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Protocolo de rehabilitación cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca

Elena Verbo Perulero.
Trabajo Fin de Carrera.
Fisioterapeuta por la Universidad CEU-San Pablo

Resumen
Abstract
Introducción
Material y métodos
Conclusión
Anexo 1
Bibliografía

RESUMEN.

Objetivo: realizar una revisión bibliográfica sobre los diferentes protocolos de rehabilitación cardiaca en IC, en lo que a ejercicio físico se refiere, y comparar los resultados obtenidos en los estudios realizados por los distintos autores.

Material y métodos: se realizó una búsqueda bibliográfica de ensayos clínicos y revisiones bibliográficas publicadas en los últimos 10 años, mediante el sistema de búsqueda electrónica PubMed, buscador de la Revista Americana de Cardiología, Revista Española de Cardiología, el Registro de Cochrane de Ensayos controlados, y en el buscador DePEDRO, relacionada con la temática del presente artículo. También se incluyeron fuentes primarias.

Desarrollo y discusión: la intensidad alta de ejercicio aumenta el pico de VO2. Según la AHA, la intensidad debe ser medida mediante la FC máxima, teniendo en cuenta los betabloqueantes. El ejercicio de resistencia se recomienda para incluirlo en los PRC, sobre todo para aquellos pacientes ancianos y mujeres. El ejercicio aeróbico reporta beneficios a nivel de calidad de vida principalmente. Una combinación de ambos ejercicios mejora la capacidad funcional. El ejercicio a intervalos aumenta el pico VO2. El programa domiciliario supervisado de rehabilitación cardiaca, tiene una mayor adherencia que el hospitalario.

Conclusiones: es mejor intensidades altas de trabajo que más bajas. La combinación de entrenamiento de resistencia y aeróbico es la mejor opción de rehabilitación cardiaca. El ejercicio a intervalos es más efectivo que el continuo. El programa domiciliario obtiene los mismos beneficios que el hospitalario, aumentando la adherencia. En todos los artículos revisados existe un incremento en la calidad de vida.

Palabras claves:

Rehabilitación cardiaca, insuficiencia cardiaca, fisioterapia, ejercicio.

ABSTRACT:

Objectives: Making a literature review about the different protocols of cardiac rehabilitation in patients with heart failure, based on physical exercise, and compare the results of studies by different authors.

Methods: Realizing a literature search of clinical trials and literature reviews published in the last ten years, through the electronic search system PubMed, American Cardiology Magazine seeker, Spanish Cardiology Magazine, The Cochrane Register of Controlled Trials, and in the seeker DePedro, related to the topic of this article. Primary sources were also included.

Results: The high intensity of exercise increases the peak of VO2. According to the AHA, the intensity should be measured by the maximum HR, noticing the beta-blockers. The resistance exercise is recommended for inclusion in the PCR, especially for elderly patients and women. The aerobic exercise, reports benefits in the field of quality of life mainly. A combination between both types of exercises improves the functional capacity. The interval training increases the peak of VO2. The home program supervised cardiac rehabilitation, ahs a greater adherence than hospital.

Conclusions: A high intensity of work is better than low. The combination between resistance training and aerobic training is the best option of cardiac rehabilitation. The interval training is more effective than the continuous. The home program get the same benefits that the hospital, increasing the adherence. In all articles reviewed, there is an increase of the quality of life.

KEY WORDS:

Cardiac rehabilitation, heart failure, physiotherapy, exercise.

INTRODUCCIÓN.

Según un estudio reciente la prevalencia de insuficiencia cardiaca (IC) en España es del 6,8% en la población de 45 o más años, no existiendo apenas diferencia entre hombres y mujeres. Por otro lado, en pacientes mayores de 75 años, la prevalencia aumenta hasta situarse en el 16% de la población total1. Además, es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y, aproximadamente, del 5% de todas las hospitalizaciones2.

La IC es un síndrome como consecuencia de un desorden cardiaco estructural o funcional que afecta al ventrículo izquierdo dificultando su llenado o expulsión de sangre3. Las manifestaciones clínicas son la disnea y la fatiga3,4, que puede limitar la tolerancia al ejercicio. Ambas anomalías pueden afectar a la capacidad funcional y la calidad de la vida de las personas afectadas3.

Los programas de rehabilitación cardiaca (PRC), en pacientes con IC, estuvieron contraindicados hasta la década de 1980. La causa por la que no estaba aceptado su uso en este tipo de pacientes, era el entrenamiento físico, parte fundamental en este tipo de actuación multifactorial4.

En estudios realizados a finales de los años 70 y principios de los 80, se informó de una mejoría significativa en la capacidad de realizar ejercicio sin mayores efectos perjudiciales5-7. Mediante la investigación en los últimos años ampliamos nuestra comprensión y conocimiento sobre el papel del ejercicio físico en los pacientes con IC. Actualmente, está bien establecido que la intolerancia en el ejercicio en pacientes con IC tiene una multifactorial etiología, y que los cambios en la periferia más que el rendimiento del ventrículo izquierdo en sí, son factores importantes que determinan la capacidad de hacer ejercicio8. Hoy en día, los PRC de estos enfermos tienen una indicación Clase I de las sociedades europeas y americanas de cardiología9,10.

Los PRC, consisten en una actuación multidisciplinar, llevada a cabo por un equipo interdisciplinar de profesionales. Existe una gran variabilidad en la composición de los equipos de rehabilitación cardíaca. La composición ideal sería la siguiente11:

  1. Médicos (rehabilitadores, cardiólogos, médicos de familia, internistas, psiquiatras, nutricionistas, urólogos y médicos del deporte).
  2. DUE, fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales.

