Fiabilidad interexaminador de los test de movilidad segmentaria en la columna lumbar


Autoras: Isabel Lacambra Gallego, Diplomada en Fisioterapia en la EUCS de la Universidad de Zaragoza.

Yasmina Haman Alcocer, Diplomada en Fisioterapia en la EUCS de la Universidad de Zaragoza.

RESUMEN

Objetivo: El objetivo de este estudio es investigar la fiabilidad interexaminador de los test de movilidad segmentaria de la columna lumbar en flexión, extensión y rotación y el test de juego articular.

Métodos: La muestra es de 30 sujetos voluntarios asintomáticos sin historia significativa previa de dolor lumbar con edades comprendidas entre 19 y 59 años. Cada uno de los sujetos fue examinado por las dos fisioterapeutas con los cuatro test en los segmentos L4-L5 y L5-S1. El grado de acuerdo entre las dos fisioterapeutas es calculado mediante el coeficiente kappa con un valor máximo de 1 cuando el acuerdo alcanzado es perfecto, un valor de 0 indicando que el acuerdo sólo se debe al azar y un valor negativo cuando no hay acuerdo ni siquiera debido al azar. Se utiliza una escala de tres puntos: 1= hipomovilidad; 2=movilidad normal y 3=hipermovilidad.

Resultados: flexion L4-L5 k=1, L5-S1 k=0,78; extensión L4-L5 k= 0,67, L5-S1 k=0,89; rotación L4-L5 k=0,61, L5-S1 k=0,45; juego articular L4-L5 k=0,64, L5-S1 k=0,63.

Conclusiones: el conjunto de los test, obtiene fiabilidad alta-moderada; los test de flexión y extensión tienen la fiabilidad más elevada, seguido del test de juego articular. En el test de rotación se obtiene una fiabilidad como baja.

PALABRAS CLAVES

Terapia Manual, test de movilidad segmentaria, fiabilidad interexaminador.

ABSTRACT

Objective: The purpose of this study was to investigate the interexaminer reliability of segmental mobility tests for the lumbar spine in flexion, extension, rotation and the joint play test.

Methods: The sample consisted of 32 patients without low back pain who had not a previous history of low back pain and aged between 19 and 59 years old. Each of the thirty-two subjects was examined by the two physiotherapists with the four test in level L4-L5 and L5-S1. The degree of agreement between the two physiotherapists was calculated using the kappa coefficient. The kappa and the weighted kappa coefficients have a maximum of 1.00 when agreement is perfect, a value of 0 indicating no agreement better than chance, and a negative value indicating poorer than chance. A three-point scale was used: 1=hypomobility, 2=normal mobility, 3=hypermobility.

Results: flexion test L4-L5 k=1, L5-S1 k=0,78; extension test L4-L5 k= 0,67, L5-S1 k=0,89; rotation test L4-L5 k=0,61, L5-S1 k=0,45; joint play test L4-L5 k=0,64, L5-S1 k=0,63.

Conclusions: We found global high-moderate reliability. The highest reliability was found in flexion and extension test, the second place was for joint play test and the lowest reliability was for rotation test.

KEY WORDS

Manual Therapy, segmentary mobility test, interexaminer reliability.

1. INTRODUCCIÓN

El dolor lumbar es una de las afecciones más comunes y uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención Primaria. Para tratar satisfactoriamente a un paciente con dolor lumbar es imprescindible realizar una correcta anamnesis y, sobre todo, una buena exploración física junto a un diagnóstico fisioterápico. Es necesario evaluar la función del paciente para poder determinar la etiología de ese dolor lumbar. ¿De qué nos sirve disminuir el dolor si no sabemos la causa y si no cambiamos la función? Nos veremos condenados a la recidiva o la cronificación del dolor lumbar.

