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Experiencia de trabajo en equipo en pacientes politraumáticos: a propósito de un caso

Autores: Martin Berrocal A, Mateo Lozano S, Fernández Blanco V,
Palmer Coma L, Vélez Carreño X.
Fisioterapeutas del Servicio de Rehabilitación de l´Hospital General de l´Hospitalet (Barcelona)

1. RESUMEN

Cuando hablamos de trabajo en equipo nos referimos a una serie de estrategias, procedimientos y metodologías que utiliza un grupo humano para lograr las metas propuestas. Aprender a trabajar de forma efectiva como equipo requiere su tiempo, dado que se han de adquirir habilidades y capacidades especiales y necesarias para el desempeño armónico de su labor.

El caso clínico desarrollado se basa en la valoración y el tratamiento de un paciente politraumático en el Centro de Rehabilitación de l´Hospital General de l´Hospitalet, que a diferencia de la forma habitual, el seguimiento ha sido realizado por cuatro fisioterapeutas.

La experiencia del trabajo en equipo desarrollada diariamente durante todo el proceso de rehabilitación ha influido de forma positiva en la evolución y los resultados finales de éste, además de a nivel organizativo del servicio y a nivel individual de cada profesional.

Palabras claves:Trabajo en equipo, Paciente politraumático, Rehabilitación, Fisioterapia.

2. INTRODUCCIÓN

Cuando en sanidad se habla de trabajo en equipo se suele hacer referencia al trabajo multidisciplinar, donde profesionales de diferentes especialidades trabajan con el objetivo común de mejorar el estado de salud de los pacientes.

En Rehabilitación se asocia el trabajo en equipo con un grupo de profesionales asistenciales (médicos, fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales, auxiliares sanitarios) que buscan el objetivo común de recuperar el bienestar del paciente.

En la revisión bibliográfica realizada hemos encontrado diferentes formas de trabajar en equipo entre las cuales destacamos el trabajo multidisciplinar, interdisciplinar y transdisciplinar.

Tradicionalmente los Centros de Rehabilitación relacionados con la sanidad pública tienen organizada su actividad asistencial en listas de pacientes asignados a un fisioterapeuta para realizar el tratamiento y el correspondiente seguimiento.

La experiencia que exponemos, a diferencia de lo encontrado en la bibliografía, consiste en el trabajo en equipo de cuatro fisioterapeutas que han tratado a un paciente politraumático en el Centro de Rehabilitación de l´Hospital General de l´Hospitalet (Barcelona).

Entre las características de un trabajo en equipo eficaz destacamos:

  • Compartir y comprender los objetivos del equipo.
  • Expresarse libremente.
  • Consensuar para alcanzar las mejores conclusiones.
  • Confiar unos en los otros.
  • Asumir rol de liderazgo.
  • Buscar de forma continua las mejores maneras de actuar.
  • Transmisión de la información entre los miembros del equipo.

El trabajo en equipo es uno de los elementos diferenciales en los servicios de fisioterapia excelentes. Entre sus ventajas podemos encontrar:

  • Una mejora de la calidad del trabajo y servicio.
  • Un clima favorable al desarrollo de la creatividad e iniciativas.
  • Aumento de la motivación y satisfacción de los fisioterapeutas.
  • Mejora en los tiempos de recuperación.
  • Facilitación del aprendizaje e intercambio de información.
  • Desarrollo de habilidades y mejora de los métodos de trabajo.
  • Mejora del rendimiento.

3. MATERIAL Y MÉTODO

Normalmente en un caso pluripatológico, el procedimiento habitual es adaptar la agenda del fisioterapeuta para poder asumir el tratamiento. En nuestro caso, la Coordinación de Fisioterapia, planteó la posibilidad de compartir el tratamiento de forma que organizativamente el paciente tuviera asignado un fisioterapeuta de referencia, pero que funcionalmente fuera tratado por cuatro profesionales.