El papel del fisioterapeuta sería el que a continuación se enumera11:

  • Realizar el programa de ejercicio físico pautado: enseñar y dirigir a los pacientes en el protocolo de ejercicio físico desde la fase I.
  • Monitorizar la frecuencia cardíaca tras cada fase del entrenamiento físico.
  • Ver la evolución de la respuesta al ejercicio: debe hacer un registro de la evolución del paciente durante el entrenamiento.
  • Monitorizar la Escala de Börg al final de cada sesión: confirmar la intensidad del esfuerzo realizado según la percepción subjetiva del paciente.
  • Participar en el programa de educación sanitaria.
  • Tener una estrecha comunicación con el resto del equipo e informar de la evolución de los pacientes.
  • Asistir a las sesiones conjuntas con el equipo de rehabilitación cardíaca.
  • Realizar protocolos de ejercicio físico en el programa de rehabilitación cardíaca, consensuados con el resto del equipo.
  • Fomentar la formación continuada, actualizaciones bibliográficas, asistencia a cursos, congresos de interés científico en cardiología preventiva y rehabilitación cardíaca, junto al equipo de rehabilitación.
  • Colaborar con asociaciones de enfermos cardiópatas y ayuda para el correcto cumplimiento de la fase III.

Los PRC deben incluir entrenamiento físico, pautas de actuación psicológica y, control de los factores de riesgo para conseguir la máxima efectividad, ya que se tratan de enfermedades influenciadas por diferentes factores, como son: el consumo de tabaco, la hipertensión, el colesterol, la diabetes, la obesidad, el sedentarismo, además de jugar un importantísimo papel, el tratamiento del estrés, para evitar nuevos episodios agudos relacionados con su enfermedad4,12,13.

Las características y los problemas de cada paciente determinarán el contenido y la duración del programa, el cual debe adaptarse a las peculiaridades individuales13. Todos los programas tienen como objetivo común la reducción de la progresión de la enfermedad y la aparición de sus complicaciones4,12.

El protocolo más extendido en rehabilitación cardiaca (RC), es el propuesto por la OMS en la década de los sesenta, que divide la actuación en tres fases13,14.

  • Fase I: comprende desde el ingreso del paciente hasta que se produce el alta hospitalaria. Debe suponer una intervención lo más temprana posible que asegure la movilización precoz y el comienzo del proceso educativo.
  • Fase II: ambulatoria. Es la Fase de convalecencia que se inicia tras el alta del paciente y constituye el período donde se realizarán las actividades más intensas desde todos los aspectos que determinarán los cambios de nuevos hábitos de vida del paciente con una duración comprendida entre 3 a 6 meses aproximadamente.
  • Fase III o de mantenimiento. Comprende el resto de la vida del paciente, y tiene como objetivo principal el mantenimiento de hábitos saludables, control de factores de riesgo, práctica habitual de actividad física y reincorporación a su realidad sociolaboral.

El presente trabajo se centra en la fase II, que corresponde al periodo donde se intensificará el trabajo de rehabilitación con el paciente. Esta fase comienza con un estudio detallado de la situación clínica del paciente mediante una entrevista clínica, seguida de una prueba de esfuerzo y/o prueba de caminar durante 6 minutos (prueba muy significativa para el tratamiento de pacientes con IC), mediante la cual se obtiene el VO2 máximo, que se define como plateau o meseta de VO2, es decir, el VO2 máximo que el paciente es capaz de consumir en la prueba de esfuerzo. Las medidas directas del VO2 máximo permiten calcular de forma fidedigna la capacidad física de un enfermo según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) (Tabla 1). En función de esta estratificación, si se trata de un paciente clase I, se le tratará durante al menos 6 semanas en la unidad de rehabilitación del hospital de referencia, para que, a continuación, continúe su tratamiento de manera domiciliaria, con revisiones periódicas; o bien, se trate de un paciente con un riesgo de II-IV, en este caso, el tratamiento se alargará hasta los 6 meses, en la unidad de RC, debido a la necesidad de controlar las constantes mediante la medición de la PA, pulso, y electrocardiograma14.

Tabla 1: Clasificación de la capacidad funcional basada en la medida directa del consumo máximo de oxígeno (VO2).

CLASE

VO2 max (ml/kg/min)

I

˃ 20

II

15-19,9

III

10-14,9

IV

˂ 10

Tomado de Franciosa et al. Am J Cardiol, 1981.

Los ejercicios empleados en los PRC, se pueden clasificar según las propiedades metabólicas de la contracción muscular en: aeróbicos y anaeróbicos. Dependerá de la disponibilidad de oxígeno para la producción de energía: en los ejercicios predominantemente aeróbicos el oxígeno está disponible15. La modalidades tradicionales de entrenamiento dinámico o aeróbico, son: caminar, correr, ir en bicicleta o nadar, ya que tienen en cuenta el reclutamiento de grandes grupos musculares, en repetidas contracciones isotónicas, las cuales permiten que el ejercicio pueda mantenerse por varios minutos. El entrenamiento con ejercicio estático o contra resistencia (ejercicio anaeróbico), tiene como objetivo principal el incremento en la fuerza, la resistencia y la masa del músculo periférico, lo que mejora la capacidad del paciente para llevar a cabo sus actividades de la vida diaria16.