En nuestro estudio nos basaremos en los test manuales de movilidad pasiva forman parte de lo que es conocido como terapia manual o Terapia Manual/Manipulativa Ortopédica (OMT). Estos test se basan en la sensibilidad del fisioterapeuta, en la capacidad que tiene de sentir el movimiento segmentario, y por esto pueden generar dudas sobre su fiabilidad. Creemos en la eficacia de estas pruebas cuando se realizan de forma correcta y queremos demostrarlo con este estudio; con test realizados de acuerdo con la técnica de OMT en decúbito lateral, pero no sólo en flexo-extensión sino también en rotación y con la valoración del juego articular translatorio y sobre personas sanas, ya que la importancia aquí reside en la sensibilidad del fisioterapeuta y no en lo que refiere el paciente.

2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

La hipótesis de este estudio es demostrar que los test para valorar la movilidad segmentaria de la columna lumbar son fiables a la hora de diferenciar un segmento normal de uno hipomóvil o hipermóvil. De estos test depende el enfoque del tratamiento del paciente y por eso nuestro objetivo es demostrar que los resultados son similares entre examinadores, pudiendo establecer así pautas de evaluación con una serie de pruebas de las que existe evidencia científica de su fiabilidad.

3. MATERIAL Y MÉTODOS

3.1 Muestra del estudio

Es realizada una selección de la muestra; 30 sujetos voluntarios con edades comprendidas entre 19 y 59 años (29,65 media de edad), 16 hombres y 14 mujeres, contestan un cuestionario previo para excluir a aquellos sujetos que no cumplan las condiciones requeridas para el estudio. Son incluidos sujetos asintomáticos sin historia significativa previa de dolor lumbar. Sin embargo, todas aquellas personas que presenten patología respiratoria, cardiovascular, psiquiátrica, neurológica, tumoral, infecciosa, etc. así como mujeres embarazadas y sujetos con dolor lumbar, patología discal, muscular y articular (artritis, artrosis,), espondilolistesis, traumatismos y cirugías vertebrales, etc. son excluidos del estudio.

3.2 Intervenciones

Descripción de los test

Nos basamos en los test manuales de movilidad pasiva que forman parte de lo que es conocido como Terapia Manual/Manipulativa Ortopédica (OMT). Se trata de tres test pasivos en decúbito lateral con los que valoramos la movilidad segmentaria de L4-L5 y L5-S1en flexión, extensión, rotación y juego articular translatorio con el objetivo de valorar la cantidad y calidad del movimiento de flexión, incluyendo la sensación terminal de éste.

La valoración de los test es la misma para todos los sujetos y es establecida por los examinadores antes de realizarlos. Los resultados de estos test pueden revelar hipomovilidad, definida como menos movimiento de lo normalmente establecido, o hipermovilidad, definida como más movimiento de lo normalmente establecido, pero también puede indicar una movilidad normal. Los test son valorados sobre 3 puntos en la escala ordinaria con:

1 indicando hipomovilidad

2 indicando movilidad normal

3 indicando hipermovilidad

Los tres test son realizados en ambos son los segmentos a valorar en este estudio. Pero también valoramos la movilidad de los segmentos superiores de la columna lumbar para poder establecer un criterio adaptado a cada sujeto.

test de movilidad segmentariatest de movilidad segmentariatest de movilidad segmentariatest de movilidad segmentaria

Fig. 1: Test Flexión Fig. 2: Test Extensión Fig. 3: Test Rotación Fig. 4: Juego Articular

3.3 Procedimientos

Las fisioterapeutas van a seguir el mismo protocolo con todos los sujetos para así evitar someter a cambios los resultados.

El protocolo es el siguiente:

  • Observar la posición del sujeto (sedestación, bipedestación)

Primero observamos la posición del sujeto en bipedestación; nos colocamos detrás de éste y valoramos su posición estática y la de su columna lumbar.

Posteriormente solicitamos movimientos activos de flexión-extensión, rotaciones e inclinaciones de tronco hacia ambos lados apuntando posibles alteraciones de la movilidad, (hipermovilidad, hipomovilidad) desviaciones de la columna,etc.

