Subir

Caracterización del paciente pre y posquirúrgico con enfermedad de parkinson:una perspectiva fisioterapéutica

Carlos A. Quiroz

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Parkinson es un padecimiento crónico, progresivo y degenerativo. No solo es una alteración del movimiento, también afecta el funcionamiento de otros sistemas corporales. A pesar de los recientes avances para el estudio de las enfermedades del cerebro, en la enfermedad de Parkinson idiopatica definida (EPID) el  diagnóstico se sustenta sobre criterios predominantemente clínicos. 

Tras la dificultad que implica evaluar a un padecimiento que presenta tanta variabilidad durante el curso del día en la presentación de sus síntomas, cada vez se realizan más estudios que apoyan la necesidad de evaluar al paciente de una forma especifica e individualizada, como una ayuda muy importante para el tratamiento y el abordaje posquirúrgico.

Por este motivo se requiere una fuente lo más precisa posible para determinar la naturaleza de los síntomas y signos, con dos propósitos: 1. El diagnóstico específico del síndrome parkinsoniano desde el punto de vista motor y funcional, y 2. Sólo un diagnóstico de precisión y confiable puede permitir el uso de la información con fines investigativos y dar grandes aportes en rehabilitación y brindar al individuo una segunda opción en su tratamiento pre y posquirúrgico.

Los criterios clínicos convencionales para el diagnóstico de la EPID requieren la Presencia de por lo menos dos de los siguientes signos cardinales: acinesia, rigidez y temblor de reposo en dirección prono/supinación.

La acinesia es considerada como una característica esencial para el diagnóstico, con el objeto de eliminar casos de temblor esencial. Como el diagnóstico preciso y temprano tiene ahora implicaciones terapéuticas, se necesita una aproximación que permita precisar mejor los criterios clínicos de inclusión y exclusión en el diagnóstico diferencial de la EPID y de los síndromes parkinsonianos.

La Enfermedad de Parkinson afecta cada vez más la población de adultos mayores, aunque  actualmente ha habido avances en cuanto a su abordaje (incremento de pacientes intervenidos quirúrgicamente), esto no resuelve su condición, puede mejorar algunos síntomas, pero otros permanecen, perturbando la funcionalidad de estos pacientes.

Este estudio pretende dar a conocer las características del paciente evaluado antes y después de la cirugía con el fin de que su rehabilitación sea mas objetiva y satisfactoria, una vez hayan sido intervenidos quirúrgicamente, para mejorar otras características que la cirugía no pudo corregir y potencializar sus capacidades indemnes.

PACIENTES Y METODOS

La población o universo del estudio son los pacientes con enfermedad de Parkinson que asistieron a consulta neurológica en el Centro Medico Imbanaco, y que fueron candidatos a la neurocirugía funcional estereotaxica, durante el periodo de Junio del 2003 a Diciembre del 2003, para obtener esta población se hizo contacto directo con el Neurocirujano tratante. Se selecciono la muestra, utilizando un método no probabilístico, intencional y por criterio, de modo que la muestra cumpla las características especiales que vamos a establecieron en el proyecto. La muestra corresponde a una población de adultos mayores con enfermedad de Parkinson, que han sido intervenidos quirúrgicamente, a los cuales se les realizo una evaluación fisioterapéutica completa, la cual arrojo datos importantes para caracterizarlos, dando a conocer el estado actual del paciente y las alteraciones que presenta luego de la cirugía y así se determina los aspectos que se deben tener en cuenta para un futuro tratamiento. La muestra es de 10 pacientes, los cuales cumplen con los criterios de inclusión.

El tipo de estudio fue de carácter descriptivo. Se recogió, analizo e interpreto la información a través de un formato (Formato de evaluación para caracterización del paciente pre y posquirúrgico con enfermedad de Parkinson) aplicado a los pacientes con enfermedad de parkinson antes y después de la cirugía que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Centro Medico Imbanaco durante el periodo comprendido entre  Junio del 2003 a Diciembre del 2003.