Si nos comparamos con otros países europeos, la implantación de los programas en España es muy baja, según un estudio efectuado por la Sociedad Europea de Cardiología en el año 200717: mientras que en España el porcentaje de pacientes incluidos en PRC es menor al 3%, en el resto de países, el porcentaje varía desde un 10% hasta el 90%, como ocurre en el caso de Lituania. (Tabla 2)

Tabla 2. Porcentaje de pacientes incluidos en RC (fase II) en 2006, en países de la Sociedad Europea de Cardiología, según el estudio ECRIS ( European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey )

España                       <3%

Rumanía                   10%

Francia                 10-30%

Bélgica                 15-20%

Italia                    25-30%

Países Bajos             30%

Austria                       30%

Suiza                          30%

Luxemburgo        40-50%

Suecia                                         40-50%

Reino Unido         40-50%

Alemania                ˃ 50%

Islandia                   ˃ 50%

Lituania                      90%

Las contraindicaciones absolutas y relativas al entrenamiento en RC se detallan en la tabla 3 (anexo 1) 15. En cuanto a la IC se refiere, la prescripción de RC estaría indicada a aquellos pacientes con una IC clase II o III (clasificación de la Asociación Americana del Corazón). Para aquellos pacientes con clase IV, actualmente no existen suficientes estudios científicos que demuestren que la RC en este tipo de pacientes sea segura.

El objetivo que me planteo con este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre los diferentes protocolos de rehabilitación cardiaca en IC, en cuanto a ejercicio físico se refiere, y comparar los resultados obtenidos en los estudios realizados por los distintos autores. La comparación de estos resultados permitirá conocer que características debe de tener un protocolo de entrenamiento físico, parte fundamental de la rehabilitación en pacientes cardiacos.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Se realizo una búsqueda electrónica en PubMed, buscador de la Revista Americana de Cardiología, Revista Española de Cardiología, el Registro de Cochrane de Ensayos controlados, y en el buscador DePEDRO. Los siguientes límites se introdujeron en la búsqueda: publicaciones en inglés y en español, artículos de libre acceso, artículos de menos de 10 años, ensayos clínicos y revisiones bibliográficas. También se realizó una búsqueda manual en bibiliotecas físicas para hallar fuentes primarias.

Los siguientes términos MeSH se usaron: cardiac rehabilitation, heart failure, physiotherapy, exercise (excepto para la búsqueda en la Revista Española de Cardiología, en la que se utilizaron los mismos términos, pero en español). Las búsquedas se llevaron a cabo de manera combinada utilizando el operador booleano and y restringiendo la búsqueda de estos términos a los campos del título y resumen de cada base de datos.

Además de los límites indicados anteriormente, en el buscador DePEDRO, sólo se incluyeron artículos con una puntuación igual o superior a 6 sobre 10 según la Escala Pedro.

Se obtuvieron un total de 114 artículos, de los que se excluyeron los estudios con escasa información en cuanto al tipo de ejercicio empleado, o aquellos en los que no resultaba muy clara la descripción de los resultados. Además se tuvo en cuenta la relevancia de la fuente consultada. Se rescataron nuevos artículos tras revisar las listas de referencias de los primeros, y que cumplían los criterios anteriormente descritos. Con este método, se identificaron 6 artículos que se incluyeron en la revisión. Además se incluyeron dos páginas web, por su relevante contenido. Al finalizar el proceso de selección se obtuvieron 38 fuentes entre artículos y libros, de los que se componen este trabajo.

DESARROLLO Y DICUSIÓN.

Los protocolos de entrenamiento físico se pueden diferenciar según la intensidad del ejercicio, la frecuencia de entrenamiento, la duración de este, el modo y la progresión.

Algunos autores consideran que la intensidad del entrenamiento, en pacientes con IC, tiene gran valor en la obtención de beneficios, sin aparente incremento de complicaciones incluso en ancianos. Wisloff y cols18. Estudiaron 27 enfermos con edad media de 75,5 ± 11,1 años y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 29%. Divididos, de forma aleatoria, en 3 grupos iguales de 9, el primero de ellos realizó entrenamiento a una frecuencia cardiaca (FC) del 70-75% de la máxima alcanzada en la prueba de esfuerzo, en sesiones de 47 minutos 3 días a la semana. El segundo entrenó con intervalos de alta intensidad, durante 38 minutos por sesión, según el siguiente esquema: 1) 10 minutos de calentamiento al 50-60% de la alcanzada en la prueba de esfuerzo, y 2) entrenamiento a intervalos de 4 minutos y a un esfuerzo del 90-95% de la máxima, a la vez que se alternan con sesiones de 3 minutos a un 50-70% de dicha frecuencia. El tercer grupo de 9 enfermos sirvió de control. El periodo de seguimiento fue de 12 semanas. El entrenamiento se realizó sobre tapiz rodante y no existieron complicaciones significativas.

El análisis de los resultados muestra que el grupo entrenado a alta intensidad incrementa el VO2 máximo en un 46%, la FEVI de 0,28 a 0,38 el volumen de expulsión y los parámetros de contractilidad, y se produce un claro beneficio de su calidad de vida. El entrenamiento de moderada intensidad aumenta la FEVI en un 14%, pero no mostró efectos sobre los parámetros de contractilidad más allá de una discreta mejoría de la presión telediastólica.

La Asociación Americana del Corazón (AHA), mediante el estudio realizado por Ileana Piña y cols19, recomienda que la intensidad del ejercicio no se regule por la FC sino por el VO2, ya que, según cuenta, en la era actual de beta-bloqueantes, la FC como medida de la intensidad, puede no ser práctica. El rango de intensidad más utilizada ha sido del 70% al 80% del pico de VO2 determinada a partir de una prueba de esfuerzo limitada por síntomas (pero de esfuerzo suficiente). Los pacientes muy debilitados o aquellos que no están acostumbrados a la actividad aeróbica puede ser necesario iniciar el programa a una intensidad menor, por ejemplo, el 60% o 65% del pico VO2, y realizar entrenamientos en intervalos con períodos de descanso.

