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Fisioterapia deportiva tras cirugía del tendón largo bíceps braquial en una jugadora de beach volley.

Autor: Rodrigo Cuartero Betemps
Fisioterapeuta. Nºcolg.Canarias 1571
Unv.Fco. de Vitoria. Madrid
NºAFDE: 113
Centro: Tenerife Top Training

Introducción:

El presente artículo muestra el abordaje de la lesión de la cabeza larga del bíceps braquial junto con la degeneración articular en una jugadora de la Selección de España de Beach Volley.
El protocolo planteado se basa en la utilización de 3 pilares fundamentales: Terapia Manual, Hidrocinesiterapia y adaptación al movimiento ó gesto deportivo. Por encima de todos ellos, nos centramos en el respeto por la Evolución Natural de la Lesión y en cómo podemos acelerar los mecanismos de reparación y regeneración articular de una forma natural y segura.

Palabras clave: Terapia Manual, Hidrocinestiterapia, Kinestiotaping.

Abstract:

This article presents a Sports Physiotherapist Protocol for a shoulder over used injury after surgery according with a Braquial Biceps injury on a Spanish Team female Beach Volley player.
We focuss in 3 factors: Manual Therapy, Hydrotherapy and study of sport motion and biomechanical muscle chains to adapt the technical needs.
On top, we decide to follow the Natural Injury Evolution to accelerate the recovery time and to restore the normal activity.

Key Points: Manual Therapy, Hydrotherapy and vendaje neuromuscular.

Descripción de la lesión.-

El Beach Volley es uno de los deportes en los que el estrés producido por el golpeo de la pelota por encima de los 90º de flexión con abducción forzada en el gesto del remate con MMSS produce mayores limitaciones. La repetición de este gesto técnico lleva involucrada la degradación por sobre uso de la superficie articular de la cavidad glenoidea y la lesión aguda por desinserción total/parcial de la cabeza larga del músculo bíceps braquial.

En este caso, la avanzada degradación intra-articular produce dolor agudo durante el tiempo de juego e imposibilidad de realizar el gesto técnico con normalidad, llevando a la jugadora a limitar sus acciones progresivamente. Debido a esta situación, al terminar la temporada se decide realizar un estudio radiológico a través de RMN y ecografía muscular, donde se evidencia la afectación global de la articulación y se decide comenzar el proceso quirúrgico. La artroscopia realizada revela la degradación por desinserción de la cabeza larga del bíceps braquial manteniendo intactos los tendones del manguito de los rotadores (infraespinoso, supraespinoso, subescapular y redondo menor). Todos estos factores se tienen en cuenta a la hora de plantear la rehabilitación, puesto que se observa la alteración biomecánica durante el golpeo durante los meses previos a la cirugía.

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Incisiones quirúrgicas. Flexión bilateral MMSS y ABD. 28/02/2010

Descripción del proceso quirúrgico y presentación de la paciente.-

Fecha de nacimiento: 25/02/1985
Talla: 1.80 m.
Deporte: Beach Volley

Fecha de la operación: 03-12-2009

Artroscopia: se evidencia despegamiento total de la cabeza larga del bíceps braquial sobre su superficie articular. Rotura del tendón de inserción.
Proceso de inmovilización elegido: cabestrillo durante 20 días con MMSS en adducción y flexión art. Codo a 90º con mano en pronación.

Datos en primera consulta: (16-01-2010)
Las variables siguientes fueron tomadas con el método tradicional de goniómetro manual.

Rot.int: 60º Rot.ext: 40º Flexión: 120º
Abd: 70º Extensión: 15º Supinación: 25º

La paciente acude con dolor constante y alteración del descanso nocturno, en posición antiálgica y con sensibilidad alterada en la zona de la cicatriz.

Zonas de dolor:

Aparecen principalmente problemas en la zona de la cicatriz, art. codo, músculo trapecio derecho, pectoral menor, romboides. Palpación dolorosa a nivel del subescapular y retracción de la movilidad art. trapecio metacarpiana.

