La terapia manual neuro-ortopédica ( TMNO ) en el síndrome de SLAP ( superior labrum anterior to posterior )Conceptos Mulligan , Mcconnell y Vendaje neuromuscular.


Autor: Nelson Sandoval Moreno
Nº De Colegiado de Canarias 1260.

Fisioterapeuta del Club Voleibol 7 Islas Vecindario de Superliga de Voleibol Masculina.

Esta patología de tipo musculo esquelético que afecta al rodete glenoideo del complejo articular del hombro. Tiene una importante incidencia en aquellos deportes en los cuales la articulación gleno-humeral se utiliza para realizar el gesto de lanzamiento-armado del brazo como el Beisbol, Balonmano, tenis o Voleibol. Dicho gesto deportivo combina los movimientos de abducción y rotación externa en la articulación gleno-humeral.

El descubrimiento de esta lesión es de origen anglosajón debido a su alta incidencia en un deporte que combina los movimientos de abducción-rotación externa máxima como el beisbol. Ésto explica que la mayor parte de la bibliografía existente sobre esta lesión sea anglosajona. Por ese mismo motivo en dicha bibliografía se le describe como impingement interno ; el desarrollo de la artroscopia de hombro en jugadores de béisbol permitió descubrió una lesión en la que se observa rotura y/o desinserción en el labrum glenoideo en estos deportistas.

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Fotografía de la lesión de Slap en la cual puede observarse como afecta al labrum glenoideo y su inserción en la cabeza larga del bíceps.

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Fotografías de deportes en los que se producen el gesto de “ armado “ del brazo con abducción y rotación externa máxima.

Esta lesión posée 4 estadíos que varía en función de la disfunción, rotura o desinserción del labrum glenoideo:

  • Lesión de Slap tipo 1: Supone aproximadamente el 10% de este tipo de lesiones y hay presente una degeneración de la porción superior del labrum en el que se observa un aspecto “ deshilachado” pero permanece fijado en la glenoides.
  • Lesión de Slap tipo 2: Ésta supone el 40% de las lesiones de este tipo y puede observarse una característica separación del labrum de la cavidad glenoidea y la porción larga del bíceps , que se inserta en el tubérculo supraglenoideo.
  • Lesión de Slap tipo 3: Se observa en el 30% de este síndrome y en él hay presente una rotura en asa de cubo del labrum glenoideo en su porción superior en la cual no se ve afectado la inserción del tendón de la porción larga del bíceps.
  • Lesión de Slap tipo 4: Representa el 15 % de estas lesiones y ésta ya puede observarse como afecta a la porción larga de bíceps en la rotura en asa del labrum glenoideo.

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Exploración clínica y funcional del Síndrome de Slap

En la exploración clínico-funcional del paciente afectado de lesión de Slap hay presente un aumento de la rotación externa de la articulación gleno-humeral asociada a una disminución del recorrido de la rotación interna en dicha articulación. Frecuentemente suele estar acompañada de un S.I.C.K (Scapula Infero Coracoids Diskinesia ) y /o conflicto de compresión posterior a nivel neurodinámico.

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( En la imagen observamos un Sick ( Scapula inferior coracoids disquinesia ) que suele acompañar a la lesión de Slap ocasionando un aumento de la rotación externa de la articulación gleno-humeral, causante de esta lesión. )

La descripción subjetiva que realiza el paciente es inestabilidad en su hombro y resaltes en el recorrido articular durante su movilización . Para un adecuado diagnóstico clínico-fisioterápico del Síndrome de Slap éste se debe sustentar en la clínica que presenta el paciente; la biomecánica de su deporte u oficio , el gesto que produce la sintomatología dolorosa , la hipermovilidad en algunos de los movimientos de la articulación gleno-humeral acompañado de hipomovilidad en otro de sus movimientos etc. Los tests específicos para el diagnóstico de esta lesión también puede ir acompañados de pruebas radiológicas del tipo resonancia magnética nuclear(RMN) , artro-resonancia con uso de contraste y la artroscopia de hombro. Precisamente el desarrollo de la artroscopia de hombro ha permitido el descubrimiento de esta lesión en E.E.U.U debido sobre todo a su gran incidencia en el deporte más popular este país el beisbol.