Indicadores utilizados en el formato de evaluación para el paciente con Parkinson

  • Características Atributivas
  • AVD Y ABC (Actividades de la Vida Diaria y Actividades Básicas Cotidianas)
    • Vestido ◘ Higiene ◘ Caminar ◘ Voltearse en cama
  • Características Motoras

7 Subescalas

    • Postura ◘ Marcha ◘ Temblor
    • Evaluación Funcional MMSS y MMII (Miembros Superiores – Miembros Inferiores)
    • Distonia ¡ Disquinecias

¡ Rigidez

  • Estadio Hoehn y Yahr

Estos pacientes (10) equivalen a la totalidad de la población con enfermedad de Parkinson a los cuales se les realizo neurocirugía funcional estereotaxica en el Centro Medico Imbanaco en el periodo de Junio del 2003 a Diciembre del 2003, por tanto el tamaño de la muestra fue calculado con un nivel de significancia estadística del 100%.

Los criterios de inclusión para la neurocirugía funcional de los pacientes candidatos en el Centro Medico Imbanaco, son determinados por el neurocirujano tratante del mismo centro.

Refractario a  tratamiento medico: (que reciba mejor esquema terapéutico) a pesar de recibir esquema, este limitado funcionalmente en AVD y trabajo.

Descartar demencia: Demencia multinfarto (características similares), que presente depresión, hipotiroidismo.

Expectativas de cirugía reales: mejoría parcial (70%), requiriendo medicación posquirúrgica.

Enfermedades sistémicas controladas (HTA - Hipertensión Arterial, DM – Diabetes Mellitus)

Si cumple con los criterios anteriores (Junta interdisciplinaria)

RESULTADOS  Y ANALISIS

Caracterización del paciente con enfermedad de parkinson antes y después de ser intervenido quirúrgicamente.

Pre – Qx: (Pre-Quirúrgico)

Pos – Qx: (Pos- Quirúrgico)

  • PACIENTE (EP): 54 Años, Incidencia masculina
  • AVD Y ABC
    • Pre - Qx: Gran dificultad y lento (ayuda)
    • Pos - Qx: leve dificultad, lento
  • POSTURA
    • Pre – Qx: Principio de postura simiesca y estabilidad postural afectada
  • Pos – Qx: Ligeramente encorvado estabilidad aun alterada
  • MARCHA
    • Pre – Qx: Marcha festinante, lenta, braceo unilateral, giros lentos, equilibrio dinámico alterado ocasional.
  • Pos – Qx: Mejoría pero algo lenta, aun persiste alteración del equilibrio dinámico
  • TEMBLOR
    • Pre- Qx: amplitud, hipomimia, y el habla levemente comprometida,(micrografía), aspecto laboral comprometido.
    • Pos-Qx: mejoría satisfactoria del temblor y comunicación oral, persiste un leve          compromiso en otras características
  • EVALUACIÓN FUNCIONAL MUSCULAR: (R: Regular, B: Buena)
    • Pre - Qx: (R) y (R+)
    • Pos – Qx: (R+) y (B)
  • DISTONIA
    • Pre – Qx: Compromete mas los MMSS y MMII Hemidistonia
  • Pos – Qx: Mejoría satisfactoria,   Focalizada.
  • DISQUINECIAS
    • Pre – Qx: Incapacidad [ estadio varia leve a incapacitante, de tipo distonia,   duracion 1 – 50 % del día
    • Pos – Qx: leve incapacidad, duracion 1 – 25 % del día
  • RIGIDEZ
    • Pre – Qx: Discreta a moderada, extremidades, axial.
    • Pos – Qx: mejoría representativa (discreta,   detectable).
  • ESTADIO DE LA ENFERMEDAD
    • Pre – Qx: Estadio 4.0: incapacitado gravemente pero  aun es capaz de caminar.
    • Pos – Qx: Estadio 1.0: Enfermedad de tipo unilateral (adquiere estas características)

