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Papel del fisioterapeuta en niños prematuros en las unidades de neonatología durante las dos últimas décadas

Autora:

Inmaculada Martínez Hortelano
Fisioterapeuta por la Universidad Católica San Antonio
Colegio oficial de fisioterapeutas de Murcia, nº 1871.

The role of the physiotherapist in premature babies in the neonatology units during the two last decades.

RESUMEN

Introducción: la neonatología es una rama de la pediatría dedicada al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades en los primeros 28 días de vida del ser humano, que se hace más necesaria en aquellos neonatos prematuros más vulnerables al medio exterior ya que sus sistemas no son del todo maduros, ni competentes. La fisioterapia pretende, con sus intervenciones, mejoras en el estado del recién nacido pretérmino mediante: ayuda a la maduración de sus sistemas, estimulación sensorial, tratamiento respiratorio, posturas de drenaje, percusión y vibración, cambios posturales y masaje; entre las más destacadas.Objetivos: conocer el papel del fisioterapeuta en la unidad de neonatología. Manifestar las ventajas e inconvenientes de la actuación del fisioterapeuta en neonatología. Conocer los estudios realizados sobre este mismo tema; los más eminentes e interesantes para nuestra profesión.Material y método: se buscaron todos los ensayos clínicos, revisiones y artículos publicados para su inclusión en la revisión sobre la intervención del fisioterapeuta en la unidad de neonatología, más concretamente en bebés prematuros, durante las últimas dos décadas.Resultados más importantes: se incluyeron 28 artículos acerca de las reacciones producidas por las intervenciones fisioterápicas en los neonatos pretérmino y la identificación de la causa y posible solución del incremento de partos prematuros en los últimos veintidós años.Conclusiones: a pesar de contar con algunos estudios que defienden la intervención del fisioterapeuta en estos pacientes no es posible, por la escasa información e investigación en este campo de trabajo, argumentar los beneficios y los costes de este tratamiento para su integración y normalización en una unidad de neonatología.

PALABRAS CLAVE:fisioterapia, neonatología, prematuro, unidad de neonatología, tratamiento.

ABSTRACT

Introduction: Neonatology is a branch of pediatrics dedicated to diagnosis and treatment of the illnesses in the first 28 days of life of the human being, which is more needed in those premature neonates more vulnerable to the outside mean because their systems aren´t mature enough or competent. Physiotherapy attempts, with its interventions, to improve the conditions of the preterm newborn child through: assistance to the maturing of their systems, sensorial stimulation, respiratory treatment, drainage postures, percussion and vibration, postural changes and massage, among the most important things.

Objectives: To know the role of the physiotherapist in the neonatology unit. To show the advantages and disadvantages of the proceedings of the physiotherapist in neonatology. To know the studies achieved about this issue, the most eminent and interesting for our job.

Equipment and methods: all the clinic tests, reviews and articles were searched for being included in the review about the intervention of the physiotherapist in the neonatology unit, more specifically in premature babies, during the two last decades.

Most important results: we included 28 articles about the reactions produced by the physiotherapists interventions in preterm neonates were included and the identification of the reason and possible solution to the rise of premature births in the last twenty-two years.Conclusions: despite of having some studies which defend that the intervention of the physiotherapist in these patients is not possible because of the lack of information and research in this field, to give reasons about the advantages and disadvantages of this treatment for its integration and normalization in a neonatology unit.

KEY WORDS :physiotherapy, neonatology, premature, neonatology unit, treatment.

INTRODUCCIÓN

ANTECEDENTES

La neonatología es una rama de la pediatría dedicada al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades en los primeros 28 días de vida del ser humano, una vez pasado este este periodo se le considera “lactante” y entra en el campo de la pediatría como tal (1).

El neonatólogo, médico pediatra especialista de la rama de neonatología, tiene como principales pacientes a recién nacidos con patologías o prematuros de bajo peso, vulnerables de tratamiento. Precisan cursar seis años de formación: tres como pediatra general y tres en Neonatología como especialidad médica (2).

“La especialidad de neonatología es una rama de la pediatría que se dedica tanto al cuidado del recién nacido sano como al diagnóstico y tratamiento del neonato enfermo” este campo se une estrechamente con la obstetricia por el cuidado del binomio madre-hijo (3).

La neonatología fue reconocida como especialidad médica en 1960. A continuación daremos unos datos históricos para llegar a lo que hoy tenemos y poder valorarlo adecuadamente. Muchos son los que contribuyeron, y contribuyen a este campo pero mencionaremos los más relevantes.

Habría que remontarse al S. XVIII para ver los primeros escritos definiendo algunas patologías del niño. Pongamos de ejemplo a Chaussier, en 1780, describe la primera utilización de oxígeno suplementario en niños (3). En 1802, se inaugura en París el primer hospital de niños de la historia llamado “L’Hopital des Enfants Malades” (3). Cincuenta años después nacería el segundo hospital de niños en Londres, “Great Osmond Street Hospital”. Inglaterra fue pionera en obligar a declarar el nacimiento de los niños recién nacidos a partir de 1836 (3).

En el S. XIX, la medicina era principalmente descriptiva, aunque ello no exime la aparición de algunos avances tecnológicos.

A la escuela francesa debemos los primeros grandes avances liderada por el profesor Sthepane Tarnier y su discípulo Pierre Budín, considerados hoy día padres de la neonatología. Entre sus logros cabe destacar que sentaron las bases de la alimentación del prematuro. Pierre Budín publica su libro “lactantes con problemas nacidos de parto prematuro” en 1892; también diferenció a los lactantes en pequeños y grandes para su edad gestacional y realizó las observaciones y pertinente relación entre temperatura baja y mortalidad del prematuro, y otras tantas publicaciones (3).

A finales del S. XIX, Lion desarrolla la primera incubadora termorregulada, industrializada más tarde por Paul Altmann en Berlín; invento con una importancia clave en el desarrollo de los equipos destinados al cuidado de niños prematuros (3). Este invento suscitó la curiosidad de la gente que acudía a las exposiciones de niños prematuros dentro de las incubadoras termorreguladas, mencionando la exposición mundial de Chicago en 1933 (3), como referente. La popularidad alcanzada logró cambiar la perspectiva de la opinión pública respecto de los cuidados neonatales.

A Jullius Hess debemos la neonatología moderna nacida en 1914 en Chicago, al inaugurar la primera unidad dedicada al cuidado del recién nacido prematuro en el hospital Michael Reese. Al igual que le debemos la primera cuna de radiación de calor y la primera incubadora de transporte (3). En 1924, Albrecht Peiper se interesó por la maduración neurofisiológica de los recién nacidos prematuros (4). “En 1930 se funda la Academia Americana de Pediatría” (3). En 1952, la doctora Virginia Apgar, anestesióloga, especializada en obstetricia describe el score de Apgar en la atención inmediata al neonato, aporte relevante para el nacimiento de la especialidad de neonatología. Se considera al Dr. Jullius Hess y a la Dra. Apgar como los padres de la neonatología moderna.