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Resonancias Magnéticas Nucleares en las que pueden observarse la lesión de la porción superior del labrum glenoideo y afectación del tendón de la cabeza larga del bíceps.

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Las instantáneas muestran artroscopias diagnósticas en las cuales pueden observarse lesión de Slap sin desinserción del tendón de la cabeza larga de bíceps

Pruebas funcionales espaciales en la lesión de Slap

Este tipo de pruebas físico-funcionales buscan la presencia de diferentes signos positivos que confirmen la presencia de este tipo de lesión.

  • Test de tensión del bíceps de Snyder : Con el paciente sentado éste realiza una abducción activa en la articulación gleno-humeral ; con el brazo partiendo de una abducción de 90º acompañado de extensión de codo y supinación del antebrazo. El terapeuta resiste el movimiento y si dá positivo es signo de afectación de porción superior del lábrum y el tendón de la cabeza larga del bíceps.

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  • Test de compresión-rotación: El paciente ha de estar situado en decúbito supino con el hombro en abducción de 90º y el codo en flexión de 90º. El terapeuta realiza una compresión en el eje longitudinal del húmero y al mismo tiempo realiza movimientos de rotación interna/externa del hombro con el objetivo de pellizcar la rotura en “ asa de cubo “ del labrum glenoideo. En caso de signo positivo han de aparecer resaltes y chasquidos en el interior del hombro.

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  • Test de compresión activa: El terapeuta pide al paciente que realice una flexión de 90º del hombro con el codo extendido y posteriormente ha de realizar una aducción hacia el tronco de 10-15º quedando el brazo situado en rotación interna. Mientras el paciente realiza el movimiento de flexión en rotación interna y aducción el terapeuta mantiene una presión en dirección caudal. Partiendo de esta misma posición y con el antebrazo supinado el terapeuta realiza el mismo test. Éste es positivo si hay presencia de sintomatología dolorosa en la 1ª maniobra y si esta sintomatología disminuye o desaparece en la 2ª maniobra. La presencia de dolor en la articulación acromio-clavicular o en el techo del hombro es indicativo de patología acromio-clavicular. Si el dolor aparece en el interior del hombro y /o va acompañado de resalte interno indica la presencia de patología del labrum glenoideo.

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Fotografía del test de compresión activa en rotación interna

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Fotografía del test de compresión activa en supinación

  • Test de provocación de nuevo dolor: El paciente está situado de pie y el terapeuta lleva el brazo a una abducción de 90-100º con una flexión de codo de 90º . Luego realiza una rotación externa máxima induciendo movimientos de prono-supinación . Se produce un signo positivo en este test cuando el movimiento de pronación provoca dolor o es mayor que en el movimiento de supinación .

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Fotografía del test de provocación del nuevo dolor

  • Test de tensión del bíceps : El paciente se encuentra situado en decúbito supino con el brazo en abducción de 90º y flexión de codo de 90º ; acompañado de rotación externa y el antebrazo supinado. El terapeuta resiste el movimiento de flexión en esta posición y la prueba resulta positiva cuando hay presencia de dolor al realizar la flexión activa.

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La exploración clínico-funcional y la presencia de signos positivos en los diferentes test nos informan de la presencia de una lesión de Slap en uno de sus 4 grados y la presencia de alteraciones biomecánicas del complejo articular del hombro nos han servir para averiguar la etiología de dicho síndrome . Al ser una lesión que se presenta con unas determinadas alteraciones biomecánicas que inciden en el empeoramiento progresivo de esta lesión exponemos el tratamiento de Terapia Manual Neuro Ortopédica, exponiendo diversos conceptos de terapia manual, para el tratamiento fisioterápico y/o preventivo.