El paciente asistía diariamente a rehabilitación durante dos horas y cada fisioterapeuta se responsabilizaba de un diagnóstico y del tratamiento correspondiente, siempre teniendo en cuenta al paciente dentro de su globalidad y la comunicación con los otros fisioterapeutas de las técnicas realizadas en cada momento.

La experiencia que vamos a desarrollar trata de un paciente varón de 15 años que sufrió el 5/04/10 caída de una altura de 4 metros remitido de Urgencias del Hospital de Sant Joan de Dèu (Barcelona) en contexto de politraumatismo. Fue diagnosticado de fractura metafisaria distal de radio izquierdo, fractura conminuta de rótula derecha y fractura de ambos cóndilos mandibulares. El paciente no presentaba antecedentes patológicos de interés pero sí una posible alergia a amoxicilina.

El 7/04/10 se redujo la fractura de rótula con ayuda de osteosíntesis más un cerclaje rotuliano. En cóndilos mandibulares siguió un tratamiento conservador y el 11/05/10 se colocó una férula de yeso en la muñeca izquierda.

El 13/05/10 fue visitado y valorado por el médico rehabilitador en el l´Hospital General de l´Hospitalet que pautó tratamiento farmacológico (ibuprofeno 600/8h y paracetamol 1g/8h) y de rehabilitación (20 sesiones diarias que consistían en una pauta de electroterapia analgésica, terapias manuales y ejercicios asistidos por el fisioterapeuta en cada una de las zonas lesionadas).

Se realizó una solicitud de traslado en ambulancia del domicilio al centro de rehabilitación ya que el paciente vivía en un tercer piso sin ascensor.

Inició el tratamiento de fisioterapia el 17/05/10. Se realizó una valoración conjunta de los cuatro fisioterapeutas que intervinieron en el tratamiento del paciente y se acordó una reunión quincenal para el seguimiento del caso.

Tras la valoración inicial (tabla 1) se marcaron los siguientes objetivos:

  1. Mejorar los balances articulares de rodilla, muñeca y articulación temporomandibular (ATM).
  2. Mejorar los balances musculares de rodilla, muñeca y ATM.
  3. Disminuir el edema de la rodilla.
  4. Mejorar el trofismo cutáneo general de la extremidad inferior derecha.
  5. Elastificar la cicatriz de la rodilla.
  6. Reincorporar en ABVD y en su actividad deportiva.

Entre las escalas a valorar se utilizaron:

  • Escala EVA: para medir el dolor.
  • Escala WOMAC: escala funcional.
  • Escala de Barthel: se mide la dificultad para realizar las Actividades Básicas de la Vida Diaria.
  • Balance Articular: mediante goniometría.
  • Balance Muscular: mediante la escala de Oxford.
  • Indice de Helkimo: valoración de la articulación temporomandibular.

Inicialmente el paciente refería buen control del dolor (EVA=0). Sospechamos que este buen control del dolor sea debido a los fármacos pautados por los diferentes facultativos que se encargaban de su seguimiento.