No podemos dejar fuera de este reconocimiento a Chile (2) gran impulsor de la neonatología con la introducción de la ventilación mecánica en neonatos. La implementación de las unidades de neonatología en los hospitales del país produjo una reducción importante de la mortalidad neonatal, y por extensión de la mortalidad infantil (3).

Entre las décadas del 60 al 90 hubo un avance continuo de la especialidad impulsado por investigaciones notables y sus múltiples esfuerzos. La mortalidad de este periodo se fundamentó en el recién nacido prematuro de enfermedad de Membrana Hialina por déficit de surfactante pulmonar, tratada con ventilación mecánica invasiva o presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) y bicarbonato, pero sus secuelas eran severas (3). Los avances lograron reducir las complicaciones sin embargo no lograron reducir la tasa de mortalidad hasta la aplicación de surfactante exógeno.

A finales de los años 80 las unidades de neonatología se caracterizan por dedicarse en mayor medida al niño cada vez más prematuro y al tratamiento de los niños nacidos con malformaciones congénitas (3). Hablamos de neonatología moderna a principios de los 90 con la aplicación del surfactante exógeno junto con otros avances tecnológicos capaces de aumentar notablemente el porcentaje de supervivencia de prematuros. Así llegamos a nuestros días con una alta tasa de supervivencia y una creciente mejora en la calidad de vida en estos pacientes; gracias a las terapias basadas en la evidencia científica ligada a la racionalidad terapéutica.

La cirugía neonatal avanza hacia el concepto ideal de mínima invasión con mejores resultados y recuperaciones casi milagrosas (3).

Anualmente se producen en todo el mundo cerca de 13 millones de nacimientos prematuros. Aún sorprende más que desde 1990, inexplicablemente, la tasa mundial de nacimientos prematuros haya aumentado un 14% aproximadamente. Concretamente si hablamos de España, tendremos que hablar de un valor de un 5% en la década de los 80 (S. XX) a un 10% de la última década. Pese a los esfuerzos preventivos los nacimientos prematuros representan alrededor del 12,5% de todos los nacimientos vivos (5).

El nacimiento prematuro es una condición biológica que pone en situación de riesgo a quien la experimenta. La mayor parte de las muertes y riesgos neonatales ocurren en niños de parto pretérmino producidos antes de la semana 34 de gestación. Aunque mejoró la tasa de supervivencia en las últimas dos décadas, la tasa de discapacidades de mantuvo prácticamente inalterada, aproximadamente el 50% de recién nacidos prematuros presentaron discapacidades del desarrollo como alteraciones motoras, cognitivas y conductuales. Entre las alteraciones más importantes del prematuro se encuentran las afecciones respiratorias y motoras; a propósito de las últimas, la más importante por su gravedad y frecuencia es la parálisis cerebral (5).

“En este aspecto es fundamental el desarrollo de intervenciones fisioterapéuticas dirigidas a los niños prematuros desde una vertiente preventiva y asistencial” (5). Se hace necesaria la intervención del fisioterapeuta lo más pronto posible para reducir al máximo las consecuencias de los factores de riesgo motor y respiratorio. No debemos olvidar la relación coste-beneficio, que tanto preocupa al sistema sanitario.

Por último dar un dato de interés, el 17 de noviembre se celebró el Día Mundial del Nacimiento Prematuro (5).

MARCO TEÓRICO

Definimos bebé prematuro a aquél que nace antes de las 37 semanas de gestación. Incluimos dentro de los recién nacidos de riesgo a los recién nacidos pretérmino o postérmino, de bajo peso o peso elevado, madres con patologías o traumatismos durante el parto. En este caso nos centraremos en el recién nacido pretérmino. En este grupo de niños son más frecuentes los cuadros clínicos como: distrés respiratorio, hemorragia intraventricular o enterocolitis necrotizante (los más destacados) y como secuelas a largo plazo podemos encontrar parálisis cerebral infantil, ceguera y sordera (6). Algunos de los factores de mayor relación con la prematuridad pueden ser: falta de cuidados prenatales, edad de la madre, antecedentes de parto pretérmino o aborto tardío, embarazos múltiples, patologías y trastornos abdominales, rotura prematura de membrana (RPM), malformaciones congénitas, infecciones fetales, parto pretérmino iatrogénico. Respecto a la clasificación de los recién nacidos pretermino, podemos encontrar: muy gran pretérmino o gran, gran pretérmino nacidos con menos de 28 semanas de gestación o <1000g.; también denominados niños de muy, muy bajo peso al nacer estadísticamente oscilan sobre el 10% total de recién nacidos pretérminos, siendo el grupo con mayor inmadurez y riesgo de mortalidad. Gran pretérmino de 28 a 31 semanas de gestación o de 1000 a 1499g. de peso denominados de muy bajo peso al nacimiento, representan el 20% del total. Y por último, pretérmino leve si hablamos de recién nacidos de más de 32 semanas de gestación y menos de 37, y un peso comprendido entre 1500 y 2499 g.; a éste último grupo pertenecen un 70% aproximadamente del total. Para hablar de la morbimortalidad del recién nacido pretérmino debemos hacer alusión a la inmadurez de sus órganos y sistemas, lo que dificulta la adaptación al medio extrauterino y hace más probable cuadros patológicos. Si hablamos del sistema respiratorio cabe destacar la enfermedad de la membrana hialina, la apnea del prematuro o insuficiencia respiratoria. Con la inmadurez del sistema cardiovascular suele persistir el ductus arteriosus por la hipoxia y presencia de prostaglandinas que impiden su cierre. La inmadurez del sistema nervioso y vasos cerebrales puede provocar hemorragias intraventriculares. En las alteraciones renales son frecuentes edemas y alteraciones hidroelectrolíticas. Existen alteraciones de la coagulación, inmadurez hepática que llevan a déficit de hierro, y con ello hemorragias. La inmadurez del sistema inmunitario conlleva un mayor riesgo de infecciones. Ante la inmadurez del tubo digestivo, el niño no tiene desarrollados los reflejos de succión y deglución, tiene dificultades en la digestión y absorción de sustancias. Inmadurez del sistema termorregulador con escasez de panículo adiposo (6).

Hablaremos de conducta del niño refiriéndonos a la capacidad disminuida para reaccionar a estímulos externos.

La razón de elegir este tema para el trabajo fue principalmente conocer el presente de la fisioterapia en el campo de la neonatología, e intentar con ello impulsar a otros profesionales a interesarse por esta bella parcela de la medicina pediátrica, con la pretensión de aumentar  la participación del fisioterapeuta en esta unidad mediante la docencia e investigación de la Neonatología.

Es importante para obstetras y pediatras la valoración de la edad gestacional, por tanto ha de ser lo más precisa posible por su gran importancia en el pronóstico, asistencia en el parto y planificación del tratamiento inicial en el recién nacido. Esta valoración se puede realizar como una estimación clínica en función de la fecha de la última regla (en semanas) o una estimación ecográfica medida en el segundo y tercer trimestre de gestación mediante el diámetro biparietal (DBP) y la longitud del fémur (7).

