La angina de pecho desde la perspectiva de la fisioterapia


Por Rafael Medina Gil

RESUMEN

Introducción:

La angina de pecho estable es la manifestación clínica más común de la cardiopatía isquémica crónica, cuyo pronóstico depende de multitud de factores. Generalmente, tiene buen pronóstico, aunque se deben identificar los grupos de mayor riesgo que se beneficiarán del tratamiento de revascularización.

Objetivos:

En este documento, los autores analizan mediante una revisión sistemática el papel de la Fisioterapia en la rehabilitación cardiaca el de la angina de pecho, valorando los efectos positivos y negativos de.

Material y Método:

Se tomaron como fuentes de consulta diferentes monografías biomédicas, revistas especializadas y bases de datos tales como Medline a través de PubMed, Cochrane Library y PEdro.

Resultados y discusión:

El papel de la fisioterapia durante el proceso de rehabilitación cardiaca es valorar la disfunción musculoesquelética y la movilidad articular. El fisioterapeuta puede recomendar ejercicios adicionales para cubrir necesidades específicas. Aunque la prescripción de la terapia depende del médico, a menudo resulta valiosa la información que aporta el personal de rehabilitación. Otro de los campos de actuación de la fisioterapia es la educación sanitaria con el objetivo de reducir factores de riesgo.

Los diferentes parámetros como son calidad de vida, nivel de autoestima, estado físico y bienestar aumentaron en grado en personas entrenadas.

Se han demostrado efectos beneficiosos sobre la morbilidad y mortalidad. Los pacientes entrenados experimentan mejoría en el estado psicosocial y bienestar, además se lucha contra el aislamiento y la depresión. Durante el ejercicio físico no se han descrito efectos adversos significativos, y estos son muy infrecuentes.

Conclusiones:

La fisioterapia se encarga de la valoración articular y musculoesquelética y de orientar el tratamiento a las necesidades específicas de cada individuo, participa directamente en el diseño y realización del programa de rehabilitación cardiaca, además se encarga del seguimiento evolutivo durante el proceso rehabilitador e incidir sobre los factores de riesgo. El ejercicio físico es fundamental para mejorar la calidad de vida y la fisioterapia influye positivamente en la recuperación. En pacientes con angina estable de pecho sometidos a tratamiento con ejercicio controlado, no hay contraindicaciones.

Palabras clave

Fisioterapia, Rehabilitación cardiaca, Angina de pecho, Ejercicio físico.

THE ANGINA FROM A PHYSIOTHERAPY PERSPECTIVE

Abstract

Introduction:

Stable angina is the most common clinical manifestation of chronic ischemic cardiopathy. Its prognosis depends on many factors. Generally, it has a good prognosis, although we must identify the high-risk groups that will benefit the revascularization treatment.

Objectives:

In this paper, the authors analyze the role of physiotherapy in the cardiac rehabilitation of the angina through a systematic review, evaluating its positive and negative effects.

Materials and Methods:

Regarding the reference sources, we used several biomedical monographs, journals and databases such as Medline through PubMed, Cochrane Library, and PEdro.

Results and Discussion:

The role of physiotherapy during the rehabilitation process is to assess cardiac musculoskeletal dysfunction and joint mobility. The physical therapist may recommend additional exercises to meet some specific needs. Although therapy prescription depends on the doctor, the information provided by the rehabilitation staff is often valuable. Another field in which physiotherapy operates is health education, with the aim of reducing risk factors. The various parameters such as quality of life, self-esteem level, physical condition, and welfare increased in trained people. We have shown beneficial effects on morbidity and mortality. Trained patients experienced some improvement in the psychosocial state and welfare; also, we fought against isolation and depression. We have not noticed any significant adverse effects during the exercise, and these are very rare.

Conclusions:

Physical therapy is responsible for the joint and musculoskeletal assessment and also for directing the treatment according to the specific needs of every individual. Besides, physical therapy takes charge of the monitoring involved in the design and realization of the cardiac rehabilitation program, also responsible for the evolutionary monitoring during the rehabilitating process and for affecting the risk factors. Physical exercise is essential to improve the quality of life, and physical therapy has a positive impact on the recovery. There are no contraindications in patients with stable angina treated with controlled exercise.

Key words.

Physiotherapy, Cardiac Rehabilitation, Angina, Physical exercise.

Introducción.

La angina de pecho es una isquemia temporal leve sin llegar a necrosar el miocardio. Se produce por un desequilibrio entre la oferta de sangre oxigenada que llega al miocardio y la demanda de las necesidades del corazón, por una vasoconstricción o una obstrucción de alguna arteria coronaria.

Existen dos tipos de angina de pecho: la angina estable y la inestable.

La angina estable es la sintomatología caracterizada por dolor opresivo o malestar, generalmente torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria, cuyas características no han variado en el último mes.

La etiología generalmente es causada por estenosis coronaria fija, y se desencadena siempre por el aumento de la demanda de oxígeno al miocardio, ya sea por el ejercicio u otra causa como el estrés. También puede producirse por vasoespasmo coronario.

Clasificación de la Canadian Cardiovascular Society (CCS)
• Grado I. La actividad física ordinaria no causa dolor, este aparece debido a esfuerzos extenuantes rápidos o prolongados, durante el trabajo o con actividades recreativas
• Grado II. Hay ligera limitación a la actividad física ordinaria. Hay dolor al caminar, subir escaleras rápidamente, subir pendientes. Puede ser postpandrial o en las primeras horas del día
• Grado III. Hay limitación importante a la actividad física ordinaria, por ejemplo: Subir escaleras rápidamente, caminar dos manzanas
• Grado IV. Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin angina, aparece dolor incluso en el reposo relativo (esfuerzo mínimo)
Cuadro clínico
Está caracterizado por el dolor, del cual describimos sus características:
• Calidad: Sensación de peso u opresión torácica, puede ser descrito como quemante, el enfermo puede referir disnea, opresión alrededor de la laringe, dolor visceral
• Localización: Sobre el esternón o muy cerca de él. En cualquier lugar sobre el epigastrio y la faringe.Hombro o brazo izquierdo, infrecuente en el brazoderecho. Limitado a la mandíbula inferior. Menos frecuente, columna cervical o torácica superior, área interescapular o supraescapular
• Irradiación: Cara medial, brazo izquierdo, hombro y/o la muñeca, dedo pulgar, ocasionalmente hombro o brazo derecho o mandíbula inferior
• Duración: Desde segundos hasta un máximo de treinta minutos
• Alivio o supresión: Se alivia o suprime en segundos o minutos después de la cesación del agente causal o después de 5 minutos de utilizar Nitroglicerina sublingual (SL)
Factores desencadenantes
• Ejercicio
• Esfuerzo con utilización de los brazos por encima de los hombros
• Andar en contra del viento
• Después de una comida copiosa
• Ambiente frío
• Miedo, ira, coito
• Más frecuente en las horas de la mañana
• Durante el sueño en la fase de movimientos oculares rápidos (dolor nocturno)
• Al acostarse (13)
La angina de pecho inestable es una enfermedad de las arterias coronarias. Cuando una persona padece de enfermedad de las coronarias, una o varias de estas arterias se encuentran parcial o totalmente obstruidas.