Después de evaluar las características atributivas de los pacientes antes y después de ser sometidos a una Neurocirugía Funcional Estereotaxica en el Centro Medico Imbanaco durante el periodo junio del 2003 a diciembre del 2003, se puede afirmar que el 100% de la población pertenecían al sexo masculino, un  20% estaban representados por sujetos de 48 años, un 20% por sujetos 58 años, la representatividad de los extremos es decir, edad mayor y edad mínima fue del 20% con edades entre 45 y 71 años. Se evidencian cuatro grupos de escolaridad: analfabetos, primaria, secundaria y universitaria. El 70% de la población correspondió a sujetos con educación secundaria y de pregrado. La representatividad inferior de estudio, es decir, analfabetos y primaria fue del 30%, respectivamente. La mayoría de la población estuvo representada por comerciantes (60%), gráficos (10%), médicos (10%), electricistas (10%), técnico en mantenimiento (10%). Los profesionales representaron el 40% de la población, respectivamente. Este agrupamiento puede estar mostrando un sesgo de selección dado por el tipo de pacientes que consultan a la institución de donde se obtuvo la población (tablas 2, 4). En la edad de inicio de la enfermedad, el 50% estaba representado por sujetos entre 40 y 50 años, un 30% por sujetos entre los 30 y 40 años, y un 20% por sujetos mayores de 60 años.

El inicio de la enfermedad por criterio de selección fue unilateral en todos los sujetos, el 60% derecho y el 40% izquierdo. Ningún sujeto presento manifestaciones en ambos lados del cuerpo como para considerarse bilaterales al momento de la evaluación fisioterapéutica. El 50% de la población continuaba teniendo un compromiso unilateral, con predominio derecho en el 30% e izquierdo en el 20%, el 50% restante presentaban compromiso bilateral. El significado  fisiopatológico o clínico de esta tendencia a un predominio derecho excede los objetivos de este estudio. Todos estos datos coinciden en gran parte con lo informado en la literatura acerca de las características atributivas de los pacientes con EPID, con una incidencia pico entre los 69 y 79 años.

Se puede decir que la edad promedio para el padecimiento de la enfermedad de parkinson y la intervención quirúrgica de acuerdo a su sintomatología, es de 54 años. Pues este es el rango de edad en que el paciente asiste a consulta por la severidad de los síntomas y la inhabilidad motora hace que el paciente adopte otro recurso para buscar una recuperación de su capacidad funcional.

Con respecto a la evaluación de las características motoras de los pacientes, antes de la cirugía, se encontró mas del 90% de la población afectada y limitada funcionalmente, presentando dificultades serias en el autocuidado, e independencia funcional viéndose por consiguiente, comprometidas actividades tales como: el vestir, la higiene, los traslados, dentro de su espacio o el lugar  en  el cual habita, el caminar y cambio de posición, lo cual según la literatura refiere que tanto las condiciones físicas como motoras del individuo se ven afectadas tras la perdida de los neurotransmisores encargados de modular la actividad neuronal de los ganglios basales e impidiendo la ejecución de forma automática de los movimientos .que es característico de esta entidad patológica. Entre el 40 y 70% de estos pacientes después de ser intervenidos quirúrgicamente presentan una recuperación en sus actividades de la vida diaria y básicas cotidianas mostrando que el porcentaje de la población restante equivale a la que persistió con manifestaciones funcionales patológicas y este aspecto corrobora lo mencionado en la literatura y los aportes dados por el neurocirujano del Centro Medico Imbanaco al afirmar que los pacientes presentaban después de la cirugía una recuperación del 70% de sus actividades funcionales. Queremos destacar que no existe información literaria de las características motoras después de una Neurocirugía funcional Estereotaxica, virtuoso de nuestro estudio.

Según lo expuesto acerca de las características posturales y marcha del Paciente con EPID y  reafirmando lo mencionado en la literatura, antes de la cirugía los pacientes mostraron un compromiso mayor del 90% que involucraba todos los componentes estáticos y dinámicos de la postura, llegando el paciente a comprometerse de tal manera que podría adoptar posturas tan severas como principio de “postura simiesca” por consiguiente afectando la marcha. La estabilidad postural de los pacientes antes de la cirugía genero la deficiencia de las reacciones de enderezamiento y equilibrio, evidenciando la incapacidad del paciente para ejecutar un buen patrón de  marcha,  involucrando acciones que son propias y automáticas de esta, como levantarse de la silla, enderezamiento y ejecución del paso, luego el desplazamiento realizando giros y braceo teniendo en cuenta el equilibrio dinámico, que posterior a la cirugía entre el 50 y 80% de la población seguían muy comprometidas, a excepción del braceo que mostró una buena recuperación y solo lo presento un 10%,  cuestionando la eficacia de la cirugía según la literatura . 

