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PROTOCOLO PARA UNA INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA PRECOZ TRAS ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA

PROTOCOLO PARA UNA INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA PRECOZ TRAS ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA

María Isabel Buil Mur

Fisioterapeuta

INTRODUCCIÓN

La gonartrosis es un trastorno articular de la rodilla caracterizado por la alteración de las propiedades del cartílago y del hueso subcondral, produciéndose áreas de lesión morfológica y una expresión clínica característica1. Es una de las enfermedades que más invalidez ocasiona en personas mayores, llegando a originar limitaciones para las actividades básicas de la vida diaria (AVD) y para desplazarse fuera del domicilio. Su incidencia aumenta con la edad y la prevalencia de la artrosis de rodilla sintomática es del 10.2% de la población adulta, (con predominio del sexo femenino), presenta un pico de máxima prevalencia del 33% en la edad comprendida entre los 70 y los 79 años. Los síntomas más característicos de esta patología son: la rigidez, la deformidad, el dolor y tanto la impotencia como la limitación funcional. Siendo el dolor el síntoma principal, este comienza con la deambulación prolongada y mejora o cede ante el reposo. Aunque de un 40% a un 50% de los pacientes con gonartrosis presenta dolor en reposo y hasta el 30% dolor nocturno2,3.

Debido a que no existe una cura para la osteoartrosis, su tratamiento está dirigido principalmente a aliviar los síntomas, mejorar la movilidad articular y la función, y la optimización de la calidad de vida de las personas4. Hay bibliografía que corrobora la existencia de una alta eficacia en la disminución de los síntomas, así como en la mejora de la movilidad articular, tras realizar el tratamiento conjuntamente con terapia manual y otros tratamientos fisioterápicos5,6. Una de las posibles técnicas de terapia manual es la tracción, la cual ha demostrado ser eficaz en el aumento de la movilidad articular y del alivio de los síntomas en pacientes con patología de rodilla7,8.

Los movimientos del juego articular translatorio usados en el sistema de OMT Kaltenborn-Evjenth son la tracción, la compresión y el deslizamiento en relación al plano de tratamiento9.

La tracción es un movimiento lineal del juego articular translatorio perpendicular y alejado del plano de tratamiento. El movimiento óseo con un ángulo recto y alejándose del plano de tratamiento produce la tracción (separación) de las carillas articulares. Esta técnica se puede aplicar tanto en posición de reposo actual o ajustada9.

La posición de reposo es la posición (normalmente tri-dimensional) donde las estructuras periarticulares se encuentran más relajadas y, por ello, donde permiten el mayor rango de juego articular. En muchas patologías articulares, esta posición es la posición de confort del paciente (postura de alivio de los síntomas), facilitando la mayor relajación y una mínima tensión muscular9.

Los usos de la posición de reposo son los siguientes:

-          Evaluar el juego articular a través de su rango de movimiento, incluyendo la sensación terminal y las manipulaciones diagnósticas9.

-          Tratar los síntomas con movilización-tracción Grado I-II dentro del slack9.

-          Tratar la hipomovilidad con movilización-relajación Grado II o movilización-estiramiento o manipulaciones Grado III9.

-          Minimizar el daño articular secundario a los períodos prolongados de inmovilización asociados a la escayola o a las férulas9.

Se puede encontrar bibliografía que avala por la utilización de la posición de reposo para el tratamiento de la osteoartrists10, pero no se hallan estudios de fiabilidad en su detección.

Objetivo del estudio

El objetivo del estudio, es conocer si existe una adecuada fiabilidad del intraexaminador, para la detección de la posición de reposo actual de la articulación de la rodilla en pacientes con gonartrosis.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de fiabilidad valorándose la fiabilidad intraexaminador del procedimiento de detección de la posición de reposo actual de la rodilla en pacientes con gonartrosis.

La muestra consta de 15 sujetos (4 hombres y 11 mujeres). Los criterios de selección de la muestra son:

-Mayores de 68 años

-Con signos clínicos de artrosis de rodilla11:

o    Deben ser: dolor, más (al menos 3 de los puntos siguientes)

§  Edad > 50 años

§  Rigidez matutina > 30 min

§  Crepitación ósea a los movimientos activos

§  Dolor a la presión sobre los márgenes óseos de la articulación

§  Hipertrofia articular de consistencia dura

§  Ausencia de signos evidentes de inflamación

-       Sin haberse sometido a intervenciones de prótesis de rodilla

El evaluador fue un fisioterapeuta con experiencia en terapia manual, alumna del master de terapia manual ortopédica según el método de Kaltenborn nivel 2.