Los pacientes con angina de pecho inestable son aquéllos que sienten molestias de angina de pecho cuando se encuentran descansando o las molestias los despiertan mientras duermen o personas que sin haber presentado síntomas previos de angina de pecho, de repente tienen dolor entre moderado a severo y se sienten muy cansados (fatigados). También en personas que observan que su dolor aumenta, de forma importante, en la frecuencia o en la intensidad (12).

La angina de pecho inestable es más grave que la angina estable y el riesgo de que el paciente tenga un ataque cardíaco (infarto de miocardio) es mayor.

La sintomatología de la angina de pecho se caracteriza por un dolor agudo y opresivo en el pecho que se puede irradiar hacia los miembros superiores, cuello y espalda.

Para el diagnóstico del ángor lo más importante es la clínica, puesto que la analítica y el electrocardiograma son normales.

Una vez realizado el diagnóstico se le somete a una prueba de esfuerzo, en esta se ve un descenso del segmento S-T. También podemos ponerle al paciente un ECG tipo Holter con el que podemos medir las ondas cardiacas durante 24 horas.

La prevalencia de la angina de pecho está en aumento, y se incrementa a medida que avanza la edad, por lo que la rehabilitación cardiaca cada vez es más demandada e indispensable. Ésta involucra a un equipo multidisciplinar, el cual trabaja sobre distintas dimensiones de la enfermedad, estableciendo unas pautas registradas en un protocolo de actuación de manera que se realiza un seguimiento con el fin de proporcionar unas condiciones óptimas de salud durante el proceso de rehabilitación. A diferencia de años atrás, el programa de actividad física que se le indica se realiza inmediatamente después de obtener el diagnóstico diferencial y se ha estabilizado la angina. El dolor causado por la angina de pecho suele comenzar en la zona del corazón (31).

Objetivos

Se pretende describir el papel que desempeña la fisioterapia durante el proceso de rehabilitación aplicado en pacientes afectados.

Valorar los efectos sobre la morbilidad, la mortalidad, el bienestar, la calidad de vida y repercusiones psicológicas.

Registrar posibles contraindicaciones o efectos adversos del programa rehabilitador.

Material y método

Para el diseño se realizó una revisión sistemática, recopilando información procedente de distintas bases de datos, monografías biomédicas y revistas especializadas. Las bases de datos consultadas fueron Medline, Pedro y Cochrane Library. La búsqueda de datos fue precisa y en abanico, tomando como criterios de exclusión los estudios referentes a tratamientos farmacológicos y quirúrgicos, utilizando sólo los que usan las terapias físicas para mejorar la sintomatología de esta enfermedad.

Se hizo uso de descriptores tales como “Physiotherapy”, “Cardiac Rehabilitation”, “Angina Pectoris”, “Physical exercise”, “Pharmacology” y “Surgery” , previamente bajo comprobación de su existencia en el index de MeSH para la búsqueda en Medline . Como operadores lógicos se trabajó con AND, NOT y OR, en suma, resultaron combinaciones introducidas en el buscador como; “Physiotherapy” AND “Angina Pectoris”, “Cardiac Rehabilitation” AND “Angina Pectoris”, “Physical exercise” AND “Cardiac Rehabilitation” AND “Angina Pectoris”, “Physiotherapy” OR “Cardiac Rehabilitation” AND “Angina Pectoris” NOT “Pharmacology” NOT “Surgery”.

Se tomaron además referencias bibliográficas de estudios consultados de relevancia para el desarrollo de algunas ideas principales.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

El autor Fardy et al (2003) describe el papel de la fisioterapia durante el proceso de rehabilitación cardiaca como la encargada de valorar la disfunción musculoesquelética y la movilidad articular. En el caso de un deterioro de alguna de estas funciones, el fisioterapeuta puede recomendar ejercicios adicionales para cubrir necesidades específicas. A veces es necesario continuar con el tratamiento después del alta. Aunque la prescripción de la terapia depende del médico, a menudo resulta valiosa la información que aporta el personal de rehabilitación. Además realiza el seguimiento del paciente tanto a lo largo de la sesión de tratamiento como durante el proceso rehabilitador. También interviene aportando información a las medidas terapéuticas (12).

La Fisioterapia está presente en diferentes estadios de la enfermedad e incluso es de gran efectividad en grupos de riesgo, existen así varias formas de actuar ya sea con terapia física o educación sanitaria, en medida de los objetivos marcados:
- Prevención primaria: programa de actividades que trata los factores de riesgo de personas sin antecedentes cardiovasculares para evitar la aparición de estas enfermedades.

- Prevención secundaria: programa de actividades que trata a los pacientes con una enfermedad cardiovascular ya conocida y que desea evitar la aparición de complicaciones o la agravación de las mismas.

- Rehabilitación cardíaca (según la definición de la OMS, Ginebra 1964): “Es el conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física, mental y social óptima que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad” (5).

Existen una serie de medidas generales en las cuales toma parte el fisioterapeuta en mayor o menor medida. Estas han de tenerse en cuenta antes y durante se padece la enfermedad. Ante todo, el paciente debe de ser consciente de su enfermedad e introducir los cambios necesarios en sus hábitos de vida. Es muy importante suministrar una información detallada de la enfermedad adecuada al nivel de comprensión del paciente. Deben evaluarse los factores de riesgo, introduciendo los cambios oportunos en aquellos que son modificables. La rehabilitación cardíaca sistematiza todos los aspectos de evaluación y terapéutica tras un evento coronario y se dirige fundamentalmente a los aspectos no farmacológicos del tratamiento de la cardiopatía isquémica (28,37). Aunque en nuestro país los programas de rehabilitación no se encuentran extendidos por múltiples causas, se consideran como recomendables dado el enfoque integral y los beneficios que ofrecen.

Enfermedades intercurrentes. La hipertensión arterial, diabetes u otras enfermedades (anemia, patología tiroidea, etc.), deben ser adecuadamente tratadas, tanto para una mejor prevención secundaria, como el adecuado control de síntomas.

Tabaquismo. Supone el factor de riesgo reversible más importante en la mayoría de los pacientes. Existen abundantes evidencias en estudios observacionales, no sólo de su importancia como factor de riesgo, sino de que su abandono reduce el riesgo cardiovascular (16). Los programas de deshabituación y la nicotina transdérmica son de utilidad para el abandono del hábito.

Consumo de alcohol. Debe ser limitado, aunque una ingesta moderada (1-2 vasos de vino al día), no ha demostrado ser perjudicial (9). Las bebidas estimulantes (café, té, cola) no se encuentran contraindicadas, pero se recomienda moderar su uso, ya que elevan transitoriamente la demanda miocárdica de oxígeno.