El Concepto Mulligan en la lesión de Slap

El Concepto Mulligan aporta en el tratamiento de la lesión Slap a través de sus diversas técnicas de Movilizaciones con Movimiento ( MCM) para conseguir una mejora del rango de movimiento articular y lograr una correcta mecánica de los movimientos patológicos presentes en esta lesión del hombro. El efecto simpato-excitatorio e hipoanalgésico permite realizar cambios en el “ esquema motor “ de la musculatura estabilizadora de escápula, depresora y elevadora del hombro sin presencia de dolor durante la ejecución de sus técnicas. Siguiendo los principios del Concepto Mulligan aplicando sus diversas técnicas en ausencia de dolor siempre y cuando se consiga una mejora objetiva e instantánea del rango de movimiento sin dolor. Aquí les presentamos las diversas técnicas de Movilizaciones con Movimiento para la corrección de la biomecánica de complejo articular del hombro en la lesión de Slap.

Movilización con Movimiento para la posteriorización costal

El terapeuta sitúa sus manos alrededor de la costilla posteriorizada mientras el paciente, en sedestación, coloca ambos brazos a la altura de su nuca para permitir un mejor acceso a su caja torácica en la región dorsal media. El terapeuta eleva la costilla mientras el paciente realiza un movimiento de de rotación hacia el lado afecto al mismo tiempo que realiza una extensión. Esta Movilización con Movimiento permite corregir “ el defecto de posición” de las costillas posteriorizadas presentes en la lesión de Slap y que al mismo tiempo son una de las causas del ( SICK )que acompañan a esta patología. Al conseguir esta reposición de las costillas permite una adecuada activación del patrón motor del Serrato anterior en la Abducción-elevación del hombro que es una de las alteraciones biomecánicas y de activación de los factores de reclutamiento neuromuscular del hombro.

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La fotografía muestra la ( MCM ) para conseguir la reposición de las costillas afectadas por el defecto de posición en posteriorización .

Movilización con Movimiento para la antepulsión del hombro ( Síndrome Subcoracoideo )

En esta patología puede observarse también un síndrome subcoracoideo por excesiva actividad del músculo pectoral mayor en su inserción en la apófisis coracoideos pudiendo ocasionar síndromes del desfiladero subcoracoideo y que suelen acompañar a la lesión de Slap y al ( SICK ) . Ésto es debido a que este defecto de posición de la apófisis coracoides ocasionada por el exceso de actividad del pectoral mayor provoca una aumento de la rotación caudal y anteposición de la clavícula que ocasiona a su vez un aumento de la rotación caudal de la escápula característico del ( SICK ).

Para el tratamiento de este trastorno biomecánico el terapeuta sitúa su mano en el proceso coracoideo realizando una ligera tracción hacia medial de los tejidos blandos (músculo-tendinosos) al mismo tiempo que reposiciona el hombro en retropulsión. En esta posición se le pide al paciente que realice una elevación del hombro sin presencia de dolor. Ésta técnica consigue reposicionar los tejidos blandos circundantes al proceso coracoideo causantes de la antepulsión del hombro y al mismo tiempo un aumento del rango de movimiento esterno-clavicular y acromio-clavicular en rotación craneal y retroposición. Ésto permite un aumento del rango de movimiento de la rotación craneal de la escápula presente en el ( SICK ) y en la lesión de Slap.

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En la fotografía observamos la MCM para la posteriorización del hombro y el síndrome subcoracoideo.

Movilización con Movimiento para la articulación Acromio-Clavicular

El objetivo de esta maniobra terapéutica es conseguir una elevación del hombro hasta los 180º ; el terapeuta reposiciona la clavícula realizando una movilización dorso- caudal de la clavícula mientras el paciente realiza una elevación activa del hombro . Al conseguir la corrección del defecto de posición de la articulación Acromio-clavicular logramos al mismo tiempo la reposición con aumento de rotación craneal de la escápula presente en el SICK dentro de la lesión de Slap.

