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Alteraciones asimétricas en la infancia

Alteraciones asimétricas en la infancia

Shirley Rosales Lozano                

Trabajo de Fin de Carrera
Diplomatura de Fisioterapia

Departamento de Fisioterapia

Facultad de Medicina

Universidad CEU- San Pablo
Curso académico 2011-12

ÍNDICE

  • Resumen y palabras clave
  • Abstract and key words
  • Introducción
  • Material y métodos
  • Desarrollo y discusión
  • Conclusiones
  • Bibliografía

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

Objetivo:
El objetivo de esta revisión bibliográfica es valorar la relación existente entre la tortícolis muscular congénita y la plagiocefalia posicional, así como los distintos tipos de tratamiento, principalmente en el ámbito de la fisioterapia.

Material y métodos:
                  Para el desarrollo de la revisión, se ha realizado una búsqueda sistemática en las bases de datos de Pubmed, Ebsco, Elsevier y Dialnet introduciendo las palabras clave asymmetry infant, positional, movement, differential diagnosis, physical therapy, plagiocephaly, muscular torticollis, en un periodo límite de 15 años. Para ampliar la información, también se consulto un libro de Pediatría.

Desarrollo y discusión:
La tortícolis es una actitud viciosa de la cabeza y el cuello debida a la fibrosis unilateral del músculo esternocleidomastoideo, que provoca una postura característica de la cabeza y una restricción de los movimientos del cuello.

Existen dos tipos de tortícolis: tortícolis muscular congénita y tortícolis postural.

La plagiocefalia es una alteración en el crecimiento de la cabeza del bebé en la que se observa una deformación de tipo paralelogramo, con aplanamiento de la zona occipital y abultamiento de la zona frontal del mismo lado, arrastrando con ella a la oreja.

Conclusiones:
La tortícolis muscular congénita es precursora de la plagiocefalia, mientras que la tortícolis postural es secundaria a la plagiocefalia. El tratamiento y prevención de ambas asimetrías se basa en la fisioterapia, órtesis y cirugía. La fisioterapia, además de en el tratamiento, se centra en la manipulación, colocación y movimiento para así lograr una simetría, tanto activa como pasiva, en la postura y movimiento del niño.

Palabras clave: Asimetría infantil, posicional, movimiento, diagnostico diferencial, fisioterapia, plagiocefalia posicional, tortícolis muscular congénita.

ABSTRACT AND KEY WORDS

Objective:
The aim of this review is to assess the relationship between congenital muscular torticollis and positional plagiocephaly, and the various types of treatment, mainly in the field of physiotherapy.

Material and methods:
For the development of review, have been conducting a systematic search of databases Pubmed, Ebsco, Elsevier y Dialnet, by entering a combination of the keywords: asymmetry infant, positional, movement, differential diagnosis, physical therapy, plagiocephaly, muscular torticollis, in a limited period of 15 years.

Development and discussion:
Torticollis is a vicious attitude of the head and neck due to unilateral fibrosis of the sternocleidomastoid muscle, which causes a characteristic posture of the head and a restriction of neck movements. There are two types of torticollis: congenital muscular torticollis and postural torticollis.

Plagiocephaly is an alteration in the growth of the baby's head in which there is a parallelogram deformation with occipital flattening and bulging of the frontal zone on the same side, dragging her to the ear.

Conclusions:
Congenital muscular torticollis is a precursor of plagiocephaly, while the postural torticollis is secondary to plagiocephaly. The treatment and prevention of both asymmetries is based on physiotherapy, orthotics and surgery. Physical therapy, in addition to treatment, focuses on the handling, placement and movement in order to achieve symmetry, both active and passive, posture and movement of the child.

Key words:
 Asymmetry infant, positional, movement, differential diagnosis, physical therapy, positional plagiocephaly, muscular torticollis.

INTRODUCCIÓN

El cuerpo humano posee una simetría bilateral característica (simetría axial o vertical), que consiste en que una parte del cuerpo se corresponde con la contralateral, es decir, que la parte izquierda del cuerpo es semejante a la derecha.

La asimetría en la infancia es un cuadro clínico con distintas formas de presentación o apariencias (postura, forma y movimientos), distintas etiologías, localizaciones y severidad. Además, en función de las causas, se puede dividir en idiopáticas o sintomáticas. En el caso de la asimetría idiopática la etiología es incierta; los factores ambientales podrían tener un papel importante en su desarrollo. En las asimetrías sintomáticas existe un trastorno subyacente o disfunción que la causa(1).

Aunque la mayoría de las asimetrías son diagnosticadas como idiopáticas, una postura preferencial leve de la cabeza puede ser el síntoma inicial de un problema mayor. La postura preferencial del niño consiste en que gira la cabeza la mayor parte del tiempo hacia un lado y restringe el movimiento activo hacia el otro lado. Es por esto que tanto pediatras como fisioterapeutas deben distinguir una asimetría sintomática de una asimetría idiopática para así determinar un pronóstico y tratamiento correctos, y así evitar una asimetría de mayor severidad. Esto es lo que ocurre con la tortícolis muscular congénita y la plagiocefalia(1).

La tortícolis es una actitud viciosa de la cabeza y el cuello debida a la fibrosis o engrosamiento unilateral del músculo esternocleidomastoideo, que provoca una postura característica de la cabeza y una restricción de los movimientos del cuello.

La etiología del pseudo-tumor o masa no es del todo clara. La hipótesis más aceptada es la del síndrome compartimental debido a una mala posición intrauterina. La tortícolis también se relaciona con el traumatismo durante el nacimiento y la presentación de nalgas, sin embargo, las evidencias sobre esta causa son muy escasas ya que también se ha observado tortícolis en niños nacidos mediante cesárea. La distinción entre la tortícolis muscular congénita y la tortícolis postural tampoco es del todo clara2.