Kemi O.L. y Wisloff U.20, en una investigación actual de 2010, encontraron que de la revisión de distintos estudios puede concluirse que: 1) existen una relación directa entre intensidad de ejercicio y VO2 máximo, de forma que el entrenamiento de alta intensidad duplica los valores si se comparan con los de baja intensidad, y 2) en pacientes con IC, los efectos positivos sobre el remodelado y la mejoría en la función sistólica y diastólica sólo se produce con el entrenamiento a alta intensidad.

El ejercicio de resistencia no está contraindicado en este tipo de pacientes, como en un principio se pensaba, ya que existe evidencia de los excelentes resultados obtenidos sin incrementar el riesgo y facilitar con este tipo de entrenamiento, la realización de actividades de la vida diaria15,21. Estos ejercicios de potenciación muscular se efectúan tras el adecuado estudio de la fuerza de los diferentes grupos musculares. Se inician mediante la movilización de las cargas situadas entre el 25-40% de un esfuerzo máximo (el mayor número de kilos que la persona puede levantar). La frecuencia de entrenamiento que se recomienda es: dos días a la semana, con 3-4 series de 8-10 repeticiones de cada grupo muscular4.

Selig y cols22 utilizaron un entrenamiento de resistencia (ER) de moderada intensidad en 39 pacientes con edad media de 65 ± 11 años y FEVI de 28 ± 7%. Tras tres meses de entrenamiento se observó una mejoría significativa en la fuerza muscular, VO2, y en el flujo sanguíneo hacia los antebrazos entrenados.

Pu y cols23, observaron que las mejoras en la realización de ejercicio aeróbico se estudiaban principalmente en pacientes de mediana edad y en jóvenes con IC estable, sin embargo, este resultado no podía extenderse a personas mayores. Llevaron a cabo un estudio en el que participaron 16 mujeres con IC de 77±6 años, y se compararon con 80 compañeras de la misma edad sin IC. Fueron asignadas al azar en el grupo de ER progresiva, o en el de control con ejercicios de estiramiento durante 10 semanas. El primero se asoció con un aumento del 43% de la fuerza muscular y un aumento del 49% en la distancia de caminar durante 6 minutos, junto con un aumento del 299% en resistencia submáxima medida por el número de elevaciones a una intensidad del 90% del valor inicial de 1 repetición máxima (el peso máximo que se puede utilizar para completar una repetición, 1-RM). La masa muscular total se mantuvo sin cambios, y no hubo alteraciones en los parámetros ecocardiográficos de función cardiaca. Concluyeron que el ER mejoró tanto el sistema músculo-esquelético periférico, así como el rendimiento deportivo en general. Las mejoras en el desempeño del aparato locomotor estaban estrechamente relacionadas con la tolerancia al ejercicio en general, después del entrenamiento. Sugieren, que las mejoras en la función músculo-esquelética y el rendimiento deportivo en general, fueron mediadas por adaptaciones beneficiosas en la musculatura periférica sin mejorar o afectar adversamente el centro de la función cardíaca en reposo.

Por el contrario, en una revisión publicada en 2009 por Spruit y cosl24, se analizaron 10 investigaciones sobre los efectos del ER de intensidad media a alta en pacientes con IC. La conclusión fue, que pese a que la intensidad del ER, moderada a alta, no parece ser perjudicial para los pacientes con IC, la evidencia actual de los estudios revisados es insuficiente para recomendar la incorporación del ER, de forma general, en los PRC en estos pacientes. Hay que indicar que la mayoría de ensayos identificados, tenía limitaciones metodológicas de moderadas a importantes.

Sin embargo, la AHA publicó, una actualización de las recomendaciones del ER, para individuos con y sin enfermedad cardiovascular, en las que establece que el ER prescrito y supervisado aumenta la fuerza muscular y la resistencia física, la capacidad funcional, la independencia y la calidad de vida, mientras que reduce la discapacidad en personas con y sin enfermedad cardiovascular15. Estos beneficios han hecho que el ER tenga aceptación como componente de programas para la salud y el entrenamiento físico. Se proporciona las recomendaciones necesarias para utilizar este tipo de entrenamiento (tabla 4), que con frecuencia se infrautiliza. Mientras que el ejercicio de resistencia convencional consiste en levantar pesos importantes con periodos largos de descanso (componente anaeróbico predominante), los circuitos de entrenamiento recomendados consisten en levantar pesos ligeros, con periodos cortos entre ejercicios, introduciendo un mayor componente aeróbico en el entrenamiento. El documento afirma que el ER puede ser introducido en los PRC en cualquier paciente, incluidos aquellos con IC, de forma segura. Hace unas recomendaciones para iniciar el ER, como evitar la maniobra de Valsalva.

TABLA 4. Recomendaciones para la prescripción inicial de ER

El entrenamiento de resistencia se debe realizar

De una forma rítmica y moderada para reducir la velocidad controlada.

A través de una gama completa de movimiento, evitando la respiración mantenida y el esfuerzo (maniobra de Valsalva) al exhalar durante la fase de contracción o el ejercicio de elevación y la inhalación durante la fase de relajación.

Alternando trabajo superior e inferior del cuerpo, para permitir un descanso adecuado entre los ejercicios.

La resistencia inicial o de carga de peso debe

Se limitará a 8-12 repeticiones por serie para los adultos sedentarios o repeticiones de 10-15 a un nivel bajo de resistencia, por ejemplo, <40% de 1-RM, para adultos mayores (>= 50-60 años), las personas más débiles, o los pacientes cardíacos.