Dieta. Es recomendable una dieta rica en vegetales, legumbres, pescado, fruta, pollo y cereales (con independencia de la indicada en dislipemias), así como el uso de aceites vegetales no saturados, en especial el de oliva. Deben evitarse comidas copiosas y restringir el consumo de sal de forma moderada. Es importante, asimismo, la reducción del sobrepeso, que disminuirá el consumo de oxígeno miocárdico, mejorando la clase funcional.

Actividad física. El ejercicio físico mantenido de forma regular mejora la tolerancia al esfuerzo y tiene efectos beneficiosos sobre el peso, perfil lipídico, presión arterial y tolerancia a la glucosa. Es preciso tener en cuenta la condición física previa y la severidad de los síntomas; el test de esfuerzo servirá de guía para marcar el nivel de actividad. Se recomiendan ejercicios dinámicos, preferentemente al aire libre, en ambiente favorable y con incrementos muy progresivos del esfuerzo (caminar, nadar, bicicleta, etc.), evitando los de tipo isométrico y aquellos que requieren niveles elevados de esfuerzo, así como su realización en el período posprandial (28,37).

Actividad laboral. Como recomendación general, el paciente puede seguir desarrollando su actividad laboral habitual, aunque debe evitar aquellos esfuerzos físicos que puedan originar angina o situaciones de estrés excesivo. Aunque la relación del estrés con la enfermedad coronaria es controvertida, distintos factores psicológicos pueden ser determinantes en la aparición de angina.

Actividad sexual. La mayoría de los pacientes con angina de pecho estable pueden mantener una vida sexual satisfactoria. Ocasionalmente puede desencadenarse angina, resultando eficaz la utilización previa de nitroglicerina sublingual; no obstante, es importante adoptar las medidas terapéuticas adecuadas para evitar los síntomas. En cuanto a la utilización de sildenafilo (Viagra ) en pacientes coronarios con disfunción eréctil, ha demostrado potenciar los efectos hipotensores de los nitratos/donadores de óxido nítrico/nitroglicerina transdérmica, estando contraindicada la administración concominante de ambos fármacos.

Apoyo psicológico. Es importante tenerlo en cuenta, dada la ansiedad que origina el diagnóstico de angina de pecho, en ocasiones con reacciones de pánico, depresión o conductas obsesivas. Los programas de rehabilitación cardíaca, con la debida evaluación y apoyo psicológico, favorecerán la sensación de bienestar del paciente y la más rápida reincorporación a sus actividades habituales, incluso reduciendo la necesidad de fármacos o cirugía (24).

A las personas aquejadas de angina de pecho se les realiza una prueba de esfuerzo con el fin de establecer su máxima capacidad física y así prescribir el mejor programa de ejercicios posible. La prueba de esfuerzo o ergometría, es el primer test complementario que debe indicarse con un fin diagnóstico y/o pronóstico, esta puede ser realizada por el fisioterapeuta en presencia del resto del equipo multidisciplinar, además deberá cumplir con unos requisitos técnicos y de seguridad bien conocidos (22), como la adecuada monitorización continua del ECG durante el test, buena estabilidad de la línea de base que permita una valoración correcta del descenso del segmento ST, esfuerzo continuo y progresivo, control periódico de la presión arterial, etc.

Si se realiza con fines diagnósticos, la prueba de esfuerzo debe llevarse a cabo sin que el paciente tome medicación antianginosa con el fin de no alterar el resultado de la misma, dado que una prueba negativa bajo medicación no permite excluir la enfermedad coronaria. En el caso de los pacientes con hipertensión arterial y tratados con un betabloqueador, es recomendable sustituir dicho fármaco por otro (IECA o un antagonista del calcio) que permita llegar a una frecuencia cardíaca diagnóstica.

La aparición durante el esfuerzo, o en la fase de recuperación, de un infradesnivel (7)del segmento ST horizontal o descendente mayor de 0,1 mV (17)medido a los 60-80 ms del punto J, se asocia con la presencia de enfermedad coronaria. La sensibilidad media es del 65%, con valores entre el 40% para enfermedad de un vaso y el 90% para enfermedad de tres vasos, siendo la especificidad del 85%, el valor predictivo positivo alrededor del 80% y el valor predictivo negativo alrededor del 30% (18).

Estos valores dependen de la prevalencia de enfermedad coronaria en la población a la que se aplica la prueba. Así, un resultado positivo en una mujer joven con molestias atípicas (muy baja prevalencia de enfermedad coronaria), tiene un valor muy escaso y se trata probablemente de un falso positivo para enfermedad coronaria. En otros casos se pueden producir cambios en el ECG durante el ejercicio en ausencia de enfermedad coronaria epicárdica, como un tratamiento con digital, trastornos electrolíticos, síndrome X, etc. El número de falsos positivos en poblaciones de baja prevalencia puede alcanzar el 60% (33), por lo que en estas poblaciones el valor predictivo de la prueba de esfuerzo es bajo.

De igual modo, cuando los síntomas de angina son típicos, la prueba de esfuerzo tiene un escaso valor diagnóstico, ya que éste se ha hecho por la historia clínica resultando su realización muy útil, pero para establecer un pronóstico. Por tanto, el grupo de pacientes en los que la prueba de esfuerzo con fines diagnósticos es más valioso es aquel con probabilidad pretest intermedia (30-70%) (19).

Las dos técnicas más usadas en nuestro país para realizar el test ergométrico son la cicloergometría, en la que la carga se expresa en watios, o el tapiz rodante, siguiendo el protocolo de Bruce cuya carga se expresa en equivalentes energéticos o MET (2).

Durante la realización de la prueba de esfuerzo, el ECG debe visualizarse continuamente, registrarse al final de cada estadio y siempre que se produzcan incidencias o síntomas, así como en la fase de recuperación, al menos hasta 5 min después de finalizada la fase de ejercicio. Los parámetros imprescindibles que deben suministrarse en la información de la prueba (aparte del registro del electrocardiograma) deben ser la máxima carga alcanzada (tiempo de ejercicio) que mide la capacidad funcional, la frecuencia máxima alcanzada (señalando el porcentaje de la frecuencia máxima alcanzada), el incremento de la misma durante el ejercicio, la respuesta de la presión arterial y los síntomas del paciente. La razón por la que se detiene el ejercicio y los síntomas que el paciente refiere en este momento, incluyendo su severidad, también deben recogerse para el informe final. De igual modo, debe hacerse constar el momento en que comienzan a aparecer cambios isquémicos en el ECG y/o síntomas.

Los criterios habituales por los que se detiene una prueba de esfuerzo son (32):
- Aparición de síntomas graves, como angina progresiva y disnea severa, la claudicación de extremidades inferiores, o simplemente la fatiga general, que impide seguir el ritmo de la cinta o mantener la velocidad de pedaleo adecuada.

- Cambios significativos en el segmento ST, con descenso mayor de 0,3 mV en varias derivaciones comparado con el trazado basal, o ascenso superior a 2 mV en derivaciones sin presencia de onda Q.