Se usó un goniómetro de plástico de dos ramas. El centro del goniómetro fue colocado en el cóndilo femoral externo, la rama fija se alineó con la línea media longitudinal del muslo, tomando como reparo óseo el trocánter del fémur y la rama móvil en la dirección del maléolo peroneo.

Buscamos la posición de reposo actual para cada uno de los pacientes en ese preciso momento, para la cual, se procedió de la siguiente manera:

Sujeto en sedestación alta. Se colocó el goniómetro de la forma indicada con anterioridad. La posición de reposo de la rodilla se establece aproximadamente de 25 a 40º de flexión. Es por ello que, se usó una mano para fijar a la camilla la parte distal del muslo, así como la posición del goniómetro. Se partió de la flexión dicha, y con la otra mano se aplicaron suaves tracciones desde los maléolos, variando la flexión y extensión de rodilla, hasta localizar el punto en el que las estructuras están más relajadas y el movimiento de tracción es más fluido.

La recogida de datos global tuvo una duración de 5 días, durante los cuales se realizaron 3 mediciones a cada individuo. Estas mediciones se hicieron de manera continua. Las mediciones se realizaron utilizando una camilla elevable en posición de sedestación. Una vez en esta posición, se colocó el goniómetro y se localizó la posición de reposo.

Se utilizó el programa SPSS para el análisis de los datos. Con el cual, se analizó la fiabilidad mediante el índice de correlación intraclase y su intervalo de confianza.

-          Los valores de índice de correlación intraclase fueron clasificados de la siguiente forma12:

o   Pobre: 0

o   Leve: 0.01-0.20

o   Regular: 0.21-0.40

o   Moderado: 0.41-0.60

o   Substancial: 0.61-0.80

o   Casi perfecto: 0.81-1.00

RESULTADOS

Los resultados obtenidos son los siguientes:

·          Posición de reposo 1- Posición de reposo 2

o   Índice de correlación intraclase promedio: 0,996

o   Intervalo de confianza promedio

§  Límite inferior: 0,9897

§  Límite superior: 0,999

o   Valor del sig bilateral: 0

·         Posición de reposo 2- Posición de reposo 3

o   Índice de correlación intraclase promedio: 0,997

o   Intervalo de confianza promedio

§  Límite inferior: 0,991

§  Límite superior: 0,999

o   Valor del sig bilateral: 0

·         Posición de reposo 1- Posición de reposo 3

o   Índice de correlación intraclase promedio: 0,996

o   Intervalo de confianza promedio

§  Límite inferior: 0,987

§  Límite superior: 0,999

o   Valor del sig bilateral: 0

Puesto que los resultados del índice de correlación intraclase son mayores de 0.81 se considereró que la fiabilidad es casi perfecta.

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en este estudio son considerados casi perfectos por Mandeville PB12, debido a que las mediciones realizadas son de 0.996, 0.997 y 0.996, superando el valor de 0.81 del índice de correlación intraclase promedio, que consideran los valores como casi perfectos. Debido a esto, se puede concluir con que el examinador del estudio es muy fiable consigo mismo en la detección de la posición de reposo.

La goniometría manual es un método usado frecuentemente en la clínica fisioterápica debido a que es una metodología de bajo coste y fácil de usar13. Gajdosik RL et al14 entre otros autores, considera al goniómetro como el instrumento de referencia en la medición de la movilidad articular.

Los resultados del estudio de Gil Fernandez et al15 nos muestran, que existe una fiabilidad intrasesión e intraexaminador denominada entre buena y muy buena, para las mediciones de flexión y extensión de rodilla realizadas con el goniómetro. Por otro lado, dicho autor apoyado por Lenssen AF16 reconoce que en la práctica clínica, las mediciones deberían ser realizadas por un solo explorador, ya que los resultados son más fiables.

Schomacher J et al17 realizaron un estudio en el que se demuestra que la separación de las superficies articulares mediante la tracción manual en posición de reposo descrita por Kaltenborn es posible.