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En la fotografía puede observarse la MCM con movimiento reposicionando la clavícula mientras el paciente realiza una elevación de 180º del hombro.

Movilización con Movimiento de la articulación Esterno-costo-clavicular

El terapeuta busca una corrección del defecto de posición presente en esta articulación en la lesión de Slap en la cual hay una limitación del movimiento de de retroposición y rotación craneal de la clavícula. El fisioterapeuta moviliza la articulación esterno-costo-clavicular en dirección de rotación craneal y retroposición mientras el paciente realiza un movimiento de abducción por encima de los 90º, instnate en que esta articulación junto con la Acromio Clavicular y la rotación Caudal y externa de la escápula permiten el movimiento de abducción hasta los 180º. El tratamiento de esta articulación siempre ha de combinarse con la exploración y/o tratamiento de la articulación Acromio-Clavicular debido a que trabajan como un conjunto articular para proporcionarle 60 º en el movimiento de abducción del hombro.

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La fotografía muestra la MCM con una movilización en retroposición y rotación craneal de la esterno- clavicular mientras el paciente realiza una abducción por encima de los 90º.

La articulación gleno-humeral

Debido a que la patología en la que nos referimos en este artículo se asienta en esta articulación ( Lesión de la porción superior del labrum glenoideo ) le prestaremos una especial atención en el tratamiento a través del concepto Mulligan para la limitación del rango de movimiento y/o presencia de dolor o inestabilidad anterior en los movimientos de abducción y rotación interna característicos en el Síndrome de Slap.

Movilización con Movimiento para la abducción de la articulación gleno-humeral

El terapeuta sitúa una cincha alrededor del hombro , rodeando la articulación gleno-humeral y situada a la altura de la pelvis del terapeuta , para poder realizar la MCM con mayor precisión dejando libres las manos del terapeuta. Éstas sirven para fijar la posición de la escápula del paciente e impedir el desplazamiento de la cincha de la articulación gleno-humeral. La movilización con movimiento consiste en una movilización posterior de la cabeza del húmero, con la cincha, mientras el paciente realiza un movimiento de abducción la mano caudal del terapeuta se encarga de fijar la escàpula en rotación craneal con el fin de impedir una compensación durante la ejecución de esta técnica. Con ello se evita el desplazamiento en rotación caudal de la escápula causante del SICK y del aumento patológico de la rotación externa gleno-humeral en la lesión de Slap. La MCM se realiza en 3 series de 10 repeticiones hasta conseguir la reposición en posteriorización de la cabeza humeral.

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En la fotografía se observa la MCM para la abducción gleno humeral con una reposición de la cabeza humeral en posteriorización.

Movilización con Movimiento para la rotación interna gleno-humeral

Al existir en la lesión de Slap un aumento patológico de la rotación externa gleno-humeral al mismo tiempo se produce una disminución del movimiento de rotación interna del hombro que buscamos con esta MCM mejorar su rango de movimiento. La posición de partida de esta MCM es con el paciente en bipedestación y con el brazo situado detrás de la espalda en rotación interna. El terapeuta sitúa el pulgar de su mano derecha la altura del codo del paciente que se encuentra flexionado y al mismo tiempo sitúa su otra mano a la altura de la axila. El terapeuta realiza una tracción lateral de la cabeza del húmero al mismo tiempo que con la mano derecha tracciona también del codo. El paciente ha de realizar una rotación interna activa mientras el terapeuta tracciona lateralmente y caudalmente de la cabeza del húmero y cuadalmente del codo. Para esta Movilización con Movimiento se han realizar 2 o 3 series de 10 repeticiones con el fin de reposicionar la cabeza del húmero y conseguir un aumento del rango de movimiento en la rotación interna.

