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Efectos de la fisioterapia respiratoria en pacientes infantiles con asma

MARÍA SOLEDAD AGUILERA SANZ
FISIOTERAPEUTA COLEGIADA Nº 7892
E.U. FISIOTERAPIA DE LA ONCE
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID

Palabras clave:

  • Asma bronquial
  • Fisioterapia
  • Rehabilitación respiratoria
  • Tratamiento
  • Niño

RESUMEN

El asma es una enfermedad crónica compleja, heterogénea, con una gran variabilidad y que tiene un enorme impacto, no solo en los pacientes que la padecen sino también en sus familias y en la sociedad en general. Una proporción importante de las personas que padecen asma sufren sus primeros síntomas en los primeros años de vida y durante los últimos años la prevalencia de asma en niños ha aumentado en los países desarrollados. La línea básica de los programas de tratamiento esta definida por la medicación, la educación y la rehabilitación respiratoria, con la finalidad de ayudar a los asmáticos a llevar una vida normal sin restricciones. El objetivo del presente trabajo es describir la eficacia de los programas de rehabilitación respiratoria en el paciente con asma infantil, para valorar cuales son los interrogantes mas importantes en relación a este tema. En su realización se observó cierta controversia entre los estudios analizados y se concluye que es necesario realizar más estudios al respecto.

Keywords:

  • Asthma
  • Physiotherapy
  • Respiratory rehabilitation
  • Treatment
  • Children

ABSTRACT

Asthma is a chronic, complex, heterogeneous, with great variability and has a profound impact not only in patients who suffer but also their families and
society in general. A significant proportion of people with asthma have their first symptoms in early life and in recent years the prevalence of asthma in children has increased in developed countries. The basic line of treatment programs is defined by medication, education and pulmonary rehabilitation, in order to help asthmatics to live a normal life without restrictions. The objective of this paper is to describe the effectiveness of pulmonary rehabilitation programs in patients with childhood asthma, to assess which are the most important questions in relation to this issue. In its implementation there was some controversy among the analyzed studies and concluded that it is necessary more studies.

Introducción

El asma, es definida en la Estrategia Global para el Asma, como una inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. El proceso se asocia con la presencia de hiperrespuesta bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodio se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento (1) .

Se trata de una enfermedad crónica que afecta a todas las edades. Una proporción importante de las personas que padecen asma sufren sus primeros síntomas en los primeros años de vida; por ello, para hacer un correcto diagnóstico de asma en el niño lactante y preescolar, el III Consenso Internacional Pediátrico define el asma como la existencia de silbilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes(2).

La prevalencia de asma varía enormemente entre los distintos países del mundo. La prevalencia de asma en niños parece estar aumentando de forma constante en los países industrializados durante los últimos 20-30 años. Los motivos del aumento de la prevalencia de asma no están bien establecidos. El aumento de la prevalencia de atopia, junto con las evidencias sobre la relación inversa entre exposición a endotoxinas y asma, sugiere que una menor exposición a agentes infecciosos en los primeros años de vida puede haber favorecido una mayor prevalencia de atopia y una mayor susceptibilidad al asma(3). El factor desencadenante más frecuente es la infección respiratoria, y existe un predominio actual de las infecciones virales (bronquiolitis por virus respiratorio sincitial [VRS]) sobre las infecciones bacterianas en lactantes y niños, que ocasionan hasta el 34 % de los casos cuadros de sibilancias durante los 3 años primeros de vida (estudio de Tucson). El resto de factores estarían vinculados a los avances en las técnicas de reanimación neonatal (prematuridad y bajo peso al nacer), factores genéticos y factores medioambientales (aumento de la polución atmosférica y tabaquismo en período de gestación). La alergia constituye el factor ambiental de mayor riesgo para desencadenar asma(4).