Para evaluar correctamente el desarrollo de los niños prematuros se utiliza el concepto de edad corregida, entendida como la edad que tendría el niño de haber nacido a las 40 semanas de gestación (6). El desarrollo motor es un dato crucial para detectar con precocidad los trastornos del desarrollo, donde podemos observar una hipotonía transitoria debido a que los músculos maduran en un medio líquido hasta la semana cuarenta o un retraso motor simple sobretodo en niños presentan patologías graves.

Debido a los avances de la Neonatología se ha experimentado un incremento de la supervivencia de los recién nacidos pretérmino con procedimientos como la administración de corticoides en amenaza de parto prematuro o el suministro profiláctico de surfactante pulmonar para evitar la enfermedad de la membrana hialina.

La Sociedad Española de Neonatología (SEN) es una asociación médico-científica sin ánimo de lucro, constituida por profesionales de la pediatría dedicados al cuidado del recién nacido. Entre los fines y actividades más destacados de esta asociación encontramos: “fomentar el desarrollo de la Neonatología y la Medicina Perinatal en sus facetas preventivas, asistenciales, de formación, docencia e investigación”, “asesorar, aconsejar e informar al Médico especialista Neonatólogo…”, “fomentar los lazos de unión entre los distintos asociados y las unidades de asistencia al neonato favoreciendo programas formación y reuniones científicas, así como generando los recursos necesarios para su patrocinio” (8).

El recién nacido pretérmino tiene un aspecto frágil, la piel muy fina con escaso tejido subcutáneo (lo que dificulta el mantenimiento de una temperatura corporal constante), abdomen hundido, cordón umbilical seco, sin brillo, delgado y de un tono amarillento, suelen tener escasez de pelo en el cráneo y, en general el pelo poco desarrollado, pobre, ralo y con menos coloración. Para conocer la edad gestacional debemos valorar la madurez: física observando la piel, los pliegues plantares, las mamas, las orejas y los genitales; y la neurofuncional mediante la “nueva puntuación de Ballard ” (postura y tono de extremidades) o bien seguir el “sistema de exploración de Saint Anne Dargassies ” que se basa en la observación de postura, movimientos y aspecto externo.

En lo que se refiere a la exploración del neonato, hablaremos de dos situaciones temporales: en la sala de partos y en los primeros días tras el nacimiento. Mencionada con anterioridad, la primera exploración se realiza en lasala de partosy evalúa la adaptación del recién nacido al medio extrauterino, descarta patologías, malformaciones, traumatismos durante el parto, etc. Todo esto se realiza rápidamente gracias al “ test de Apgar ”, poniendo al niño bajo una lámpara de calor para evitar la hipotermia y lo antes posible para facilitar, en cuanto sea posible, el contacto con la madre. Mención especial merece el test de Apgar (9) tan útil como necesario para los profesionales sanitarios del campo de la pediatría, subrayar que es dato vitalicio para la Salud Pública Infantil. Dicho test evalúa varios parámetros concluyentes para determinar el estado del neonato, y éstos son: frecuencia cardiaca, respiración, coloración externa, respuesta a estímulos externos y tono muscular. Debe hacerse al minuto de vida, a los cinco minutos, y sólo en caso de anormalidad una tercera medida entre los ocho y nueve minutos tras el nacimiento. La exploración del neonato enlos primeros días tras el nacimientoconsta de un completo examen que valora su adaptación a la vida fuera del útero materno, presencia de patologías, malformaciones, etcétera (6). Entre los datos que debemos recopilar se encuentran: una anamnesis, datos antropométricos (peso, talla, dimensiones de la cabeza), temperatura (comprobar si el niño es capaz de mantenerla entorno a los 37°C), piel (delgada y suave con presencia de lanugo, coloración uniforme), exploración cráneofacial (patologías como caput sucedaneum o cefalohematoma, tamaño y forma del cráneo), perímetro craneal (microcefalia o hidrocefalia), fontanelas (deprimidas o a tensión) “su abombamiento indica un aumento de la presión intracraneal, patológico en cualquier caso” (6), suturas craneales (palpación), pelo (cantidad y coloración), forma y características de la cara y del cuello (forma, tamaño, posición y movimientos; palpación para descartar tortícolis congénito o aumento del tiroides), tórax (aspecto, diámetro, auscultación cardiaca comprendida entre 90 y 180 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 30 a 50 respiraciones por minuto, función respiratoria mediante el “ test de Silverman ”), abdomen (cordón umbilical, prominente, palpación), genitales (en niñas los labios mayores deben cubrir los labios menores y el clítoris, y en niños los testículos deben estar en el escroto; en el caso de los neonatos a término), extremidades inferiores (exploración de la cadera mediante las maniobras de Barlow y Ortolani , observación de las rodillas, movilidad y posición de los pies) y superiores (observar posición, coloración, tono muscular, presencia de lesiones, malformaciones o asimetrías), exploración neurológica (nivel de vigilancia, evaluación del llanto, pares craneales, postura, movimientos, tono muscular activo y pasivo ―diferenciando diferentes movimientos y técnicas para miembros superiores e inferiores―, reflejos primitivos y reacciones posturales) (6).

Conjuntamente con la exploración y valoración del estado del neonato, mencionada anteriormente, los protocolos de cribado neonatal ( neonatal screening ) son muy importantes en los servicios de neonatología para detectar: posibles enfermedades metabólicas, retinopatía del prematuro, hemorragia cerebral, hipoacusia, etc.

El niño inmaduro necesita ingresar en la Unidad de neonatología para ayudarle a madurar las funciones básicas como el control de la temperatura, alimentación y respiración. Sus posibilidades de supervivencia vienen determinadas por la edad gestacional que condiciona la madurez de sus órganos (6).

Unidad de neonatología.

“Se define como la unidad clínica pediátrica que garantiza la cobertura asistencial de los pacientes neonatales, y la asistencia y reanimación en la sala de partos y quirófano. Se acepta como periodo neonatal al que alcanza hasta la semana cuarenta y seis de edad postmenstrual” (10). Diferenciamos en ella tres niveles asistenciales: nivel I o área de cuidados básicos que atienden a recién nacidos con una edad gestacional mayor a 35 semanas, nivel II o área de cuidados especiales con dos subniveles –IIA: edad gestacional mayor a 32 semanas y peso mayor a 1500g. –IIB o área de cuidados con alta dependencia, nivel III o unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Para conocer la organización de una UCIN se deben tener en cuenta cuatro aspectos principales: demanda de las necesidades y prioridades de la atención, personal, planta física y equipamiento (11).

El equipo humano está integrado por un equipo básico y un equipo de apoyo.

Equipo básico
Neonatólogo: médico responsable de determinar y coordinar el plan de atención al neonato, así como de consultar a otros especialistas.

Psicólogo: encargado principal del apoyo psicológico a los padres centrado en la información, relajación e integración en el cuidado de su hijo.