Al realizar el análisis del temblor se pudo evidenciar que existen diferencias significativas de las manifestaciones antes y después de la cirugía. La evaluación del temblor en los pacientes,  enfatizadas en actividades como: expresión facial, comer, escribir y trabajo, involucraron un alto índice de la población, superando el 90%, con un 10% de normalidad de esta, coincidiendo con la información literaria que expone el temblor como uno de los padecimientos característicos de la EPID, Por tanto, cada una de estas variables puede predecir, de manera independiente y significativa, el estado de gravedad clínica, pero en un nivel alto.

Los datos posteriores a la cirugía determinan que la recuperación no fue del todo exitosa, pues se encuentra que solo entre el 20 y 40% de la población alcanzo el objetivo principal de la cirugía, la corrección del temblor y disminución de las disquinecias. Esto lo pudimos evidenciar pues 4 de los pacientes persistían con un temblor leve  y de amplitud corta en dirección de pronosupinacion lo que igualmente le dificultaba acciones como escribir,  comer, y trabajar. Según la literatura, refiere de manera anecdótica lo que se corrobora con la evaluación fisioterapéutica (56).

Un aspecto que se considera de mucha importancia y que pocas veces es realizada de una manera apropiada es la evaluación de la función muscular,  pues no existe un criterio unificado entre el grupo interdisciplinario y no se tiene en cuenta parámetros específicos como la resistencia, dirección y amplitud del movimiento, compensaciones, contracción. Es por esto que se consideró la necesidad de evaluar al paciente de un modo mas especifico en cuanto a la capacidad funcional se refiere, hallándose que las acciones musculares tanto de MMSS como de MMII con menor índice de recuperación son: en miembros superiores acciones tales como la abducción, adduccion, rotación interna y externa de hombro; flexión, extensión, de codo y muñeca, en miembros inferiores acciones tales como la abducción de cadera y extensión de rodilla, que presentaron parámetros de calificación (R, Movimiento completo contra gravedad sin resistencia) y (R+), Movimiento completo contra gravedad y resistencia leve) que no son distintivos para nosotros pues se tuvo en cuenta que los índices de normalidad en función muscular obtienen una calificación de (B, Movimiento completo contra gravedad y resistencia moderada) y (N, Movimiento completo contra gravedad y resistencia máxima ) y los porcentajes que no superan la mitad de la población y que persistieran con la misma calificación.

El análisis hecho muestra que el mayor compromiso funcional posterior a la cirugía  fue en miembros superiores, rescatando que hubo mejoría significativa en acciones como flexión y extensión de hombro y dedos. Actualmente no existe una información literaria de la evaluación funcional de los pacientes con enfermedad de parkinson que permita hacer un análisis comparativo.

Alteraciones como: distonias, disquinecias y rigidez muestran una buena respuesta ante la cirugía, que evidencia la evaluación. El registro  de datos  indica que en las distonias después de la intervención quirúrgica, un 20% de la población conservo alguna de estas en boca y pierna derecha. A su vez la distribución que estaba representada en un 80% en diferentes zonas del cuerpo, con la cirugía disminuyo en un 30%, encontrándose un 70% focalizada. Entre tanto las disquinecias mostraron entre un 70 y 100% de la población total con compromiso antes de la intervención quirúrgica, posteriormente a esta los 10 pacientes mostraron buena respuesta a las disquinecias dolorosas, 5 de los 10 pacientes  persistieron con disquinecias incapacitantes, y 7 pacientes  con una duración de las disquinecias del 1 al 25% del día. Los posibles tipos de disquinecias que continuaron aunque en una menor frecuencia fueron la acatisia, la distonia, y las fasciculaciones, mientras que las de tipo atetoide, coreica, y mioclonica fueron corregidas con la intervención quirúrgica. Las disquinecias y el compromiso motor que persiste en el paciente  corrobora lo mencionado por el neurocirujano al referir que en algunas ocasiones se necesita continuar con el tratamiento farmacológico con el cual puede haber una mejoría a nivel neurológico, pero aclaramos que el tratamiento farmacológico no ayuda al paciente a restaurar la movilidad articular, la flexibilidad y potencia muscular necesarias para una función motora óptima. La rigidez como otro signo cardinal de la patología, mostró  una mejoría entre el 60 y 70% de la población en todos los componentes evaluados, con un restante entre un 30 y 40% de la población, que  indica la posibilidad de continuar con un tratamiento fisioterapéutico y evitar complicaciones posteriores.