BALANCE ARTICULAR

Inicial

Derecha

Izquierda

Pasiva/Activo

Activa

Flexión

60º/60º

145º

Rodilla

Extensión

-10º/-10º

Pasivo/Activo

Activo

Flexión

95º/85º

120º

Extensión

0º/0º

20º

Cadera

ABD

45º/45º

45º

ADD

30º/30º

30º

RE

45º/45º

45º

RI

30º/30º

35º

Activo

Pasivo/Activo

Flexión Dorsal

70º

70º/40º

Flexión Palmar

70º

70º/50º

Desviación Cubital

50º

40º/40º

Muñeca

Desviación Radial

30º

40º/40º

Pronación

120º

85º/85º

Supinación

80º

70º/20º

Apertura

20 mm

ATM

Lateralizaciones

D 6 mm

Izq 3 mm

Protusión

-2mm

BALANCE MUSCULAR

Derecha

Izquierda

Rodilla

Cuadriceps

5

3

Isquiotibiales

5

3-

Psoas

5

3-

Cadera

ABD´s

5

3+

ADD´s

5

3+/4

Extensores

5

4

Muñeca

Flexores

5

4

Gastrocnemios

5

5

Tobillo

Tibiales

5

5

Peroneos

5

5

ESCALAS DE VALORACIÓN

Barthel

90/100

WOMAC

no valorable*

EVA

0/10

Indice de Helkimo

17/25

PERÍMETRO CUADRICEPS

Izquierda

A 5 cm de la rótula: 39.5 cm

A 15 cm de la rótula: 45 cm

Derecha

A 5 cm de la rótula: 37 cm

A 15 cm de la rótula: 37 cm

Tabla 1

* respuestas incoherentes
Cada fisioterapeuta se responsabilizó de realizar el tratamiento teniendo en cuenta la globalidad del paciente. En las tablas 3, 4 y 5 se expone cómo se pacientes politraumáticos

organizaron y se establecieron las pautas de tratamiento.

Tabla 3

pacientes politraumáticos

Tabla 4

BALANCE ARTICULAR

10/06/2010

Derecha

Izquierda

Pasiva/Activo

Activa

Flexión

115º/110º

145º

Rodilla

Extensión

-10º/-10º

Activo

Activo

Flexión

120º

120º

Extensión

20º

20º

Cadera

ABD

45º

45º

ADD

30º

30º

RE

45º

45º

RI

35º

35º

Activo

Pasivo/Activo

Flexión Dorsal

70º

70º/70º

Flexión Palmar

70º

70º/50º

Desviación Cubital

50º

40º/40º

Muñeca

Desviación Radial

30º

40º/40º

Pronación

120º

120º/120º

Supinación

80º

70º/70º

Apertura

28 mm

ATM

Lateralizaciones

D 6 mm

Izq 5mm

Protusión

0

BALANCE MUSCULAR

Derecha

Izquierda

Extensores

5

5

Muñeca

Flexores

5

5

Rodilla

Cuadriceps

5

4-

Isquiotibiales

5

4-

Psoas

5

4+

Cadera

ABD´s

5

4+

ADD´s

5

4+

Gastrocnemios

5

5

Tobillo

Tibiales

5

5

Peroneos

5

5

ESCALAS DE VALORACIÓN

Barthel

95/100

WOMAC

no valorable

EVA

0/10

Indice de Helkimo

13/25

PERÍMETRO CUADRICEPS

Izquierda

A 5 cm de la rótula: 39.5 cm

A 15 cm de la rótula:45 cm

Derecha

A 5 cm de la rótula: 38 cm

A 15 cm de la rótula: 40.5cm

Tabla 6

Se introdujeron nuevas técnicas de tratamiento para continuar adecuadamente con el proceso de rehabilitación.

En la tablas 7, 8 y 9 se exponen los cambios producidos en el tratamiento de fisioterapia hasta finalizar el seguimiento del paciente.

pacientes politraumáticos

Tabla 7


pacientes politraumáticos

Tabla 8

pacientes politraumáticos

Tabla 9

El 21/06/10 se visitó en el Hospital de San Joan de Dèu donde el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología decidió la intervención del paciente por dehiscencia del obenque externo. Se comunicó al Servicio de Rehabilitación de l´Hospital General de l´Hospitalet dicha decisión y se procedió a la finalización de las sesiones. El 22/07/10 acudió a visita con el médico rehabilitador del Hospital General de l´Hospitalet y solicitó el alta voluntaria por no querer continuar tratamiento de fisioterapia ya que refería conformidad de su estado a pesar de las ciertas limitaciones que presentaba.