Personal de enfermería: especializado en el cuidado del recién nacido. Su cometido es la vigilancia y cuidados continuos del neonato, incluso en ausencia del médico.

Auxiliares: colaboran con el personal de enfermería en el cuidado básico del recién nacido.

Equipo de apoyo
Distintos médicos especialistas: neuropediatras, neurocirujanos, cardiólogos, traumatólogos, oftalmólogos, radiólogos u otros especialistas que pueden intervenir de acuerdo a las patologías que presente el recién nacido.

Fisioterapeuta: ayuda al niño a madurar las funciones básicas entre las que se encuentran la deglución, la respiración, el tono muscular, los movimientos, etc. También realiza el tratamiento específico de las patologías que presente el niño y orienta a los padres sobre la estimulación, posturas, contacto, etc. Todo esto, previa prescripción del médico neonatólogo a cargo e indicado por parte del médico rehabilitador siempre y cuando el estado del niño lo admita.

Fuera del personal sanitario existen otros profesionales que son necesarios para que el personal sanitario pueda cumplir adecuadamente sus funciones, entre ellos encontramos: personal de limpieza, auxiliares administrativos, trabajadores sociales, etc.

Equipamiento y planta física
Planta física
Las salas han de ser diáfanas, sin tabiques, con un espacio de 2,5 a 3 m² por incubadora, de 16 a 18 tomas de corriente, tres tomas de oxígeno, dos para aire comprimido y dos para aspiración. Deben tener estantes y mesas. Con una temperatura ambiental constante de 25°C y ventanas de doble pared (11).

Equipamiento
Cunas térmicas: con una fuente de calor radiante.

Incubadora: destinada a mantener la temperatura corporal del recién nacido mediante aire caliente circulando alrededor del niño y aislamiento para protegerlo de las agresiones externas. Constan de un sistema de control de temperatura y un sistema de humidificación en torno al 50-60% dependiendo de la edad gestacional y peso del niño. Es preciso disponer de una incubadora para un posible tratamiento urgente, ésta debe estar equipada con: colchón antiescaras, rodillos, “útero artificial” (para mantener la postura fetal con flexión de las extremidades en recién nacidos de muy bajo peso), pulsioxímetro, sensores cutáneos para electrocardiografía; en un cajón o armario: termómetro, fonendoscopio, manguito para el control de la tensión arterial, gasas estériles, gorro, patucos, manoplas y otras ropas de abrigo. Además de respirador-humificador, monitores de saturación de oxígeno y frecuencia cardiaca, salida de aspiración, lámparas de fototerapia y gafas oclusoras (6). Junto a la incubadora debemos encontrar la historia clínica renovada cada día por el neonatólogo y de obligada consulta para el fisioterapeuta, significativa para su valoración y posterior tratamiento.

Al hablar de la huella que la unidad de neonatología imprime en el recién nacido, subrayaremos que está privado del contacto de sus padres y familiares oportunos para su desarrollo. Mencionar también que está en un ambiente estresante por la luz intensa y brillante día y noche, alterando los ciclos sueño-vigilia y acumulando efectos negativos sobre la retina. Está expuesto a múltiples ruidos que sobrepasan los 50-90 dB (los ruidos por encima de los 77 dB pueden causar dolor y alteraciones del desarrollo de la función auditiva). Algunos de los efectos negativos que puede causar el ruido al neonato son: pérdida de audición, estrés manifestado por aumento de la tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, consumo de oxígeno, insomnio, irritabilidad. El recién nacido es muy sensible a estímulos olfativos respondiendo negativamente ante alcohol, perfumes, antisépticos, etc., y positivamente ante el olor de la leche materna impregnada en un algodón. Ante los estímulos táctiles, afinaremos con que el recién nacido pasa de un ambiente agradable, el útero materno, a uno estresante, el medio externo, con continuas manipulaciones e intervenciones para llevar a cabo el tratamiento. El contacto precoz agradable, siempre que sea posible, proporciona las sensaciones necesarias para el desarrollo motor y psicoafectivo del niño. Para saber hasta que punto son capaces de sentir dolor, apuntaremos que a las 22-29 semanas de gestación ya existen terminaciones nerviosas sensitivas en toda la superficie corporal; incluso cuando la respuesta del niño al estrés esté intacta la persistencia de estímulos dolorosos durante horas o días, desactiva la respuesta del sistema nervioso simpático que le lleva a experimentar signos de dolor o malestar (7).

A continuación citaremos algunas de las patologías y alteraciones que se dan con más frecuencia en niños inmaduros y que requieren cuidados intensivos. Entre las más graves hallamos: infección por citomegalovirus, meningitis neonatal, sepsis, enfermedad de la membrana hialina (distrés respiratorio o déficit de surfactante), apnea, síndrome de aspiración meconial, encefalopatía hipóxico-isquémica, ductus arteriosus persistente, enterocolitis necrotizante, convulsiones, hiperbilirrubinemia, anemia neonatal, hemorragias intracraneales (la más frecuente hemorragia intraventricular), cromosomopatías (6). Éstas son las que más atención y profesionalidad requieren por su gravedad y posibles secuelas en caso de intervenciones mediocres, aunque existen otras muchas que demandan cuidados medios por ser de menor gravedad, no exentas de complicaciones.

Para realizar eltratamiento de fisioterapiael niño debe estar en una posición adecuada, sobre un colchón antiescaras y con un rodillo bajo la nuca, tanto en decúbito supino como lateral, para facilitar la apertura de las vías respiratorias. A continuación citaremos unas consideraciones para el tratamiento: en caso de que el niño poseyera alimentación por sonda, pediremos al personal de enfermería que suspenda el paso de alimento durante el tratamiento; hay niños monitorizados que no pueden estar en ciertas posiciones, lo tendremos en cuenta para adaptar el tratamiento; vigilar continuamente la saturación de oxígeno en el monitor y no perder de vista la coloración y gestos del niño; algo muy importante que no debemos olvidar nunca es el lavado minucioso de manos antes de entrar en la unidad de neonatología, y entre niño y niño para sortear al máximo los contagios; el fisioterapeuta no debe portar ningún tipo de joya ni objeto que impida el correcto manejo del neonato.

Maduración
Para ayudar a madurar el reflejo de succión y el de los cuatro puntos cardinales o reflejo de búsqueda ( rooting reflex ), presentes en el recién nacido a término, el fisioterapeuta realiza la estimulación orofacial sirviéndose de un chupete especial de pequeño tamaño, una tetina (guardados en una nevera para que el frío aumente la estimulación) o el dedo (con un dedil o un guante estéril), estimulando suave y lentamente los cuatro puntos cardinales, observando las reacciones ante el estímulo y si lo desea, de ser así abriría la boca y tocaremos la parte interior de los labios y lengua, descartando la parálisis facial. Realizar un suave masaje en círculos con las yemas de los dedos en mejillas y mentón que a favorecer la apertura de la boca. Para el reflejo de deglución, el fisioterapeuta activa el reflejo deslizando el dedo desde la comisura de los labios hacia la base de la lengua, presionando suavemente y observando cómo deglute el neonato. El tono muscular manifiesto en los bebes prematuros es hipotonía con extremidades en “libro abierto”, a los de menor edad gestacional se les introduce en un “útero artificial”. Activamos el punto pectoral o mamilar de Vojta para estimular la primera fase de volteo reflejo y, trabajar la estimulación de la reptación refleja para mejorar el tono axial, activando al mismo tiempo los músculos de la columna vertebral (6).