Antes de la intervención quirúrgica, El 60% de la población se encontraban entre los estadios 4 y 5 de Hoehn y Yahr, el 40% de la población restante se encontró entre los estadios 1.5 y 3.0, en el estado pos quirúrgico se obtuvo un 60% entre los estadios 0.0 y 1.0, el 40% restante se ubico entre los estadios 1.5 y 3.0. Todos estos datos coinciden con lo informado en la literatura.

Uno de los problemas básicos en el diagnóstico definitivo y en la clasificación de la Enfermedad de parkinson es que se fundamentan en los hallazgos clinico-teoricos. En los estudios clínicos y epidemiológicos, los pacientes son clasificados de manera equívoca con relación al diagnóstico definitivo neuropatológico.

La dificultad mayor se presenta al tratar de diferenciar clínicamente entre la EPID, y otros síntomas parkinsonianos donde hay un  predominio clínico de la rigidez y la acinesia, especialmente con extensión cervical y ausencia de temblor, pero este hallazgo no siempre está presente.

Estas dificultades son las que hacen indispensable para el fisioterapeuta emplear criterios clínicos de precisión, que permitan establecer diagnósticos desde un punto de vista funcional y tratamientos específicos con diversas metas que brinden  confiabilidad.

Para finalizar este capitulo de análisis y discusión se cree importante realizar una autoevaluación crítica de la metodología realizada en el estudio:

La fortaleza de este estudio, reside en la importancia de los resultados obtenidos debido a que la documentación bibliografica  acerca de las características descriptivas del paciente con enfermedad de parkinson en un estado posquirúrgico muestra un déficit, lo cual no permite llevar a cabo un tratamiento objetivo y especifico  a los pacientes en una visión prospectiva, dando un aporte importante a la población de profesionales de la salud al igual que se le brinda una nueva oportunidad en los procesos de rehabilitación a los pacientes  con Enfermedad de Parkinson.

Conocer la realidad de nuestros pacientes, el manejo que reciben por parte de todos los miembro del equipo interdisciplinario de salud, es el primer paso para mejorar los resultados que se obtiene con la cirugía

CONCLUSIONES

Los pacientes con enfermedad de parkinson que fueron intervenidos quirúrgicamente  en el Centro Medico Imbanaco durante el periodo junio del 2003 a diciembre del 2003, por el neurocirujano tratante, pertenecían al sexo masculino, la edad promedio para el padecimiento de la enfermedad de parkinson y la intervención quirúrgica de acuerdo a su sintomatología, es de 54 años, la población de este estudio fue representada por las nacionalidades colombiana y ecuatoriana, el nivel educativo se encontró entre secundaria y pregrado, con ocupaciones como: médicos, electricistas, gráficos y técnicos de mantenimiento, la edad de inicio de la enfermedad, es entre 41 a 50 años, el inicio de la enfermedad por criterio de selección fue unilateral en todos los sujetos, al momento de la evaluación la población continuaba teniendo un compromiso unilateral derecho y bilateral.

El paciente con EPID presenta lentitud al vestirse, abotonarse e introducir los brazos por las mangas le cuesta trabajo, después de la cirugía ejecuta mejor la acción aunque es algo lenta y puede requerir ayuda en ocasiones. En su higiene es lento y puede necesitar ayuda para ducharse o bañarse, aunque mejora sus acciones, necesitan ser supervisadas en el baño. Las actividades como dar vueltas en la cama y ajustarse la ropa resultan lentas y torpes presentado gran dificultad y en ocasiones solo pueden iniciar la acción, después de ser intervenidos aun están comprometidos  aunque en menor proporción, con leve dificultad. El caminar le representa una dificultad que puede colocarle ansioso, puede no balancear los brazos y tienden a arrastrar las piernas y aun después de la cirugía continua presentando una dificultad leve a moderada debido al tiempo de evolución de la patología antes de la cirugía y esto es un buen punto debido a que a pesar de que la cirugía representa un cambio en la vida del paciente, este viene comprometido haciendo que los cambios se vean de manera parcial, por esto, el enfoque del estudio sobre las características funcionales que persisten limitadas en el individuo, aunque en menor proporción. La neurocirugía funcional es una alternativa excelente para mejorar la sintomatología del paciente con esta entidad patológica, y una base fundamental para la rehabilitación motora.