4. RESULTADOS

Transcurrida la experiencia descrita en este caso, es importante para nosotros diferenciar tres tipos de resultados:

En primer lugar constatar que el trabajo en equipo desarrollado diariamente durante todo el proceso de rehabilitación implica, de forma directa, un mejor desarrollo en la toma de decisiones del abordaje terapéutico del paciente, influyendo evidentemente de forma positiva en la evolución y los resultados finales de ésta. La tabla 10 muestra de forma comparativa las cualidades físicas iniciales y finales del paciente objetivadas mediante las ya descritas escalas de valoración.

En segundo lugar, cabe destacar unos resultados organizativos para el servicio de rehabilitación:

  • Compromiso mantenido en los objetivos.
  • Complementariedad entre los miembro del equipo.
  • Trabajar dentro del concepto de globalidad.
  • Prestigio al servicio por ayudar a que organizativamente se pueda llevar a cabo el tratamiento sin que se hubiese interferido en su funcionamiento normal.
  • El hecho de poder compartir este tipo de paciente, a los fisioterapeutas les ha supuesto poder asumir de forma más satisfactoria las posibles complicaciones, como fue la actitud del paciente.

En tercer y último lugar, a nivel profesional el trabajo en equipo aportó individualmente:

  • Aumento de la confianza y la comunicación entre los miembros del equipo.
  • Intercambio de información y conocimientos que han ayudado a desarrollar otras técnicas de fisioterapia eficaces.
  • Libertad de expresión con aumento de la motivación y la creatividad
  • Reconocimiento de puntos fuertes y débiles de cada profesional.


BALANCE ARTICULAR

Inicial

Final

Derecha

Izquierda

Derecha

Izquierda

Pasiva/Activo

Activa

Pasiva/Activo

Activa

Flexión

60º/60º

145º

125º/120º

145º

Rodilla

Extensión

-10º/-10º

0º/-5º

Pasivo/Activo

Activo

Activo

Activo

Flexión

95º/85º

120º

120º

120º

Extensión

0º/0º

20º

20º

20º

Cadera

ABD

45º/45º

45º

45º

45º

ADD

30º/30º

30º

30º

30º

RE

45º/45º

45º

45º

45º

RI

30º/30º

35º

35º

35º

Activo

Pasivo/Activo

Activo

Pasivo/Activo

Flexión Dorsal

70º

70º/40º

70º

70º/70º

Flexión Palmar

70º

70º/50º

70º

70º/50º

Desviación Cubital

50º

40º/40º

50º

40º/40º

Muñeca

Desviación Radial

30º

40º/40º

30º

40º/40º

Pronación

120º

85º/85º

120º

120º/120º

Supinación

80º

70º/20º

80º

70º/70º

Apertura

28 mm

30 mm

ATM

Lateralizaciones

D 6 mm

D 6 mm

Izq 5mm

Izq 5 mm

Protusión

0

0

BALANCE MUSCULAR

Inicial

Final

Derecha

Izquierda

Derecha

Izquierda

Cuadriceps

5

3

5

5

Rodilla

Isquiotibiales

5

3-

5

5

Psoas

5

3-

5

5

Cadera

ABD´s

5

3+

5

5

ADD´s

5

3+/4

5

5

Muñeca

Extensores

5

4

5

5

Flexores

5

4

5

5

Gastrocnemios

5

5

5

5

Tobillo

Tibiales

5

5

5

5

Peroneos

5

5

5

5

ESCALAS DE VALORACIÓN

Inicial

Final

Barthel

90/100

100/100

WOMAC

no valorable

EVA

0/10

0/10

Indice de Helkimo

17/25

13/25

PERÍMETRO CUADRICEPS

Inicial

Final

Derecha

A 5 cm de la rótula

37 cm

38.5 cm

A 15 cm de la rótula

37 cm

42 cm

Izquierda

A 5 cm de la rótula

39.5 cm

40 cm

A 15 cm de la rótula

45 cm

45cm

Tabla 10

5. DISCUSIÓN

La evolución y los resultados funcionales del paciente han sido muy satisfactorios. Pensamos que la interacción, el intercambio de información y la unificación de conocimientos entre los fisioterapeutas supone un elemento positivo en la evolución del paciente.