Son muchas las Sociedades, Asociaciones y Grupos de profesionales sanitarios involucrados en las enfermedades respiratorias, que han editado una gran variedad de guías, protocolos y consensos, de ámbito local y mundial, con mayor o menor repercusión, para una buena práctica clínica con el paciente asmático. Estas recomendaciones de referencia abarcan aspectos desde el punto de vista de la medicina asistencial, como la anatomía patológica, la epidemiología, la clínica, el tratamiento y la educación del paciente asmático. En nuestro país, la guía de referencia es la “Guía Española Para El Manejo Del Asma” (GEMA)(3). A pesar de ser guías interdisciplinares, es notoria la ausencia de la mención del tratamiento basado en la rehabilitación respiratoria, intervención desarrollada por los fisioterapeutas y que se dirige a reducir los síntomas y optimizar el estatus funcional, a incrementar la participación y reducir los costes sanitarios mediante la estabilización o revirtiendo las manifestaciones clínicas de la enfermedad(5). Con esta observación, cabe preguntarse por la existencia de evidencia científica y consensos acerca del abordaje del paciente asmático, adulto e infantil, con terapia respiratoria. Un artículo recientemente publicado, (2010) y titulado “Eficacia de los programas de educación terapéutica y de rehabilitación respiratoria en el paciente con asma”, resume las técnicas fisioterápicas empleadas y la evidencia científica de la eficacia de las mismas, encontradas durante la realización de una revisión de estudios con pacientes asmáticos, principalmente adultos(6). El objetivo del presente trabajo es describir la eficacia del tratamiento con fisioterapia respiratoria, en el paciente asmático infantil, para valorar y decidir cuales son los interrogantes más importantes en relación a este tema.

Papel de la rehabilitación respiratoria en el asma infantil.

La finalidad del tratamiento del asma es ayudar a los asmáticos a llevar una vida normal, sin restricciones; disminuyendo el absentismo escolar, el número de crisis, las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios, controlando la sintomatología y la función pulmonar, y aportando una mayor autonomía social y psíquica.

Las actuaciones para conseguir este objetivo dependerán del tipo de asma y de su gravedad (moderada o severa), pero la línea básica de los programas viene definida por la educación, la medicación y la rehabilitación respiratoria(7).

Actualmente en España, la rehabilitación respiratoria en el asma despierta un interés creciente, sin embargo, presenta una baja implantación ya que según la Sociedad Española de Rehabilitación Cardiorrespiratoria (SORECAR) solo el 6% de estos pacientes realizan ejercicios de rehabilitación respiratoria.

La evidencia científica sobre la efectividad de dichos programas en algunas enfermedades respiratorias como el asma es insuficiente, debido a las limitaciones inherentes a estos estudios como la imposibilidad de mantener el cegamiento de pacientes y terapeutas, así como la ausencia de protocolos de actuación, por lo que existe una falta de consenso sobre la técnica estándar con la que poder comparar las nuevas técnicas emergentes y una escasa objetividad en las variables medidas(8).

Los cambios fisiopatológicos en el asma son distintos en el caso de una crisis asmática y en el estado de intercrisis, si bien la fisioterapia respiratoria actuará en esta última fase sobre las consecuencias ocasionadas por la hiperrespuesta y la obstrucción bronquial. Se producen alteraciones en la pared de la vías aéreas: contracción del músculo liso bronquial, inflamación y edema de la pared; y una exagerada secreción mucosa: aumento de la viscoelasticidad y la adhesividad con deshidratación de las secreciones, lo que dificulta su transporte.

La obstrucción se traduce en un aumento de la resistencia al paso del aire con aumento del trabajo respiratorio. La respiración abdominodiafragmática está alterada provocando un mayor reclutamiento de la musculatura intercostal frente al diafragma. Durante la fase espiratoria se mantiene el reclutamiento de la musculatura inspiratoria impidiendo que la presión abdominal aumente al final de la espiración, lo que sitúa en ventaja mecánica al diafragma para su acción. La musculatura respiratoria se encuentra debilitada y la consecuencia de ello genera disnea y baja tolerancia al esfuerzo.

Los valores de la función pulmonar se encuentran
alterados, con descenso del volumen espirado en el primer segundo de espiración (FEV1), los flujos mesoespiratorios (FEF25-75 %) y el índice de Tiffeneau (FEV1/FVC). De forma característica, a diferencia de lo que ocurre en otras enfermedades bronquiales, la obstrucción es reversible a los pocos minutos de inhalar un agonista beta-adrenérgico. En los pacientes con asma, el FEV1 tiene a reducirse a un ritmo mayor que en la población sana, y en fases avanzadas, con gran inflamación y cambios estructurales, la obstrucción es poco reversible y responde menos a broncodilatadores y glucocorticoides. La capacidad funcional residual y la capacidad pulmonar total se hallan aumentadas, como respuesta de adaptación del sistema toracopulmonar para intentar disminuir la resistencia al paso del aire aumentando la tracción radial de las vías por la hiperinsuflación. En ocasiones, el niño asmático se encuentra respirando en su volumen de reserva inspiratorio(9).