La tortícolis muscular congénita se debe a una reducción estructural de los fibromas del músculo esternocleidomastoideo, con una masa muscular visible y palpable durante las primeras semanas de vida; y por otro lado, la tortícolis postural puede aparecer como consecuencia a una postura preferencial o debida a una plagiocefalia posicional. La tortícolis muscular congénita se caracteriza por la fibrosis o acortamiento unilateral del músculo esternocleidomastoideo, causando una lateroflexión homolateral de la cabeza y una desviación del mentón hacia el lado contralateral(2).

 La tortícolis postural se caracteriza por la disminución de la capacidad del niño en terminar el arco de movimiento de rotación y lateroflexión activa, sin embargo, la movilidad pasiva de la columna cervical es casi normal, es decir, el esternocleidomastoideo se presenta tirante y flexible a la vez, de manera que tras unos estiramientos se podría alcanzar el rango pasivo normal. Estos pacientes no presentan un pseudo-tumor palpable o masa muscular y la posición inclinada de la cabeza oscila en severidad, es decir, no se mantiene fija en un ángulo específicol(1,2).

Dicho esto, la tortícolis puede ser causa y consecuencia: la postura mantenida de la cabeza debida a la tortícolis agravará la situación del niño pudiendo desembocar en una plagiocefalia postural. Y por otro lado; una plagiocefalia puede tener como consecuencia una tortícolis muscular(3,4).

La plagiocefalia es una alteración en el crecimiento de la cabeza del bebé debida a presiones externas y a unos huesos craneales blandos con un rápido crecimiento. La plagiocefalia posicional se suele iniciar en el primer trimestre de vida, cuando el bebé aún no ha adquirido el control de la cabeza y permanece colocado continuamente en la misma posición, sin medidas preventivas. A partir del tercer o cuarto mes, el bebé inicia el control de la cabeza, y luego del tronco, con lo que puede cambiar de posición por sí mismo y evitar la presión continuada sobre su cabeza, de manera que cada vez pasa menos tiempo apoyando la cabeza y la deformidad se detiene o mejora. En la plagiocefalia se observa una deformación de tipo paralelogramo, con aplanamiento de la zona occipital y abultamiento de la zona frontal del mismo lado, arrastrando con ella a la oreja(2,5).

Además de la plagiocefalia posicional, cabe resaltar otro tipo de plagiocefalia debida al cierre precoz de las suturas craneales: la craneosinostosis(6).

La craneosinostosis es la fusión prematura de las suturas de la cabeza. La sinostósis verdadera puede limitar el tamaño de la bóveda craneal y, por lo tanto, afectar al crecimiento cerebral(5,6).

La incidencia de plagiocefalia posicional es variable, se han referido cifras tan dispares como uno de cada 300 nacidos vivos y el 48% de los lactantes menores de un año. En contraste, la incidencia de craneosinostosis lambdoidea aislada es bastante rara, estimándose en tres de cada 100.000 nacimientos (0,003%)(6).

Los factores  de riesgo en la plagiocefalia posicional son muy diversos: nacimientos múltiples, sexo masculino, prematuridad, posición de nalgas, bajo nivel socioeconómico, etc.; pero el factor de riesgo más importante y frecuente en los bebés con plagiocefalia es la tortícolis muscular congénita(4,7).

El objetivo de esta revisión bibliográfica es valorar la relación existente entre la tortícolis muscular congénita y la plagiocefalia posicional, así como los distintos tipos de tratamiento, principalmente en el ámbito de la fisioterapia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estrategia de búsqueda y selección de información

Para la realización de la presente revisión bibliográfica se ha realizado  una búsqueda de información de carácter sistemático.

        Se procedió a la búsqueda en las siguientes bases de datos:

  • Pubmed
  • Ebsco
  • Elsevier
  • Dialnet

Las palabras clave utilizadas fueron: asymmetry infant, positional, movement, differential diagnosis, physical therapy,  positional plagiocephaly, muscular torticollis. Estos términos fueron introducidos en las bases de datos mediante los parámetros de búsqueda que pueden observarse en la tabla 1.

  • Criterios de Inclusión:
    • Artículos publicados en los últimos 15 años, excepto 2 artículos que son considerados históricos para el tema.
    • Escritos en inglés o español.
    • Que el estudio se hubiera hecho en niños afectados con plagiocefalia posicional y/o tortícolis muscular.
    • Que el estudio abordara la plagiocefalia y/o tortícolis muscular en niños menores de dos años de edad.
  • Criterios de exclusión:
  • Que abordaran exclusivamente el procedimiento quirúrgico empleado para la corrección de la plagiocefalia y/o tortícolis muscular.
  • Que abordaran técnicas de tratamiento de naturaleza “alternativa” y/o “complementaria”.

Tras la aplicación del proceso de búsqueda acorde a la estrategia planteada (palabras clave, límites y bases de datos) se obtuvieron un total de 11 artículos (Tabla 1). Para ampliar la información, también se consulto un libro de Pediatría.

 

Palabras Clave

 

Artículos encontrados

 

Aplicación Límites

 

Incluidos

 

Excluidos

 

#1 Asymmetry infant

 

1591

 

2

 

1

 

1

 

#2: #1 AND positional

 

37

 

2

 

1

 

1

 

#3: #1 AND movement

 

107

 

3

 

1

 

2

 

#4: #1 AND differential diagnosis

 

838

 

14

 

2

 

12

 

#5: #1 AND physical therapy

 

58

 

33

 

2

 

31

 

#6: #5 AND plagiocephaly positional

 

25

 

18

 

2

 

16

 

#7: #5 AND muscular torticollis

 

104

 

60

 

4

 

56

 

#8: #6 AND #7

 

3

 

4

 

3

 

1

Tabla 1. Palabras clave y combinaciones.

