometida la flexión, se harán estiramientos de los extensores
- Aumentar fuerza muscular:
- Igual que en etapa pre-quirúrgica
- A no ser de que haya compromiso de flexores y aductores se trabajarán éstos pero en menor intensidad que los otros grupos musculares
- Cuidados post quirúrgicos:
- Se dan igual recomendaciones para casa y para el trabajo
NOTA: En ambas etapas cuando se presentan parestesias o el dolor se irradia a hombro o región cervical, se deben realizar estiramientos de musculatura cervical (recuerden que no se debe realizar extensión del cuello)
Aquí algunos de ellos:
Estiramiento de extensores del cuello
Estiramiento de rotadores de cuello
Estiramiento de cuello con rotación e inclinación
Estiramiento de inclinación lateral más miembro superior
Estiramiento de cuello a inclinación lateral
La otra parte del tratamiento consiste en hacer estiramiento del nervio mediano
ESTIRAMIENTO DEL NERVIO MEDIANO:
La técnica incluye 3 sets de 10 repeticiones en cada set; son cuatro fases que se deben de realizar a un paso moderado y sosteniendo 3 segundos en una posición final fija.
Primero se realiza pasivamente, luego se requiere asistencia y por último en algunos movimientos del recorrido se le pide al usuario que lo haga activo.
La técnica puede producir dolor o aumento de los síntomas en las primeras sesiones.
A continuación nombro los componentes de cada una de sus fases.
Fase 1. Abducción gleno-humeral, extensión de muñeca y supinación de antebrazo
Fase 2. Rotación externa gleno-humeral
Fase 3. Extensión de codo
Fase 4. Flexión lateral o inclinación lateral al lado contrario
BIBLIOGRAFÍA:
- Aklain, E. El., O., Peker, O., et al., 2002. Treatment of carpal tunnel síndrome with nerve and tendón gliding exercises. American journal of physical medicine and rehabilitation 8, 108 – 113
- Artículo de Dimitrios Kostopoulos, 2003. Clinical methods: neural mobilization. Treatment of carpal tunnel síndrome: a review of the non surgical approaches with emphasis in neural mobilization. Journal of bodywork and movement therapies (2004) 8, 2-8
- S. Brent Brotzman, Kevin E, Wilk, second edition 2003. Clinical Orthoapedic Rehabilitation. Carpal tunnel síndrome. 34 – 39
- www.sciencedirect.com
Mónica María López Traslaviña
Fisioterapeuta de la Fundación Universitaria María Cano, Especialista en Alta Gerencia; diplomados en mercadeo de servicios de salud y Auditoría en Salud. Fisioterapeuta de la Sociedad de San Vicente de Paúl de la ciudad de Medellín y de la Clínica Soma (consultorio 101).