Subir

Diario de una Amputación: a propósito de un caso

Diario de  una Amputación: a propósito de un caso

DIARY OF AMPUTATION: A CASE STUDY.

S. Montiel Calderón.
Fisioterapeuta. Ejercicio libre de la profesión. Nº colegiada 81.

V. Peña Fernández.
Fisioterapeuta. Ejercicio libre de la profesión. Nº colegiada 535.

RESUMEN

Introducción: Según información de fecha 8 de Noviembre de 2007 del Real Automóvil Club de España (RACE)1, casi un 60 % de los impactos contra  guarda raíles supusieron amputaciones de alguna de las extremidades en los conductores de motos.

Objetivo: Mostrar las pautas de tratamiento fisioterapéutico llevadas a cabo en una de estas personas amputadas de miembro superior derecho, y como su tratamiento nos ha  llevado a actualizar los conocimientos en esta lesión  en  las diversas disciplinas, reivindicándose una vez más el  tratamiento en un equipo multidisciplinar2 (cirujano ortopédico, enfermería, médico rehabilitador, terapia ocupacional, fisioterapeuta, técnico ortopédico, psicólogo, asistencia social y por supuesto es imprescindible el soporte familiar) pero sin olvidar que el centro de dicho equipo es la persona que ha sufrido la amputación.

Caso: Varón de 23 años que sufre una amputación del miembro superior derecho en el tercio proximal tras sufrir un accidente de moto al colisionar con un guarda railes.

Resultados: Tras el tratamiento fisioterapéutico se consiguió una independencia total y una vuelta a la normalidad en la vida del paciente.

Conclusión: Relevancia del tratamiento fisioterapéutico precoz en pacientes amputados.

Palabras clave: Amputación, Traumática; Miembro Fantasma; Fisioterapia.

ABSTRACT

Background: According to the information dated on November the 8th 2007 from Real Automóvil Club de España (Race)1, almost 60% of the impacts against guardrails by motor driver’s, cause amputations to some of their limbs.

Purpose : We report physiotherapy treatment guideline carried out in one of these amputated people of right upper limb, and how this treatment leeds us to update our knowledge about this injury on several disciplines, claiming one more time, that this kind of treatment in a multidisciplinary team2 (orthopedic surgeon, nursing, rehabilitated doctor, occupational therapy, physiotherapist, orthopedic technical expert, psychologist, social work and of course family support), where the center of this team, is the person that has suffered the amputation.

Case description: Male of 23 years that suffers an amputation of the right upper limb in the proximal third after suffering a motorbike accident when impacted against guardrails.

Outcomes: After physical therapy treatment, a total independence was achieved and a round to the normality in the life of the patient.

Conclusion: Relevance of an early physical therapy in amputee patients.

Key words: Amputation, Traumatic;  Phantom Limb; Physical therapy .

INTRODUCCIÓN

“La amputación del miembro superior, a cualquier nivel , repercute de forma decisiva en todos los aspectos de la vida de la persona afectada por la nueva situación en la mayoría de los casos inesperada, provocando graves repercusiones funcionales, psicológicas y sociolaborales, especialmente si esta perdida ocurre en edades tempranas o medias de la vida, como sucede en el caso de las amputaciones traumáticas”3pág.1.

La importancia de un tratamiento fisioterapéutico precoz queda una vez más demostrado en este artículo logrando una reducción en los plazos de recuperación funcional.

La dismetría corporal que presentan los pacientes amputados hace que un punto importante para trabajar sea la educación de la simetría corporal para conseguir una rectificación del esquema corporal4.

En el tratamiento del paciente amputado existe un gran factor psicológico, el cual adquiere una gran relevancia para la recuperación total del individuo que sufre una amputación y para lo cual es imperativa la existencia del psicólogo en el equipo multidisciplinar5,6,7. Muchas veces ante la ausencia de este profesional son el fisioterapeuta y la propia familia del paciente los que deben subsanar dicha carencia.