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

La patogenia, el protocolo de tratamiento, etiología y relación entre la tortícolis muscular congénita y la plagiocefalia posicional es controvertida. Sin embargo, diferentes estudios han encontrado una relación estrecha entre ambas asimetrías, que consiste en una relación causa-consecuencia(8).

Relación entre la tortícolis muscular congénita y la plagiocefalia

La causa de que la tortícolis muscular congénita sea la precursora de la plagiocefalia posicional se produce durante el embarazo. La cabeza del niño se mantiene en una posición fija durante un tiempo prolongado y el esternocleidomastoideo se puede dañar mediante una oclusión venosa, que provocara la tortícolis muscular congénita.  En algunos niños, la plagiocefalia se puede hacer más pronunciada en los primeros meses de vida si el niño mantiene una posición fija de la cabeza. Esto provoca una plagiocefalia occipital en los niños que duermen en decúbito supino, o una asimetría facial en los que duermen en decúbito prono(8,9).

Por otro lado, la tortícolis postural puede aparecer cuando el niño presenta una postura preferencial o cuando presenta una plagiocefalia, es decir, la tortícolis postural sería una consecuencia de la plagiocefalia posicional presente en el niño. En soporte a este argumento, se pudo observar en un estudio realizado en niños derivados al Central Child Depelopment Clinic de Auckland para el tratamiento de su plagiocefalia, que al menos el 60% de los niños no presentaban tortícolis muscular congénita(3).

Esto indica la importancia de investigar la existencia de un desequilibrio del esternocleidomastoideo (tortícolis postural) en una población plagiocefálica y describir clínicamente su diferencia, si la hay, de la tortícolis muscular congénita. Si el desequilibrio del esternocleidomastoideo es diferente de la tortícolis muscular congénita, entonces, el desarrollo de la terminología y un diagnóstico diferencial puede permitir la detección temprana e intervención y la posible prevención de la plagiocefalia posicional(2).

K.Golden(2) realizó un estudio para determinar si la tortícolis postural estaba presente en niños con plagiocefalia, así como las posibles diferencias entre la tortícolis postural congénita y la tortícolis postural. El estudio se realizó sobre 100 pacientes remitidos para un tratamiento ortopédico de la plagiocefalia posicional en agosto de 1996. En la evaluación inicial, se utilizó un cuestionario para registrar la historia médica de los niños, incluyendo los detalles sobre el embarazo, el trabajo de parto, posparto y posicionamiento. Se realizo un examen físico de las deformidades craneofaciales para identificar áreas de aplanamiento, prominencia, altura de la cabeza y la inclinación, desplazamiento de la oreja, asimetrías faciales, y las asimetrías orbitales. K.Golden2 tomo como referencialo descrito por Emery(2) (1994): si la barbilla del niño alcanza el hombro partiendo del plano sagital medio, la rotación del cuello de 90 grados se considera normal. La flexión lateral también fue evaluada pasivamente y considerada normal si el oído de un lado podía ser llevado suavemente al hombro mientras se estabiliza el hombro opuesto sin incurrir en una restricción muscular. Como resultado, 17 pacientes fueron omitidos, dejando un tamaño de muestra de 83. En dicha muestra de revisó la sintomatología del cuello y se encontró 3 grupos diferentes: (1) pacientes con desequilibrio del esternocleidomastoideo, definidos por su limitación en la rotación cervical activa y en la flexión lateral, una rotación cervical pasiva y flexión lateral cerca de lo normal y una inclinación de la cabeza intermitente, (2) pacientes con un diagnóstico de tortícolis muscular congénita que presentan la rotación cervical y una flexión-lateral limitada activa y pasivamente, una inclinación fija de la cabeza, y desviación de la barbilla al lado contralateral, y (3) pacientes sin afectación del esternocleidomastoideo, definido por su  rotación completa activa y pasiva y flexión lateral y sin evidencia de una inclinación de la cabeza. El desglose de las 3 categorías fue que 53 (64%) de los pacientes tenia desequilibrio del esternocleidomastoideo, 10 (12%) pacientes tenían tortícolis muscular congénita, y 20 (24%) de los pacientes no tenía afectación del esternocleidomastoideo(2).

Cuando el grupo con tortícolis postural se combinó con el grupo con tortícolis muscular congénita, constituyó el 76% de la muestra e hizo evidente que más de las tres cuartas partes de la población plagiocefálica tenía algún grado de disfunción del esternocleidomastoideo. Investigaciones posteriores a este estudio, revelaron que la muestra es predominantemente masculina (71%)  y que el área derecha parietooccipital se encuentra aplanada con más frecuencia que el izquierdo (71%). Esto coincide con un reciente descubrimiento de Chadduck et al.2 (1997) describiendo una preponderancia inexplicada de la plagiocefalia posicional en los hombres (74%) y que afecta a la región parietal occipital derecha (72%). Finalmente, el 89% de los padres de los niños estudiados, afirmaron que los bebés dormían  en la recomendada "Back to Sleep", en decúbito supino desde el nacimiento. Según el estudio, se pudo confirmar que la tortícolis muscular congénita y la tortícolis postural tienen una diferente sintomatología, sin embargo, no difieren en que ambas pueden tener relación con la plagiocefalia posicional. Si dichos síntomas son reconocidos lo más pronto posible, se podría prevenir el desarrollo de una plagiocefalia posicional(2)

Dicho esto, si un niño es diagnosticado con tortícolis muscular congénita y no es tratado correctamente podría desarrollar plagiocefalia posicional, mientras que un niño diagnosticado con plagiocefalia posicional, podría desarrollar con el tiempo una tortícolis postural debida a la posición fija de la cabeza(3,4).

