Fracturas de miembro superior, mano


AUTORA: Olga Clemencia Giraldo A .
eMail: [email protected]
Profesión: Fisioterapeuta
Especialista: Especialista en Ergonomía - Especialista en Organizaciones de Salud. 
Técnica: Estética Facial y Corporal.
Lugar  de residencia actual: Villahermosa, Tabasco, México

LESIONES MÁS COMUNES OSEOS-ARTICULARES-MUSCULARES de MMSS

FRACTURAS DE MIEMBRO SUPERIOR, MANO

Fracturas de metacarpianos y falanges

•  Fracturas del 1º metacarpiano

La fractura luxación de Bennet (ya comentada) puede tratarse de forma conservadora, aunque en los casos en los que es inestable, precisará osteosíntesis.

•  Fracturas de metacarpianos y falanges

Son fracturas relativamente frecuentes, y que a menudo pueden pasar desapercibidas en el contexto del paciente polifracturado en la fase inicial.

El tratamiento de las fracturas de los metacarpiano dependerá de las características de la fractura y de su número (aisladas o múltiples). En fracturas aislada, estables, el tratamiento ortopédico suele ser suficiente, en fracturas múltiples, es preferible la reducción y fijación mediante agujas de Kirschner.

En las falanges proximales y medias son aplicables los mismos principios, con especial atención a las fracturas con compromiso articular, que en ocasiones precisarán reparación quirúrgica.

Las fracturas de las falanges distales rara vez van a requerir tratamiento específico, debiendo centrarse la atención en las lesiones de partes blandas, que generalmente se asocian.

Fracturas de ESCAFOIDES

GENERALIDADES

  • Siempre hay que pensar en esta fractura cuando hay dolor en la tabaquera anatómica.
  • Son fracturas potencialmente graves, dada la fecuencia de complicaciones
  • Después de la fractura de Colles, es la lesión traumática del carpo más conocida; sin embargo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas como son :
  • el retardo en la consolidación,
  • la pseudoartrosis,
  • necrosis avascular del escafoides
  • y la secuela inevitable, aunque tardía, de la artrosis radio-carpiana.
  • La fractura de escafoides se trata con vendaje escayolado hasta la consolidación, con mínimo de 2 meses.

MECANISMOS DE PRODUCCION

  • Caída contra el suelo, apoyando la mano en flexión dorsal forzada
  • a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexión violenta para provocar la fractura, sin necesidad de caída contra el suelo.
  • No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta; ello es la causa que ni siquiera sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. 

RASGOS DE FRACTURA

  • Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatológicas en la fractura del escafoides; cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes.
  • El 1/3 medio del cuerpo del hueso.
  • El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal.
  • La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo.
  • La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides.

PRONOSTICO

  • En el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico, aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa.
  • Es imposible predecir el plazo de consolidación. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho, estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas, que comprometen el 1/3 proximal, etc.), debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor, por escrito.
  • Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. Ello es evidente en fracturas desplazadas, con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal.
  • La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida, hasta que haya signos clínicos de consolidación.
  • Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización, debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo, rigidez articular de muñeca y pulgar, etc.

•  Factores que agravan aún más el pronóstico

  • Fracturas del 1/3 proximal.
  • Fracturas con fragmentos desplazados.
  • En personas de edad avanzada.
  • Fracturas diagnosticadas en forma tardía.
  • Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO

  • Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días.
  • Se protege la muñeca de los ejercicios violentos, control clínico cada 10 días, control radiográfico a los 15 ó 20 días.
  • Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias:
  • Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación.
  • Dolor persistente en la muñeca, limitación de los movimientos de oposición del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores.
  • Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Los controles clínicos deben ser mantenidos.
    Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses.
  • Si la sintomatología clínica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposición del pulgar es indolora, se deja sin yeso y se continúa el control clínico; nueva radiografía dentro de los próximos 30 días.
  • Si persistieran signos clínicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides; probablemente se está gestando una pseudoartrosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición.

Fracturas con fragmentos desplazados

  • Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%).
  • En general, se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas, considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados.
  • El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obligará a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea .

Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo

  • Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación , de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides.
  • Pseudoartrosis del escafoides:
  • se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias:
  • Dolor persistente en región carpiana.
  • Oposición fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente.
  • Radiografía que muestra ausencia de formación de callo óseo, amplia separación de las superficies de fractura.
  • Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura.
  • Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe actuar con suma prudencia en la elección del método terapéutico; probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor, o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia, calor local, etc.).

FRACTURAS FALANGES

  • El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico
  • En las falanges proximales y medias las fracturas con compromiso articular, en ocasiones precisarán reparación quirúrgica.
  • Las fracturas de las falanges distales deben centrarse la atención en las lesiones de partes blandas, que generalmente se asocian.

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS

Son fracturas relativamente frecuentes, y que a menudo pueden pasar desapercibidas en el contexto del paciente polifracturado en la fase inicial.

Clínica

Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño

Tratamiento

•  con una inmovilización por un período de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados.

•  Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos.

•  Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la fisioterapia (aplicación de calor superficial).

•  En lesiones cerradas, el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de reducir en maniobras ortopédicas.

Luxofractura de Bennett

•  Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano.

•  comprometiendo la articulación trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico, mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tracción muscular del abductor corto.

•  Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico.

Rehabilitación:

•  El tratamiento esta encaminado a la movilizacion articular de la articulación MTCF.

•  Debe esto ir combinado con la reeducación muscular