- Aparición de arritmias ventriculares o supraventriculares significativas (taquicardia ventricular no sostenida, aparición de fibrilación o flúter auricular).

- Aparición de bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado.

- Aparición de bloqueo de rama izquierda.

- Descenso sostenido de la presión arterial.

- Reacción hipertensiva con el ejercicio (>= 250/120 mmHg).

- Disminución de la frecuencia cardíaca a pesar del incremento del ejercicio.

- Mala visualización del electrocardiograma.

El valor fundamental de la prueba de esfuerzo, aparte de establecer un diagnóstico, es su capacidad para estratificar el pronóstico de los pacientes. Los parámetros que se asocian a una alta incidencia de eventos isquémicos (mortalidad anual >= 5%) (27,36).

Una vez terminada la prueba de esfuerzo, se le prescribe un programa de ejercicio físico, diseñado conjuntamente por el fisioterapeuta y el medico especialista, adecuado a su capacidad física.

La rehabilitación cardiaca consta de tres fases.

La Fase I: Fase de ingreso hospitalario dirigida a no perder masa muscular o elasticidad con el reposo. Se intenta que sea corta, con movilizaciones tempranas, apoyo psicológico al paciente y a su entorno familiar.

La Fase II: Periodo más importante de la rehabilitación y se inicia tras el alta hospitalaria comprendiendo los dos primeros meses.

Se procede a programar el nivel de ejercicio de cada paciente según sus características clínicas y prueba de esfuerzo, intentando evitar complicaciones. Se introducen los conocimientos que sobre la enfermedad deben tener, los métodos para control de los factores de riesgo en sus vertientes alimenticias, psicológicas y físicas. Así mismo se debe incluir conocimientos sobre actuaciones de emergencias (RCP, DEA, tratamiento con nitritos, etc.)

La Fase III: Debe durar toda la vida del paciente. Intenta una reintegración del paciente a su entorno socio-laboral y familiar. Se debe continuar con el programa aprendido, siendo controlado periódicamente por unidades de apoyo multidisciplinarias. Los programas de rehabilitación cardiaca – Fase III- se realizan de forma ambulatoria, y se deben integrar en Centros deportivos tanto públicos como privados. Muchos profesionales cualificados forman parte del equipo de rehabilitación cardiaca, incluyendo algunos o todos de los siguientes:
• Cardiólogo.

• Médico Generalista
• Enfermería/DUE de rehabilitación.

• Psicólogo o el psiquiatra
• Fisioterapeuta.

• Dietista.

• Terapeuta ocupacional.....

Cada caso particular requiere una consideración especial, y dejar plasmadas todas las formas diferentes relativas a cada diagnóstico sólo podría desarrollarse en un libro, por lo que aquí haremos una síntesis de lo más importante a tener en cuenta a la hora de encarar un plan de ejercicios físicos.

CONDICIONANTES PARA LA PRESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
FÍSICA

- Lugar físico: espacioso, ventilado. Sala aeróbica para aparatos por lo menos de 30m2 a 40m2 de superficie.

- Gimnasio de suleo blando (por ejemplo, parqué) para gimnasia especial de 60-80 m2.

- Cantidad de pacientes: no mayor de 12 por clase.

- Equipamiento imprescindible:
a) Biciclo ergómetros (de 6 a 8).

b) Cintas rodantes eléctricas (de 4 a 6). El número de máquinas variará de acuerdo a las posibilidades del centro y según el número de pacientes que se desea atender.

c) Colchonetas.

d) Mancuernas, cuerdas, balones, otros.

e) Esfigmomanómetros o aparatos de presión arterial.

f) Estetoscopios.

g) Equipo de reanimación cardiopulmonar avanzada (cardiodesfibrilador, fármacos, etcétera).

h) Electrocardiógrafo (ECG).

- Equipos accesorios o de apoyo:
a) Cardiofrecuencímetros o cardiotacómetros o monitores portátiles de frecuencia cardíaca (individuales).

b) Equipo de telemetría con control ecocardiográfico continuo.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO PARA EVENTOS CARDIOVASCULARES (NO ES ESPECÍFICA SOLAMENTE PARA EL DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD FÍSICA) (TOMADA DE LA TERCERA EDICIÓN DE LA AMERICAN ASSOCIATION OF
CARDIOVASCULAR AND PULMONARY REHABILITATION) (1).

Riesgo bajo
- Disfunción no significativa del VI (FEVI>50%). FEVI es el porcentaje de sangre expulsada por el ventrículo izquierdo en cada latido al 50% o más es considerado como normal.

- Sin arritmias complejas en reposo o inducidas por el ejercicio.

- Cirugía de revascularización miocárdica (CRM), angioplastia percutánea transluminal coronaria APTC sola o con sten no complicados.

- Ausencia de falla cardiaca congestiva o síntomas o signos que indiquen isquemia post-evento.

- Hemodinamia normal con el ejercicio o en el período de recuperación.

- Asintomático cardiovascular, incluyendo ausencia de angor de esfuerzo o de reposo.

- Ausencia de infradesnivel del segmento ST.

Se considera de bajo riesgo cuando uno de los factores de riesgo de la categoría está presente.

Riesgo moderado
- Disfunción ventricular izquierda moderada (FEVI 40%-49%).

- Síntomas/signos incluyendo angor de medianos esfuerzos
(5 a 6,9 METs, se trata de una escala de medición de esfuerzos) o en el período de recuperación de un estudio funcional.

- Infradesnivel del segmento ST menor a 2 mm.

Se considera de riesgo moderado al paciente que no puede ser incluido en la categoría de bajo o de alto riesgo.

Riesgo alto
- Disminución severa de la función del VI (FEVI

- Sobreviviente a parada cardiorrespiratoria (PCR) o muerte súbita.

- Arritmias ventriculares complejas en reposo o del ejercicio.

- IAM o cirugía cardiaca complicada con shock cardiogénico, falla cardiaca congestiva o síntomas y signos de isquemia post-procedimiento.

- Hemodinamia anormal con el ejercicio (especialmente estabilización o descenso de la presión arterial sistólica (PAS) o incompetencia cronotrópica con el aumento de la carga de trabajo).

- Síntomas/signos incluyendo angor a bajo nivel de ejercicio (

- Capacidad funcional menor a 5 METs.

- Infradesnivel del segmento ST significativo (mayor de 2 mm).

Se considera de alto riesgo con la presencia de alguno de estos factores de riesgo incluidos en esta categoría.

COMPONENTES DE UN PROGRAMA DE RC (4,10,14,16,21,35,38)

1A)Relacionados con el paciente:

Fases de la RC:
- Fase I: Ia). Precoz u hospitalaria.

Ib). De transición.

- Fase II: rehabilitación propiamente dicha.

- Fase III: mantenimiento.