A continuación se repite el mismo procedimiento pero esta vez en sedestación.

  • Buscar posición de reposo del sujeto

Se entiende posición de reposo como la posición (normalmente tridimensional) donde las estructuras periarticulares se encuentran más relajadas, y por ello, donde permiten un mayor rango de juego articular.

Esta es la posición que la fisioterapeuta va a tomar como referencia antes de realizar el test a cada sujeto. Ambas examinadoras deben tenerla en cuenta como posición de partida procurando ajustarla para minimizar las posibles variaciones del test, ya que la cantidad de movimiento y el juego articular de la columna lumbar dependerá de cuál es su posición de reposo.

Reproducimos la posición de reposo en decúbito lateral, por ello, para encontrarla debemos:

- Posicionar la articulación aproximadamente en la posición de reposo descrita, que es una ligera lordosis.

- En esta posición aplicar los test de movilidad segmentaria pudiendo reposicionar en mayor o menor flexión, extensión o rotación aplicando de nuevo los test.

  • Realización del test

Es importante que ambas examinadoras cumplan con el protocolo establecido, para así minimizar las posibles variaciones en los resultados y no dar pie a confusiones en la interpretación de los coeficientes de fiabilidad. Por ello antes de realizar los test se establecen las siguientes generalidades:

  • Partir de la misma posición de reposo del paciente en cada test.
  • Utilizar los mismos materiales prestando atención en su colocación y el uso requerido.

3.4 Materiales

- Camilla Terapia Manual: debe tener regulador de altura para facilitar la posición de la fisioterapeuta a la hora de realizar los test y así no haya posibles variaciones de los resultados.

- Rulo cilíndrico: debe tener la altura suficiente para compensar la posible inclinación lateral de la columna lumbar del sujeto a la hora de colocarse en decúbito lateral. Éste es colocado siempre en la misma posición para el mismo sujeto cuando realice el test cada fisioterapeuta.

3.5 Métodos estadísticos

El acuerdo y desacuerdo entre las dos fisioterapeutas se calculó mediante el coeficiente kappa. El coeficiente kappa es una medida de proporción del acuerdo potencial tras eliminar el azar.

El coeficiente kappa tiene un valor máximo de 1 cuando el acuerdo alcanzado es perfecto, un valor de 0 indicando que el acuerdo sólo se debe al azar y un valor negativo cuando no hay acuerdo ni siquiera debido al azar. En este estudio se ha empleado la siguiente escala para determinar la idoneidad del coeficiente kappa: por debajo de 0,5 representa fiabilidad baja: de 0,50 a 0,75 fiabilidad moderada y más de 0,75 fiabilidad alta15. Las cifras estadísticas y el cálculo de este coeficiente se realizaron mediante un programa estadístico llamado SPSS 15.0 para Windows.

4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

A continuación se muestra una tabla en la que se resume el procesamiento de los casos/sujetos:

Resumen del procesamiento de los casos

Casos

Válidos

Perdidos

Total

N

Porcentaje

N

Porcentaje

N

Porcentaje

Flexión-extensión-rotación-juego art.

30

100,0%

,0%

30

100,0%

Se evaluó cada uno de los test por separado y haciendo diferenciación también en el segmento vertebral. Más adelante se muestran las tablas de contingencia y los coeficientes kappa calculados para cada una de las pruebas y para cada segmento.

El test de movilidad segmentaria de flexión para el segmento L4-L5 es el que mejores resultados ha obtenido ya que el valor de kappa es de 1, el máximo posible, lo que indica que las examinadoras estuvieron de acuerdo en los 30 casos (Tabla 1).