Se limitará a una única serie realizada 2 días/semana

Involucrar a los principales grupos musculares de las extremidades superiores e inferiores: pectorales, musculatura de hombro, bíceps, tríceps, musculatura de la espalda, abdominales, cuádriceps, isquiotibiales, y gemelos.

Beckers y cols25, llevaron a cabo un estudio en el que compararon ambos tipos de ejercicios. En él, participaron 58 pacientes con IC (NYMA clase II-III), a los que dividieron aleatoriamente en dos grupos: “ grupo A ”: 28 pacientes de 58 años de edad con una FEVI del 26% y un pico de VO2 de 18.1 ml/kg/minuto; y “ grupo B ”: 30 pacientes de 59 años de edad con una FEVI del 23% y un pico de VO2 de 21,3 ml/kg/minuto. La intervención en el grupo A, consistió en andar o correr en una cinta durante 60 minutos 3 veces por semana, con 5 minutos de calentamiento y 5 minutos de estiramientos y relajación. Para el grupo B la intervención incluyó ER del músculo esquelético periférico y músculos respiratorios con varias maquinas de fitness (remo, cinta, step, bici estática normal, bici estática inclinada): 8 minutos de entrenamiento por cada aparato durante los dos primeros meses, que fue aumentando hasta 15 minutos por aparato en los últimos dos meses. Se llevaron a cabo en 70 sesiones durante 6 meses. Al comparar ambos tipos de intervenciones, obtuvieron, que: la FEVI aumentó en ambos grupos (25,8 ± 6,9 vs 28,5 ± 9,7%, P = 0,04 para el ejercicio aeróbico, el 23,4 ± 9,4 vs 29,0 ± 13,5%, P = 0,004 para el ER, P = 0,2). Relacionado con la calidad de vida, el 42% (19 de 42) de los pacientes reportaron una disminución significativa de los síntomas cardíacos. El entrenamiento con ejercicio aeróbico tenía un efecto beneficioso significativamente más pronunciado en la salud relacionado con la calidad de vida, es decir 60% (12/20) de los pacientes informaron una marcada disminución de los síntomas cardíacos en comparación con sólo el 28% (7/25) de los entrenados con el ER. Los pacientes que no forman parte de la estadística final, se distribuyen en pacientes fallecidos, hospitalizados y no adheridos al entrenamiento.

Maiorana y cols26, sugieren que el ER tiene un impacto sistémico en la remodelación de arterias de conducción. Para llegar a esta conclusión, realizaron un estudio en el que 36 sujetos no entrenados con IC, fueron aleatorizados en tres grupos: grupo de ER (58,8 ± 3,5 años), grupo de entrenamiento aeróbico (61,3 ± 2,8 años), o en el grupo de instrucción (64,4 ± 2,4 años). Durante las primeras 6 semanas, el grupo de ER, trabajaron con cargas del 50% al 60% de 1-RM, y con una relación trabajo/reposo 2:1 (60:30 segundos). Para las segundas 6 semanas, los pesos se aumentaron del 60% al 70% de 1-RM, con una relación 1:1 (45:45 segundos) de trabajo/reposo. Después de las primeras sesiones, los sujetos realizaron 3 series de 9 ejercicios, con un período de descanso de 3 minutos entre cada serie, para un total de 46,5 minutos por sesión. Para el grupo de entrenamiento aeróbico, se inició con un 50%-60% del valor basal, del pico de VO2, y progresó a un 60%-70% del pico de VO2 después de 6 semanas, de manera que la intensidad relativa era compatible con el grupo de resistencia. Cada sesión fue de 20 minutos de bicicleta y 20 minutos de caminar en cinta de correr, separados por un período de descanso de 6,5 minutos para que coincida con la duración total de la fase de acondicionamiento del grupo de resistencia. Los sujetos del grupo control se les sugirió mantener sus actividades habituales durante el período de estudio de 12 semanas. Tras la finalización del estudio se pudo comprobar que el consumo máximo de oxígeno en el cicloergómetro aumentó después de 12 semanas, tanto en el ER, como en el grupo de entrenamiento aeróbico (P <0,001), a pesar de que este aumento no fue muy significativo. No ocurrió lo mismo en los controles. Sólo aumentó la fuerza de piernas después del ER (P <0,05). La relación entre la pared del vaso sanguíneo y la luz de este, disminuyó en el grupo de ER a las 12 semanas (0,121 ± 0,004 frente a 0,107 ± 0,004, p <0,01), como consecuencia del aumento de diámetro de luz, y aumentó en el grupo de control (0,111 ± 0,006 frente a 0,121 ± 0,009, p <0,05). Ningún cambio, en este sentido, se hizo evidente en el grupo de entrenamiento aeróbico.

La combinación de ambos ejercicios: aeróbico y de resistencia, también se ha estudiado, como fue el caso del trabajo realizado por Austin y cols27. En él, 200 pacientes de 60-89 años, con clase II o III, fueron aleatorizados, en un grupo de control y en un grupo experimental. Ambos recibieron tratamiento habitual, y al grupo experimental se le incluyó, entrenamiento físico, que consistió, en ejercicio aeróbico y de fuerza (de muchas repeticiones y poco peso), 4 días a la semana (un día supervisado y el resto en casa), durante una hora. Los resultados del estudio fueron los siguientes: la prueba de caminar 6 minutos, aumento un 16% en el grupo experimental a las 4 semanas, con una disminución del esfuerzo percibido después de la prueba; la calidad de vida aumento en todos los parámetros (emocional y físico), a las 8-24 semanas. A las 24 semanas el 81% de pacientes experimentales se encontraban en la misma clase NYHA, frente al 52% del grupo de control. Disminuyeron los ingresos hospitarios en 10,6% en el grupo de control frente a un 20,2% en el experimental.