La postura característica del paciente con enfermedad de parkinson hace posible la formación de deformidades teniendo en cuenta que el paciente presenta alteraciones de tipo estructurales, pues retomando, el tiempo de evolución entre los primeros síntomas y  el momento de la cirugía es en promedio de 7 años. La formación de curvatura en la columna es ligera pero es posible un principio de espondilitis deformante y su cabeza se inclina hacia delante hasta 12.5 cm. la recuperación postural tras la cirugía es casi nula, pues las deformidades persisten y es posible encontrar un principio de flexión en los brazos que no supera aun el nivel de la cadera y la cabeza aun esta inclinada hacia delante. La estabilidad postural se ve afectada fácilmente por un estimulo externo, pues este trastorno hipocinético provoca la disminución de los reflejos posturales y no corrige en forma eficiente su centro de gravedad, en algunas ocasiones tras el estimulo lo recupera sin ayuda o caería si no fuera sujetado por el evaluador, pero aun después de la cirugía la estabilidad postural continúa afectada y el estimulo externo aun afecta la estabilidad del paciente

Asimismo, la marcha carece de reacciones posturales, el braceo unilateral o bilateral se ve ausente y los brazos adoptan una flexo adduccion lo cual muestra poca recuperación tras la cirugía. Los movimientos adecuados de pelvis y tronco igualmente ausentes, con disminución del choque del talón y dificultad para liberar la punta del pie en la fase de balanceo intermedio por tener una flexión de caderas y rodillas inadecuada, complementada con una disminución en la longitud de los pasos y la velocidad de la marcha  El inicio de la marcha es lento, tarda algo mas de lo normal, y sigue lento después de la intervención quirúrgica pero mejora notablemente. La festinación esta presente casi todos los días y es causante de caídas pero mejora notablemente. Ante el cambio de dirección, los giros son lentos, cautelosos, y difíciles utilizando más de dos fases para completarlos y la mejoría después de la cirugía es mínima. El equilibrio dinámico durante la marcha continua alterado y lo puede corregir con un mínimo apoyo. Para levantarse de la silla necesita varios intentos y en ocasiones aun después de la cirugía, necesita algo de apoyo.

La variabilidad del temblor en el paciente parkinsoniano, depende del estadio y en si a la respuesta farmacológica, no todos los pacientes toleran en igual medida los medicamentos. El temblor característico del paciente con EPID, tiene una amplitud de leve a moderada  y puede ser intermitente, en ocasiones fluctúa entre un 0.5 a 1 cm., de amplitud con dirección de pronosupinacion, una característica que diferencia el temblor en reposo del temblor esencial. Después que el paciente es sometido a una talamotomia o una palidotomia, el temblor mejora notoriamente, aunque puede continuar con un temblor de leve amplitud  a moderada. Otra manifestación del paciente parkinsoniano es la falta de expresión facial donde se ve comprometida mostrando una hipomimia que puede ser leve o moderada, ocasionalmente presentan parestesias que no son muy significativas clínicamente y  esporádicamente muestra los labios separados, luego de la operación aun se ve comprometida mostrando una leve mejoría. Actividades esenciales como e comunicarse con otros individuos, alimentarse y valerse por si mismo, escribir cartas o dar la firma y laborar sin errores son los deseos del paciente parkinsoniano, pero se ven afectadas cada día por una descarga patológica qué inhabilita al individuo para ser normal, a  pesar que la cirugía es una alternativa directamente favorable para los signos patológicos, muchas características funcionales aun después de esta, se ven perturbadas por este mal.