1B) Relacionados a la actividad física:
Esta se llevará a cabo en gimnasio a partir de la fase II contemplando las siguientes características:

a) Frecuencia: tres veces por semana.

b) Intensidad: individual y progresiva, dependiendo de la situación clínica de cada paciente y su fase. Será moderada en general y según la percepción del esfuerzo (Escala de Borg).

c) Tipo: aeróbico básicamente, con ejercicios dinámicos. En cicloergómetro, cintas, calistenia, gimnasia, actividades deportivas recreativas. Algunas serán supervisadas por cardiólogo (pacientes de moderado y alto riesgo) y otras serán realizadas sólo con fisioterapeuta (bajo riesgo). En este caso el cardiólogo estará en un área accesible o próxima ante cualquier eventualidad. En la evolución se considerarán los ejercicios de sobrecarga isotónicos (levantamiento de pesos, varias repeticiones).

d) Duración: se irá incrementando paulatinamente hasta alcanzar de una hora a
una hora y media, divididas en actividad aeróbica (cinta, bicicleta) y calistenia más gimnasia y/o actividades recreativas. Entre la clase aeróbica con aparatos y la gimnasia habrá un descanso de 5-10 min. Se aprovecha este intervalo para estiramientos y controles (frecuencia cardiaca, presión arterial, glicemia capilar).

e) Progresión: se considerarán incrementos semanales de la intensidad, según la situación de cada paciente y su tolerancia. El gasto calórico total por esta actividad debería ir incrementándose desde 700 calorías hasta alcanzar las 2.000 calorías en la semana. Dos Controles mensuales con cardiólogo y con nutricionista.

OTRAS ACTIVIDADES (EVENTUALES)
- Interrelación con policlínicas de diabetología, de control del tabaquismo y de cirugía vascular. Confección de un programa que contemple a los pacientes diabéticos, fumadores y con arteriopatía obstructiva de miembros inferiores a fin de coadyuvar en su tratamiento.

DESARROLLO DE LAS FASES DE LA RC (4,10,26,29)

FASE I. FASE PRECOZ POSTEVENTO (ISQUÉMICO, VALVULAR,
ETCÉTERA).

Ia). Fase hospitalaria.

Período agudo. Duración: 1-2 semanas según evolución; luego reevaluación por cardiólogo tratante.

Período subagudo. Duración variable: 1-2 semanas (no más allá de la sexta semana).

Ejercicios pasivos y activos. Caminata. Fisioterapia. Control con cardiólogo.

Es ideal una prueba ergométrica antes del alta hospitalaria (si están dadas las condiciones).

Los plazos de internación tienden hoy día a ser cada vez más breves y acortan la duración de las fases.

Ib). Fase de transición (durante la convalecencia).

Desde el alta hasta el comienzo de la fase II.

Se establecen actividades tras el alta.

FASE II. FASE ACTIVA O REHABILITACIÓN AMBULATORIA

IIa). Ejercicios programados:
De la octava a la duodécima semana en adelante. Duración: de 6 a 12 meses. Ejercicios activos. Control de factores de riesgo. Apoyo psico-pedagógico.

IIb). Reinserción laboral.

Fase III. Mantenimiento: fase alejada

Duración: toda la vida. Algunos autores preconizan la división del proceso de RC en cuatro fases (7,35), separando la fase de transición en una fase II independiente.

En este trabajo preferimos utilizar la división en tres fases por considerarla más práctica.

PROGRAMA PRÁCTICO DE REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR

FASE I
- Ia) Período agudo. Se inicia más o menos a los 3-4 días del IAM o postoperatorio (según la evolución).

1) Asearse, comer solo.

2) Sentarse al borde de la cama.

3) Fisioterapia, ejercicios pasivos. Respiración diafragmática
4) Paseos por la planta.

No aumentar más de 10 latidos/min en cada actividad (dependerá de si está recibiendo betabloqueantes).

Segunda semana: caminar 200-300 m en el día.

- Período subagudo: 2-4 semanas.

1) Caminar: se puede considerar bajar uno o dos pisos y subir como máximo un piso.

2) Ejercicios activos de flexo-extensión.

3) Control de factores de riesgo (FDR), emociones, sueño, reposo, actividad sexual. Orientación familiar.

Frecuencia: dos a tres veces por día, con aumento gradual de minutos de ejercicio por día.

No superar el límite de 20 latidos la frecuencia basal.

- Ib). Se extiende por no más de 4 a 6 semanas tras el alta, tratando de que sea lo más breve posible. Se dejan establecidas las actividades en el ámbito familiar y social, y se lo encamina para un rápido ingreso a un programa supervisado de actividad física.

Mientras tanto realizará caminatas suaves y progresivas más ejercicios de flexo-extensión.

Control por cardiólogo tratante, quien indicará antes de pasar a la fase II realización de ergometría submáxima o limitada por los síntomas, si no se la realizó antes del alta, y luego se deberá efectuar una estratificación de riesgos.

FASE II
A) SELECCIÓN DE PACIENTES
Frecuencia de actividad física: tres veces por semana. Control de parámetros clínicos y telemetría, si se contara con ella. Con respecto a este punto se recomienda monitorización para los pacientes estratificados como de alto riesgo durante un período de 18 a 24 sesiones.

En cada clase se llevará un control de la actividad desarrollada a través del registro en una planilla del trabajo y las variaciones de la frecuencia cardiaca. Se enseña a los pacientes a controlarse el pulso.

Parámetros a medir en el esfuerzo
Antes de comenzar cada sesión de RC: control de frecuencias cardiaca y respiratoria y presión arterial. Si la presión arterial está elevada, controlarla al final de la sesión.

Si la presión arterial supera los valores de 190/110 mmHg esperar que descienda o suspenderla clase.

Al inicio:
- La actividad realizada no será mayor a 4 Mets.

- La frecuencia cardíaca máxima no debe superar 20CPM (movimiento pasivo continuo) sobre el nivel basal o no debe elevarse de los 100 cpm.

-El RPE (escala de Borg o rating de percepción del esfuerzo) no debe ser mayor de 12-13.

Escala de Borg.)
Existen dos escalas de Borg: una, no lineal, que puntea del 0 al 10 y otra, las más usada, lineal, que va del 6 al 20. Esta fue elaborada tomando en cuenta la frecuencia cardíaca (entre 60 y 200 latidos/min) para todas las edades, encontrando una correlación entre el esfuerzo percibido en el esfuerzo y la frecuencia cardíaca.

ESCALA DE BORG. RATING DE PERCEPCIÓN DEL ESFUERZO.

6 Ningún esfuerzo
7 Extremadamente liviano
8
9 Muy liviano
10
11 Liviano
12
13 Moderado
14 Algo intenso
15 Intenso o duro
16
17 Muy intenso
18
19 Extremadamente intenso
20 Agotamiento total

Obviamente vamos a encontrar variaciones de la frecuencia cardíaca entre jóvenes y adultos y dependerá también si el paciente recibe algún fármaco que influya sobre ésta (betabloqueantes, antiarrítmicos, etcétera).