Los objetivos que persiguen los programas de rehabilitación respiratoria de acuerdo a revertir la fisiopatología que se produce son:

  • Reducir la obstrucción de las vías aéreas y prevenir y tratar las complicaciones derivadas de la misma.
  • Administrar pautas de manejo de control e identificación de los síntomas.
  • Reeducar el patrón respiratorio optimizando su funcionamiento en el periodo intercrisis.
  • Aumentar las fases espiratorias con ayudas instrumentales
  • Realizar una técnica correcta inspiratoria.
  • Practicar técnicas de relajación para el control de la ansiedad en los periodos de crisis.
  • Tratar los tejidos blandos para procurar una mecánica ventilatoria adecuada.
  • Introducir el ejercicio físico, mejorar la condición nutricional y la calidad de vida del paciente.

Las técnicas respiratorias mas empleadas para conseguir los objetivos citados anteriormente son: los ejercicios respiratorios de reeducación del patrón respiratorio, el entrenamiento de los músculos respiratorios y periféricos, las técnicas espiratorias y ayudas instrumentales de limpieza mucociliar, el ejercicio aeróbico y las técnicas complementarias(6).

Eficacia de las técnicas respiratorias.

Es imprescindible aplicar todas estas acciones rehabilitadoras lo más precozmente posible, en las edades infantiles, por ser el Asma Bronquial una enfermedad que al progresar en la adultez y asociarse con otras complicaciones cardio–pulmonares, representa un peligro para la vida.

La ventilación dirigida abdominodiafragmática es el ejercicio respiratorio que se emplea para reeducar el patrón respiratorio, es decir, se trata de la técnica que tiene el objetivo de implantar una respiración más eficiente. Esto se logra a partir de reequilibrar volúmenes y capacidades pulmonares, reexpandir territorios colapsados y elastificar los tejidos toracopulmonares. Consiste en hacer una baja frecuencia respiratoria y un alto volumen pulmonar, de tal manera que, el paciente tiene que ser consciente de realizar una inspiración nasal, durante la cual el abdomen se hincha, y una espiración con labios fruncidos de forma lenta y prolongada, durante la cual el abdomen retrocede. El terapeuta debe dar estímulos verbales y táctiles, además de controlar las compensaciones, como son, utilizar la musculatura accesoria y realizar una respiración supracostal o paradójica(10). Durante su aprendizaje debe ponerse énfasis en la mecánica ventilatoria adecuada y no en la profundidad de la respiración, ya que este último aspecto podría exacerbar los broncoespasmos(11). Una vez que el paciente realiza correctamente la técnica en decúbito supino, se practica en otras posiciones y situaciones.

Una revisión sistemática, que analizó 6 ECA, sobre la eficacia de dichos ejercicios, demostró que la práctica de ejercicios respiratorios aporta a los pacientes con asma moderada, beneficios relacionados con la sintomatología y consecuentemente con la calidad de vida percibida. También asegura que no se encontró evidencia de que estos ejercicios sean perjudiciales(12).

Sin embargo, en el estudio de Ashe et al(13) se concluyó que los ejercicios respiratorios no parecen ser eficaces en el asma severa.

Existen otros estudios, como el de Nagarathma et al(14), que valoran la práctica de yoga, actividad que incluye ejercicios respiratorios como componente principal, por parte de adolescentes con asma. Para realizar este estudio se reclutaron 106 pacientes asmáticos, a partir de 9 años de edad, que fueron aleatoriamente asignados a un grupo de tratamiento que recibió yoga durante 2 semanas y un grupo control, siendo emparejados por sexo, edad, tipo y gravedad del asma. Los resultados mostraron como el grupo que recibió tratamiento de yoga disminuyeron el consumo de agonistas beta2 y el número de ataques de asma. Estas estrategias respiratorias deben ser practicadas por el paciente de manera habitual para que resulten efectivas.