Otra figura que ha brillado por su ausencia dentro del equipo multidisciplinar es el terapeuta ocupacional, viéndose obligado el paciente, por su propio afán de superación, a la adaptación de su nueva situación de forma autodidacta.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Hemos aplicado un protocolo de Fisioterapia en JMCD, un paciente varón de 23 años de edad, soltero, sin cargas familiares, laboralmente en activo desempeñando un puesto de jefe de taller, sin ningún antecedente previo de enfermedad y con hábitos saludables que sufrió un accidente de moto con casco, cuyo resultado, entre otras lesiones, fue la amputación del tercio proximal del miembro superior derecho (miembro dominante).

Dicho protocolo lo exponemos siguiendo el orden cronológico.

En la madrugada del 29 al 30/09/2007 alrededor de las 2:00 horas se produce el  accidente. JMCD es atendido por los Servicios de Urgencias en el lugar del accidente.
A las 6:20 horas ingresa en su hospital de referencia con el diagnostico de policontusionado:

  • fractura abierta grado III de húmero derecho (miembro dominante) con gran destrozo del paquete vásculo-nervioso de dicho miembro, quedando el brazo derecho unido al cuerpo tan solo por parte del vientre muscular del tríceps braquial. Elongación de tronco nervioso que según estudio electro-neurográfico de fecha 19  Marzo 2008 muestra una falta de potencial evocado en los nervios circunflejo, músculocutaneo y radial.
  • Posible fractura L1-L2.

Tras ser valorado por  el equipo de Traumatología y Cirugía Cardiovascular pasa a quirófano:
-Limpieza ,desbridamiento y síntesis con placa de fractura abierta húmero derecho.

- By-pass de safena invertida de arteria axilar-humeral. Anastomosis varias en serie venas humerales.

Mañana del 1/10/2007 En la unidad de cuidados intensivos se realiza arteriografía observándose isquemia por trombosis del by-pass. Miembro superior derecho cianótico con dedos rígidos y estructurados en garra. Irreversible, con necrosis distal del miembro superior derecho.

Tarde de 1/10/07 Amputación de miembro superior derecho en su 1/3 proximal: sección de nervios mediano y radial. Sección de masa muscular por zona con viabilidad muscular. Retirada de material de osteosintesis. Reconstrucción del muñón óseo-humeral y cobertura y almohadillado con masas musculares de bíceps y tríceps. Cierre de fascia muscular, tejido celular subcutáneo y piel.
6 días después cumplirá 24 años.

3/10/07 Resultado TAC columna lumbosacra: fractura aplastamiento de platillo superior de L1 sin componentes de partes blandas ni afectación del muro posterior.

Traslado de U.C.I. a planta hospitalaria.

5/10/2007 Comienzo tratamiento agudo con fisioterapia respiratoria por derrame pleural en ambos pulmones y posibles complicaciones respiratorias, así como tonificación  de miembros inferiores, miembro superior izquierdo y tratamiento postural del muñón. Este tratamiento continuará en los meses posteriores.

8/10/2007 Hoja interconsulta a psiquiatría.
A nuestro criterio hubiera sido conveniente ayuda psicológica5,6,7 para el paciente y su familia durante todo el proceso para afrontar la pérdida, crear adherencia al tratamiento, mejorar la autoestima y así poder adaptarse a la nueva situación.

9/10/07 Intervención quirúrgica: artrodesis posterior  T12-L1-L2 no requiriendo ingreso en U.C.I.

11-13/10/07 Aumento de la conciencia.

  • Realización de ejercicios de flexibilización de la columna cervical.
  • Masaje descontracturante en región cérvico-dorsal.
  • Estiramiento trapecios.
  • Comienzo de movilización pasiva del hombro.
  • Percepción del miembro fantasma bien diferenciado del dolor en el muñón. Esta percepción la refiere el paciente como sensación de hormigueo, cambio de temperatura, volumen, escozor, fatiga,  cambio de postura y movimiento de la extremidad amputada así como sensación de toque8,9,10,11.
  • Movilización activa de miembros inferiores y miembro superior izquierdo.
  • Crioterapia y elevación de miembro inferior izquierdo en prevención de edema por la extracción de la safena para realización by-pass.