Otro ejemplo de combinación de ER y entrenamiento aeróbico es el que realizaron Edelmann y cols28. En su estudio, 64 pacientes (edad 65 ± 7 años, 56% mujeres) con IC, y fracción de eyección conservada, participaron, bien en la atención habitual (n=20), o en un protocolo de trabajo supervisado, que combinaba ejercicio aeróbico y de tonificación, más trabajo habitual (n=44). Tras recopilar todos los valores, obtuvieron que: el pico de VO2 el aumento (16,1 ± 4,9 ml/min/kg a 18,7 ± 5,4 ml/min/kg, p<0,001) en el grupo experimental de ejercicio combinado y se mantuvo estable (16,7 ± 4,7ml/min/kg a 16,0 ± 6,0 ml/min/kg), con el grupo de control. La puntuación de la función física (36-Item Short-Form Health Survey) mejoró con el grupo experimental y se mantuvo sin cambios, con el grupo de control (15, IC 95%: 7 a 24, p <0,001). Lo que sugiere los beneficios que se pueden obtener en una intervención en la que se incluyan los dos modos de ejercicios, más el tratamiento habitual (farmacológico, dietético, y de control de los factores de riesgo).

El ejercicio aeróbico, como única intervención, también reporta beneficios a este tipo de pacientes, como se demostró en el estudio elaborado por Myers y cols29. Participaron 24 pacientes adultos con IC, y FEVI ˂40%, que fueron aleatorizados en dos grupos de 12 pacientes. La intervención en el grupo experimental consistió en un protocolo de entrenamiento de dos sesiones diarias caminando durante una hora, y una sesión semanal de 45 minutos en bicicleta estática, que duró 8 semanas. Todo supervisado. El grupo de ejercicio demostró un aumento del 26% en el consumo máximo de oxígeno. Asimismo, aumentó la máxima ventilación por minuto, la producción de CO2, el tiempo de ejercicio, y los vatios alcanzados. La recuperación de la FC fue más rápida en el grupo de ejercicio (12,6 l/m; 2,6 l/m). Los resultados sugieren que el entrenamiento tiene un efecto positivo considerable sobre los pacientes con IC a través de la alteración vagal.

Otro modo de realizar entrenamiento físico aeróbico es el que platea Quiroga y cols30. Estos autores proponen ejercitar el cuerpo por medio de la danza. Este método, tiene la ventaja de hacer las sesiones más amenas. En este estudio se adecuó el tipo de baile en función de la capacidad física del paciente.

Es más efectivo realizar el entrenamiento a intervalos que de forma continua, si nos fijamos en los resultados del estudio realizado por Wisløff y cols31. Se reclutaron a 27 pacientes con fallo cardiaco estable post-infarto, bajo tratamiento médico, con edad comprendida entre 75.5±11.1 años, FEVI de 29%, y pico de VO2 13 ml/kg/minuto. Se dividió a los pacientes en tres grupos de entrenamiento: grupo A: ejercicio moderado continuo, al 70% del ritmo cardiaco máximo; grupo B: ejercicio aeróbico de intervalos al 90% del ritmo cardiaco máximo; y un grupo C: solo con educación para la salud (grupo de control). El entrenamiento tenía una frecuencia de 3 veces por semana durante doce semanas. Tras la finalización del estudio, comprobaron que: el pico de VO2 aumento más con un entrenamiento aeróbico de intervalos que en el entrenamiento continuo moderado (46% frente a un 14%, P<0.001). Además solo con el ejercicio aeróbico de intervalos los volúmenes finales diastólicos y finales sistólicos se redujeron, en un 18% y un 25% respectivamente. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo aumentó en un 35%. También se concluyo que la mejora del flujo de dilatación de la arteria braquial fue mayor en el entrenamiento aeróbico de intervalos, como ocurriría con la función metabólica del musculo vasto lateral. Por otra parte, la puntuación MacNew mundial de calidad de vida en la enfermedad cardiovascular aumento en ambos grupos de ejercicio. En el grupo control no se observaron cambios.

Existen artículos que tratan sobre la RC en el domicilio, parece no existir muchas diferencias entre realizarla en un centro hospitalario o en casa según los artículos revisados.

Un estudio aleatorizado actual, realizado en pacientes con ICC, analiza un modelo de rehabilitación telemonitorizada domiciliaria (77 enfermos) y la compara con la habitual hospitalaria (75 enfermos)32. Los beneficios físicos (clase funcional, pico VO2, distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos) y psicológicos (cuestionario genérico de 36 preguntas sobre salud Short-Form Health Survey (SF-36)) fueron similares. Llama mucho la atención que la adherencia fue muy superior en el domicilio (ningún abandono); en cambio en el hospital, fue de 15 pacientes (20%).

Corvera y cols33, con un programa de marchas progresivo domiciliario, encontraron un incremento en la distancia recorrida (prueba de marcha de 6 minutos) y descenso en los síntomas (disnea y fatiga), sin existir complicaciones. No finalizaron el programa 10 pacientes de los 42 que formaban el grupo de actuación, en comparación a 6 de los 37 del grupo de control.