A nivel del raquis cervical, la posición antiálgica del paciente y el cambio de posición en las horas de sueño produce limitación y dolor en el movimiento de inclinación cervical contra lateral, extensión y rotación homolateral abarcando los segmentos c5-c6 y c7-t1.

Recuerdo anatómico y biomecánico.-

La lesión que se nos plantea limita todos los grados de movimiento, por lo que debemos realizar una exploración de todas las articulaciones implicadas:
Complejo articular del hombro:
Art.glenohumeral
Artaqacromio-clavicular
Art.esterno-costo-clavicular
Art.escapulo-humeral
Art.subdeltoidea

Bíceps braquial:

Origen: cabeza larga- tubérculo supraglenoideo
Cabeza corta – apófisis coracoides
Inserción: tuberosidad para el tendón común del bíceps braquial en el radio
Inervación: n.musculocutaneo c5-c6
Vascularización: art. humeral
Acción: flexión de codo y ayuda a coaptar el humero

Rango normal de movimiento:
Flexion: 180º Extension: 50º ABD: 180º ADD+Ext: 10º ADD+Flex: 30º

Relación articular de las 3 fases del movimiento de flexión.
De 0-60º: art.escapulo-humeral
De 60-120º: art.escapulo-toracica
De 120-180º: musculatura del raquis

En el caso de esta deportista y su lesión, tenemos que prestar atención especial a la reducción de la movilidad causada por articulaciones periféricas, como es el caso de la clavícula en su movimiento de rotación, encontrando:
Rot.posterior clavicular: en flexion+ABD se absorbe el movimiento en la art.esterno-clavicular.
Rot.anterior clavicular: en extensión sobre el extremo acromio-clavicular principalmente.

Un aspecto fundamental durante todo el tratamiento será la especial atención que a través de la Terapia Manual se presta a la restricción de la movilidad por la Tensión Neural Adversa (TNA) provocada por la cirugía y el proceso de reposo con el brazo en cabestrillo. Para lograrlo, tenemos en consideración como se moviliza el plexo braquial, buscando nuevas barreras fisiológicas para avanzar en el Balance Articular:
Rot.Externa:
N.mediano c6-t1
N.cubital c7-t1
N.musculocutaneo c5-c6

Rot.Interna:
N.radial c6-t1
N.axilar c5-c6

Bases Fisiológicas:

La armonización del movimiento ha sido una de las vías tomadas por la Fisioterapia para desarrollar un programa de Rehabilitación, especialmente en las patologías de origen osteomuscular.

Dentro de esta vía de trabajo, la Facilitación de las Cadenas Musculares toma una gran importancia. La escuela francesa y alemana, con trabajos destacados de Meziers, Pilates, Souchard o Busquet han demostrado mediante publicaciones científicas los beneficios del uso y armonización de las cadenas musculares.

Debemos apuntar las fases de la recuperación a nivel fisiológico para el desarrollo del tejido conjuntivo dañado, de tal manera que marcaran la pauta de la rehabilitación tanto en su intensidad como en su duración:
Inflamación / Proliferación / Remodelación

Por otra parte, la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) es otra de las técnicas que la terapia con Kinesis incluye, de tal manera que se añade a las variaciones de movimiento el uso de las poleas para describir las diagonales de Kabat.

Activación de la cadena muscular mediante la diagonal I de Kabat para MMSS
Movimiento: flexión – abducción – rot.externa

Escápula

Hombro

Codo

Antebrazo

Muñeca

Trapecio

Deltoides ant.

Tríceps

Bíceps braquial

Extensor dedos

Elevador de la escápula

Coracobraquial
Bíceps braquial

Ancóneo

Braquio-radial

I-II Radial

Serrato ant.