Es además muy útil la referencia de dicha escala cuando los pacientes tienen fibrilación auricular crónica, con frecuencia ventricular no muy regular, donde es muy difícil guiarnos por el pulso a la hora de indicarle y controlarle la intensidad de los ejercicios.

El margen de seguridad en la escala es de 13-15, lo que equivale a 60%-80% del VO2 máximo o consumo máximo de oxígeno, que es la zona de entrada al umbral anaeróbico, donde comienza a acumularse el ácido láctico y, por ende, mayor riesgo de complicaciones.

B) ACTIVIDAD FÍSICA PROPIAMENTE DICHA

El trabajo físico de los pacientes debe ser planificado ven forma individual, teniendo en cuenta edad, sexo, enfermedades asociadas, grado de inactividad, etcétera, pero se pueden formular lineamientos generales que deben respetar los siguientes criterios:
1) Calentamiento: (ejercicios de flexo-extensión): 10-15 min.

2) Ejercicios aeróbicos: cinta, bicicleta: 20-30 min.

a) Pacientes con negatividad electro-clínica:
– Ejercicios entre 75%-85% de frecuencia cardiaca máxima (FCM) alcanzada en PEG (60 80% del VO2 máximo), o entre el 70–85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica (FCMT) para la edad.

Frecuencia cardiaca máxima teórica:
220 – edad (para hombres y mujeres)
– Método de Karvonen o cálculo de la frecuencia cardiaca de entrenamiento (FCE):
FCE: (FC máx – FC basal) x (% deseado) + FC basal = %deseado: 60%-80% al inicio, calculado según ergometría.

Donde: FC máx – FC de reposo: frecuencia cardíaca de reserva (FCR).

(Este método es útil para los pacientes que reciben betabloqueantes).

– Escala de Borg: entre 13 y 14 (no superar esfuerzo 15).

b) Pacientes con positividad electro-clínica o sintomáticos:
– Ejercicios menores a 75% de la FCM alcanzada, o bien no sobrepasar el umbral de isquemia, pero siempre intentando alcanzar un nivel próximo a éste con el fin de ir elevándolo progresivamente.

3) Período de relajación o vuelta a la calma: 8-10 min.

Concomitantemente:
- Programas de instrucción a los pacientes.

- Estimulación a complementar la RC con trabajo domiciliario.

- Control de los FDR.

- Apoyo psico-pedagógico.

- Enseñar al paciente a controlar el grado de esfuerzo:
- Control de la frecuencia cardíaca.

- Escala de Borg.

- Aprender a respetar siempre los tiempos de la digestión.

– Enseñanza sobre el correcto uso de la indumentaria deportiva.

RELACIÓN ENTRE LA INTENSIDAD DEL ESFUERZO PERCIBIDO Y PORCENTAJES DE LA FC MÁXIMA TEÓRICA Y DEL CONSUMO MÁXIMO DE OXÍGENO (MODIFICADO DE BERTOLASSI) (26)
Escala de Borg Intensidad FC máx (%) VO2 máx (%)
10-11 Liviano 35-59 30-49
12-13 Moderado 60-79 50-74
14-16 Intenso 80-89 75-85
>16 Muy intenso >90 >85
FC máx (%): porcentaje de la FC máxima. VO2 máx (%): porcentaje del consumo máximo de oxígeno

C) PROGRESIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

- Aumento de la duración hasta 45 min. de actividad aeróbica: continua o intermitente.

Los ejercicios en bicicleta o cinta podrán realizarse con protocolos de trabajos continuos o intermitentes. Ambos son eficaces para generar entrenamiento. El primero se basa en la actividad física con carga de trabajo constante, alternando con períodos de reposo absoluto.

El segundo, al trabajo continuo se le intercalan períodos cortos de alta intensidad y luego períodos de menor intensidad para procurar la recuperación. No se realizan suspensiones al mismo. Ciertos autores refieren mayor rapidez y eficiencia del efecto entrenamiento a esta metodología (30).

- Actividades deportivas recreativas. Luego de las 8-12 semanas, valoración de introducción a circuito de ejercicios para mejorar tonicidad y resistencia (trabajo de pesas isotónicos, de bajas cargas y muchas repeticiones). Al final: ergometría de control (u otro estudio funcional que amerite).

En esta etapa se insiste en:
- Apoyo psicosocial.

- Apoyo para la reinserción laboral.

Una consideración especial para los pacientes que tienen dificultades motrices, enfermedades osteoarticulares y neurológicas, obesidad importante y para los que tienen la posibilidad, también debe ser considerada la natación como un buen medio para la RC. El agua, por el principio de Arquímedes, produce un efecto flotador que anula más de las ¾ partes del peso de un individuo sumergido hasta el cuello. Por otra parte, el agua tibia facilita los ejercicios de flexibilidad y estiramientos, favorece los movimientos con menor dolor articular, aumenta la circulación sanguínea periférica y ayuda a una mayor ventilación pulmonar.

FASE III
Continuación de la actividad física al menos 4- 5 veces por semana (en gimnasio o domicilio), siguiendo los lineamientos de la fase II y agregando actividades de equipo:
- Caminata.

- Bicicleta.

- Actividades recreativas: natación, voley, tenis, etcétera.

- Flexibilidad.

- Entrenamiento de resistencia. Dicha actividad no debe ser menor a 5 METs.

Control de los FDR.

Completo conocimiento de la enfermedad, de la medicación y enseñanza para reconocer signos y síntomas anormales.

Reevaluación médica: 3, 6 y 12 meses.

Ergometría cada 6 – 12 meses, según evolución clínica.

A continuación se enumera, en relación a los aspectos de la salud susceptibles de ser mejorados por medio de ejercicios terapéuticos. Cabe destacar el acuerdo que existe entre todos los autores de que el tratamiento en fase de crisis debe ser estrictamente de reposo e ingesta de medicamentos.

Así mismo resumimos el estudio de campo realizado por Stahle et al.(1999), en el cual somete a un grupo de 50 personas de avanzada edad, con una media de 71 años, a un entrenamiento aeróbico, y otro de 51 de igual características como grupo control. En los individuos entrenados se obtuvo beneficios como el incremento en la tolerancia al ejercicio, mejoró la calidad de vida, el nivel de autoestima, estado físico y bienestar (34).

También se ha demostrado un disminución de la prevalencia en cuanto a la morbi-mortalidad, según el metaalisis obtenido por Lear et al (2001) utilizado 86 artículos como material (23). Unos años más tarde Fahey et al (2004) respalda estas conclusiones en una revisión sistemática que incluye 55 artículos como referencias (11).

Dafoe et al (1997) publica un artículo de revisión, afirmando que el proceso rehabilitador mejora el estado psico-social, ya que al realizar la terapia de grupo se lucha contra el aislamiento y la depresión, para ello hace uso de la revisión de 45 artículos (8). También Grace et al(2005) con su trabajo realizado en 913 pacientes a lo largo de 12 meses, reveló que todos ellos en mayor o menor grado redujeron su depresión, incluso mejoraron su estado más que los que recibían tratamiento exclusivamente farmacológico (20).