Sin embargo, algún tipo de supervisión es necesaria para este tipo de pacientes, como se demostró en el artículo llevado a cabo por McKelvie y cols34. Este estudio consistió en un ensayo controlado, en el que participaron pacientes con IC clase I-III, con FEVI ˂40%, y prueba de caminar 6 minutos ˂500m. Se aleatorizaron a los pacientes en dos grupos: 90 para el de control y 91 en el grupo de ejercicio. Al grupo de control, se les animó a seguir con su nivel de actividad física. Por otro lado al grupo experimental, llevo a cabo un trabajo aeróbico (60-70% de su capacidad) y de resistencia. El ejercicio aeróbico consistió en correr en una cinta (2 veces/semana) y caminar (1v/s). El trabajo de resistencia fue al 40% de 1 repetición máxima, con 10 repeticiones para los ejercicios de brazos y 15 repeticiones para los ejercicios de piernas, con un incremento de más de 5 semanas a una intensidad de 60% de 1 repetición máxima y un total de 3 series de cada ejercicio por sesión. La frecuencia fue de 30 minutos 3 veces por semana, durante 9 meses.

Se produjo una disminución de la frecuencia submáxima, en el grupo de ejercicio. Hubo un aumento significativo de la distancia recorrida en 6 minutos a los 3 y 12 meses, pero no hubo diferencias entre los dos grupos. El pico VO2 aumentó en el grupo con ejercicios en comparación con el grupo control a los 3 meses (0,104-0.026 l/min vs 0,025-0,023 l/min, p=0,026) y 12 meses (0.154 0.074 l/min vs 0,024 0,027 l/min, p=0,081). En comparación con el grupo control, se observaron aumentos significativos en el grupo de ejercicio para la fuerza en el brazo y la pierna. No se observaron cambios significativos en la función cardíaca o la calidad de vida.

El ejercicio físico mejora la capacidad funcional y la calidad de vida en pacientes con IC, esta fue la conclusión a la que llegaron Bocalini, Dos Santos, Serra35, tras la finalización de su estudio. El trabajo de investigación consistió en 3 sesiones semanales de 90 minutos durante seis meses, en las que cada sesión se dividió en tres tipos de ejercicios: tipo 1: entrenamiento aeróbico (caminar en cinta 20-40 minutos); tipo 2: entrenamiento de resistencia muscular (trabajo de las extremidades con barras, mancuernas, y sentarse-levantarse de una silla durante 30 segundos midiendo las repeticiones en ese tiempo); tipo 3: actividades de agilidad y flexibilidad (estiramientos antes y después de las sesiones). Al comienzo del estudio, no hubo diferencias significativas entre los grupos para las variables de la capacidad funcional. Sin embargo, después de 6 meses de seguimiento, el grupo entrenado tuvo una mejora impresionante de rendimiento en todas las pruebas funcionales. Por otra parte, en los pacientes entrenados, la capacidad aeróbica mejoró significativamente, en un 33 ± 8% (p <0,01), mientras que no se encontraron diferencias significativas en pacientes no entrenados. Después del período de entrenamiento, la fuerza del músculo esquelético mejoró en el grupo entrenado, evaluada mediante la maniobra de sentarse y levantarse, en la prueba de la silla (no entrenado: 5 ± 3% vs entrenado: 47 ± 10% de mejora, p <0,001) y la flexión de brazo (no entrenado: 1 ± 1 vs entrenado: 26 ± 3% de mejora, p <0,001). Las pruebas que analizan el tiempo necesario para levantarse de una silla y ponerse de pie desde el suelo, mostraron una reducción significativa (p <0,001) en el grupo entrenado (silla: -39 ± 4% y el suelo: -44 ± 9% de variación en el tiempo ) en comparación con el grupo no entrenado (silla: 0,8 ± 0,2% y el suelo: 4 ± 2% de cambio en el tiempo), lo que indica una mejora en la agilidad de los pacientes sometidos a la práctica de ejercicio físico. Los pacientes del grupo entrenado también tuvieron un aumento significativo (p <0,001) de la flexibilidad de las articulaciones (46 ± 6% de mejora) en comparación con el grupo sin entrenamiento (6 ± 6% de mejora).

Rees y cols36, en 2008, realizaron una revisión bibliográfica sobre la RC basada en ejercicios para la IC. Los estudios incluían pacientes con IC clase I ó II, primaria y secundaria. Mayoritariamente eran hombres (sólo en dos estudios aparecían mujeres), y adultos (51-77). Se analizaron 29 estudios (23 intervención aeróbica, 6 de resistencia). La media de seguimiento fue de 20 semanas. Los resultados tras su análisis concluyeron que: el nivel de VO2 máximo aumenta, más significativamente con el incremento de la dosis de la intervención (tiempo de entrenamiento, sesiones por semana, semanas de entrenamiento), independientemente, si el ejercicio es aeróbico o de resistencia. Se incrementó, también, la duración del ejercicio, la máxima capacidad de trabajo, la distancia de la prueba de caminar durante seis minutos. Además, se indica, que la calidad de vida mejoró en 7 de los 9 estudios que lo valoraron.