13/10/07 Se inicia la sedestación.

  • Entrenamiento en la colocación del corsé.
  • Aprendizaje autoalimentación, aseo e higiene oral con mano no dominante.
  • Ejercicios cintura escapular.
  • Potenciación miembros inferiores y continuación resto tratamiento.

15-19/10/07 Inicio bipedestación y deambulación. 

  • Primeros pasos con asistencia del fisioterapeuta.
  • Primera visión de su imagen corporal ante un espejo.
  • Rectificación del esquema corporal mediante feedback visual y verbal para prevenir compensaciones posturales ya que después de la pérdida de la extremidad el paciente frecuentemente compensa con la elevación del hombro del lado afectado4,12.

19/10/07 Alta hospitalaria.

19/10/2007 – 30/11/2007 Inicio tratamiento subagudo (fase preprotésica).

El objetivo de la fisioterapia en esta fase es preparar al sujeto y a su extremidad amputada para recibir una correcta y funcional prótesis.

Miembro superior amputado:

  • Medidas de control del edema en el muñón a fin de reducir el volumen de la extremidad para la colocación de la prótesis.
  • Lavado diario de muñón, vigilancia trofismo de la piel y colocación diaria de vendaje compresivo decreciente.
  • Movilización cicatriz para evitar adherencias.
  • Mantener y lograr el máximo rango de movimiento de la articulación glenohumeral y liberación de la escápula.
  • Tonificación musculatura cintura escapulohumeral.
  • Desensibilización: masaje, tapping de la extremidad hipersensible cuando la cicatriz y la piel del paciente lo toleran.
  • Tens, hielo y masaje para eliminar el dolor residual.

Resto del cuerpo:

  • Masaje descontracturante en zona cervicodorsal.
  • Estiramientos dirigido de trapecios y esternocleidooccipitomastoideo.
  • Isométricos musculatura paravertebral cervical.
  • Ejercicios de fortalecimiento de miembros inferiores.
  • Potenciación muscular y desarrollo funcional máximo de miembro superior izquierdo.
  • Isométricos abdominales y glúteos (pendiente de retirada de corsé por intervención quirúrgica de artrodesis).
  • Educación de la simetría corporal, comenzando con observaciones de posiciones estáticas progresando a posturas dinámicas en ambos casos en frente de un espejo.
  • Ejercicios de equilibrio y reeducación de reflejo paracaídas con miembro superior izquierdo.
  • Aumento de la independencia en actividades de la vida diaria y cambio de dominación del miembro superior.
  • Continuación ejercicios respiratorios.

Fig. 2. Vista dorsal donde es más patente la dismetría de la cintura escapulohumeral.

fisioterapia en Amputación

 fisioterapia en Amputación

Fig. 1. Vista anterior del paciente en donde se observa la dismetría de la cintura escapular por contracción del trapecio derecho .

Finales de Noviembre 2007 Primera consulta externa del Servicio de Traumatología tras hospitalización:

  • Retirada parcial de corsé.
  • Fortalecimiento musculatura paravertebral y abdominal.
  • Continuación tratamiento preprotésico haciendo hincapié en tratamiento postural.

Mediados Enero 2008 Segunda consulta externa del Servicio de Traumatología tras hospitalización:

  • Retirada completa de corsé.
  • Tramitación hoja interconsulta para el médico rehabilitador en su hospital de referencia.
  • El paciente inicia actividades físicas como natación,  padel o bicicleta, por iniciativa propia, observándose una gran mejoría física y psíquica.

Primeros de Febrero 2008 Comienzo de la fisioterapia en la Unidad de Amputados de su hospital de referencia.