La función muscular de las distintas extremidades se ve afectada no por factores periféricos pero si por factores centrales. Una parte anatómica a nivel central como el locus ceruleus es la encargada de la formación de células temblorosas que se excitan por la contracción voluntaria o refleja de los músculos tanto en miembros superiores (Hombro, codo, muñeca, dedos) como de miembros inferiores (Cadera, Rodilla, tobillo, subtalar) produciendo una descarga entre los músculos agonistas y antagonistas. La función muscular del paciente parkinsoniano se caracteriza por ser un movimiento completo contra gravedad sin resistencia (R), en ocasiones con una resistencia leve (R+), pero después de la cirugía al haber disminución del temblor, disminuye la contracción de los músculos antagonistas y agonistas. El paciente manifiesta mejoría y realiza el movimiento en contra de la gravedad con un poco  mas de resistencia,  es notorio aun la disminución de la fuerza funcional. El temblor continua siendo unilateral, aunque poco incapacitante.

Generalmente el paciente con Parkinson no presenta distonias en cuello o boca. En las extremidades se aprecia una ligera distonia no significativa clínicamente. En ocasiones se observa una diferencia del predomino del brazo afectado. El tronco muy pocas veces se ve afectado por las distonias. La pierna izquierda no presenta distonias o se aprecia una ligera distonia no significativa clínicamente. Mientras que la otra extremidad inferior se ve en mayor proporción afectada con las mismas características. La distribución de la distonia en el paciente con EPID puede ser: Focal, Segmentaría braquial o crural, multifocal o de tipo hemidistonia con mayor tendencia a esta ultima. Al ser intervenido quirúrgicamente el paciente reduce en un porcentaje significativo la distribución de las distonias mejorando la capacidad de participación del individuo y su independencia funcional.

La duración y la incapacidad de las disquinecias varia dependiendo del estadio de la patología. La incapacidad puede ser leve, moderada, grave, y totalmente incapacitante. La mejoría después de la cirugía es leve o en algunas ocasiones en igual proporción, generalmente las disquinecias presentes no van acompañadas de dolor y los pacientes presentan diferentes tipos de disquinecias con tendencia a presentar más frecuentemente las distonias. La incapacidad producida por las disquinecias es parcialmente corregida aunque persista una leve incapacidad.

La rigidez, un signo cardinal de la enfermedad de parkinsonismo al ser valorada con el movimiento activo de las grandes articulaciones es de tipo discreta a moderada en una o más extremidades mientras la rigidez axial valorada según el movimiento pasivo es de tipo discreto a intenso pero se consigue con facilidad el movimiento en toda su amplitud. La rigidez en MMSS y MMII se clasifica como una rigidez discreta a moderada que en ocasiones se activa por movimientos en espejo o de otro tipo. Después de la cirugía la rigidez valorada con el movimiento activo de las grandes articulaciones presenta una mejoría demostrativa, aunque es posible encontrar la de tipo discreta a moderada en una o más extremidades mientras la axial valorada según el movimiento pasivo presenta una cuantiosa mejoría, pero aun se encuentra características tipo discreto a intenso, pero se consigue con facilidad el movimiento en toda su amplitud. La rigidez en MMSS y MMII mejora representativamente, aunque se puede encontrar una rigidez discreta o detectable.

El estadio representativo del paciente según Hoehn y Yahr en estado prequirúrgico es el 4.0 donde esta incapacitado gravemente pero aun es capaz de caminar o mantenerse en pie sin ayuda. Después de la cirugía el paciente en estado posquirúrgico adquiere características del estadio 1.0 donde  la  enfermedad es de tipo unilateral.

El objetivo de la cirugía es claro, buscar la disminución de los signos y síntomas de la EP. Esto a su vez se convierte en un elemento importante para el fisioterapeuta, facilitando el proceso de rehabilitación.