En 2009, se publicaron los resultados del estudio HF-ACTION sobre la eficacia y seguridad del entrenamiento físico37, y sus efectos en la calidad de vida38, en enfermos con IC. Las investigaciones fueron realizadas en 82 centros de los Estados Unidos, Canadá y Francia. Incluyeron a 2.331 enfermos con una edad media de 59 años (51 a 68 años), el 28% fueron mujeres. Los criterios de inclusión fueron: FEVI del 35% o menos, clase funcional II a IV de la NYHA, y la capacidad y la voluntad de someterse a la práctica de ejercicio. Se dividieron de forma aleatoria en 2 grupos: atención habitual más ejercicio físico aeróbico (n = 1172), frente a la atención habitual sola (n = 1159). El entrenamiento consistió en 36 sesiones de entrenamiento supervisado de ejercicio aeróbico (cinta para correr o andar en bicicleta estacionaria), durante 3 meses. Se inició con 15-30 minutos por sesión, a una frecuencia cardiaca correspondiente al 60% de la frecuencia cardiaca de reserva (frecuencia cardiaca máxima en la prueba de ejercicio cardiopulmonar menos frecuencia cardíaca en reposo). Después de 6 sesiones, la duración del ejercicio se incrementó a 30-35 minutos, y la intensidad se aumentó al 70% de la frecuencia cardíaca de reserva. Después de 18 sesiones comenzó el trabajo supervisado en el hogar, hasta las 36 sesiones. Se utilizó la Cardiomiopatía de Kansas City Cuestionario (KCCQ), que es una escala global de síntesis y subescalas clave (limitaciones físicas, síntomas, calidad de vida, y las limitaciones sociales), que sirve para medir el estado de salud, al inicio del estudio, cada 3 meses durante 12 meses, y posteriormente cada año durante un máximo de 4 años. El KCCQ se califica de 0 a 100, con las puntuaciones más altas correspondientes al mejor estado de salud. La media de seguimiento fue de 2,5 años. A los 3 meses, la atención habitual junto con el entrenamiento físico, llevo a una mayor mejoría en la puntuación global y de síntesis KCCQ (media: 5,21; 95% intervalo de confianza; 4,42 a 6,00) en comparación con la atención habitual sola (media: 3,28; 95% intervalo de confianza; 2,48 a 4,09). Después de 3 meses, no hubo cambios más significativos en la puntuación KCCQ para ninguno de los grupos. Los resultados fueron similares en las subescalas KCCQ.

CONCLUSIONES.

Es mejor una intensidad alta, entre el 70-80% del pico VO2, que intensidades bajas de entrenamiento. Existe una relación directa entre el grado de intensidad y el VO2, de manera que a intensidades altas, el VO2 se incrementa más que a intensidades moderadas o bajas.

La intensidad se puede regular mediante la FC máxima, sin embargo, la AHA, recomienda que se regule en función del VO2, teniendo en cuenta los betabloqueantes, fármacos de elección, para el tratamiento actual de pacientes con IC.

El ER es un tipo de ejercicio, con el que se obtienen buenos resultados, sin incrementar el riesgo. Este ejercicio, beneficia principalmente a personas de edad avanzada y mujeres, población de la que apenas se tenía evidencia acerca de los beneficios o no de realizar ejercicio físico. El ER mejora tanto el sistema músculo-esquelético periférico, así como el rendimiento deportivo en general. En uno de los estudios analizados opinan que no existe suficiente evidencia para recomendar ER de moderada a alta intensidad, sin embargo detallan que no parece ser perjudicial para los pacientes con IC.

La AHA, recomienda que introduzcamos en los PRC un modo de entrenamiento de resistencia, que consiste en: levantar pesos ligeros, con periodos cortos entre ejercicios.

Si comparamos el ejercicio aeróbico con el ER, se obtienen resultados similares en cuanto a FEVI se refieren, pero si nos fijamos en la calidad de vida, aumenta más en el ejercicio aeróbico que en el de resistencia. Además, el entrenamiento aeróbico por sí sólo, ha demostrado tener un efecto positivo considerable sobre los pacientes con IC a través de la alteración vagal. Por otro lado el ER tiene un impacto sistémico en la remodelación de arterias de conducción.

La combinación de ambos ejercicios también reporta mejoras a nivel de la capacidad funcional del individuo medida por la prueba de caminar durante 6 minutos, el pico VO2, además de un incremento en la calidad de vida y disminución en el número de ingresos hospitalarios.

Es más efectivo realizar el entrenamiento a intervalos con una intensidad al 90% de la FC máxima, que de forma continúa. Sólo con el ejercicio aeróbico de intervalos los volúmenes finales diastólicos y finales sistólicos se redujeron.

Los programas domiciliarios con supervisión reportan los mismos beneficios que aquellos realizados en una unidad de RC en un hospital. Los estudios revisados que tratan la intervención en el domicilio, incluyen pacientes con un grado leve a moderado de IC.

En cuanto a la calidad de vida, queda evidenciada la mejoría que experimentan los pacientes tratados en los PRC, como consecuencia del aumento en la capacidad funcional. Este incremento de calidad de vida, también incluyen parámetros más subjetivos como la disminución de las limitaciones sociales, medidas en el cuestionario KCCQ, mediante el estudio realizado por HF-ACTION.

ANEXO 1.

Tabla 3. Contraindicaciones absolutas y relativas del entrenamiento.

Absolutas

Enfermedad cardiaca coronaria inestable.

IC descompensada.

Arritmias incontroladas.

Hipertensión pulmonar grave (presión arterial pulmonar media 55 mmHg).

Estenosis aórtica severa y sintomática.

Miocarditis, endocarditis o pericarditis aguda.

Hipertensión no controlada (180/110 mmHg)

Disección aórtica.

Síndrome de Marfan.

RC de alta intensidad (80-100% de 1-RM) en pacientes con activa retinopatía diabética proliferativa o moderada o grave retinopatía diabética no proliferativa.

Relativas (debe consultar a un médico antes de empezar)

Principales factores de riesgo para la cardiopatía coronaría.

La diabetes a cualquier edad.

La hipertensión no controlada (160/100 mm Hg).

Baja capacidad funcional (4 MET).

Limitaciones músculo-esqueléticas.

Las personas que les han implantado marcapasos o desfibriladores.

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