Burdiat (2006) publica un estudio en el que expone algunos beneficios de la actividad física tales como:
- Disminuye la presión arterial, colesterol LDL, los triglicéridos, la glicemia (mejora su control metabólico), la masa grasa, la ansiedad y el estrés

- Aumenta el colesterol HDL, la capacidad aeróbica o funcional, la masa magra y el tono vagal.

- A nivel cardiovascular:
Disminuye el consumo miocárdico de oxígeno, la liberación de catecolaminas, detiene la progresión de la enfermedad y la incidencia del angor
- Mejora el umbral de isquemia, los segmentos isquémicos, la función endotelial y el tono vagal, la función endotelial, el umbral de isquemia y podría aumentar la circulación colateral.

- Efecto antiarrítmico, aumenta el umbral de FV.

- Ayuda a combatir el tabaquismo.

- Modifica el sedentarismo.

- Favorece la reinserción laboral precoz.

- Mejora la relación sociofamiliar y sexual, la actividad productiva y la calidad de vida.

El mismo autor nos habla sobre las indicaciones y contraindicaciones del ejercicio físico dentro de la rehabilitación cardiaca. Hasta hace tres o cuatro décadas se recomendaba reposo de tres semanas a los pacientes que se recuperaban de un infarto de miocardio para favorecer la cicatrización. Años después se fue demostrando que el reposo producía efectos deletéreos, por lo que actualmente se comienza la rehabilitación cardiaca en forma precoz, ya en la unidad coronaria, lo que favorece el alta, de no surgir complicaciones, en un plazo mucho menor.

La rehabilitación cardiaca se aplica a todos los pacientes portadores de cardiopatía, salvo que se encuentren inestables o presenten una contraindicación transitoria o expresa para la misma.

Para aquellos que trabajamos en esta disciplina cardiológica existe un axioma: “Los pacientes más severamente afectados son los que más se benefician”.

Como posibles indicaciones Burdiat nos propone las siguientes:
1. Pacientes con cardiopatía central:

  • Isquémica: angina de pecho (estable), antecedentes de infarto agudo de miocardio, angioplastia coronaria, cirugía de revascularización, cardiopatía silente.
  • Valvular: operados o no.
  • Insuficiencia cardíaca estable.
  • Portadores de marcapaso o cardiodesfibrilador implantado.
  • Trasplante cardíaco.
  • Arritmias cardíacas.
  • Otras cardiopatías: miocardiopatía hipertrófica, etcétera.

2. Enfermedad vascular periférica: claudicación intermitente de miembros inferiores.

3. Sujetos con múltiples factores de riesgo: hipertensión arterial controlada, diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, dislipemias, etcétera.

Para Burdiat las contraindicaciones son las que describimos a continuación:

  • Infarto agudo de miocardio en su estadio precoz.
  • Angor inestable.
  • Valvulopatías graves, como estenosis aórtica severa sintomática.
  • Hipertensión arterial descompensada.
  • Insuficiencia cardíaca descompensada.
  • Arritmias ventriculares complejas, graves.
  • Endocarditis infecciosa, miocarditis, pericarditis
  • Cardiopatías congénitas severas no corregidas, sintomáticas.
  • Tromboembolismo pulmonar y tromboflebitis.
  • Diabetes descompensada.
  • Aneurisma disecante de aorta.
  • Sospecha de lesión de tronco de coronaria izquierda.
  • Todo cuadro infeccioso agudo.

Además especifica una serie de consideraciones especiales:

  • Miocardiopatía hipertrófica: se recomiendan ejercicios muy controlados solo a aquellos pacientes con un gradiente no muy significativo por el riesgo de arritmias cardíacas y muerte súbita.
  • No es claro el beneficio en las valvulopatías severas. Generalmente se recurre a la cirugía y luego son ingresados al programa de RC.
  • Los pacientes portadores de enfermedad osteoarticular invalidante concomitante generalmente tienen serias dificultades para ser ingresados al programa de ejercicios físicos.
  • Los pacientes cardiovasculares con diabetes con buen control metabólico no presentan inconvenientes, pero debemos vigilar rigurosamente a los diabéticos insulinodependientes, ya que son muy lábiles y se debería contar con la posibilidad de realizar controles de glicemia capilar (HGT) pre y post-ejercicio (5).

Es de suma importancia destacar que en ninguno de los recursos revisados se cita algún efecto adverso significativo como consecuencia de los ejercicios realizados durante la rehabilitación.

En la actualidad existen futuros estudios dirigidos a diseñar nuevos programas de rehabilitación cardiaca e intentar aportar nuevos conocimientos sobre los efectos locales del ejercicio físico sobre las placas de ateroma alojadas entre la túnica íntima y el endotelio de las arterias coronaria (31).

Por último resaltar el escaso número de artículos que hace referencia exclusivamente al papel de la fisioterapia en la rehabilitación cardiaca.


CONCLUSIONES

La fisioterapia se encarga de la valoración articular y musculoesquelética y de orientar el tratamiento a las necesidades específicas de cada individuo. Además interviene juntos con el resto del equipo multidisciplinar en el diseño del programa y en las estimaciones oportunas sobre la progresión durante el proceso de rehabilitación. También es necesaria la fisioterapia en los programas de prevención primaria, secundaria(PS) e indispensable en la rehabilitación cardiaca (RC), incidiendo en la medida de lo posible en los factores de riesgo ya sea aportando medidas terapéuticas o educación sanitaria.

Actualmente se considera que los programas de prevención secundaria y la rehabilitación cardiaca deben tener en cuenta los siguientes cinco puntos para lograr sus objetivos:
1. Los ejercicios físicos deben ser sólo una parte de la RC.

2. Tanto la RC como la PS deben incluir el control de todos los factores de riesgo aso- ciados: tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, dislipemias, obesidad, etcétera, además de la actividad física.

3. Los aspectos no cardiológicos (psicológicos, sociales, laborales y pedagógicos) juegan un rol importante en el éxito o fracaso de la RC.

4. Los programas de RC con actividad física solamente fracasan por la alta tasa de abandonos y por ser incompletos.

5. La mayor expansión de estos programas dependerá de la difusión de sus ventajas, de una implementación racional que contemple el costo-beneficio, y una correcta interpretación de los resultados que sirva como base para la investigación científica.

Se considera así a la RC como una función integral que comprende no sólo el ejercicio físico y un programa psico-socio-pedagógico, sino un consejo multifactorial con el control global del paciente.

El ejercicio físico es fundamental para mejorar la calidad de vida y la fisioterapia influye positivamente en la recuperación funcional y la restauración de las actividades de la vida diaria, con una mejora o disminución de las repercusiones psicológicas de los pacientes.