A pesar de los resultados obtenidos, elementos externos como la falta de implicación y el carácter del paciente pueden obstaculizar su recuperación.

Es posible que si estos elementos no hubiesen existido los tiempos y los resultados finales hubiesen sido mejores.

Puntualmente los fisioterapeutas responsables encontraron dificultades relacionadas con la carga asistencial ya que a la vez tenían que atender a otros pacientes pero gracias a la complementariedad que había entre ellos minimizó esta circunstancia.

6. CONCLUSIONES

El trabajo en equipo no sólo produce mejoras individuales y organizacionales, sino que interviene también en el perfeccionamiento de los servicios, tanto cuantitativa como cualitativamente. Además, se facilita una mejor gestión de la información y del conocimiento.

Profesionalmente ha sido una experiencia positiva ya que nos ha ayudado al desarrollo de iniciativas organizativas y terapéuticas y ha estimulado la motivación y satisfacción de los miembros del equipo; aspecto a tener en cuenta de cara a la organización asistencial de los centros de rehabilitación en un futuro.

7. BIBLIOGRAFÍA

1. Körner M. Interprofessional teamwork in medical rehabilitation: a comparison of multidisciplinary and interdisciplinary team approach. Clinical Rehabilitation. 2010 Aug;24(8):745-55.

2. Ellemers N, De Gilder D y Haslam A. Motivating individuals and groups at work: a social
identity perspective on leadership and group performance. Academy of Management Review. 2004 Mar;29(3):459-478.

3- Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Quality and Safety Health Care. 2004 Oct; 13(Suppl 1):85–90.

4. Körner M. Analysis and development of multiprofessional teams in medical rehabilitation. Pysicho Social Medicine. 2008 Mar;3-5.

5. Körner M, Bengel J. Teamwork and team success in multi- and interdisciplinary teams in medical rehabilitation. Rehabilitation (Stuttg). 2004 Dec;43(6):348-57.

6. Byne A, Pettigrew CM. Knowledge and attitudes of allied health professional students regarding the stroke rehabilitation team and the role of the Speech and Language Therapist. International Journal of Language and Comunicationn Disorders. 2010 Jul;45(4):510-21.

7. Fougner M, Horntvedt T. Students' reflections on shadowing interprofessional teamwork: a Norwegian case study. Journal Interprofessional Care. 2011 Jan;25(1):33-8.

8- Riketta M y Van Dick R. Foci of attachment in organizations: A meta-analytic comparison of
the strength and correlates of workgroup versus organizational identification and commitment.

Journal of Vocational Behavior. 2005 Dec;67:490-510.

9- Heidi B, King MS, Baker D, et al. TeamSTEPPS: Team strategies and tools to enhance performance and patient safety. Bookshelf. 2007.

Tabla 5
pacientes politraumáticos

Previamente a la visita médica en la última reunión entre los fisioterapeutas se observó una mejoría de la movilidad articular y muscular de las articulaciones afectadas (tabla 6).

La escala de WOMAC no fue valorable por la falta de implicación y las respuestas incoherentes.

En términos generales, la movilidad de la rótula era libre tanto en los movimientos laterales como craneo-caudales. Se observó una herida en 1/3 superior de la cicatriz con buen aspecto. El paciente realizaba una deambulación correcta, subía y bajaba algún escalón con ayuda de un bastón inglés.

Presentaba limitación importante en la supinación de la muñeca izquierda y en ocasiones click articular en cóndilo mandibular derecho.

El 10/06/10 se realizó una visita de seguimiento por parte del médico rehabilitador.

Observó una buena funcionalidad y apenas crepitación en ATM. Procedió a la finalización del tratamiento de dicha zona.

Se pautaron 11 sesiones de rehabilitación para continuar con el tratamiento en la fractura de rótula derecha y fractura radial izquierda hasta la siguiente revisión con el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica (COT) para posible retirada de osteosíntesis.