El objetivo de la rehabilitación es básico, no detendrá la enfermedad pero tratará de mantener al paciente lo más funcional posible. Buscará lograr en el paciente un cambio en su actitud, una independencia en sus actividades diarias y una motivación; por lo tanto manejará los aspectos tanto físicos, psicológicos como sociales

El diagnostico del paciente con enfermedad de parkinson cada día se hace mas relevante debido a la homogeneidad con los síndromes parkinsonianos, es por esta causa que diagnosticamos a esta población desde el punto de vista funcional y participativo, y encontramos al paciente antes de la enfermedad en un estado que restringe muchas de las capacidades participativas de este, con deficiencias del funcionamiento. Posterior a la cirugía el grado de compromiso disminuye pero persisten dificultades motoras restricciones de la participación debido al severo compromiso motor que traía antes de la cirugía, sin olvidar que esta alternativa es un cambio en la vida del paciente. La Clasificación Internacional del Funcionamiento y Discapacidad de la Salud (CIF), agrupa en forma de dominios los componentes de salud (Ej. Funciones sensoriales, estructuras corporales) y algunos componentes “relacionados con la salud” de “bienestar”, (Ej. transporte, educación, trabajo, etc.) no incluidos dentro del concepto de salud, pero que mantienen una estrecha relación con él.

Este estudio convierte el instrumento de evaluación en una escala bien estructurada,  por ello se considera que de momento sólo se ha dado un paso adicional hacia la construcción de un instrumento con una solidez flexible la cual puede ser reestructurada por grupos de investigación con objetivos semejantes al nuestro. Este formato esta basado en datos obtenidos mediante una sistematizada metodología, que obviamente requiere ser probado y contrastado con un mayor número de sujetos.  También necesita ser aprobado y comparado con otras escalas utilizadas y aceptadas ampliamente.

BIBLIOGRAFIA

  • ACERO, Ángela Patricia. Rehabilitación General del Anciano. Santiago de Cali. Centro Editorial CATORSE. 1997
  • CARPENTER, Malcolm. Fundamentos de Neuroanatomía. Buenos Aires, Editorial Panamericana. 1994
  • DOWNIE, Patricia. Neurología para fisioterapeutas. 4ta. Edición. Buenos Aires. Editorial Panamericana. 1999
  • HARRLSON. Principios de Medicina Interna. 14va. Edición. México D.F. Editorial Mc Graw Hill. 1998
  • MATTHEWS, Garig. Fisiología del Nervio y el Músculo. 2da. Edición, Madrid, Editorial Interamericana. 1989
  • NETTER, Frank. Atlas de Anatomía Humana. 2da. Edición, New Yérsey, Editorial Novartis. 2000
  • OROZCO, Jorge Luis. Carta de la Salud. PARKINSON, Numero 69. Cali. 2002
  • URIBE, Carlos Santiago. Fundamentos de Medicina. Neurología. Medellín. Editorial CIB. 1996
  • SHESTACK, Robert. Manual del Fisioterapeuta. 7ª. Edición México D.F. Editorial EL Manual Moderno. 1999
  • SAMPIERI, Hernández Roberto. Metodología de la investigación, 1ra edición, editorial MC Graw Hill 1991
  • WATERS, H Cheryl, diagnosis and Management of Parkinson’s Disease, second Edition , Editorial Novartis 1999
  • https://members.tripod.com/ccardiel/parkinson-cirugia.html
  • https://neurologia.rediris.es/congreso-1/conferencias/t-movimeinto-c5.html
  • www.cnsonline.org
  • www.neuromedonline.org/queescp.html
  • www.parkinson.org

INFORMACION DEL INVESTIGADOR:

Perfil Profesional:              Fisioterapeuta END, Docente

CARLOS ANDRES QUIROZ MORA

  • Fisioterapeuta – Escuela Nacional del Deporte)
  • Investigador de laboratorio de Biomecánica (LIAM - laboratorio integral de análisis de movimiento) (END - Escuela Nacional del Deporte)
  • Diplomado en investigación – (ACAC- Asociación colombiana para el avance y la ciencia) 
  • Diplomado en Neurorehabilitacion (END)– Coordinador Académico
  • Entrenamiento en Neurodesarrollo Pediátrico (EBTA - European Bobath Tutors Association)
  • Entrenamiento Neurodesarrollo Avanzado. Avalado por(NDTA - Neuro-Developmental Treatment Association)
  • Especialista Neurorehabilitacion –  (UAM - Universidad Autónoma de Manizales).
  • Docente - Unidad Neurológica IV, Practica Neurológica, Ortesis , Movimiento Humano II

País:                            Colombia

Ciudad:                        Cali

Fecha del estudio:         Junio 2003

Fecha de envío: Enero - 2008