Tratamiento protésico: su finalidad principal es restaurar la funcionalidad perdida por causa de la amputación, siendo también no menos importante recuperar la imagen física, la simetría corporal, gracias a la prótesis y a su peso, sobre todo en los niveles proximales, reinstaurándose aunque sea parcialmente el centro de gravedad corporal, lo que evita estrategias automáticas de compensación que generan actitudes posturales anómalas. La protetización del miembro superior es un proceso muy complejo y amplio; siendo los resultados funcionales de este proceso siempre pobre, en relación con la pérdida sufrida4.                             

  • se tendrán en cuenta una serie de factores para decidir el tipo de prótesis, entre ellos: edad, sexo, estado de salud, nivel de amputación, etiología de la amputación, estado del muñón, estado del miembro residual, estado del resto de las extremidades, estado psicológico del paciente y motivación, nivel de estudios, profesión, análisis de las posibilidades laborales futuras y actividades de ocio del amputado. No siempre la prótesis más cara será la mejor3.
  • Continuación tratamiento fisioterapéutico de la fase preprotésica.
  • Integración prótesis al esquema corporal del paciente e incluirla en la realización de las actividades de la vida diaria.

fisioterapia en Amputación
Fig. 3.  Paciente en tratamiento protésico.  

Marzo 2008

  • Colocación de prótesis de tipo funcional cinemática de control corporal.

Junio 2008

  • Alta de Fisioterapia.
  • No realiza terapia ocupacional.

En la actualidad:
Siente solo la mano derecha, sin dolor (sensación miembro fantasma) en posición de rotación interna de hombro, flexión de codo de 90º y posición neutra de muñeca y dedos semiabiertos sin llegar a estar apoyada en el abdomen.

Fig. 6. Detalle de la prótesis funcional de control corporal.

 No presenta telescopaje11 o también conocido como deformación regresiva.

  • No presenta dolor de miembro fantasma.
  • Independencia total en todas las actividades de la vida diaria.
  • Realización deportes (natación, padel, bicicleta) que sigue siendo de gran estímulo personal para el paciente.
  • Ha retomado sus estudios, realizando el segundo curso de módulo superior de mantenimiento electrónico.
  • Obtención del permiso de conducir  A y B.
  • Colaboración activa en proyectos solidarios con el Tercer Mundo como el reciente proyecto “Rally a Mali”.

fisioterapia en Amputación

fisioterapia en Amputación
Fig. 5. Paciente a la finalización del tratamiento con prótesis. Vista anterior.

Fig. 4. Paciente a la finalización del tratamiento sin prótesis.

fisioterapia en Amputación

Fig. 6. Detalle de la prótesis funcional de control corporal.

RESULTADOS

Basado nuestro estudio en un único caso, no se debe en ningún modo,
extrapolar los resultados a otros pacientes que pudieran sufrir una lesión
similar. No obstante, no cabe duda de la importancia en este paciente y en
todos los demás, de la FISIOTERAPIA PRECOZ. Gracias a ella, JMCD concluyó su
proceso fisioterapéutico en un periodo temporal inferior a la norma,
reduciéndose considerablemente los factores de dolor, complicaciones
respiratorias y circulatorias, depresión...., secundarios a la amputación.

No olvidemos tampoco el FACTOR PSICOLÓGICO. Si importante es y fue tratar
físicamente al paciente, aún más fue para él y su familia la información del
fisioterapeuta como EDUCADOR SANITARIO, potenciando la actitud de superación y
confianza para retomar una vida renovada con las mismas dificultades y facilidades que cualquier otra persona.

DISCUSIÓN/CONCLUSIONES

El objetivo de este artículo es mostrar el tratamiento de un paciente joven amputado de miembro superior aplicando la fisioterapia, según las condiciones del mismo, en cada una de las fases consensuadas que existen en este tipo de lesiones: fase aguda, fase subaguda o preprotésica y fase  protésica.