Tabla 1. Tabla de contingencia Flexión en L4-L5 examinadora A * Flexión en L4-L5 examinadora B

Flexión en L4-L5 examinadora B

Total

hipomóvil

Normal

hipermóvil

Flexión en L4-L5 examinadora A

hipomóvil

1

1

normal

0

23

23

hipermóvil

0

6

6

Total

1

23

6

30

Medidas simétricas

Valor

Error típ. asint.(a)

Taproximada(b)

Sig. aproximada

Medida de acuerdo

Kappa

1,000

,000

6,212

,000

N de casos válidos

30

a Asumiendo la hipótesis alternativa.

b Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

El test de movilidad segmentaria de flexión en L5-S1 también ofrece buenos resultados. El valor de kappa es 0,78 que significa que tiene una fiabilidad alta y se observa que de 30 sujetos, las examinadoras sólo estuvieron desacuerdo en 4 (Tabla 2).

Tabla 2. Tabla de contingencia Flexión L5-S1 examinadora A * Flexión L5-S1 examinadora B

Flexión L5-S1 examinadora B

Total

hipomóvil

normal

hipermóvil

Flexión L5-S1 examinadora A

hipomóvil

9

9

normal

3

13

16

hipermóvil

0

1

4

5

Total

12

14

4

30

Medidas simétricas

Valor

Error típ. asint.(a)

Taproximada(b)

Sig. aproximada

Medida de acuerdo

Kappa

,781

,102

5,760

,000

N de casos válidos

30

a Asumiendo la hipótesis alternativa.

b Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

En el test de movilidad segmentaria de extensión en el segmento L4-L5 se puede observar que al igual que en el anterior, las examinadoras sólo estuvieron desacuerdo en 4 casos. El valor de kappa es igual a 0,67 lo que indica una fiabilidad moderada pero que se acerca a los valores de fiabilidad alta (Tabla 3)

Tabla 3. Tabla de contingencia Extensión L4-L5 examinadora A * Extensión L4-L5 examinadora B

Extensión L4-L5 examinadora B

Total

hipomóvil

normal

hipermóvil

Extensión L4-L5 examinadora A

hipomóvil

1

1

normal

0

20

3

23

hipermóvil

0

1

5

6

Total

1

21

8

30

Medidas simétricas

Valor

Error típ. asint.(a)

Taproximada(b)

Sig. aproximada

Medida de acuerdo

Kappa

,674

,151

4,211

,000

N de casos válidos

30

a Asumiendo la hipótesis alternativa.

b Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

El test de movilidad segmentaria de extensión en L5-S1 obtiene mejores resultados ya que el coeficiente kappa en aquí es de 0,89, lo que está próximo al máximo y por ello diremos que tiene una fiabilidad alta. En la Tabla 4 vemos los acuerdos y desacuerdos, observando que los desacuerdos son solamente 2 de los 30 casos.

Tabla 4. Tabla de contingencia Extensión L5-S1 examinadora A * Extensión L5-S1 examinadora B

Extensión L5-S1 examinadora B

Total

hipomóvil

normal

hipermóvil

Extensión L5-S1 examinadora A

hipomóvil

5

5

normal

0

10

1

11

hipermóvil

0

1

13

14

Total

5

11

14

30

Medidas simétricas

Valor

Error típ. asint.(a)

Taproximada(b)

Sig. aproximada

Medida de acuerdo

Kappa

,892

,074

6,562

,000

N de casos válidos

30

a Asumiendo la hipótesis alternativa.

b Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

En los test de rotación y juego articular el coeficiente kappa muestra valores más bajos y en las tablas de contingencia se observa que hay mayor desacuerdo entre las examinadoras.

El test de movilidad segmentaria en rotación presenta una gran diferencia entre los segmentos. En L4-L5 el valor de kappa es igual a 0,61 (fiabilidad moderada) y en L5-S1 es igual a 0,45 (fiabilidad baja), el cual es el valor inferior obtenido en todos los test. A continuación se exponen las tablas (Tabla 5, Tabla 6) de ambos segmentos donde se observan claramente las diferencias.