De forma indirecta los ejercicios respiratorios ayudan a movilizar las secreciones y viceversa, es decir, las técnicas espiratorias contribuyen a reeducar el patrón respiratorio. La práctica de las técnicas espiratorias favorece el transporte mucociliar y la eliminación de las secreciones, disminuyendo la obstrucción y la resistencia de las vías aéreas, consiguiendo una efectiva higiene bronquial y evitando infecciones pulmonares recurrentes. De este conjunto de técnicas, las más utilizadas son la elt-gol, la elpr, el drenaje autógeno (técnicas a alto volumen y bajo flujo que desplazan secreciones de vías distales a vías proximales intratorácicas), el acbt y la tef (técnicas a bajo volumen y alto flujo que desplazan secreciones de vías aéreas proximales intratorácicas a vías extratorácicas). Incluidas en programas de fisioterapia respiratoria, su efectividad queda reflejada, por ejemplo, en la mejoría que experimenta la niña del caso clínico expuesto por González et al(4) o los niños matriculados en la Escuela de Asmáticos y Diabéticos "Celia Sánchez Manduley"(15).

Las ayudas instrumentales como la Acapella-choice, el Flutter VR1 o el Cornet, favorecen la limpieza de las vías aéreas mediante la vibración, la presión positiva o ambas. En un estudio realizado en 2003(16), se reclutaron 45 niños asmáticos agudos entre 6 y 16 años de edad, que fueron aleatoriamente asignados a un grupo de tratamiento que recibió tratamiento convencional combinado con flutter y un grupo que recibió tratamiento convencional aislado. Los resultados mostraron como el grupo que recibió tratamiento convencional combinado con flutter mejoraron significativamente su capacidad vital y su fev1, frente al grupo que solo recibió tratamiento convencional.

Tanto las técnicas espiratorias como las ayudas instrumentales deben ir precedidas de una nebulización medicamentosa o de suero salino y seguidas de al menos una maniobra de la tos. el paciente debe aprender correctamente la maniobra de la tos, con el fin de expulsar las secreciones de manera eficaz y disminuir la fatiga(7). Para cada enfermo, existe una hora de drenaje bronquial privilegiada la cual debe ser esperada y aprovechada. Una vez orientados y aprendidos los ejercicios respiratorios y las técnicas de drenaje bronquial, estas pueden llevarse a cabo de forma conjunta.

Otro tipo de ejercicios son los que están orientados al entrenamiento de los músculos respiratorios, para mejorar su fuerza y resistencia. Habitualmente se ha recomendado el entrenamiento de la musculatura inspiratoria principal (diafragma) partiendo de la creencia de que la musculatura inspiratoria estaba debilitada en los pacientes asmáticos, sin embargo se observa cierta controversia entre los estudios analizados(17). Los estudios más recientes indican que la musculatura inspiratoria presenta adaptaciones al sobreesfuerzo, como hipertrofia de los músculos accesorios e intercostales, debida a los periodos de crisis de broncoespasmo y déficit de contracción excéntrica durante la espiración(18-20). También se ha demostrado una capacidad mayor de la musculatura inspiratoria en pacientes asmáticos cuando se comparaba con población sana(21). Weiner et al(22) demostró que la disminución de la fuerza y la resistencia de los pacientes con asma estaba relacionada con la hiperinsuflación pulmonar. En contraposición, los pacientes asmáticos pueden tener afectados sus músculos respiratorios por el uso prolongado de corticoides(23,24).

No obstante, en el estudio de Verusca et al(25), en el que se reclutaron 50 niños asmáticos entre 8 y 12 años de edad, que fueron aleatoriamente asignados a un grupo de tratamiento que recibió un programa de educación, ejercicios respiratorios y entrenamiento de la musculatura inspiratoria, durante 7 semanas y un grupo que recibió solo el programa de educación; los autores concluyeron que los programas que incluyen ejercicios respiratorios y entrenamiento muscular inspiratorio pueden aumentar la eficiencia mecánica de los músculos respiratorios, así como la mejora del Pef y las variables de severidad.