En función a la revisión de los diferentes artículos, se puede deducir que la relación de causalidad de la tortícolis muscular congénita, plagiocefalia posicional y tortícolis postural es muy dispar. Los resultados dispares parecen surgir de las diferencias en la formación, terminología inconsistente y falta de comprensión de la naturaleza dinámica de la tortícolis muscular congénita. Pivar y Scheuerle(7) investigaron la precisión de la incidencia de tortícolis en pacientes con plagiocefalia en el Registro de Nacimientos de Texas. La incidencia de tortícolis en estos niños oscilo entre el 5% y 67% en 18 centros grandes y entre el 10% y 55% en los tres centros de mayor volumen. En algunos centros, las evaluaciones fueron realizadas por personal no cualificado. Los investigadores llegaron a la conclusión de que esta amplia gama no refleja la variabilidad de los pacientes, sino que se debe a las diferencias en la formación y la experiencia de los examinadores(7).

A raíz de la recomendación de la Academia Americana de Pediatría (AAP, 1992) que aconsejo que los niños durmieran en decúbito supino para reducir el riesgo del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante, los médicos informaron de un aumento en la incidencia de la plagiocefalia posicional (Kane et al, 1996; Turk et al, 1996; Argenta et al, 1996). El grupo de trabajo de la Academia Americana de Pediatría sobre Posicionamiento infantil y  el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante informa que aproximadamente el 76% de los niños en los EE.UU. dormían en posición supina en 1996, frente al 30% en 1992. En conclusión, esta recomendación resultó eficaz para la prevención de la muerte súbita, que redujo en un 40%, pero tuvo un resultado negativo sobre la incidencia de la plagiocefalia posicional, que se vio aumentada(2,5). Por otra parte, otros estudios afirman que esta conclusión es demasiado simple por dos razones: la plagiocefalia ya estaba presente antes de la recomendación de la posición en decúbito supino (aunque no con una incidencia tan grande como la actual) y no en todos los niños que se les coloca en supino desarrollan la plagiocefalia(7). T.Chalain y S.Park(3) realizaron un estudio para valorar el aumento de la incidencia de la plagiocefalia posicional y llegaron a la conclusión que dicho aumento de la incidencia de plagiocefalia está relacionada con la tortícolis postural ya que no parece haber existido un aumento del número de niños nacidos con anomalías vertebrales u oculares, o con tortícolis muscular congénita, sino que se mantuvieron relativamente constantes. Clarren(3) realizó un estudio para valorar la eficacia del uso de los cascos moldeadores de cráneo en 34 niños diagnosticados con plagiocefalia posicional asociada con tortícolis muscular congénita. Además de demostrar la eficacia de los cascos, observó que de esos 34 casos, solo 4 niños presentaban una tortícolis muscular congénita verdadera, y los otros 30 adquirieron la tortícolis como patología secundaria a la plagiocefalia posiciona. Esto vuelve a indicar, como la relación entre la plagiocefalia y la tortícolis no es del todo clara y definida(3).

Prevención y tratamiento de la tortícolis muscular y plagiocefalia posicional

Aunque la relación causal entre la plagiocefalia y la tortícolis muscular congénita es controvertida, hay un mayor consenso en la prevención y en el tratamiento de ambas asimetrías.

Las estrategias conservadoras utilizadas para el tratamiento de la tortícolis postural, tortícolis muscular congénita y la plagiocefalia son principalmente la fisioterapia y el tratamiento del casco. Es muy importante el asesoramiento preventivo de los padres sobre el posicionamiento, manipulación y enfermería del niño para así minimizar el riesgo de una preferencia posicional y de la plagiocefalia(10).

Durante el año 2011, se lanzaron varias campañas de prevención dirigidas a pediatras, enfermeras pediátricas y fisioterapeutas, que hacían hincapié en la necesidad de informar a los padres sobre las medidas preventivas posturales necesarias para evitar las deformidades craneales. Estas medidas incluyen:

  • A partir del primer mes, mientras el niño esté despierto y vigilado, se le colocará a ratos, apoyado sobre su abdomen (“tummy time”). De esta manera se descargará la presión gravitatoria que recae continuamente sobre el cráneo, fortaleciendo además los músculos del cuello y la columna y preparándolos para gatear. . El contenido de estas directrices no está en contradicción con las recomendaciones sobre la muerte súbita del lactante. Es por eso, que considerando que el aplanamiento occipital neonatal es un precursor de la plagiocefalia, Peitsch et al.10 sugieren un ajuste en las  recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría. Así, con el fin de estimular cualitativa y cuantitativamente el desarrollo motor, Peitsch et al.10 recomiendan, que cuando el niño este despierto y bajo supervisión, colocarlo en decúbito prono durante más de 5 minutos al día(5,10).
  • Para mejorar el control cefálico se debe colocar entre el pecho y el suelo una almohada o incluso la pierna de los padres o cuidadores(5,10).
  • A partir del tercer mes, se coloca frente al niño un espejo y juguetes sonoros y luminosos de manera que favorezca el mantenimiento de esa posición, estimulando el ejercicio de sus sentidos(5,10).
  • Promocionar los juegos que eviten la posición en decúbito supino.
  • En las sillitas de paseo se debe evitar que la cabeza del niño permanezca lateralizada durante períodos prolongados. Una alternativa a las sillas pueden ser los portabebés. El niño deberá colocarse encarado al portador, para que la curvatura vertebral no se vea sometida a posiciones poco anatómicas, y con las rodillas ligeramente más elevadas que la zona glútea, de manera que esté sentado y no colgado, recayendo la máxima presión sobre la zona genital. En esta posición sus piernas quedaran en “libro abierto”, postura idónea para la prevención y tratamiento de la displasia de cadera(5,10).