Tabla 5. Tabla de contingencia Rotación L4-L5 examinadora A * Rotación L4-L5 examinadora B

Rotación L4-L5 examinadora B

Total

hipomóvil

normal

hipermóvil

Rotación L4-L5 examinadora A

hipomóvil

1

1

2

normal

0

19

3

22

hipermóvil

0

1

5

6

Total

1

21

8

30

Medidas simétricas

Valor

Error típ. asint.(a)

Taproximada(b)

Sig. aproximada

Medida de acuerdo

Kappa

,613

,155

3,992

,000

N de casos válidos

30

a Asumiendo la hipótesis alternativa.

b Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

Tabla 6. Tabla de contingencia Rotación L5-S1 examinadora A * Rotación L5-S1 examinadora B

Rotación L5-S1 examinadora B

Total

hipomóvil

Normal

hipermóvil

Rotación L5-S1 examinadora A

hipomóvil

3

3

normal

4

11

3

18

hipermóvil

0

3

6

9

Total

7

14

9

30

Medidas simétricas

Valor

Error típ. asint.(a)

Taproximada(b)

Sig. aproximada

Medida de acuerdo

Kappa

,451

,141

3,457

,001

N de casos válidos

30

a Asumiendo la hipótesis alternativa.

b Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

Por último el test de juego articular muestra una fiabilidad moderada ya que los resultados del valor de kappa son similares en ambos segmentos. En L4-L5 el valor de kappa es 0,64 y en L5-S1 es 0,63. A continuación se exponen las tablas (Tabla 7, Tabla 8) de ambos segmentos donde se observan claramente las diferencias.

Tabla 7. Tabla de contingencia Juego articular L4-L5 examinadora A * Juego articular L4-L5 examinadora B

Juego articular L4-L5 examinadora B

Total

hipomóvil

normal

hipermóvil

Juego articular L4-L5 examinadora A

hipomóvil

1

1

normal

1

21

1

23

hipermóvil

0

1

5

6

Total

1

23

6

30

Medidas simétricas

Valor

Error típ. asint.(a)

Taproximada(b)

Sig. aproximada

Medida de acuerdo

Kappa

,641

,159

3,980

,000

N de casos válidos

30

a Asumiendo la hipótesis alternativa.

b Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

Tabla 8. Tabla de contingencia Juego articular L5-S1 examinadora A * Juego articular L5-S1 examinadora B

Juego articular L5-S1 examinadora B

Total

hipomóvil

normal

hipermóvil

Juego articular L5-S1 examinadora A

hipomóvil

4

1

5

normal

3

10

1

14

hipermóvil

0

2

9

11

Total

7

13

10

30

Medidas simétricas

Valor

Error típ. asint.(a)

Taproximada(b)

Sig. aproximada

Medida de acuerdo

Kappa

,634

,121

4,795

,000

N de casos válidos

30

a Asumiendo la hipótesis alternativa.

b Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

5. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

La evaluación segmentaria de la movilidad es sólo una parte de la exploración del sujeto, y aunque un único test no va a dar un diagnóstico, si que puede orientar hacia el tratamiento del paciente. Un test de movilidad global activo puede ser útil como orientación en el inicio de la exploración, pero no podemos conformarnos con esto, debemos ir más allá. En este estudio, previo a la realización de los test, se hizo una valoración de los movimientos activos en la que cada examinadora anotaba sus apreciaciones que, en la mayoría de los casos, se confirmaban con los test de movilidad segmentaria.

Este tipo de evaluación manual depende en gran medida del examinador. Se pueden considerar subjetivos porque se basan en la sensibilidad de la palpación del fisioterapeuta, que incluso habiendo terminado los estudios de OMT, difiere mucho de unos a otros. Ambas examinadoras han estudiado y practicado el método juntas, por ello los test están bastante estandarizados y de ahí que obtengan resultados similares en algunos de ellos.