Infra/Supraespinoso
Red.Menor

Supinador corto/largo

Extensor del pulgar

Activación de la cadena muscular mediante la diagonal I de Kabat para MMII
Movimiento: extensión – aducción – rot.interna

Cadera

Rodilla

Tobillo/pie

PsoasIlíaco

Vasto Medial

Tibial Anterior

Recto Anterior

Vasto Lateral

Gemelos/Sóleo

Sartorio
Adductores

Recto femoral

Flexor dedos

Descripción del protocolo de rehabilitación.-

Cronología: del 16-01-2010 hasta el 13-03-2010

Fases.- nuestro protocolo se divide en 4 fases de trabajo con unos objetivos determinados que nos permite planificar las sesiones y presentar un plan de rehabilitación con un objetivo claro: conseguir la recuperación de la deportista.
Se pactan 6 sesiones a la semana de 2 horas de trabajo además de un trabajo específico a realizar en su domicilio de aproximadamente 35 minutos diarios.

Fase 1.- Del 16-01-2010 al 31-01-2010

Objetivos:
reducción del dolor
activación del movimiento en cadena muscular
comienzo del balance articular:
a. art. codo: movimiento de extensión y prono-supinación
b. art. Radiocarpiana y trapeciometacarpiana
c. art.glenohumeral: movimiento de flexo-extensión y rot.int/ext.

Campo de actuación:
Terapia Manual
vendaje neuromuscular:
Efecto activador: musculatura epicondílea
Efecto relajante: musculatura braquial y manguito de los rotadores
- Kinesis

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Realización del círculo 360º con polea Kinesis.

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Flexo-extensión con balón de Pilates sobre plano

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Elevación de MMSS con polea Kinesis.

Observaciones:

la paciente acude a consulta con una gran limitación del balance articular de toda la cadena osteoarticular comenzando por la limitación del movimiento de pronosupinación de la art. codo que impide comenzar la cinesiterapia en la art.glenohumeral.
Resulta fundamental el aspecto psicológico de la paciente para comenzar un proceso de rehabilitación que incluye el DOLOR como limitación principal.

Trabajo a domicilio fase 1.-

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Cuadrupedia con armonizacion del raquis.

Fase 2.- Del 01-02-2010 hasta el 20-02-2010

Objetivos:

reducción del dolor
aumento del balance articular
a. art. codo: movimiento de extensión y prono-supinación
b. art. Radiocarpiana y trapeciometacarpiana
trabajo de propiocepción articular
desarrollo aeróbico del ejercicio y en descarga
comienzo de la potenciación y estabilización articular

Campo de actuación:

Terapia Manual
vendaje neuromuscular:
Efecto activador: musculatura braquial: bíceps braquial, coracobraquial y braquiradial
Efecto relajante: manguito de los rotadores
Kinesis
Piscina de 25 m.

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Trabajo desgravado en piscina 25 m.

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Elevación de MMSS afecto en Kinesis.

Breve comentario acerca del trabajo con la KINESIS.-

La filosofía principal del uso de la máquina Kinesis para la rehabilitación se fundamenta en la consecución del “movimiento normal” en los 3 planos del espacio. Para lograrlo, usamos un sistema de poleas que reducen al máximo el rozamiento y permiten al paciente trabajar toda una cadena muscular.

El trabajo sobre las distintas cadenas musculares nos permite englobar una acción para transformarla en un programa de rehabilitación adecuado.

El uso de este sistema rotatorio de poleas trabaja en los 3 planos del espacio sin la necesidad de que el paciente cambie de posición o de unidad de trabajo, permitiendo seguir un ritmo de trabajo que no trata de aislar la zona corporal afecta por lesión o daño sino que incluye toda la cadena muscular para realizar la misma acción.

En la utilización del EMG (electromiograma) para el estudio de la contracción muscular, los estudios demuestran que por ejemplo, para la activación del músculo deltoides anterior en el movimiento de flexión de hombro, se demuestra cómo es el músculo transverso del abdomen el primero en comenzar la fase de la contracción muscular(5), es decir, el principio de tratamiento tradicional para tratar de superar una afección tendinosa en la articulación glenohumeral que podría ser el uso de la clásica rueda de Cinesiterapia, se muestra limitado y falto de la acción común de toda la cadena muscular.

Al ir más allá en esta idea, nos damos cuenta de cómo influye la actitud postural del paciente para la realización del movimiento deseado, planteándonos un nuevo horizonte para la rehabilitación. La inclusión de toda la cadena muscular de forma programada en el movimiento implica la atención del paciente y la superación constante del programa marcado. De esta manera, se puede decir que la sinergia muscular es para el MMSS como la propiocepción para MMII.