En cuanto a la prevención de la tortícolis muscular congénita, la fisioterapia se centra en la manipulación, colocación y movimiento para así lograr una simetría, tanto activa como pasiva, en la postura y movimiento del niño. Durante los primeros meses de vida, es común que el niño presente una asimetría fisiología en el tronco, pero tiene que desaparecer espontáneamente antes de los 12 meses de edad. Es por eso, que el tratamiento de la asimetría no es necesario antes de los 4 meses. Si el niño presenta tortícolis, se debe tratar dicho desequilibrio muscular y minimizar las preferencias espontáneas de posición y de movimiento. Si el niño presenta un pseudo-tumor o masa palpable en el vientre del esternocleidomastoideo, se recomienda que la fisioterapia deba iniciarse antes de los 2 meses de edad, debido a la influencia negativa del pseudo-tumor sobre el desarrollo motor del niño(10).

La fisioterapia no solo asesora a los padres acerca de la manipulación y la colocación, sino que también diseña un programa de tratamiento en el hogar que los padres puedan realizar. Dicho tratamiento consiste en maniobras de estiramiento muscular pasivas bajo el control periódico estricto del pediatra o del fisioterapeuta, quienes los deberán entrenar en la realización correcta de la maniobra(5,10). Existen 2 ejercicios muy útiles; el primero, denominado ejercicio barbilla-hombro, intenta restablecer el giro normal de la cabeza a la derecha e izquierda. Se realiza con el lactante en decúbito supino. Mientras que con la mano situada sobre el pecho del niño se evita que los hombros se separen del plano de apoyo, con la otra mano, colocada en la parte lateral de la cara, se provoca la rotación de la cabeza con la intención de que la barbilla toque el hombro. Cuando el giro llega a un punto de resistencia se mantiene la posición, con delicadeza, pero con firmeza, durante unos diez segundos. Aunque la afectación muscular sea unilateral, generalmente del lado contrario al aplanamiento, se aconseja realizar el ejercicio a ambos lados. El segundo ejercicio se denomina oreja-hombro e intenta restablecer la lateralización de la cabeza. Con el niño en decúbito supino, se coloca una mano sobre el hombro contrario al lado hacia el que pretendemos inclinar la cabeza. La otra mano se coloca sobre la parte superior de la cabeza y se provoca su inclinación con la intención de que la oreja toque el hombro. Llegado al punto de resistencia se mantiene la posición unos diez segundos también. Ambos ejercicios se repetirán de tres a cinco veces al día, en series de tres a cinco veces cada uno, hasta conseguir una completa rehabilitación del movimiento del cuello(5).

Demirbilek y Atayurt10 desarrollaron un estudio para valorar la efectividad de los estiramientos pasivos y activos en niños con tortícolis muscular congénita. Cuando la terapia se inició antes de los 3 meses, los resultados fueron excelentes. Cuando el tratamiento comenzó entre los 3-6 meses de edad y entre los 6-18 meses de edad, el 25% y el 71%, respectivamente, tuvieron una contractura fibrosa en el esternocleidomastoideo que requirió miotomía. Este estudio llegó a la conclusión de que el inicio del tratamiento, mediante estiramientos activos y pasivos del esternocleidomastoideo afectado, debía ser lo más precoz posible para que dicha terapia tenga éxito(10).

Binder et al.10 hicieron un estudio retrospectivo sobre el tratamiento de la tortícolis muscular congénita en la que revisaron a 277 pacientes con dicha asimetría y describieron una estrategia de tratamiento dividida en consejos de posicionamiento, manipulación y estiramiento para niños menores de 3 meses. Después de los 3 meses de edad, los ejercicios se centraron en aumentar la amplitud de movimiento del cuello y tronco, así como en actividades en la línea media con los miembros superiores(10).

Taylor y Norton(10) desarrollaron un estudio en función a las experiencias negativas que se obtuvieron de los estiramientos pasivos. Los estiramientos pasivos suelen provocar dolor, ya que pueden causar micro-traumas en los tejidos blandos que provocan un aumento de la fibrosis muscular, y por lo tanto, una disminución de la amplitud de movimiento. En el estudio propusieron un programa de posicionamiento y movimiento activo para mejorar el rango de movimiento pasivo y así evitar el dolor y la resistencia del niño. Este programa tuvo resultados excelentes en el 96% de los casos. Es por esto, que llegaron a la conclusión de que  las manipulaciones pasivas deben evitarse y sustituirse por los estiramientos activos. Los ejercicios de estiramientos pasivos son ampliamente utilizados, pero hay una falta de consenso sobre su aplicación(10,11).