El estudio realizado para conocer si existe, una adecuada fiabilidad intraexaminador para la detección de la posición de reposo en pacientes con gonartrosis, se ha realizado de acuerdo a los autores Schomacher J et al17 que apuntan, a que la posición de reposo se debe buscar de forma individual, y no se debe estandarizar para todas las personas.

Aunque no se encuentran estudios sobre la fiabilidad intraexaminador en la obtención de la posición de reposo, Watkins MA et al18 nos muestran como en nuestro estudio, que existe una alta fiabilidad intraexaminador en las mediciones goniométricas de ROM de flexión y extensión de la rodilla. Pero por el contrario, la fiabilidad interexaminador no llegará a ser tan alta.

El resultado es positivo, aunque hay una clara limitación del estudio, la cual es el bajo número de pacientes, por lo que los resultados no se podrían generalizar. Además otra limitación ha sido la edad de los pacientes con sus patologías asociadas así como su anatomía. Lo cual ha dificultado las mediciones.

Son necesarias nuevas investigaciones para que se puedan comparar los resultados con la fiabilidad de otros examinadores, así como, realizar de nuevo el mismo estudio pero estudiando la fiabilidad interexaminador en lugar de intraexaminador.

CONCLUSIÓN

Este estudio muestra que existe una fiabilidad intraexaminador para la obtención de la posición de reposo en personas con gonartrosis considerada como casi perfecta.

BIBLIOGRAFÍA

1.Sociedad Española de Reumatología. Artrosis: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Madrid: Médica Panamericana S.A; 2010.

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3.Martín Santos JM. Artrosis. Espondiloartrosis. Coxartrosis. Gonartrosis. Artrosis de manos. Otras localizaciones. Medicine. 2005; 9(32):2108-2116.

4.The Royal Australian College of General Practitioners. Guideline for the non-surgical management of hip and knee osteoarthritis. July 2009

5.A. Basas García, C. Fernández de las Peñas, J. A. Martín Urrialde. Tratamiento fisioterápico de la rodilla. S.A. MCGRAW-HILL/ Interamericana de España. 2003.

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7.Paul A. van den Dolder, Roberts DL. Six sessions of manual therapu increase knee flexion and activity in people with anterior knee pain: a randomised controlled trial. 2006;52.

8.Mather S, Creighton D, Kondratek M, Krauss J, Xianggui Q. The effect of tibio-femoral traction mobilization on passive knee flexion mtion impairment and pain: a case series. 2010;18(1):29-36

9.Kaltenborn Freddy M, Evjenth O, Kaltenborn Baldauf T, Morgan D y Vollowitz E. Movilización Manual de las Articulación. Evaluación Articular y Tratamiento Básico. Volumen I Extremidades. OMT-España. 7º edición. 2011.

10.EMHM Vogels, HJM Hendriks, ME van Baar et al. Clinical practice guildelines for physical therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. 2003.

11.Peña Ayala AH y Fernández-López JC. Prevalencia y factores de riesgo de la osteoartritis. Reumatol Clin. 2007;3 Supl 3:S6-12.

12.Mandeville PB. Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, México. Tema 9: El coeficiente de correlación intraclase (ICC) Ciencia UANL. Vol. VIII, número 003. pp. 414-416. 2005.

13.Sacco ICN, Alibert S, Queiroz BWC, Pridas D et al. Confiabilidade da fotogrametría em relaçäo a goniometria para avaliaçäo postural de membros inferiores. Rev Bras Fisioter. 2007;11:411.7.

14.Gajdosik RL, Bohannon RW, Clinical measurement of range of motion. Review of goniometry emphasizing reliability and validity. Phys Ther. 1987;67:1867-72.

15.Gil Fernandez M, Zuil Escobar J.C. Fiabilidad y correlación en la evaluación de la movilidad de rodilla mediante goniómetro e inclinómetro. 2011.

16.Lenssen AF, Van Dam EM, Crijns YHF et al. Reproducibility of goniometric measurement of the knee in the in-hospital phase following total knee arthroplasty. BMC Musculoskeletal Disorders. 2007;8:83-90.

17.Schomacher J, Gattermeier A, Griswold D et al. La tracción manual separa las superficies articulares en el hombro. Estudio Observacional. 2013.

18.Watkins MA, Riddle DL, Lamb RL, Personius WJ. Reliability of Goniometric Measurements and Visual Estimates of Knee Range of Motion Obtained in a Clinical Setting. Physical Therapy/Volume 71; Number 2/February 1991.