Para esta MCM hay otra variante que se realiza con la cincha situada alrededor de la articulación gleno-humeral al igual que para la MCM en la abducción del hombro. La posición de partida es con el paciente en bipedestación y el hombro en abducción de 90º. El terapeuta sitúa la cincha alrededor del hombro y fijándola a la altura de su pelvis siendo el objetivo posteriorizar la cabeza del húmero al igual que para el aumento del rango de movimiento en abducción. El paciente realiza una rotación interna partiendo de la abducción de 90º mientras el terapeuta con la cincha realiza una movilización dorso caudal de la cabeza del húmero. Ésta MCM se realiza en 3 series de 10 repeticiones.

Una última variación en la MCM para la rotación interna con el paciente en bipedestación y el hombro situado detrás de la espalda, al igual que en la 1ª MCM para la rotación interna anteriormente descrita el terapeuta coloca la cincha a la altura de la axila del paciente y fijándola a nivel de su raquis dorsal y con la mano caudal situada a la altura del codo en flexión. El paciente realiza un movimiento de rotación interna separando la mano de la raquis ; al mismo tiempo el terapeuta realiza con la cincha una tracción lateral de la cabeza del húmero y caudal del codo que impide el movimiento craneal de la cabeza del húmero contra el “ techo del hombro”. Como en las anteriores MCM se realizan unas 3 series de 10 repeticiones.

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En la fotografía se observa la 1ª MCM para el aumento de la rotación interna que se realiza con las manos del terapeuta.

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En esta fotografía observamos la 2ª MCM para la rotación interna realiza con la cincha

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En esta fotografía puede observarse la última ( 3ª ) MCM para el aumento del rango de movimiento de la rotación interna.

El Método Mcconnell y vendaje neuromuscular en la lesión de Slap

El método Mcconnell de Terapia Manual Nuero Ortopédica consiste en la observación de la postura estática y dinámica pueden influir en la presencia de sintomatología dolorosa en el paciente con trastornos del hombro en general y en la lesión de Slap en particular. Concretamente en el aumento de la rotación caudal de la escápula presente en el SICK que acompaña al síndrome de Slap y que es ocasionado a su vez por un déficit en el trapecio superior y posteriorización costal que provocan el amento de la rotación externa de la articulación gleno-humeral características del síndrome de Slap.

El método Mcconnell hace uso del tape para la inhibición de los tejidos blandos para conseguir la desaparición inmediata de la sintomatología dolorosa; causante a su vez del déficit postural estático, dinámico y la defectuosa respuesta neuromuscular del esquema motor que participa en la estabilidad escapular en la lesión de SLAP. Este método utiliza el endure tape para la corrección biomecánica de los tejidos afectos de sintomatología dolorosa.

En este artículo hacemos uso del vendaje neuromuscular en combinación del tape basándonos en los principios del método Mcconnell para corregir los déficits postural y en la estabilidad de la escápula y conseguir recobrar el esquema motor adecuado en el gesto de abducción-elevación del hombro “ gesto de armado en los pacientes con lesión de Slap. Las características de la cinta vendaje neuromuscular , permite inhibir el mecanismo del dolor a través de la estimulación de músculos débiles o con déficit neuromuscular y la relajación de músculos sobreexcitados a nivel neuromuscular . El hecho también un material hipoalergénico es el que nos ha hecho decantarnos por uso en lugar del endure tape pero siguiendo los principios del Método Mcconnell.

En la fotografía podemos observar el vendaje neuromuscular en combinación con el tape para la corrección del déficit del trapecio superior , causante del aumento de la rotación caudal de la escápula en esta patología.

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Al ser el método Mcconnell uno de sus objetivos terapéuticos la corrección de los déficits posturales dinámicos y estáticos y de los esquemas motores incorrectos, presente en la lesión de Slap con aumento patológico de la rotación externa gleno-humeral y rotación caudal escapular, hacemos uso de él para lograr el restablecimiento de un adecuado esquema motor y de control neuromuscular de la estabilidad escapular y disminución de la rotación externa escapular. En esta otra fotografía también podemos observar el uso del vendaje neuromuscular combinado con el tape siguiendo los principios del método Mcconnell para la poteriorización costal.