A.Cerrah(11) analizó que aunque el éxito del tratamiento conservador de esta patología ha sido bien documentado, se sabe relativamente poco sobre la duración del tratamiento y la frecuencia. Es por esto que diseñó un estudio prospectivo con el objetivo de definir la duración del tratamiento, así como la comparación de  las diferentes frecuencias e intensidades de los programas de tratamiento en el hogar y su efecto sobre la velocidad de recuperación. El estudio consistió en 45 niños, 26 varones y 19 mujeres de menos de 4 meses de edad con un diagnóstico clínico de tortícolis muscular congénita. En la evaluación inicial de los pacientes, 26 niños presentaban asimetría facial (60%), cinco presentaban plagiocefalia (11,1%) y 14 presentaban asimetría y plagiocefalia (31%).  Todos los bebés tenían una limitación en la rotación del cuello (100%). Tras la evaluación inicial, se les aconsejó a los padres un protocolo de tratamiento intensivo para que lo realicen en sus respectivas casas. Este protocolo consta de tres componentes de estiramiento del cuello: flexión-extensión del cuello, lateroflexión derecha e izquierda y  rotación del cuello a ambos lados también. Los ejercicios se llevaron a cabo con el bebé en posición supina. Los tres tipos de ejercicios se repiten 10 veces cada uno y la posición se mantiene durante 10 segundos. Todos los ejercicios se repiten antes de cada alimentación o hasta ocho veces al día. Los bebés fueron reevaluados a las 4 semanas; hasta que se logro la rotación completa del cuello. Para asegurar que el rango de movimiento no se perdió después de que el programa fue detenido, el niño fue reexaminado un mes después de que el programa de estiramiento se suspendió. Además de los ejercicios pasivos descritos, el tratamiento también incluye educar a los padres sobre el posicionamiento y el manejo de habilidades que promuevan la rotación activa del cuello hacia el lado afecto y desalentado la inclinación de la cabeza hacia el lado afecto. Se les recomendó a los padres que el niño durmiera en diferentes posiciones (decúbito lateral izquierdo, decúbito lateral derecho y decúbito prono). La duración del tratamiento se define como el tiempo entre el inicio del tratamiento y cuando se logro el rango completo de movimiento pasivo. Con este protocolo de tratamiento se logró la recuperación total de todos los pacientes, por lo que no fue necesaria la intervención quirúrgica en los niños que iniciaron el programa de estiramientos pasivos antes de los 4 meses de edad. Sin embargo, se debe señalar que ningún paciente era mayor de 4 meses de edad1.  Este estudio llegó a la conclusión de que en los pacientes con diagnóstico precoz de tortícolis muscular congénita no es necesaria la cirugía, ya que pueden ser tratados con éxito utilizando un protocolo intensivo de estiramientos pasivos. Además, este protocolo de tratamiento tiene una duración muy corta comparado con otros protocolos estandarizados. El  éxito va a depender principalmente de una buena cooperación con los padres(11).

Cameron et al.11 desarrollaron también un estudio para valorar la eficacia de los estiramientos pasivos y en función a dicho estudio, reportaron unos resultados excelentes, buenos y razonables en el 65%, 27& y 8% de los pacientes, respectivamente, en los cuales el tratamiento se inició antes de los 3 meses de edad. Para los niños en quienes el tratamiento se inició después de 3 meses de la edad, el 45% necesitó de cirugía(11).

Morrison y MacEwen11 reportaron excelentes resultados en todos los niños con tortícolis muscular congénita tratados con medidas conservadoras antes del primer año de edad(11).

L.Van Vlimmeren10 indica la cirugía en niños con tortícolis muscular congénita  a partir de los 12 meses de edad. Si a pesar de la fisioterapia, hay una disminución progresiva del rango de movimiento del cuello, la cirugía y el diagnostico diferencial se vería indicado antes de los 12 meses de edad. El postoperatorio incluye una fisioterapia intensiva para el tratamiento de la cicatriz, recuperación de la longitud del músculo y del rango de movimiento(10).

En cuanto al tratamiento de la plagiocefalia posicional, se aplica en primera instancia medidas fisioterapéuticas. El posicionamiento de la cabeza debe ser activo, es decir, para dormir se debe colocar la cabeza apoyada sobre el lado abultado. Para ellos se puede utilizar una almohada o cualquier otro recurso que, colocado como impedimento al giro sobre el lado aplanado, haga posible el mantenimiento de la postura. Los juguetes se le debe ofrecer, con el mismo criterio, siempre desde el lado abombado. Esto facilitara ejercicios de estiramiento naturales en el musculo esternocleidomastoideo. Durante el cambio de pañales, durante el baño o cuando se le dé de comer se debe perseverar en situarse siempre del lado que favorezca la rotación pretendida(5).

Como en la plagiocefalia posicional, las suturas craneales son normales, no es necesaria la cirugía. En la mayoría de los niños se puede observar una mejora en la forma del cráneo si se les estimula a tumbarse en decúbito prono, primero con la cabeza rotada hacia un lado y luego hacia el lado contrario(9).

Sin embargo, en Norteamérica, se ha desarrollado un tratamiento para la plagiocefalia posicional grave que consiste en el uso de un casco de plástico individualizado(9). Los cascos se construyeron de la siguiente manera: se cubre la cabeza del niño con una delgada capa de algodón, y esta a su vez, se cubre con yeso para hacer un molde. Después de que el molde se haya secado a fondo, se obtiene una réplica de la forma de la cabeza del paciente llenando el molde con yeso(8).

Durante los primeros seis meses de vida no se recurre a este tratamiento porque a menudo la forma del cráneo se suele corregir de forma espontánea gracias al rápido crecimiento del cerebro. El casco es utilizado de 15-22 horas al día durante 3-4 meses. Después de la mejoría se usa únicamente por la noche. El uso del casco se recomienda entre los 6-18 meses de edad. Esta técnica tiene como objetivo reformar el cráneo aplanado por la presión constante contra la superficie cóncava del casco a partir del periodo en el que el crecimiento del cerebro se ha estabilizado, es decir, a partir de los seis u ocho meses de edad(9,10).