Estos beneficios se corroboraron en otros estudios con pacientes adultos y en una revisión sistemática del grupo Cochrane(26) en la que se incluyeron 5 ECA se estudió el efecto del entrenamiento de la musculatura inspiratoria en pacientes asmáticos moderados y severos mediante dispositivos de entrenamiento muscular inspiratorio resistentes externos. Se incluyeron datos de 76 pacientes y los resultados mostraron un efecto significativo en la máxima presión inspiratoria alcanzada, comparado con el grupo control que no recibió tratamiento adicional.

Las estrategias de entrenamiento de la musculatura inspiratoria deben ser recomendadas cuando se objetive la debilidad muscular, aunque existe controversia en cuanto al tamaño de la carga utilizada durante el entrenamiento y en cuanto a la frecuencia y duración de este.

El ejercicio físico es el principal componente de los programas de rehabilitación pulmonar y tiene el objetivo de mantener una adecuada condición física general. Aunque el ejercicio vigoroso puede aumentar la resistencia de las vías aéreas después del ejercicio, la actividad física regular puede ser útil en el manejo del asma. Por desgracia, el miedo a la disnea y a las crisis (broncoespasmo inducido por ejercicio) inhibe la inducción de muchos pacientes a participar en el deporte con sus compañeros, pero esto no debe entenderse como un problema si el paciente toma las precauciones necesarias mediante los programas de educación terapeútica. El bajo nivel de actividad física regular conduce a la crónica falta de condición física. Por tanto, no es de extrañar, que algunos estudios han encontrado que los pacientes con asma tienden a tener menor capacidad cardiorespiratoria que sus homólogos sanos. El entrenamiento aeróbico ha demostrado ser eficaz en mejorar el estado cardiopulmonar de niños asmáticos(27).

En el estudio de Silva et al(28) se reclutaron 69 pacientes con asma moderada entre 8 y 11 años de edad, que fueron aleatoriamente asignados a un grupo de tratamiento que recibió entrenamiento por la mañana, a un grupo que recibió entrenamiento por la tarde y a un grupo control. El entrenamiento se realizó dos veces a la semana, en sesiones de 90 minutos y durante 4 meses. Los resultados mostraron como los grupos de la mañana y la tarde que recibieron entrenamiento aumentaron la distancia recorrida en 9 minutos y el número de abdominales en un minuto, y disminuyeron la frecuencia cardiaca en reposo en comparación con el grupo control.

También Nickerson y otros(29), que estudiaron el efecto de un programa de entrenamiento durante 6 semanas en 15 niños con asma grave, observaron un aumento significativo en la distancia recorrida después del entrenamiento; y Neder et al(30) observó una significativa reducción en el uso de esteroides inahlados y orales en el grupo que recibió entrenamiento en comparación al grupo control.

Otros estudios han evaluado los efectos del ejercicio físico con programas deportivos, como es el caso del estudio de Weisgerber et al(31), que asignó aleatoriamente a 45 niños con asma, con edades comprendidas entre 7 y 14 años, en un grupo que desarrolló un programa de natación y en un grupo que desarrolló un programa de golf; y que mostró una mejoría significativa en cuanto a los síntomas, a la calidad de vida y al número de visitas a urgencias en ambos grupos, pero no se hicieron comparaciones entre ellos.

Basaran et al(32) también hallaron diferencias significativas en relación a la calidad de vida, a los síntomas, el uso de medicación y en la capacidad de ejercicio, a favor del grupo de pacientes con asma leve o moderada que practicaron un programa de baloncesto durante 8 semanas, en comparación al grupo de pacientes que formaban el grupo control.

En una revisión Cochrane(33) publicada sobre los beneficios del ejercicio en el asma, en la que se incluyeron 13 ECA en los que los pacientes practicaron ejercicio físico durante al menos 20 min, durante 4 semanas, los autores concluyeron que el entrenamiento físico mejoró el estado cardiopulmonar, medido por un aumento de la captación máxima de oxígeno de 5,4ml/kg/min y la ventilación espiratoria máxima 6,0l/min

Todos estos estudios(28-33) muestran mejorías significativas en cuanto a ciertas variables medidas, pero ninguno de ellos mostró cambios en relación a la función pulmonar después de la realización de un programa de entrenamiento.