Estimulación sensorial
A groso modo, todo el tratamiento fisioterápico entrevé una estimulación sensorial para el neonato con cambios posturales, movimientos pasivos, masaje, etc., pero específicamente estimularemos el sentido del tacto con un pincel o brocha en distintas zonas del cuerpo observando las reacciones del niño. Podemos tranquilizarlo con caricias, sirviendo de ejemplo poner la mano sobre su abdomen. Para valorar la capacidad visual, y estimularla, presentamos objetos o juguetes llamativos al niño observando si lo percibe, lo sigue con la mirada y sus reacciones; siendo lo que más llama su atención, los rostros humanos. Para explorar su función auditiva, y valorarla se puede emplear una campanita o sonajero, en condiciones normales, el niño parpadea y gira la mirada a la fuente sonora. Para hablarle debemos hacerlo con tono agradable y suave, prefiriendo voces agudas y femeninas, dependiendo del ritmo del lenguaje. Responde con sobresalto, llanto, desagrado, etc., ante golpes secos, ruidos y voz en tono elevado. Con los cambios posturales evitamos escaras y, al mismo tiempo estimulamos el sistema vestibular.

Respiración
Los problemas respiratorios son muy frecuentes en recién nacidos pretérmino, por inmadurez pulmonar y trastornos asociados a ésta. El fisioterapeuta ayuda a la maduración de la respiración e intercede en el tratamiento de patologías respiratorias, centrando su actuación en mejorar la ventilación, disminuir la incidencia de atelectasia, facilitar la eliminación de secreciones evitando con ello la obstrucción bronquial y posibles infecciones. El tratamiento fisioterápico es un complemento del tratamiento farmacológico, médico, de enfermería, etc.

En este tipo de pacientes se ha demostrado una gran efectividad de la terapia Vojta, y más concretamente con la estimulación del punto pectoral o mamilar hacia medial y craneal (hombro contrario), con la consecuente activación del centro frénico con diversas respuestas positivas. Se realiza, a ser posible, en decúbito supino aunque es posible efectuarla en decúbito prono, siempre y cuando recordemos que el punto pectoral, es facial. Si existe tiraje intercostal, debemos realizar compresión manual suave del tórax en tiempo espiratorio, con la consiguiente descompresión en tiempo inspiratorio (6).

Posturas de drenaje, percusión y vibración
Maniobras que ayudan al niño a eliminar secreciones.

Con el drenaje postural se persigue lograr una mayor ventilación, favoreciendo el intercambio de aire en los pulmones y liberando de secreciones a las vías respiratorias.

Primero auscultaremos al niño y estudiaremos las radiografías para localizar las secreciones. A continuación, colocamos al prematuro en la postura de elección para drenar los lóbulos afectados, realizamos percusión sobre la caja torácica con un dedo y vibraciones con las yemas de los dedos en sentido ascendente para concluir con la aspiración de secreciones con sonda. Tras el tratamiento, auscultaremos al niño de nuevo para evaluar la eficacia del tratamiento.

La técnica se realiza suave y rítmicamente, evitando zonas hipersensibles como pueden ser traumatismos, intervenciones quirúrgicas, columna vertebral y zona renal; teniendo en cuenta las contraindicaciones que puedan acaecer.

Expansión costal
Utilizada al final de la sesión colocando al niño en decúbito lateral (posición ¾), se eleva y se baja el brazo del bebé percutiendo ligeramente en el costado que queda libre para ayudarle a expulsar el aire.

Cambios posturales
El niño debe estar en un colchón antiescaras, a pesar de esto, dichos cambios se realizan cada dos horas y con las próximas variantes: decúbito supino, decúbito prono, ¾ supino (derecho e izquierdo), manteniendo la postura adecuada y deseada con rodillos de distintos tamaños.
Masaje
Esta práctica es relajante para el neonato ya que le proporciona estímulos sensoriales agradables y obtiene de él muchos efectos beneficiosos entre los que encontramos: distensión de la musculatura contraída, mejora de la circulación periférica, estimulación táctil y aumento de la temperatura cutánea.

Los tipos de masaje descritos son muchos y variados, cada autor defiende el suyo pero todos persiguen lo mismo, la relajación del bebé. El más frecuente define círculos en el sentido de las agujas del reloj o en forma de “U” en la zona abdominal: estimulando la zona intestinal, aliviando las molestias derivadas de los gases y ayudando con todo esto a los niños estreñidos. También podemos iniciar el masaje bajo la zona costal derecha, después pasar a la izquierda e ir descendiendo lentamente. Del mismo modo podemos masajear otras zonas del cuerpo, evitando la planta del pie (molestias por las repetidas extracciones para las pruebas médicas) y teniendo en cuenta una vez más las contraindicaciones como: presencia de lesiones cutáneas, inflamaciones, traumatismos, afección cardiaca o fiebre (6).

Musicoterapia
Diversos estudios defienden el uso de la música suave, apacible y sin grandes cambios para lograr la relajación del niño. La metodología sugiere introducir unos pequeños altavoces en la incubadora y ponerlos a mínimo volumen durante una hora, tres veces al día. La música más empleada suele ser de Wolfgang Amadeus Mozart (como claro favorito, incluso está descrito “el efecto Mozart”), Brahms, Vivaldi , nanas, etc.

Entre otros tratamientos dirigidos a las posibles anomalías e irregularidades que pueden presentar los neonatos, los fisioterapeutas seguirán una serie de pautas o protocolos de tratamiento para tratar de minimizar los problemas derivados de éstos. Algunos de estos trastornos, que dificultan el desarrollo del niño, responden a: tortícolis congénito, parálisis del plexo braquial, deformidades podálicas, luxación congénita de cadera, parálisis facial y artrogriposis.

Ahora nos centraremos en la intervención del fisioterapeuta en la unidad de neonatología, el tema que nos ocupa. Queda definida la función del fisioterapeuta en la descripción del equipo de apoyo en la unidad de neonatología, por tanto explicaremos detalladamente laexploracióndel fisioterapeuta. Previa exploración médica y pruebas complementarias, el fisioterapeuta debe observar y palpar al recién nacido para detectar posibles alteraciones; se realiza en una cuna de calor radiante para evitar que disminuya la temperatura corporal, y aunque minuciosa debe ser lo más breve posible. Se debe prestar especial atención acráneo y cara(posible plagiocefalia, microcefalia, hidrocefalia, asimetrías faciales, etc.),cuello(posible torticolis congénito, malformaciones vertebrales, etc.),extremidades superiores e inferiores(actitud espontánea, tono muscular, malformaciones, etc.),tronco(posibles asimetrías, malformaciones, anomalías, coloración, lesiones, palpación de las escápulas y clavículas por si existieran fracturas, asimetrías, etc.) (6).

