Bases científicas en la fisioterapia acelerada en la reconstrucción del LCA con plastia H-T-H. Parte III


Jose Manuel Sánchez
Psicologo del Deporte y Fisioterapeuta
Profesor Master de Alto Rendimiento del F.C.Barcelona
www.recuperadoresdeportivos.es

• REFUERZO MUSCULAR :



Los mecanismos de la Atrofia Muscular:

La inmovilización muscular provoca una atrofia del
30-47%,la instalación es muy rápida y aumenta
con el tiempo de forma exponencial (Booth,1987).

-Lindhoe,1984 : ha demostrado en el caso
del hombre, una pérdida del 14 al 17% de fibra muscular
después de 72 horas de inmovilización. Esta
amiotrofia se acompaña de una disminución de
la fuerza muscular y de la fatigabilidad, es decir una disminución
selectiva de las fibras tipo I.



-En una inestabilidad de la rodilla ,Gerber,1985,ha
demostrado por Scaner que existe una atrofia cuadricipial
del 10% y del 4% para los Isquios. La atrofia cuadricipital
es más predominante a nivel del Vasto Interno.

El autor estima que la medida clínica de la atrofia,
no refleja las variaciones reales del déficit muscular.



-Así la medida de volumen del miembro no es fiable
para apreciar la atrofia muscular. Una diferencia del 12%
del volumen muscular corresponde a una disminución
del 40% de las fibras musculares. Por lo tanto existe una
subestimación importante cuando nos quedamos sólo
con los datos de medida clínica.



-Una disminución del diámetro de 4 o 5% en el
1/3 medio del muslo corresponde a una disminución del
22-23% de fibras musculares.



-Por biopsia no se constata una disminución selectiva
de fibras tipo II (fuerza, rapidez isocinética) en
relación con las fibras tipo I (resistencia y postura).Este
autor pone en duda la reeducación intensiva de los

Isquios que están poco disminuidos, y cree que la reeducación
del cuádriceps debe ser la única solución
para recuperar el equilibrio muscular (Gerber,1985).



-Jose Manuel : he comprobado que efectivamente
los isquios están poco disminuidos después de
la intervención ,con evaluación isocinética,
y que prácticamente alcanzan el 80% de su fuerza a
los dos meses del postoperatorio (La valoración se
realizo en diferentes velocidades para implicar a los diferentes
tipos de fibras musculares).Es posible que exista una correlación
directa con el déficit de fuerza muscular sobretodo
en trabajo excéntrico del cuadriceps y la inestabilidad
funcional, al finalizar el Tto.



-El estudio de Gerbert entra en ligera contradicción
con el de Baugher,1984,que constata una disminución
relativa de las fibras tipo II, este autor preconiza una reeducación
más centrada en este tipo de fibras.



-La contracción Isométrica Máxima Voluntaria
está disminuida en un 70-90% después de una
artrotomia a los 4 días postoperatorio, y está
disminuida en un 40% después de 2 semanas.



-El derrame articular actúa como elemento inhibidor
del cuádriceps.10-30 ml es suficiente para provocar
una inhibición del 60% de fibras musculares (Charcot,1889).



-La inyección de livocaina permite un incremento suplementario
del 8%.Fahrer, mostró que evacuando 50 ml de líquido
sinovial aumentaba la fuerza muscular en un 13'6 %.



-Esto crea grandes implicaciones en la reeducación
:

1) Reducir derrame : Aspiración +Drenaje + AINES.



-Young : comprobó que la inhibición
del cuádriceps por la acción del derrame, disminuye
si la rodilla se encuentra a 30º de flexión, más
que en extensión completa, probablemente porque la
presión intrarticular es menor a 30º que en extensión
completa.



-después de la artroscopia (Shermann,1984)
la inhibición es 2 veces más corta que después
de una artrotomia. Seguramente porque con la artroscopia hay
menos lesión capsular.

• ¿COMO LUCHAR CONTRA
LA ATROFIA PROTEGIENDO LA PLASTIA DEL LCA?.

-Durante el ejercicio, el nivel de fuerzas en las diferentes
actividades a la que es sometido el LCA es diferente y variable.

-Debido a este efecto el Neoligamento LCA puede ser dañado
mecánicamente:

1) Por un exceso de fuerza provocando su ruptura.

2) Por las fuerzas cíclicas elevadas provocando una
ruptura por fatiga.

3) Por una elongación plástica.

Observaciones ha considerar en el trabajo muscular :



-La Ho-contracción de Isquios/Cuadriceps parece ser
actualmente el método más seguro.



