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Bases científicas en la fisioterapia acelerada en la reconstrucción del LCA con plastia H-T-H. Parte IV

Jose Manuel Sánchez
Psicologo del Deporte y Fisioterapeuta
Profesor Master de Alto Rendimiento del F.C.Barcelona
www.recuperadoresdeportivos.es


• FUERZAS DE TENSIÓN EN POSICIÓN DE BIPEDESTACIÓN

-Noyes : situa las tensiones del LCA de
445 N para las actividades normales de lavida cotidiana. Fig.3

-Lomi,1987 :demuestra que la laxitud rotatoria
disminuye considerablemente cuando los músculos son
contraidos durante la marcha,es a 90º de flexión
que la contracción de los isquios provoca una fuerte
disminución de la laxitud del 76%.La contracción
del cuádriceps reduce la laxitud en un 23%.



-A 10º de flexión la Ho-contracción de
cuádriceps/Isquios reduce la laxitud a un 30%.



-Olney,1985 : a partir de datos de EMG y
de modelos matemáticos,calcula el momento de fuerzas
a nivel de la rodilla.

Es el momento de fuerzas (M) lo que es importante de conocer,y
no la fuerza muscular aplicada,teniendo en cuenta las contracciones
existentes,de la no linealidad de la relación Fuerza/longitud
muscular,de la variación no lineal de momentos de fuerza
en función del ángulo de flexión. El
demuestra que durante la marcha,en el momento que la pierna
operada entra en contacto con el suelo,el momento de fuerza
de los extensores (cuádriceps) es inferior al momento
de fuerza de los flexores (Isquios).Esta diferencia se anula
a mitad de la fase de apoyo para ser negativa al final del
paso en apoyo.

Esto explica que es en la primera fase de la marcha donde
el LCA es más solicitado y en la fase final se manifiesta
la insuficiencia del LCP.



-Paulos,1981 : calcula la fuerza muscular
necesaria para la marcha y esta corresponde al 15% del peso
del cuerpo para el cuádriceps y del 10% del peso del
cuerpo para los Isquios (9Kg).



-Moyen,1996 : estudia la cinemática
durante la marcha (en relación a un referencial fijo)
de puntos de referencia colocados sobre la rodilla con un
sistema de cámaras acopladas a un ordenador.

Ellos demuestran que la marcha lenta en ligera flexión
no provoca ninguna subluxación anterior de tibia.



-Hennings,1985 : realiza un estudio en vivo
con 10 sujetos para poner en juego la deformación sobre
el LCA.El constata que el test de Lachmann produce más
elongación sobre el LCA que el cajón anterior
o el test de pívot shiff.



-La contracción de los isquios no produce ninguna elongación
del LCA.



-Los menos dañinos para el LCA por orden creciente
y en porcentaje de relación son :

1) Test Lachman (40 Kg de fuerza representa
100% de elongación)

2) Bicicleta 7% elongación

3) Marcha con bastones 14%

4) CCC sobre una pierna 21%

5) Marcha 36%

6) Carrera lenta 61%



-Por el contrario,son más peligroso para el LCA :

1) Carrera rápida 89%

2) Carrera en descenso 125%

3) Contracción isométrica de 0-20º de flexión
contra-resistencia (9Kg) de 87 a 121%.

• CONCLUSIÓN

-Numerosos estudios han comparado el trabajo muscular en
CCA (Isocinéticos,TSI,etc.) y el trabajo en CCC (prensa,step,squat.)



-Tiene un privilegio el trabajo muscular en CCC y el ejercicio
de elevación de la pierna en decúbito si es
bien controlado.



-Los Isquios deben ser trabajados en CCA .El trabajo en CCA
es analítico.El cuádriceps es responsable de
la extensión de la rodilla y los isquios de la flexión.Es
el pie que se desplaza en relación al segmento proximal
del miembro inferior.



-En CCC el trabajo muscular del miembro inferior es global.Es
un esfuerzo de oposición del miembro inferior sobre
un punto fijo (Prensa,remo).Este trabajo se asocia con una
extensión de rodilla,extensión de cadera y flexión
plantar de tobillo.A nivel de la rodilla existe un trabajo
de Ho-contracción de cuádriceps ,isquios y gemelos.

• ¿CÓMO PROTEGER
LA ARTICULACIÓN FEMORO-PATELAR ?

-Steinkamp : demuestra que existen fuerzas
de compresión femoro-patelares importantes en extensión
para el trabajo en CCA de cuádriceps (de hasta 3500N
) siendo inexistentes en CCC.



-En flexión,las fuerzas de compresión disminuyen
para un trabajo en CCA de cuádriceps.Pero aumenta para
un trabajo de CCC de alrededor de 900N en flexión de
90º.