En pacientes con angina estable sometidos a tratamiento rehabilitador con ejercicio controlado, no hay contraindicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

  • AACVPR. Clinical Practice Guideline. Quick Reference Guide for Clinicians nº 17, Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention, 1995.
  • Alegría E, Alijarde M, Cordo J, Chorro F, Pajarón A. Utilidad de la prueba de esfuerzo y de otros métodos basados en el electrocardiograma en la cardiopatía isquémica crónica. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 6-14.
  • Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized, Controlled Trial of Long-Term Moderate Exercise Training in Chronic Heart Failure : Effects on Functional Capacity, Quality of Life, and Clinical Outcome. Circulation 1999;99;1173-1182
  • Bermúdez C, Pereyra L, Sánchez M. La práctica de la Rehabilitación Cardiovascular. Montevideo: Fundación de Cultura Universitaria; 2000: 248 p.
  • Burdiat Rampa G. Programa práctico de Rehabilitación Cardiovascular. Rev Urug Cardiol vol. 21, (2006); 240-251
  • Cantwell JD, Murray PM, Thomas RJ. Current management of severe exercise-related cardiac event. Chest 1988;93;1264-1269
  • Chaitman BR. Exercise extress testing. A text book of Cardivascular medicine. Filidelfia W.B. Saunders Company. 1997; 1290-1313
  • Dafoe W, Huston P. Current trends in cardiac rehabilitation. Can Med Assoc J 1997;156:527-32
  • Doll R, Peto R, Hall E, Wheatly K, Gray K. Alcohol and coronary disease reduction among British doctors: confounding or casualty. Eur Heart J 1997; 18: 23 25.
  • Espinosa Caliani JS, Bravo Navas JC. Rehabilitación Cardíaca y Atención Primaria. Madrid: Panamericana, 2000; 214 p.
  • Fahey T, Schroeder K.British Journal of General Practice, 2004, 54, 696-703.
  • Fardy PS., Yanowitz FG. Rehabilitación Cardiaca, la forma física del adulto y las pruebas de esfuezo. Barcelona: Editorial Paidotribo; 2003
  • Fernández CF, Bardajó JL, Corcha M. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la angina estable. Rev Esp Cardiol 2000; 53:967-996.
  • Fletcher GF, Balady G, Blair SN, Blumenthal J, Caspersen C, Chaitman B, et al. Statement on exercise. Benefits and recommendations for physical activity programs for all Americans. A statement for health professionals by the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation of the Council on Clinic Cardiology, American Heart Association. Circulation 1996; 94: 857-62.
  • Fletcher GF. How to implement physical activity in primary and secondary prevention. A Statement for healthcare professionals from the Task Force on Risk Reduction, American Heart Association. Circulation 1997; 96: 355-7.
  • Fowler G. Tobacco and cardiovascular disease: achieving smoking cessation. Evidence Based Cardiology. Plymouth, Devon: Latimer Trend & Company Ltd., 1998; 179-190.
  • Froelicher V, Myers J, Follansbee W, Labovitz A. Exercise and the Heart. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1993; 99-129.
  • Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, Lehmann K, Dubach P, Colombo A et al. Exercise induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis. Circulation 1989; 80: 87-95.
  • Gibbons R, Balady G, Beasley J, Bricker J, Duvernoy W, Froelicher V et al. ACC/AHA Guidelines for exercise testing: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on Exercise Testing). Circulation 1997; 96: 345-354.
  • Grace SL, Abbey SE, Pinto R, Shnek ZM, Irvine J, Stewart DE. Longitudinal Course of Depressive Symptomatology After a Cardiac Event: Effects of Gender and Cardiac Rehabilitation. Psychosomatic Medicine 67:52–58 (2005)
  • Grupo de trabajo de Rehabilitación Cardíaca de la Sociedad Española de Cardiología. Rehabilitación del paciente coronario. Prevención Secundaria. Rev Esp Cardiol 1995; 48: 643.
  • Guidelines on management of stable angina pectoris. Recomendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1997; 18: 394-413.
  • Lear SA, Ignaszewski A. Cardiac rehabilitation: a comprehensive review. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2001, 2:221-232
  • Lewin B, Cay E, Todd I, Goodfield I, Bloomfield P, Elton R. The angina management programme: a rehabilitation treatment. Br J Cardiol 1995; 2: 221-226.
  • Linxue L, Nohara R, Makita S, Hosokawa R, Hata T, Okuda K et al Effect of Long-Term Exercise Training on Regional Myocardial Perfusion Changes in Patients With Coronary Artery Disease. Jpn Circ J 1999; 63: 73 –78
  • Marino J. Rehabilitación cardiovascular. En: Bertolasi CA, Barrero C, Gimeno G, Liniado G, Mauro V. Bertolasi: Cardiología 2000. 2da ed. Buenos Aires: Panamericana; 1998: 1177-206.
  • Mark D, Shaw L, Harrel FJ, Hlatky M, Lee K, Bengston J et al. Prognosis value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991; 325: 848-853.
  • Maroto Montero J, De Pablo C, Artigao R, Morales M. Rehabilitación cardíaca. Barcelona: Olalla Ediciones, 1999.
  • Martínez Caro D. Monografías clínicas en Cardiología. Corazón y Ejercicio. Ed. Doyma, Barcelona, 1990. 130 p
  • Meyer K, Samek L, Schwailbold M, Westbrook S, Hajric R, Esfeld D, et al. Physical responses to different modes of interval exercise in patients with chronic heart failure: Application to exercise training. Eur Heart J 1996; 17:1040-8.
  • Navarro López JJ, Fábregas Lozano F, Núñez Almoguea L. Angina de Pecho. Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Vol. 11, No. Especial 1 (2006);15-19
  • Okin PM. Exercise electrocardiography. En: Topol EJ, editor. Text Book of Cardiovascular Medicine. Filadelfia-Nueva York: Lippincott Raven Publishers, 1998; 1221-1238.
  • Redwood D, Borer J, Epstein S. Whither the ST segment during exercise. Circulation 1976; 54: 703-706.
  • Stahle A, Mattsson E, Ryde´n L, Unden AL, Nordlander R. Improved physical fitness and quality of life following training of elderly patients after acute coronary events. European Heart Journal 1999; 20: 1475–1484.
  • Thompson P, Buchner D, Piña I, Balady G, Williams M, Marcus B, et al. Exercise an Physical Activity in the Prevention and Treatmnet of Atherosclerotic Cardiovascular Disease.- A Statement from the Council on Clinical Cardiology and the Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism. AHA Scientific Statement Circulation 2003; 107: 3109-16
  • Weiner D, Ryan T, McCabe C, Chaitman B, Sheffield L, Ferguson J et al. Prognostic importance of a clinical profile and exercise test in medically treated patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1984; 3: 772-779.
  • Working Group on Rehabilitation of the European Society of Cardiology. Long-term comprehensive care of cardiac patients. Eur Heart J 1992; 13 : 1-45.
  • Zavala DC, Mazzei JA. Manual de Pruebas de ejercicio y rehabilitación cardiaca y pulmonar. Buenos Aires: Fundación Favaloro; 1996: 325 p.