-La estimulación eléctrica percutánea
disminuye la atrofia postoperatoria (Erickson,1981).



-La movilización y los ejercicios contra-resistencia
a velocidades variables para reclutar los diferentes tipos
de fibras musculares, efectuado de forma precoz tiene un enorme
interés (Shermann,1982).



-La contra resistencia debe ser colocada en la TTA (Jurist,1985).



-Una contracción vigorosa del lado opuesto provoca
un aumento de la fuerza muscular del orden del 30% del lado
operado.



-Yasada ,1987 : confirma la acción
subluxante anterior de la acción isométrica
del cuádriceps de 0 a 60º de flexión. La
Ho-contracción de Isquios/cuádriceps provoca
una subluxación posterior.



-Jurist ,1985 : insiste sobre el hecho de
que la subluxación anterior de la tibia varía
en función del lugar de donde se coloque la carga en
la contracción del cuádriceps. Cuando la fuerza
es aplicada distalmente la subluxación anterior es
elevada. Pero cuando la carga se coloca proximalmente ,se
lleva acabo una subluxación posterior, lo cual no es
peligroso para el LCA.



-Otis,1986 : demuestra que este efecto es
dos veces más importante a 30º que a 90º
de flexión.



-La contracción isométrica de cuádriceps
provoca mucha tensión sobre el LCA en 0-40º de
flexión. El máximo se encuentra en 0-15º
de flexión. Esta subluxación anterior se verá
incrementada:

1) con una carga a nivel del tobillo

2) con una contracción excéntrica.



-La curva de Marklof muestra la evolución
de la fuerza aplicada al LCA, en función de la flexión
de la rodilla y de la contracción de los cuádriceps.
FIG-2

-Solomonov,1987 : nos demuestra que existe
un arco reflejo a partir de los mecanoreceptores del LCA.
Los isquios son excitados y juegan un papel protector. El
cuádriceps es ligeramente inhibido.



-En caso de ausencia de LCA, la subluxación anterior
de la tibia provoca una respuesta rápida de los isquios
, indicando la existencia de una arco reflejo secundario formado
por el mismo músculo y la cápsula articular.



-Este arco reflejo es más lento, pero tiene también
una acción inhibitoria sobre el cuádriceps.



-El trabajo selectivo de los isquiotibiales es muy importante
en la protección de la subluxación anterior
de la tibia.



-Yack : mostró una disminución
significativa de la prueba de Lachmann en el ejercicio de
CCC a 20º de flexión, comparativamente con los
datos obtenidos en el mismo ángulo en un trabajo en
CCA de cuádriceps,en la evalución clínica
del pacientes que presentaban una lesión de LCA.



-El papel protector en trabajo de CCC se explica por el hecho
que se realiza un trabajo de Ho-contracción de isquios/cuádriceps.El
efecto de traslación anterior del cuádriceps
es antagonizado por el efecto de traslación posterior
de los isquios.



-Savatsky : sobre un modelo mecánico
estudió las fuerzas mecánicas que ejercian sobre
el pivot central durante un trabajo estático de cuádriceps
en CCA en función del ángulo de flexión
de la rodilla y de la posición de la resistencia sobre
la tibia.Demostró que a más de 10 cm de la interlinea
femorotibial, rodilla en extensión,toda carga colocada
en la tibia pone en tensión al LCA.Las tensiones que
ejercen sobre el LCA durante un trabajo estático de
cuádriceps en extensión para una carga de 10
Kg colocado en el tobillo,son de 500 N que repercuten en la
plastia.



-Esta tensión disminuye en flexión de rodilla
para ser nula en flexión de 80º.



-Es el inverso de lo que se produce a nivel del LCP.Las tensiones
ejercidas sobre el LCP para el cuádriceps no son significativas
excepto a 90º de flexión.



-Lutz : en vivo,estudió las fuerzas
de traslación tibial anterior y posterior a 30,60 y
90º de flexión de rodilla del trabajo estático
en CCC del miembro inferior y en CCA para cuádriceps
e isquios.Existen fuerzas de traslación anterior en
CCA para el cuádriceps a 30-60º de flexión
(respectivamente de 300 y 200 N).No existia fuerzas de traslación
anterior en CCC ni en CCA para isquios.



-El trabajo en CCC es responsable de una fuerza de traslación
posterior de 500N a 30,60 y 90º.



-El trabajo en CCA de Isquios solicita al LCP (100N a 30º,1500N
a 60º y 1800 a 90º).

CONTINÚA PARTE IV