-El estudio de Bynun,1995 : confirma estos
datos experimentales. Encuentra ,significativamente menos
dolor femoro-patelar en la reeducación en CCC.De la
misma forma demostró más dolor femoro-patelar,en
aquellos protocolos de reeducación menos acelerados
:



1) O'brien : 1/3 medio de tendón rotuliano
6 semanas de yeso = 37%



2) Noyes : Autólogo.Permitía
el apoyo completo sólo a la 8º semana = 19%



-La reeducación en los cuadros degenerativos de la
rodilla,deben de ser tenidos en cuenta para la potenciación
muscular.



-La existencia de una condropatía femoro-patelar,contraindica
la realización de un trabajo en CCA de cuádriceps
en extensión y de un trabajo en CCC en flexión
de 90º.



-Se tiene que privilegiar el trabajo en CCC en el arco cercano
a la extensión y el trabajo en CCA de cuadriceps e
isquios en flexión (en el sector de protección
del LCA).

• ¿CÓMO PROTEGER
LA FEMORO-TIBIAL?

-El trabajo en CCC consiste en un esfuerzo de oposición
del miembro inferior.Es por lo tanto lógico de encontrar
fuerzas de compresión importantes a nivel femoro-tibial
a medida que se acerca a la extensión.

-Lutz : demuestra que el trabajo en CCC provoca más
sobrecarga en la femorotibial en un arco de 0-30º de
flexión.En CCA la contracción del cuádriceps
provoca mayor sobrecarga de la femorotibial de 90 a 60º.

-El trabajo de CCC entre 0-60º de flexión respecto
al LCA y aparato extensor. Su utilización será
problemática en el caso de la existencia de un proceso
degenerativo de la articulación femoro-tibial.

-Las fuerzas de compresión vienen igualmente disminuidas
con la utilización de bajas resistencias ,pero también
aumentando la velocidad angular del movimiento.La ley de Bernoulli
nos dice,que las fuerzas de compresión existentes entre
dos sólidos en contacto,disminuyen con la velocidad
del desplazamiento.Por eso en casos de patología degenerativa,está
indicado el trabajo dinámico con velocidad rápida
y baja resistencia.

DATOS
CLÍNICOS Y CONCLUSIONES

-Un buen conocimiento de las fuerzas que actuan sobre la
articulación de la rodilla,nos permitirá ejecutar
el protocolo adecuado de fisioterapia.

-Existen diferencias significativas sobre los resultados clínicos
entre el trabajo en CCC y en CCA.

-Bynun,1995 : en un estudio prospectivo de fisioterapia después
de una reconstrucción del LCA de 1/3 medio de tendón
rotuliano,que existía una diferencia significativa
sobre la laxitud anterior (1 mm de diferencia en el artrómetro
KT-1000 para una reeducación en CCC,en contra de 2,2
mm para la reeducación en CCA)

-El índice de satisfacción subjetiva del paciente
es más importante en el grupo de CCC.

-El trabajo de cuádriceps en extensión en CCA
como el TSI tiene poco interés en la reeducación
de la rodilla.

-El trabajo muscular en CCC entre 0-60º,es el propuesto
para la lesión del LCA y en los cuadros de afectación
del aparato extensor.

-Así para la mayoría de equipos,siguiendo a
Shelbourne,se propone los protocolos acelerados pero con control
estricto de los pacientes.

-Las series clínicas publicadas en el curso de estos
protocolos,No muestran ninguna distensión suplementaria
ni aumento significativo del número de complicaciones.

-Shelbourne : realizó un estudio prospectivo,con una
recogida de datos superior a 2 años sobre 138 pacientes
que habían realizado un protocolo de reeducación
más prudente(bloqueo a 10º de flexión y
descarga durante 6 semanas,carrera a los 7-8 meses e inicio
del deporte con pivot y contacto a los 9-12 meses) , y 247
pacientes con un protocolo acelerado (nada de bloqueo,apoyo
inmediato,ejercicios en CCC,footing a las 6 semanas,inicio
del deporte con pivot y contacto a los 4-6 meses pero con
supervisión clínica,evaluación con artrometro
y Cybex).EL no encuentra diferencias significativas en cuanto
a la laxitud.

-Howell: en un seguimiento de 2 años,de una serie de
41 pacientes operados de ligamentoplastia de LCA por artroscopia
de 4 fascículos RI/ST,con un programa de fisioterapia
acelerada (nada de bloqueo,descarga parcial durante 3 semanas,carrera
a las 8 semanas,deporte de riesgo al 4º mes).El no encuentra
diferencias significativas a 4 meses y a 2 años en
el 90% de estos pacientes,< 3mm a 89N.

* La idea primaria es que es después de la intervención
que el transplante es más sólido,porque el ciclo
de vascularización no ha hecho más que comenzar.Solicitar
la rodilla en estas condiciones,si la respuesta neuromuscular
(siendo cada vez más los casos ,debido a la mínima
agresión por la intervención con artroscopia)
es buena, es posible.

CONTINÚA PARTE V