Si el niño presenta tortícolis muscular congénita, el casco es adaptado para el tratamiento de dicha asimetría. Al casco se le añaden unas correas de caucho que son atadas a los barrotes de la cuna durante la noche. Las correas son ajustadas para forzar al niño a dormir sobre el lado prominente de la cabeza y así elongar el esternocleidomastoideo acortado. Se observó que forzar a la cabeza del niño en una posición determinada era peligroso, por lo que también se fijaron los pijamas al colchón para así limitar el movimiento durante la noche(8).

S.Clarren, D.Smith y J.Hanson8 hicieron un estudio para valorar la eficacia del tratamiento con el casco. Para eso escogieron 10 niños con plagiocefalia; 7 de los 10 padres mostraron interés en el tratamiento. Solo 4 de los 7 niños terminaron el tratamiento, ya que un niño desarrollo una dermatitis al casco y otro niño, unas leves ulceras por presión, pero sin mayor complicación. Los 4 niños que terminaron el tratamiento, usaron el casco de 2 a 3 meses y se lo quitaron sólo durante el baño diario. En todos los casos se observo una gran mejoría de la asimetría craneal y una mejoría más leve de la asimetría facial. Los niños con tortícolis muscular congénita también obtuvieron una mejoría completa, excepto en un caso en que el niño mantenía ocasionalmente el cuello torcido cuando se encontraba cansado o enfermo. Este estudio llegó a la conclusión de que el tratamiento con el casco moldeador es un tratamiento seguro y efectivo. La corrección de la asimetría se obtiene en 2 o 3 meses en pacientes de 4 a 7 meses de edad, pero si los niños son mayores, el tratamiento será más largo porque disminuye la velocidad de crecimiento del cerebro(8).

Otro estudio realizado por S.Clarren(12), con el mismo objetivo que el estudio detallado anteriormente, escogió a 24 pacientes diagnosticados con plagiocefalia postural severa. Otros 15 pacientes se negaron al tratamiento del casco moldeador pero se les hizo un seguimiento. Dichos pacientes fueron remitidos a la Clínica Craneofacial por sus médicos particulares. La naturaleza de la plagiocefalia postural se estableció después de la realización de radiografías y de un examen físico.  Se intento objetivar el grado de plagiocefalia a través de fotografías estándar desde una vista superior y frontal. Desde un punto de vista superior se trazaron unos ejes: eje AB antero-posterior, eje CD mínimo y eje EF máximo12 como se puede observar en la figura 1.

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Figura 1. Paciente con plagiocefalia severa. Eje antero-posterior AB, eje mínimo CD, eje máximo EF (Obtenido de S.Clarren12).

En función de dichos ejes, se define como “plagiocefalia grave” si existe una diferencia de al menos 10° entre ARC° y ARE° y un radio de CD/FE inferior a 0.80. No existe un método objetivo para valorar la asimetría frontal. Los resultados del tratamiento fueron juzgados a través de un seguimiento con fotografías y mediciones. En función de los resultados obtenidos del tratamiento, se definió como un “2+” a la forma normal de la cabeza con una diferencia de no más de 2° entre ARC° y ARE°, y un radio de CD/EF superior a 0.90.  Se juzgó como “1+” si se observaron mejorías con el tratamiento pero no lograba entrar dentro del rango normal definido anteriormente. En cuatro pacientes con plagiocefalia y tortícolis muscular congénita, se optó por el uso de los cascos pero con la adaptación necesaria detallada anteriormente para tratar a la vez la tortícolis asociada. En los pacientes en los que la tortícolis permaneció después de la terapia con el casco o que se negaron a seguir con el tratamiento del casco, se les recomendó un programa de ejercicios de estiramiento activos. Dichos ejercicios se podían realizar durante la alimentación del niño. Consiste en estabilizar los hombros del niño y animar al giro de la cabeza utilizando estímulos visuales como el biberón o el pecho de la madre. De esta manera, el rango de movimiento del cuello mejoró lentamente a lo largo de varias semanas. De los 43 niños, la causa de la limitación de movimiento de la cabeza era clara en todos los casos excepto en 2. Treinta y cuatro niños (79.2%) tenían tortícolis muscular congénita y dos (4.6%) presentaban un desequilibrio por la hemivértebra cervical. Cinco pacientes (11.6%) presentaban un retraso en el desarrollo neonatal12. El uso del casco tuvo algunas consecuencias negativas en lo niños; uno de ellos desarrolló una dermatitis secundaria al casco, otros dos niños presentaron ulceras por presión superficiales al final del tratamiento y todos los niños de la muestra desarrollaron un leve olor desagradable del cuero cabelludo que se logró controlar fácilmente con el lavado diario de la cabeza y del casco(12).

De los 34 niños que presentaban tortícolis muscular congénita, 10 niños (29.3%) presentaban en sus historias colocaciones intrauterinas aberrantes como posible causa. Si un niño nace con un peso por encima del percentil 75 puede tener malformaciones asociadas tales como metatarso aducto, luxación de cadera, etc. 14 niños (41.3%) nacieron con un peso por encima del percentil 75. Otros 8 niños (23.5%) presentaba malformaciones asociadas. Otros 2 niños tenían antecedentes compatibles con una restricción uterina12. Aunque 4 de los niños con tortícolis muscular congénita tuvieron éxito con el tratamiento del casco con las correas atadas a la cuna, se dejó de lado ese tratamiento porque resultaba incómodo para los niños y era peligroso por si el bebé  se enredaba con las correas de goma. Es por esto, que al resto de los pacientes se les trató con ejercicios de estiramiento activos. En cuestión de semanas, todos menos cuatro bebes pudieron mantener la cabeza en la línea media. Dos de los niños restantes mejoraron durante un periodo de tiempo más largo y los otros dos no mejoraron. En uno de los casos, la tortícolis se mantuvo tan grave que se recomendó la intervención quirúrgica a partir de los 16 meses. En función a los resultados obtenidos, este estudio llegó a la conclusión de que la circunferencia occipito-frontal aumenta 8.3 cm en los seis primeros meses de vida, en gran parte debido al crecimiento del cerebro, por lo que después de los 18 meses de edad, el crecimiento del cerebro es casi completo. Teniendo en cuenta estos datos y los estudios detallados anteriormente, el tratamiento con el casco no se recomienda después de los 18 meses de edad porque el crecimiento del cerebro ya no puede redirigir la forma de la cabeza. Entre los 6 y 18 meses, el crecimiento del cerebro permite el incremento de la circunferencia de la cabeza 0.6 cm cada mes(12). 