Por otro lado, la buena ejecución del test se ve influenciada por el sujeto a valorar. La complexión, la edad, la colaboración del paciente, etc. son factores a tener en cuenta. Las examinadoras coinciden en que resulta más fácil la palpación y ejecución del test en sujetos de menor edad y, por supuesto, de complexión delgada. Un dato a resaltar, aunque no esté reflejado en los resultados, es que los hallazgos de hipomovilidad coincidían en la mayoría de los casos con personas de mayor edad.

Debemos tener en cuenta, además del examinador y del sujeto examinado, el segmento a valorar. Se han obtenido valores de kappa más elevados en el segmento L4-L5, excepto en el test de extensión. Dependiendo del movimiento que se realiza, creemos que la palpación puede ser más fácil en un segmento que en otro. Por ejemplo en el test de rotación en L5-S1, el haber obtenido valores más bajos puede deberse a que la movilidad que llega a ese segmento realizando una rotación desde craneal es menor y tenemos menos percepción del movimiento real que se produce. Sin embargo, en la movilidad a la flexión de ambos segmentos hemos obtenido valores de kappa altos y puede ser debido a que es un test más sencillo de realizar y las examinadoras están más entrenadas en este movimiento.

Los buenos resultados obtenidos en los valores de kappa han podido estar facilitados por el tipo de escala utilizada. Una escala de tres valores no deja mucho margen de error, la concordancia entre examinadoras es mayor que si se utiliza una escala con más valores, y creemos que puede ser uno de los factores que ha hecho que obtengamos mejores resultados que otros estudios del mismo tipo que se han realizado.

Otro factor a resaltar es el tamaño muestral. Hemos encontrado dificultades en el cálculo de la muestra y hemos realizado el estudio con un número de personas establecido por nuestros propios criterios. Esto ha podido alterar los resultados obtenidos en el estudio, pues si fuese una muestra mayor quizás los valores de kappa hubiesen sido diferentes. No sabemos si es una muestra que se pueda extrapolar a toda la población. Creemos en la necesidad de seguir trabajando en este campo y realizando estudios similares ya que la base del triunfo de un tratamiento fisioterápico está en el diagnóstico y en una buena exploración a fondo del problema. Para conseguir esto necesitamos tener una batería de test de los que nos podamos fiar, test de los que haya evidencia que son fiables e incluso tener protocolos de actuación a la hora de explorar y poder llegar al diagnóstico fisioterápico correcto.

6. CONCLUSIONES

En el presente estudio, en el conjunto de todos los test, obtenemos una fiabilidad alta-moderada; en el test de flexión y de extensión, para ambos segmentos, obtenemos una fiabilidad alta. En el test de juego articular obtenemos una fiabilidad interexaminador moderada para ambos segmentos, sin embargo, en rotación los resultados no son tan buenos, calificamos la fiabilidad como baja.

Este estudio complementa a trabajos realizados anteriormente, algunos de ellos reflejados en la bibliografía, pero aun así creemos en la necesidad de realizar más estudios de este calibre que ayuden a conseguir una mayor eficacia en los diagnósticos fisioterápicos para la inestabilidad de la columna lumbar.

Consideramos oportuno realizar estudios cuya muestra de test sea mayor, de esta manera, si se demuestra su validez, podrán servir como protocolo a la hora de conocer la función de la columna lumbar.

Además es necesario que eduquemos nuestra sensibilidad a la hora de palpar, que ampliemos nuestros conocimientos y practiquemos más las técnicas para ser efectivas en nuestros diagnósticos y consecuentes tratamientos.

Por último, con la información que los datos anteriores reflejan, esperamos que futuros estudios estén orientados a complementar éste presente, así como que el conjunto de test que ha sido valorado esté presente a la hora de realizar una exploración fisioterápica específica en la columna lumbar.