OBJETIVOS

A continuación mostramos los objetivos planteados para nuestro trabajo:

  1. Conocer el papel del fisioterapeuta en la unidad de neonatología.
  2. Manifestar las ventajas e inconvenientes de la actuación del fisioterapeuta en neonatología.
  3. Conocer los estudios que se hayan realizado sobre este mismo tema; los más destacados e interesantes para nuestra profesión.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios.

Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Cochrane Plus Library, PEDro siendo la última búsqueda en marzo de 2012, para una revisión bibliográfica.

Se utilizó un vocabulario controlado MeSH en Medline para obtener los distintos tratamientos y enfoques de la fisioterapia en el campo de la neonatología.

Los límites utilizados, para la elección de los textos, fueron los siguientes: Clinical Trial, full text, reviews; en los idiomas: inglés, francés, español; que incluyeran: newborn, birt-1month; dentro del periodo 1992-2012; que las palabras o frases a buscar aparecieran en el título o resumen.

Estrategia de búsqueda
Para ésta se utilizaron los conceptos “neonatology” y “premature” de forma generalizada, completándola con fisioterapia, sus diferentes tratamientos y la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Para la estrategia de búsqueda en Medline descrita a continuación, se utilizó vocabulario controlado de MeSH y términos de texto libre.

Estrategia de búsqueda en Medline:

  1. Neonatology
  2. Prematures
  3. Neonatal unit
  4. Neonatal intensive care unit
  5. Neonatology AND prematures
  6. Prematures AND respiratory
  7. Neonatology AND physiotherapy
  8. Neonatal unit AND physiotherapy
  9. Role of physiotherapist
  10. Neonatal intensive care unit AND physiotherapy
  11. Neonatology AND Spain
  12. Neonatology AND France
  13. Physiotherapist AND role
  14. Physiotherapy/physiotherapist AND neonatology AND hospital
  15. Function AND physiotherapist AND neonatology
  16. Neonatology AND physiotherapy NOT lung diseases
  17. Premature AND physiotherapy
  18. Premature AND physiotherapy NOT visceral changes
  19. Premature AND physiotherapy treatment
  20. Premature AND neonatal intensive care unit
  21. Premature AND neonatal unit
  22. Premature AND respiratory physiotherapy

Los artículos seleccionados debían cumplir los siguientes criterios de inclusión: estudios clínicos publicados en inglés, francés o español. Se incluyeron los estudios con participantes de cualquier sexo, de recién nacidos hasta un mes de edad. Cabe destacar que quedaron excluidos los estudios que contuvieran bebés fuera de esta franja de edad. No se estableció ningún límite respecto a la raza.

Respecto a los tipos de intervención podemos decir que se incluyeron ensayos clínicos y revisiones que aludieran a la intervención del fisioterapeuta en la unidad de neonatología, más específicamente en recién nacidos pretérmino. Los artículos se escogieron según su antigüedad, seleccionando las últimas dos décadas; y desde lo más tradicional a lo más novedoso y en auge, gracias a los avances tecnológicos e investigación en este campo de trabajo.

A la hora de explorar y valorar al neonato existen numerosas pruebas y test que miden varios ítems de los distintos sistemas del ser humano, tipos de desarrollo y grado de madurez que nos permiten discernir entre los prematuros susceptibles de tratamiento fisioterápico, junto con otros tratamientos o métodos, y los que son demasiado frágiles o inmaduros para poder ser tratados por fisioterapeutas. Éstos deberán determinar, tras exploración y valoración junto con otros datos, el tratamiento más adecuado para cada prematuro según sus características.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En primer lugar comentar que en un principio las búsquedas no fueron muy fructuosas ya que los artículos encontrados no hacían referencia al tema que nos ocupaba, y los que lo hacían eran muy generales y escasos en resultados fehacientes. Con la utilización de un vocabulario más específico y términos hallados en un tesauro especializado obtuvimos resultados más gratificantes, pese a que en muchos de los estudios escogidos se necesita un mayor número de investigaciones y ensayos clínicos con un mayor número de participantes.

Podemos hablar de un total de 28 artículos procedentes de PubMed, The Cochrane Library Plus, artículos publicados en revistas médicas y científicas, y artículos “libres” de Internet. De los 14 artículos de PubMed seleccionados: diez fueron “Clinical Trial” (ensayo clínico), dos “Review” (revisión bibliográfica) y dos “Clinical trial randomized” (ensayo clínico aleatorio); todos acerca de la fisioterapia respiratoria, la terapia del masaje y otras terapias empleadas en el grupo seleccionado para este estudio.

Para comenzar citaremos un artículo sobre una noticia: “piden la especialidad de Neonatología y destacan estabilidad de prematuridad” (13), por la alta tasa de prematuros en España y escasos recursos para estos pacientes. Un artículo publicado informa sobre la creación, por parte de la Sociedad Española de Neonatología (SEN), de una red informática denominada “Neosoft” (14) que procesa y ofrece datos, trabajos e investigaciones a todas las unidades de neonatología que deseen usarla, y puedan mejorarla ampliando la información existente en ella con el fin de conseguir un programa dinámico.

Gracias al continuo esfuerzo e interés de los investigadores por suscitar conocimiento, podemos informar de noticias como: la creación de “un anillo de silicona logra reducir en un 75% los partos prematuros”, que por otra parte aumentan inexplicablemente (15).

En el propósito de estudiar el papel del fisioterapeuta en la unidad de neonatología, hemos encontrado numerosos estudios y monografías que describen las tareas, responsabilidades y tratamiento desempeñados por el personal de enfermería al prematuro. Entre todos los encontrados nombraremos algunos: “cuidados de enfermería pediátrica” (16) donde se centran en describir los objetivos, distintos tratamientos de la enfermería, apoyo e información a los padres y a la comunidad. Los cuidados destinados al recién nacido de alto riesgo comprenden un gran espectro de actividades que van desde la observación hasta el tratamiento y cuidados intensivos a aquellos cuya supervivencia es quebrantable. Como ejemplo de todo esto, podemos consultar la guía de cuidados del recién nacido (17), cuidados descritos a partir de la experiencia de un hospital español, en la que se definen los cuidados del recién nacido prematuro desempeñados por el personal de enfermería, como apoyo al médico neonatólogo.