Todo esta filosofía se puede resumir como “no trabajamos un músculo para rehabilitarlo, trabajamos un movimiento”.

Observaciones:

La reducción del dolor y el comienzo del sueño reparador permiten un aumento en la intensidad del ejercicio
Comienzo de la relajación miofascial en todo el cuadrante superior del MMSS
Mejora en las actividades de la vida diaria AVD

Trabajo a domicilio fase 2.-

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Posición final. Rot.Ext y Extensión Posición inicial. Rot.Int.

Fase 3.- Del 21-02-2010 al 01-03-2010

Objetivos:

reducción del dolor
aumento del balance articular
a. art.glenohumeral
b. art. Codo: movimiento de prono-supinación
trabajo de propiocepción articular
desarrollo aeróbico del ejercicio y en descarga
Potenciación y estabilización articular
Introducción del gesto deportivo con balón

Campo de actuación:

Terapia Manual
vendaje neuromuscular:
Efecto activador: musculatura braquial bíceps braquial, coracobraquial y braquiradial
Efecto relajante: manguito de los rotadores

Sala de musculación
Piscina de 25 m.

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Trabajo con balón de Pilates y balón medicinal de 4 kg.

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Rot.int/ext con mancuerna flotante.

Observaciones:
La movilidad articular alcanza ya el 75-80% del rango normal.
El trabajo aeróbico permite a la deportista aclimatar su estado físico para el comienzo de la preparación con el equipo.
El trabajo excéntrico con carga permite el desarrollo de la fuerza muscular necesaria para la estabilidad articular.
La variación en la base de sustentación implica un control postural que mejora la calidad del movimiento.
El contacto con el balón de juego mejora el estado anímico de la deportista.

Trabajo a domicilio fase 3.-
Fisioterapia deportiva bíceps braquialFisioterapia deportiva bíceps braquial
ABD con Theraband y balón Pilates.

Fase IV.- Del 01-03-2010 hasta el 13-03-2010

Objetivos:

desarrollo de la fuerza y potencia muscular
adaptación al esfuerzo en el campo de juego
trabajo cardio-respiratorio
incorporación al gesto técnico en esfuerzo máximo
finalización del protocolo

Campos de actuación:

Terapia Manual
vendaje neuromuscular:
Efecto activador: musculatura braquial bíceps braquial, coracobraquial y braquiradial
Efecto relajante: romboides

Sala de musculación
Piscina de 25 m.
Campo de Beach Volley

Trabajo a domicilio fase 4.-

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Posición inicial. Rot.Int y flexión. Rot.Ext y extensión.

Exploración final del paciente.- (14-03-2010)

Se realiza el mismo protocolo para la toma de variables que en la sesión inicial del tratamiento, de tal manera que se reproducen las pruebas que sirven de toma de criterio ante la actividad a desarrollar, es decir, el Beach Volley y no sólo ante el estado global de la articulación glenohumeral.

Rot.int: 75º Rot.ext: 65º Flexión: 173º
Abd: 160º Extensión: 42º Supinación: 78º

Test de Fuerza muscular: (escala Daniel´s)
Se realizan los test de Neer, Jobe y Hawkings en sedestación.

Bíceps braquial: 4 Infraespinoso: 4 Supraespinoso: 4
Deltoides ant/pot/lat: 4-4-4+

Puntos de dolor miofascial.
Se encuentran Puntos Gatillo Latentes (PGL) en los músculos subescapular, trapecio medio, tríceps braquial y cuadrado lumbar derecho.

Actitud postural.
En el momento del examen final, la paciente presenta igualdad en la altura de ambas clavículas, el trapecio medio derecho relajado y la cabeza humeral alineada correctamente respecto a la superficie glenohumeral.
Se observa todavía una ligera inclinación derecha provocada por la tensión restante del músculo cuadrado lumbar derecho, con lo que se aprecia una leve dismetría en MMSS.