Especialmente en niños asmáticos, la natación es un deporte que se está recomendando de manera habitual debido a que el alto nivel de humedad del ambiente previene de la pérdida de calor y agua en las vías respiratorias, además de tener un efecto beneficioso en la capacidad aeróbica del niño(34).

Al mejorar la actividad aeróbica y disminuir la ventilación minuto requerida para un esfuerzo determinado, disminuyen las pérdidas de humedad y calor y decrecen los estímulos desencadenantes de las crisis. Con una preparación adecuada, la mayor parte de los jóvenes asmáticos es capaz de alcanzar niveles altos de actividad física, y algunos llegan incluso a nivel de élite.

Otro aspecto estudiado es el momento del día en el que se debe llevar a cabo el entrenamiento, bajo la suposición de que los ritmos circadianos pueden afectar la actuación del atleta; pero este tema debe ser estudiado con mas profundidad, pues en el estudio de Torii et al(35) se concluyó que la realización del entrenamiento debía ser por la tarde, cuando comparó las mejorías de tres grupos (mañana, tarde y noche) que recibieron el mismo entrenamiento durante 4 semanas, mientras que en el estudio de Silva et al(28) no se encontraron diferencias significativas en las mejorías experimentadas entre el grupo de la mañana y de la tarde, que recibieron el mismo entrenamiento aeróbico.

Más del 50% de los asmáticos (niños y adultos) reciben algún tipo de terapia complementaria como medida coadyuvante al tratamiento de rehabilitación respiratoria, debido a la insatisfacción de los resultados del tratamiento y/o efectos secundarios de la farmacología. Sin embargo, existe una falta de evidencia científica que apoye el uso de estas terapias(36).

La acupuntura se encuentra como la terapia complementaria que cuenta con mas estudios al respecto. Tanto en una revisión Cochrane(37) como en dos estudios encontrados(38,39) con niños asmáticos, en los que se aplicó tratamiento de acupuntura como medida coadyuvante en el tratamiento del asma; concluyen que no se evidenciaron beneficios clínicos en la función pulmonar tras las intervenciones.

Otra modalidad de tratamiento que suele ser aplicada es la terapia manual, que incluye la movilización y la manipulación osteopática y el masaje. Los estudios de Balon et al(40) y Field et al(41), incluidos en una revisión sistemática del grupo Cochrane(42), junto al estudio de Guiney et al(43), sugieren que esta terapia tiene beneficios terapéuticos, pero sus autores afirman que es necesario la realización de más ensayos clínicos para demostrar mejor su eficacia.

Los programas de rehabilitación respiratoria para el asma suelen incluir técnicas de relajación, pues los factores emocionales como la ansiedad podrían aumentar el broncoespasmo. Una revisión sistemática(44) identificó 5 ECA en los que se aplicaron técnicas de relajación como tratamiento coadyuvante, de los cuales solamente dos mostraron beneficios en la función pulmonar debido a la relajación muscular.

Por otra parte, se quiere destacar el papel de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) durante el estado agudo de la enfermedad. Hay evidencia de que el tratamiento precoz con VMNi puede mejorar el estado del niño y evitar la intubación endotraqueal(45,46).

Conclusión y justificación

La evidencia parece mostrar beneficios positivos en la función pulmonar y limpieza de secreciones en la vía aérea, así como en la calidad de vida de los niños asmáticos moderados. Sin embargo, son necesarios estudios de mayor calidad metodológica, mayor tamaño muestral y con un seguimiento a largo plazo, que permitan identificar las técnicas de rehabilitación respiratoria más eficaces en el tratamiento del asma.

Entre todas estas técnicas revisadas, el entrenamiento de los músculos respiratorios es una de las terapias que parece tener beneficios en los niños asmáticos, pero también es la que presenta mayores controversias en cuanto a su forma de aplicación.

Los estudios analizados muestran la efectividad de este entrenamiento con mejoras en la presión inspiratoria máxima alcanzada, en el pef y en las variables de gravedad; sin embargo no se conoce su repercusión sobre la disnea, la calidad de vida, la tolerancia al esfuerzo físico, en la administración de medicamentos o en el tiempo de los periodos intercrisis.

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