Para tratar el grueso del tema, dividiremos los resultados en varios apartados. La primera sección trata de la exploración y de la manipulación mínima (18), para evitar sensaciones desagradables y estrés que pueden desencadenar dolor perceptible en cambios de conducta, respuestas fisiológicas y cambios hormonales (2). Existen diversas escalar para cuantificar la intensidad del dolor como ejemplo nombraremos: “Premature Infant Pain Profile”, Stevens et al. 1996. Entre los modos de tratar el dolor, destacan los fármacos con diferentes grados de actuación dependiendo del nivel de sedación que requiera el proceso practicado al recién nacido. Otro aspecto destacado en la fisioterapia es la valoración (19), donde tendremos en cuenta la actividad motriz estimando el nivel de organización cerebral reflejado en la postura y movimiento mediante la exploración de los reflejos primitivos, tono muscular, ―incluidos en el test de valoración “Movement Assessment of Infants” (MAI), Chandler et al. 1980 (20) ―estado del aparato respiratorio, nivel perceptivo-sensorial ―ayudándonos de la “Escala de Valoración de la Conducta Neonatal”, Brazelton 1973 (20) ―, situación anímica e interrelación padres-hijo truncada por la hospitalización y aislamiento del niño.

Los objetivos de la fisioterapia en la unidad de neonatología (19) varían en función de cada prematuro pero debemos lograr que sean los siguientes: mantener una respiración estable, facilitar la aparición de patrones de movimiento sistematizados y adquirir la alineación postural, favorecer la interacción padres-hijo y viceversa, prevenir deformidades músculo-esqueléticas, estimular habilidades oromotoras, administrar información sensorial, recoger y aportar información a los miembros del equipo médico y personal de enfermería. No será posible siempre alcanzar todos estos objetivos pero debemos tenerlos en cuenta y completarlos cuando sea viable.

Acerca del tratamiento fisioterápico debemos resaltar que existen pautas concernientes al mismo que deben adaptarse individualmente a cada prematuro. La fisioterapia respiratoria engloba un gran número de cuadros patológicos que en ocasiones pueden ser muy graves y requieren de tratamiento urgente para asegurar su supervivencia, y otros que no revisten gravedad pero precisan tratamiento para minimizar los efectos negativos y posibles secuelas; dado que la maduración pulmonar se produce entre las 32 y 36 semanas de gestación (19). El método Vojta es seguro y origina un aumento en los valores Ptc O2 y Sat O2, y no hay que destacar efectos negativos sobre Ptc CO y frecuencia respiratoria (21). Según un estudio que pretendía medir las diferencias de movimiento de la pared torácica entre prematuros y recién nacidos a término mediante pletismografía inductiva respiratoria (22), determinó mayor asincronía entre costillas y abdomen en el recién nacido prematuro respecto al neonato a término. Si hablamos del uso de los aerosoles de ribavirina (23), no podemos negar su efecto pero si indicaremos que agrava la evolución clínica de la enfermedad junto a un mayor tiempo de hospitalización y más tratamiento de apoyo, como la fisioterapia respiratoria. Muchos de los estudios recogidos en este estudio datan de hace algunos años; posteriormente han evolucionado medios de diagnóstico, tratamientos, pronóstico, esperanza de vida, etc. En Australia (24), se realizó un estudio donde pretendían averiguar la eficacia de la fisioterapia respiratoria y la frecuencia de tratamiento, como conclusión extraemos que es eficaz pero su coste-beneficio no están demostrados. Las condiciones del bebé prematuro son distintas, por ello debemos adaptarnos a sus condiciones excepcionales. La fisioterapia respiratoria neonatal está indicada en obstrucción bronquial que perturba la salud del prematuro con patologías como: distrés respiratorio, enfermedad de la membrana hialina, displasia broncopulmonar, hipersecreciones, y otros problemas ocasionados por déficit de surfactante pulmonar (19) tratado con preparaciones comerciales de surfactante exógeno, demostrada su alta eficacia en la supervivencia y disminución de la morbilidad neonatal; por sus propiedades bioquímicas ayuda a disminuir la tensión superficial pulmonar y coopera en la adsorción de interfaz aire-líquido lentamente (25).

Un estudio indagó en la posible repercusión de la morbilidad respiratoria, reduciéndola, en lactantes con asistencia respiratoria e intervenciones de fisioterapia respiratoria pero no pudo constatar los resultados, en base a la escasez de datos y ensayos que evaluaran los riesgos y beneficios de la fisioterapia torácica (25). Existe cierta controversia en cuanto a la efectividad de la fisioterapia respiratoria en neonatos. Algunos autores como G. Postiaux y MS Webb consideran que no es efectiva y no disminuye el requerimiento de aporte de oxígeno ni los días de hospitalización, por otro lado, otros autores: F Bernard- Narbone, R Remondiere, P Daoud observan beneficios con la fisioterapia respiratoria (19).

A menudo olvidamos que a parte de las necesarias atenciones médicas específicas en el niño, éste está carente de otro tipo de contacto, el de unas manos que se acerquen para ofrecerle calor, caricias, cariño, etc., demostrando las enormes ventajas del masaje infantil en un proceso de investigación que desarrolló el Centro Médico de la universidad de Miami (27). La técnica más frecuente es la del “roce” con ayuda de aceites esenciales (previa consulta al personal de enfermería). En un estudio realizado en Nueva Delhi (India) llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorio con un grupo de neonatos con peso al nacimiento inferior a 1500g., más de 37 semanas de gestación y otras variables, divididos en tres grupos. Un grupo recibió masaje con aceite, otro masaje sin aceite y el último grupo no recibió masaje; evaluaron los resultados al cabo de 10 días de intervención, se observó un aumento de peso en el grupo de masaje con aceite (28). Continuando con la terapia de masaje, encontramos un ensayo clínico que valúa ésta terapia en 72 prematuros repartidos en un grupo control y otro grupo de terapia de masaje, pudieron observar un mayor aumento de la temperatura en el grupo que percibió el masaje frente al grupo control pese a que los ojos de buey de la incubadora permanecieron encendidos para el grupo control, el tiempo (15 minutos) que duró la terapia de masaje (29). Otro de los estudios seleccionados, defiende que el gasto de energía para el crecimiento del prematuro se reduce significativamente aplicando masajes, en prematuros metabólica y térmicamente estables durante un periodo de cinco días; de forma que el descenso de gasto de energía se debe al mayor crecimiento causado por los masajes (30). Al realizar una revisión de la literatura, encontramos muchos estudios que apoyan los beneficios del tacto y el masaje. Sólo se advirtieron efectos nocivos en la práctica inadecuada y un vacío documental en el impacto de los masajes a largo plazo. En cuanto a los beneficios del masaje incluyen: la estimulación de los sistemas circulatorio y gastrointestinal, mejoras en el aumento de peso, mejora en la tensión arterial, efectos positivos en el desarrollo neurológico y neuromotor, progresiones interrelación padres-hijo y perfección del sueño. En masajes con aceite el estado de la piel mejoró y con ello sus funciones (31). En el ámbito de la enfermería también consideran que “los masajes aplicados en niños prematuros aumentan el tono muscular y facilitan la adaptación al medio que les rodea a través de los sentidos” (32).

En un estudio llevado a cabo en Turquía con la pretensión de evaluar la intervención temprana a los recién nacidos prematuros, mostró que no hubo diferencias en la prevalencia de la parálisis cerebral entre dos grupos, control e intervención (33). Respecto a la resistencia ósea, otro estudio determinó que hay una disminución reveladora tras el parto de niños con muy bajo peso al nacer y que con una serie de breves ejercicios atenúa la fuerza de los huesos y puede reducir el riesgo de reducir osteopenia (34).