Test de adaptación físicos:
Carrera en cinta: 30´ a 10 km/h
Cinta Elíptica: 15´
Ejercicio de saque:
Bipedestación: 6/6
Apoyo de rodillas: 5/6

Conclusiones.-

Después de realizar el protocolo de rehabilitación marcado, la jugadora se incorpora a la disciplina del equipo con total normalidad. De esta manera, realiza el trabajo físico marcado en la sala de musculación y todo el entrenamiento en la playa sin ninguna limitación. El dolor se ha controlado y no resulta un factor limitante.

Así mismo, la jugadora continúa con un plan de seguimiento con una sesión de tratamiento semanal, controlando el estado específico de la articulación del hombro y del estado físico general.

El Balance Articular alcanzado, la estabilidad articular y la fuerza muscular resultan notables para el comienzo de la temporada, no obstante, todavía no se ha conseguido el funcionamiento óptimo que se espera, por lo que habrá que continuar con el tratamiento específico durante los próximos meses.

Opinión y discusión.-

Dentro de la Fisioterapia Deportiva aparecen casi a diario nuevos dispositivos para la rehabilitación del tejido conectivo para conseguir la aceleración del proceso de regeneración propia del cuerpo. Los aparatos desarrollados ofrecen un amplio abanico de aplicaciones y usos normalmente avalados por mejores o peores estudios de fiabilidad y validez. Debemos recordar realmente el concepto de Evolución Natural de la lesión, y lo definimos como “el conjunto de mecanismos de defensa propios de nuestro organismo.” Nosotros, como fisioterapeutas podemos influir en este desarrollo endógeno del proceso de rehabilitación, pudiendo alterar la velocidad de reparación, por ejemplo, podemos acelerar este proceso con el uso de vendajes y Terapia Manual, pero también podemos entorpecer este proceso si aplicamos hielo en cada fase sin sentido o si presentamos el uso del Ultrasonido en cualquier fase de la lesión, encontrando un efecto placebo o indeterminado. Por tanto, somos los fisioterapeutas los que debemos usar nuestros conocimientos para cada fase del proceso de Evolución Natural de la lesión, sin fijarnos en protocolos pre-establecidos que no son sensibles a las necesidades de cada paciente particular.
Pero, ¿qué sucede si no tenemos ninguno de estos aparatos? El protocolo que se presenta se basa en la activación, a través del movimiento orientado y al trabajo de las cadenas musculares, de los mecanismos de regeneración natural. Esto supone una apuesta para que el Fisioterapeuta Deportivo desarrolle su trabajo en el campo real de la actividad deportiva, involucrándose en el deporte específico y su desarrollo biomecánico, conociendo los aspectos técnicos del juego y adquiriendo una notable experiencia en la relación psicológica con la jugadora, siguiendo con atención proceso de adaptación al tratamiento y estado anímico.

Agradecimientos.-

Por último, me gustaría agradecer la dedicación y profesionalidad de la jugadora, así como a todas las personas que me han ayudado durante todo este proceso.

Bibliografia:

Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Ed. Masson. Autor: Klaus Buckup
Maitland Manipulación Vertebral. 7º edición. Ed. Elsevier. Autor: Geoffrey D. Maitland.
Acuaterapia. Guía de Rehabilitación y Fisioterapia en la Piscina. Ed. Bellaterra. Autor: Kouri J.
Regeneración de Tejidos Blandos. Autor: J.M. Sanchez. Cerede.
Hydrotherapy: principles and practicse. Autor: Margaret Reid. Ed. Elsevier.
ABC of Sports Medicine. Autor: Harries. ISBN: 9780727913661
Anatomía aplicada a la actividad física y deportiva. Autor. Lloret M. ISBN: 9783131403216
Carilage injury in the athlete. Autor: Mirzaya Raffy. ISBN: 978313403216
“Disorder of the long head of biceps tendon”. Pubmed
“Pre-operative and intra-operative related to shoulder arthroplasty outcomes”. Iowa Orhtop J. 2009.
“MRI of rotator cuff injury: what the clinician needs to know”. Radiographics J. 2006
“The relation between the strength of supination of the forearm and rotation of the shoulder”. J Bone Joint. 2003