Nuestra intención no es crear un protocolo, ya que el estado físico y/o psíquico del paciente y sus complicaciones o mejoría son las que marcan las pautas a seguir.
Una temprana terapia ocupacional hubiera permitido una adaptación más rápida a las actividades de la vida diaria y al manejo de diferentes situaciones, pero el afán de superación de JMCD ha conseguido que supere todos los déficits en la administración sanitaria.

La estancia del paciente en la unidad de amputados ha sido breve por la actuación fisioterapéutica precoz realizada de forma privada, consiguiendo superar otro déficit en la administración sanitaria.

A nuestro criterio hubiera sido conveniente ayuda psicológica para JMCD y su familia durante todo el proceso para afrontar la pérdida del miembro amputado, mejorar la autoestima y así poder adaptarse a la nueva situación. No obstante dicha falta ha sido minimizada por el apoyo recibido por sus padres y hermana y por su actitud ejemplarizante de superación.

A pesar de las cifras suministradas por el Real Automóvil Club de España1, el Ministerio de Fomento no realiza inversiones suficientes para retirar los guarda raíles y emplear otras medidas de seguridad. Este es un debate que queda abierto y  para el cual deseamos haya una pronta solución.

AGRADECIMIENTOS

GRACIAS PRIMO POR SER ESTRELLA E ILUMINAR EL CAMINO DE LOS QUE SE HAN PERDIDO.

BIBLIOGRAFIA

  1. Racer.es (página de Internet). Real Automóvil Club de España. Consultado 3 de Mayo de 2009. Disponible en: https://www.race.es/corporativo/prensa/noticias_NP/index.html?mostrar_listado=0&mostrar_detalle=1&mostrar_buscador=0&fichero=/contenido/noticias/not2007_11_08.html
  2. Marzen–Groller K D, Tremblay S M, Kaszuba J, Girodo V, Swavely D, Moyer B, et al. Testing the effectiveness of the amputee mobility protocol: a pilot study. J Vas Nurs 2008; 26:74-81.
  3. López Cabarcos C. Coordinación del tratamiento rehabilitador en el paciente amputado de miembro superior. [Revista en Internet]. [Consultado en Marzo de 2009]. Disponible en:  https://www.cs.urjc.es/revistas/reito/J1704.pdf.
  4. Smurr L M, Gulick K,Yancosek K, Ganz O. Managing de upper extremity amputee: a protocol for success. Journal of hand therapy. 2008;21:160-76.
  5. Desmond DM. Coping, affective distress, and psychosocial adjustment among people with traumatic upper limb amputations. J Psychosom Res 62 (2007) 15-21.
  6. Page S J, Levine P, Sisto S A, Johnston M V. Mental practice combined with physical practice for upper-limb motor deficit in subacute stroke. Phys Ther. Volume 81. Number 8. August 2001.
  7. Xhardez, Y. Vademecum de vendaje neuromuscularterapia y de reeducación funcional: técnicas, patología e indicaciones de tratamiento. 4ª edición, 3ª reimpresión. Buenos Aires: El Ateneo, 2002.
  8. Hung-Yi Lai MD, Ching-Yi Lee MD, Shih-Tseng Lee MD . High cervical spinal cord stimulation after failed dorsal root entry zone surgery for brachial plexus avulsion pain.  Surg Neurol 2008.06.019.
  9. Hunter P, Katz J, Davis KD. Stability of phantom limb phenomena after upper limb amputation: a longitudinal study. Neuroscience 156 (2008) 939-949.
  10. Schug S A. Acute neurophatic pain: amputations. Journal Acute Pain. (2008) 10, 189-190.
  11. Vaquerizo, A. Dolor Postamputación. Rev. Soc. Esp. Dolor 7; Supl. II, 60-77, 2000. [Revista en Internet]. [Consultado en Marzo de 2009]. https://revista.sedolor.es/pdf/2000_10_09.pdf.
  12. Klinea J E, Clark A M, Chan B L, McAuliffe C L, Heilman K M. Normalization of horizontal pseudoneglect following right, but not left, upper limb amputation. Neuropsychologia. 2009.01.005.