Respecto a las terapias alternativas e innovadoras destacaremos dos: la terapia física acuática y la musicoterapia (6). Comentar un ensayo clínico donde se estudió el efecto de la terapia física acuática sobre el dolor y los ciclos sueño-vigilia en recién nacidos prematuros estables, en unidades de cuidados intensivos neonatales; en él cabe destacar que tras diez minutos de fisioterapia en el medio acuático, el comportamiento de los neonatos evolucionó de estar completamente despiertos con movimientos bruscos y llanto a sueño ligero con los ojos cerrados y movimientos suaves y lentos. Aun con estos resultados se hacen necesarios estudios controlados y con un mayor número de sujetos a fin de sistematizar los resultados (35). Según un estudio efectuado en el hospital de la Fe de Valencia, con niños que ya no estaban en la unidad de cuidados intensivos sometidos a sesiones de musicoterapia, observaron que mejoraba la saturación de oxígeno, la frecuencia cardiaca, produjo relajación y un sueño más reparador (6).

Con otro ensayo clínico trataron de averiguar si era eficaz el entrenamiento del movimiento en recién nacidos con edad gestacional menor a 33 semanas. Los resultados publicados, determinan que existen diferencias de habilidades motoras entre los distintos grupos; un grupo de 26 recién nacidos con menos de treinta y tres semanas de gestación y menos de dos mil quinientos gramos de peso que recibió veinte minutos de entrenamiento diario o formación social diario comparados con 13 nacidos a término. Con ello demostraron que el grupo de entrenamiento diario aumentó el número de contactos de la mano con el objeto, el número de alcances consistentes y el porcentaje de tiempo interactuando con el juguete y la superficie de contacto mano-objeto (36).

Otra opción de tratamiento es la manipulación osteopática. A continuación exponemos los datos de un estudio donde valoraron el tratamiento de osteopatía en recién nacidos prematuros hospitalizados en alimentación por pezón con dificultades para ésta. En él presentan un caso práctico de unos gemelos con retraso en la adquisición de los reflejos necesarios para la alimentación oral (succión- deglución). A falta de poco tiempo para la colocación quirúrgica de tubos de gastrostomía, el servicio de medicina osteopática evaluó y trató a los gemelos. Tras varias sesiones de está técnica, la alimentación de los bebés prosperó hasta ser oral completa, sin necesidad de cirugía (37). A pesar de ser un estudio individual, aporta información esperanzadora para investigar más y con un mayor número de individuos sobre el tratamiento conservador, donde podemos incluir el tratamiento fisioterápico.

A la hora de hablar de los factores de riesgo neurológico, intervención de fisioterapia y tipo de seguimiento debemos apuntar que analizar los factores de riesgo y nuestras actuaciones, nos permite conocer más y mejor a los niños, de manera que podamos unificar criterios en la selección, intervención y seguimiento dentro del equipo multidisciplinario sanitario (38).

Tras todos estos estudios y ensayos clínicos, con el apoyo de otros muchos autores e investigadores, de la intervención sensorio-motriz en recién nacidos prematuros destacar que a través de la estimulación suplementaria y la reducción de los agentes estresantes de las unidades de neonatología, se pueden observar cuantiosos beneficios físicos, emocionales, fisiológicos y psicológicos, que en un futuro pueden repercutir en la vida del niño (39).

No podríamos olvidar la actualidad, las actuaciones y esfuerzos de nuestro entorno. Para empezar citaremos el hospital de San Juan (Alicante) para informar de la creación de la nueva unidad neonatal que asistirá a 175 bebés graves al año (40). En la Región de Murcia, resaltar dos noticias; una sobre la nueva unidad de neonatos del hospital Naval de Cartagena que ha atendido a 59 niños desde su apertura (41) y otra del Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” que dobló en los últimos dos años el número de camas para atender a los recién nacidos (42).

En suma, si en la actualidad la fisioterapia desempeña un papel importante en la mejora de la morbilidad de los recién nacidos pretérmino, podemos decir que en el futuro, teniendo en cuenta el incremento de este tipo de partos y la supervivencia de estos bebés, siendo conocedores de la prevalencia de las alteraciones motoras y respiratorias en los niños que nacen demasiado pronto y demasiado pequeños, la fisioterapia respiratoria será protagonista en la mejora de la calidad de vida de estos pacientes (5).

Pese a mejorar los cuidados prenatales en España y otros países desarrollados, no han disminuido los partos pretérmino, debido en gran medida a la demora en la edad para tener hijos o la aplicación de técnicas de fertilidad con el consiguiente aumento de probabilidades de partos múltiples (6).

El fisioterapeuta puede incrementar su actividad en la unidad de cuidados intensivos neonatales a través de la investigación y la evidencia clínica de los cuidados, terapias y técnicas concernientes al campo de la fisioterapia.

CONCLUSIONES

  1. El fisioterapeuta como conocedor del desarrollo psicomotor y sensorial en el niño prematuro tiene todavía mucho que aportar a este área de trabajo. La realidad, a día de hoy, es la escasa intervención por parte del fisioterapeuta en el ambiente de una unidad neonatal dado que las actividades demandadas son llevadas a cabo por el personal de enfermería (el cual cuenta con poco tiempo para terapias complementarias o de apoyo ya que tienen demasiado trabajo basado en la supervivencia del niño y, evitar o paliar los problemas derivados de las patologías manifestadas). El tratamiento fisioterápico sería muy útil para desarrollar y explotar las habilidades psicomotoras y sensoriales del niño además de ayudar a madurar sus sistemas.
  2. No existe suficiente información para determinar las ventajas e inconvenientes de la intervención de fisioterapia en neonatología. Por tanto, precisamos de un mayor número de profesionales especializados, mayor información y, un esfuerzo por parte del sistema sanitario para integrar al fisioterapeuta, como profesional oportuno, en el equipo sanitario básico de una unidad de neonatología.
  3. El papel de la fisioterapia en neonatología no está muy desarrollado, es tarea de todos los fisioterapeutas que se estudien temas poco investigados y que sean interesantes para nuestra profesión. Los últimos estudios elaborados en este campo de trabajo se centran en conocer y dar a conocer las reacciones provocadas por las intervenciones fisioterápicas en estos pacientes, para así poder defenderlas con pruebas y divulgarlas. Junto a estas publicaciones, hallamos otro área de estudio dedicado a ahondar en la incidencia de partos prematuros, causa y forma de prevenirlos, de tal forma que logremos reducirla; dado que los recién nacidos prematuros presentan más problemas y mayor riesgo de padecer secuelas, que en un futuro podrían atenuar su calidad de vida.

“AGRADECIMIENTOS”

Dr. D. José Ríos Díaz. Licenciado en Ciencias Biológicas. Diplomado en Fisioterapia. Doctor en Biología. Máster en Metodología de la Investigación en Ciencias Biomédicas.

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