BIBLIORAFÍA

- Referencias bibliográficas

    1. Interrater Reliability of Clinical Examination Measures for Identification of Lumbar Segmental Instability. Gregory E. Hicks, PhD, PT, Julie M. Fritz, PhD, PT, ATC, Anthony Delitto, PhD, PT, FAPTA, John Mishock, DC, PT. Arch Phys Med Rehabil Vol 84, December 2003.
    2. Reliability of movement control tests in the lumbar spine. Hannu Luomajoki, Jan Kool, Eling D de Bruin and Olavi Airaksinen. BMC Musculoskeletal Disorders 2007, 8:90.
    3. Kaltenborn and Lindahl, 1969; Gonnella et al., 1982; Jull and Bullock, 1987; Strender et al., 1997; Lundberg and Gerdle, 1999.
    4. Interexaminer reliability of lumbar segmental mobility tests. Fredrik Johansson. Manual Therapy 11 (2006) 331–336
    5. Fisioterapia Manual Extremidades. F.M. Kaltenborn. Editorial McGraw Hill- interameriacana. 2ª edición en español Pág. 42
    6. Fisioterapia Manual Columna. F.M. Kaltenborn. Editorial McGraw Hill- interameriacana. 2ª edición en español Pág. 195
    7. Fisioterapia Manual Columna. F.M. Kaltenborn. Editorial McGraw Hill- interameriacana. 2ª edición en español Pág. 203
    8. Fisioterapia Manual Columna. F.M. Kaltenborn. Editorial McGraw Hill- interameriacana. 2ª edición en español Pág.197
    9. Fisioterapia manual columna. F.M. Kaltenborn. Editorial McGraw Hill- interameriacana. 2ª edición en español Pág. 188
    10. Fisioterapia Manual Extremidades. F.M. Kaltenborn. Editorial McGraw Hill- interameriacana. 2ª edición en español Pág. 20
    11. Fisioterapia Manual Extremidades. F.M. Kaltenborn. Editorial McGraw Hill- interameriacana. 2ª edición en español Pág. 20-21
    12. Netter. Exploración clínica en ortopedia. Un enfoque para fisioterapeutas basado en la evidencia. Joshua Cleland. 2006 Masson S.A.
    13. Interexaminer reliability of lumbar segmental mobility tests. Fredrik Johansson. Manual Therapy 11 (2006) 331–336
    14. Netter. Exploración clínica en ortopedia. Un enfoque para fisioterapeutas basado en la evidencia. Joshua Cleland. 2006 Masson S.A

    - Otra bibliografía consultada

    • Interrater Reliability of Clinical Examination Measures for Identification of Lumbar Segmental Instability. Gregory E. Hicks, PhD, PT, Julie M. Fritz, PhD, PT, ATC, Anthony Delitto, PhD, PT, FAPTA, John Mishock, DC, PT. Arch Phys Med Rehabil Vol 84, December 2003
    • Lumbar segmental instability: a criterion-related validity study of manual therapy assessment. J Haxby Abbott, Brendan McCane, Peter Herbison, Graeme Moginie, Cathy Chapple and Tracy Hogarty. BMC Musculoskeletal Disorders 2005, 6:56
    • Spinal palpation for lumbar segmental movility and pain provocation: an interexaminer reliability study. Michael Schneider, DC,a,b Richard Erhard, PT, DC,c Jennifer Brach, PT, PhD,d William Tellin, DC,e, Frank Imbarlina, DC,f and Anthony Delitto, PT, PhDg. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics Volume 31, Number 6.
    • Motion palpation of the lumbar spine; a problem with the test or the tester? Birgitte Eskelund Hansen, MHSc,a Trude Simonsen, MHSc,b and Charlotte Leboeuf-Yde, DC, MPH, PhDc. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. Volume 29, Number 3
    • Schneider G, Bogduk N: Evaluation of new method for determining translation of lumbar spinal segments. Proceedings of the Spine Society of Australia Conference: Adelaide 2000.
    • Downey B, Taylor N, Niere K: Can manipulative physiotherapists agree on which lumbar level to treat based on palpation? Physiotherapy 2003, 89(2):74-81.
    • Harlick JC: Is spinal lumbar palpation a valid clinical measure? New Zealand Journal of Physiotherapy 2001, 29(1):33-34.