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El objetivo del uso del vendaje a través del método Mcconnell es suplir el déficit de serrato posterior y del trapecio superior logrando una corrección del esquema motor en la abducción del hombro , causantes de la posteriorización costal . Esta posteriorización permite que se perpetúe una defectuosa estática y dinámica escapular causantes a su vez del defecto en el movimiento de abducción del brazo y en los patrones de reclutamiento neuromuscular en el gesto de “ armado “ ( abducción rotación externa máxima) presentes en las personas afectadas por la lesión de Slap.

El vendaje neuromuscular en la lesión de Slap

El vendaje neuromuscular ( vendaje neuromuscular ) permite mantener los efectos del tratamiento de terapia manual neuro-ortopédica debido a sus mecanismos de actuación en el tejido conectivo y partes blandas circundantes a la articulación gleno-humeral.

El uso del vendaje neuromuscular en esta patalogía nos sirve 3 objetivos en concreto:

  • El descenso del elevado tono del músculo bíceps braquial, tras la corrección biomecánica anteriormente realizada; para evitar que continúe traccionando excesivamente el tendón de su cabeza larga en su inserción a nivel del tubérculo supra-glenoideo.

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En la fotografía se observa la aplicación del vendaje neuromuscular para la inhibición del bíceps braquial.

  • Conseguir mantener el reposicionamiento de la antepulsión del hombro mediante la inhibición de la hipertonía presente en el pectoral mayor y los tejidos blandos que rodéan al proceso coracoideo.

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En esta fotografía se observa el uso del vendaje neuromuscular en el pectoral mayor y los tejidos blandos del proceso coracoideo.

  • El reposicionamiento del deltoides a través de la inhibición de los haces acromial y espinal que presentan un elevado tono y son al mismo tiempo uno de la presencia de una rotación externa patológica en la lesión de Slap. Con ello se consigue una aumento del tono del haz clavicular del deltoides.

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En la fotografía podemos observar la aplicación del vendaje neuromuscular reposicionando anteriormente el vientre muscular del deltoides activando el haz clavicular del deltoides.

Conclusiones de la lesión de Slap y la (TMNO )

En este artículo exponemos como lo que la Terapia Manual Neuro Ortopédica puede aportar en el tratamiento de la lesión de Slap. Mediante la corrección biomecánica de los movimientos articulares patológicos y del incorrecto esquema motor y de reclutamiento neuromuscular presente en la musculatura del complejo articular del hombro en esta patología. El manejo por parte de los fisioterapeutas a través de la Terapia Manual es de tipo preventivo teniendo presente los diferentes grados de lesiones de Slap ( I- IV ) que pueden llegar a necesitar de tratamiento quirúrgico.

Al tener una mayor incidencia en el ámbito deportivo, y concretamente en aquellos que hacen uso del movimiento de “ lanzamiento” ( balonmano, tenis, voleibol ) , para lograr no sólo su curación biológico sino una adecuada readaptación físico-deportiva del paciente-deportista lesionado. Es por ello de vital importancia una completa colaboración entre los miembros del equipo médico y técnico que llevan al deportista para conseguir que no realice los movimientos patológicos de excesiva abducción-rotación externa. Al mismo tiempo los fisioterapeutas en su papel de recuperadores funcionales también han de realizar una labor preventiva y educadora en los deportistas profesionales y de categorías inferiores en los ámbitos médico-deportivo para conseguir reeducar y prevenir esta patología considerable gravedad .

Agradecimientos a Carlos Daniel Mejías Santana , jugador del Club Voleibol 7 Islas Vecindario de Superliga de Voleibol Masculina por su colaboración en la realización del apartado fotográfico de este artículo.

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