Por otra parte, otros estudios como el de S.García-Tornel y D.Verde(5) afirman la escasa la información sobre la efectividad de las órtesis que no incurra en conflicto de intereses. Las investigaciones actuales no son concluyentes ya que hay pocos bien diseñados que demuestren una mayor eficacia de las órtesis craneales respecto de los posicionamientos activos y los estiramientos musculares. En los estudios comparativos publicados no se aprecian diferencias significativas a los tres meses de tratamiento. Sin embargo, la eficacia de la órtesis craneal es incuestionable aplicada con las indicaciones adecuadas y por un profesional especializado(5).

En función a la evidencia disponible y los estudios analizados previamente, se ha desarrollado una vía de tratamiento para la tortícolis y la plagiocefalia. En el primer mes, se les debe explicar a los padres como evitar las deformidades y la disminución del rango de movimiento del cuello. Si a los 3 meses de edad, el niño alcanza una simetría en la posición, el tratamiento puede ser dejado. Si persiste una asimetría en la postura y en los movimientos, así como una disminución del rango de movimiento del cuello, la fisioterapia es lo más recomendable. Si a los 6 meses no se ha alcanzado un desarrollo motor pleno y simétrico, así como un correcto rango de movimiento, la mejor opción sería hacerle un diagnostico diferencial al niño y continuar con la fisioterapia. Con el diagnostico diferencial se detectará la presencia de una patología más grave. Sin embargo, es recomendable que el diagnóstico sea precoz para obtener unos mejores resultados de tratamiento. A partir de los 12 meses de edad se puede empezar a valorar la cirugía, ya sea una miotomía en el caso de la tortícolis muscular congénita, como una intervención quirúrgica para la plagiocefalia posicional severa(10).

CONCLUSIONES

La asimetría en la infancia es un cuadro clínico con distintas formas de presentación o apariencias (postura, forma y movimientos), distintas etiologías, localizaciones y severidad. Además, en función de las causas, se puede dividir en idiopáticas y sintomáticas.

La tortícolis es una actitud viciosa de la cabeza y el cuello debida a la fibrosis o engrosamiento unilateral del músculo esternocleidomastoideo, que provoca una postura característica de la cabeza y una restricción de los movimientos del cuello.

Podemos encontrar dos tipos de tortícolis: tortícolis muscular congénita y tortícolis postural.

La tortícolis muscular congénita se caracteriza por la fibrosis o acortamiento unilateral del músculo esternocleidomastoideo, causando una lateroflexión homolateral de la cabeza y una desviación del mentón hacia el lado contralateral, con una masa muscular visible y palpable durante las primeras semanas de vida.

Por otro lado, la tortícolis postural se caracteriza por la disminución de la capacidad del niño en terminar el arco de movimiento de rotación y lateroflexión activa, sin embargo, la movilidad pasiva de la columna cervical es casi normal.

La plagiocefalia es una alteración en el crecimiento de la cabeza del bebé debida a presiones externas y a unos huesos craneales blandos con un rápido crecimiento. En ella se observa una deformación de tipo paralelogramo, con aplanamiento de la zona occipital y abultamiento de la zona frontal del mismo lado, arrastrando con ella a la oreja.

La patogenia, el protocolo de tratamiento, etiología y relación entre la tortícolis muscular congénita y la plagiocefalia posicional es controvertida. Sin embargo, diferentes estudios han encontrado una relación estrecha entre ambas asimetrías, que consiste en una relación causa-consecuencia. La tortícolis muscular congénita es la precursora de la plagiocefalia posicional, mientras que la tortícolis postural es secundaria a la plagiocefalia posicional.

Hay un mayor consenso en cuanto al  tratamiento y la prevención de la plagiocefalia posicional y la tortícolis muscular congénita. En el primer mes de vida del niño, se les debe explicar a los padres como evitar las deformidades y la disminución del rango de movimiento del cuello. Si a los 3 meses de edad, el niño alcanza una simetría en la posición, el tratamiento puede ser dejado. Si persiste una asimetría en la postura y en los movimientos, así como una disminución del rango de movimiento del cuello, la fisioterapia es lo más recomendable. El tratamiento de fisioterapia se basa en el posicionamiento activo y en los estiramientos musculares tanto activos como pasivos. Si a los 6 meses no se ha alcanzado un desarrollo motor pleno y simétrico, así como un correcto rango de movimiento, la mejor opción sería hacerle un diagnostico diferencial al niño y continuar con la fisioterapia. Con el diagnostico diferencial se detectará la presencia de una patología más grave, como es la plagiocefalia posicional. En este caso se puede valorar el tratamiento con casco para remodelar la forma de la cabeza del niño. Es recomendable que el diagnóstico sea precoz para obtener unos mejores resultados de tratamiento. A partir de los 12 meses de edad se puede empezar a valorar la cirugía, ya sea una miotomía en el caso de la tortícolis muscular congénita, como una intervención quirúrgica para la plagiocefalia posicional severa.

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